Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 10
1.1.Место генетически обусловленного секреторного бесплодия в общей структуре мужской инфертильности. 10
1.2. Клиника генетически обусловленного секреторного бесплодия в зависимости от нозологии . 20
1.3.Копулятивная и репродуктивная функция у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием. 29
1.4. Методы лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия 33
Заключение. 54
Глава 2. Объем работы и характеристика методов исследования. 55
Заключение. 75
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика больных с генетически обусловленным секреторным бесплодием . 76
3.1 Карио-фенотипические признаки больных с генетически обусловленным секреторным бесплодием. 78
3.2. Гормональный статус больных 83
3.3. Состояние половой системы больных. 90
Заключение. 95
Глава 4. Лечение андрогенной недостаточности у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием . 96
4.1. Изменение фенотипических признаков. 101
4.2. Изменение гормонального статуса 114
4.3. Изменение копулятивной функции. 129
4.4. Состояние собственных тестикул и трансплантата . 138
Заключение. 145
Глава 5. Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием . 148
Заключение. 164
Глава 6. Обсуждение результатов и общее заключение. 165
Выводы. 174
Практические рекомендации. 176
Указатель литературы. 177
- Клиника генетически обусловленного секреторного бесплодия в зависимости от нозологии
- Методы лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия
- Состояние собственных тестикул и трансплантата
- Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Бесплодие – крайне распространенная проблема, Примерно 15% супружеских пар инфертильны, и в 40% случаев имеет место мужской фактор. Среди мужчин с бесплодием азооспермия составляет 10%-15% (Ezech U.I.O.et al.,2001). Обструктивная (инкреторная) и необструктивная (секреторная) азооспермия составляют примерно 40% и 60% соответственно (Jequier and Holmes.,1993).
В 1970-е годы до 50% всех пациентов, страдающих необструктивной азооспермией, составляли мужчины с идиопатической азооспермией. Благодаря научным достижениям в области молекулярной биологии и генетики человека в конце 20 века была установлена генетическая причина для некоторых случаев идиопатической азооспермии (Божедомов В.А. и др.,2006).
Впервые зависимость между нарушением сперматогенеза и генетическими причинами, лежащими в его основе, была продемонстрирована Tiepolo и Zuffardi в 1976 г (Tiepolo L. and Zuffardi O.,1976). Используя цитогенетические методы, они детектировали терминальные делеции на длинном плече Y хромосомы у бесплодных мужчин и предположили наличие в этом регионе нескольких генов, вовлеченных в сперматогенез.
Данный участок Y хромосомы был обозначен как “фактор азооспермии” (AZF). В нем было выделено три неперекрывающихся функциональных участка - AZFa, AZFb и AZFc, содержащих приблизительно 5000000 пар нуклеотидов (Lahn В.Т. and Page D. F., 1985; Tiepolo L. and Zuffardi O.,1976).
Ранее, в 50-е годы 20-го столетия, был описан синдром Клайнфельтера, как причина бесплодия у пациентов, имевших синдром, характеризующийся атрофией яичек со склерозирующей гиалинизацией семенных канальцев, отсутствием сперматогенеза, высоким уровнем гонадотропинов в моче, гинекомастией, высоким ростом, часто с евнуховидными пропорциями. У этих пациентов в метафазных клетках был обнаружен кариотип 47,ХХY, а в интерфазных – хроматин Х (Ford C.E., Hamerton J.L.,1956). Известно, что различные цитогенетические варианты больных с синдромом Клайнфельтера обуславливают разную по степени тяжести клиническую картину заболевания. Синдром Клайнфельтера ведет к необратимому снижению секреции тестостерона, что влияет на половую и репродуктивную функции.
Недостаточная эффективность традиционной терапии больных с синдромом Клайнфельтера и другими видами генетически обусловленного секреторного бесплодия ставит задачу поиска новых методов лечения этой патологии. Современные достижения медицинской генетики, эндокринологии, урологии, репродуктологии часто не позволяют восполнить андрогенную недостаточность, вылечить эндокринную форму эректильной дисфункции и бесплодие у этих пациентов.
Постоянно появляются новые способы восстановления андрогенного дефицита и преодоления инфертильности.
У пациентов с делециями AZF-локуса секреция половых гормонов не нарушена, но спермиологическая картина варьирует от азооспермии до олиготератозооспермии.
Все вышеизложенное обуславливает актуальность темы диссертации, позволяет поставить цель и определить задачи исследования.
Цель исследования: разработка оптимального способа лечения больных с генетически обусловленным секреторным бесплодием.
Задачи исследования.
-
Изучить гормональный статус и репродуктивную функцию при различных цитогенетических вариантах синдрома Клайнфельтера и при поражении разных участков Y-хромосомы у пациентов с делециями AZF-локуса.
-
Изучить влияние различных методов лечения на состояние репродуктивной системы у пациентов с синдромом Клайнфельтера.
-
Изучить влияние различных методов лечения на состояние репродуктивной системы у пациентов с делециями AZF-локуса.
-
Определить показания к применению различных способов лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия
-
Определить прогностические критерии неэффективности лечения секреторного бесплодия.
Научная новизна.
Доказана результативность альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка на артериально-венозной ножке, пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системы, депонирование гормонов под белочную оболочку яичка) у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием.
Предложены новые схемы гормональной и неспецифической стимуляции сперматогенеза у пациентов с синдромом Клайнфельтера и делециями AZF-локуса Y-хромосомы, направляемых на лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Разработана собственная методика депонирования гормонов в буферной среде на основе гиалуронового геля под белочную оболочку яичка, для создания депо активного действующего вещества на длительный срок (от 3 до 6 месяцев).
Доказано воздействие активного действующего вещества непосредственно на клетки-мишени, находящиеся за естественным гематотестикулярным барьером, что улучшает клиническую эффективность лечения.
Впервые дана комплексная оценка результатов лечения методами ВРТ пациентов с генетически обусловленным секреторном бесплодием, по сравнению с результатами лечения пациентов без генетических нарушений. Результаты лечения данной категории пациентов колеблются в диапазоне 11,25-14,39%%, что вдвое меньше подобных результатов у пациентов без генетических аномалий репродуктивной системы.
Практическая значимость.
Описанный в работе алгоритм лечения пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, позволяет добиться эффективности лечения бесплодия в 11,25-14,39%% случаев, что позволяет отказаться от применения программ с донорской спермой у этих пациентов.
Предложены расширенные показания к применению мультифокальной биопсии яичка в диагностике состояния сперматогенеза у пациентов с азооспермией любого генеза.
Внедрение в практику разработанной методики неспецифической стимуляции сперматогенеза в ходе подготовки к процедурам вспомогательных репродуктивных технологий возможно не только у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, но также и при других формах мужской инфертильности.
Положения выносимые на защиту.
-
Изменения фенотипа, нарушения гормонального статуса, копулятивной и репродуктивной функции напрямую зависят от кариотипа пациентов с синдромом Клайнфельтера.
-
Пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодием, страдающим андрогенной недостаточностью, показана пожизненная нормализация гормонального гомеостаза с помощью классических схем гормонотерапии или применения альтернативных методик лечения.
-
Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием должна осуществляться методами вспомогательных репродуктивных технологий. Для холостых пациентов следует применять методики криоконсервации в программах отсроченного отцовства.
-
Окончательное решение о невозможности фертилизации пациентов необходимо принимать только по результатам диагностической биопсии яичка.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Российско-Кубинском андрологическом форуме (Гавана, 2008 год); Международном Конгрессе по андрологии (Сочи, 2009 год); конференциях Российской Ассоциации Репродукции Человека (Иркутск, 2009 год; Нижний Новгород, 2010 год). Работа апробирована на заседании Координационного Совета Федерального государственного учреждения Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 15 в рецензируемой центральной печати, 2 в международных изданиях.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику на базе Клинической Больницы №85 ФМБА города Москвы, Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД, Клиники ЭКО «Альтравита» города Москвы.
Объем работы, ее структура.
Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, листа примененных сокращений и списка литературы.
Работа изложена на 201 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Список литературы представлен 242 источниками (62 отечественными и 180 зарубежными).
Клиника генетически обусловленного секреторного бесплодия в зависимости от нозологии
Новорожденные с классическим вариантом синдрома Клайнфельтера (47,ХХУ) внешне не отличаются от здоровых мальчиков, лишь при исследовании мазков слизистой полости рта могут быть обнаружены X-хроматинположительные ядра; иногда выявляют гипоплазию яичек. Основные клинические признаки проявляются в пубертатном и постпубертатном возрасте. Характерный признак - евнуховидное телосложение с длинными ногами, узкими плечами и тазом, встречается у 50- 65% больных. Иногда отмечается отложение жира на бедрах, груди и нижней части живота. В среднем рост больных немного выше чем у здоровых мужчин. Часто встречаются неправильная форма черепа, непропорциональность длины конечностей, гинекомастия, обусловленные повышенной продукцией эстрогенов клетками Лейдига (Давиденкова Е.Ф., Берлинская Д.К., Тысячнюк С.Ф.,1973; Bandmann Н. J., et al.,1984).
Нарушение генетического баланса, обусловленного аномальным набором половых хромосом, является причиной нарушения функции тестикул. У больных в период полового созревания развиваются прогрессирующая гиалинизация семенных канальцев и атрофия зародышевого эпителия. Все это приводит к нарушению сперматогенеза -вплоть до азооспермии. В последующем развивается гиперплазия клеток Лейдига. Тестикулы больных синдромом Клайнфельтера не способны вырабатывать достаточного количества биологически активных андрогенов. Дефицит мужских половых гормонов является причиной постепенно развивающихся у больных гипогонадизма и феминизации (Либерман Л.Л.,1966; Aoki N.,1999; Smyth СМ., 1999; Limal J.M.,2000; Rogers M.A.,2000).
В биоптатах гонад отмечают значительное снижение числа половых клеток: отдельные сперматогонии обнаруживаются лишь в единичных канальцах (Ron-El R. et al, 2000; Kitamura M. et al , 2000). К пубертатному периоду наблюдается усиленная пролиферация интерстициальных клеток, обнаруживаются дегенерация и гиалинизация семенных канальцев (Кирпатовский И.Д., Голубева И.В.,1992; Курило Л.Ф:,1996).
Около 15% пациентов с синдромом Клайнфельтера (полные и мозаичные формы) страдают олигофренией, обычно в степени легкой, дебильности, что тоже не может считаться постоянным диагностическим критерием синдрома. При более глубоком нарушении интеллекта отмечают аутизм, мнительность, склонность к алкоголизму, асоциальное поведение (ЛазюкГ.И.,1991).
Заболевание может сопровождаться соматическими расстройствами. Некоторые больные предъявляют жалобы на слабость, боли в области сердца, в нижних конечностях, повышенную потливость, головные боли и головокружение. У пациентов отмечают деформации ушных раковин, алопецию, катаракту, дерматоглифические изменения, радиоульнарный синостоз, сколиоз, неврологические нарушения, пороки сердца, но эти признаки не имеют диагностического значения (Козлова СИ. и др., 1996). Однако, основными жалобами являются увеличение молочных желез, бесплодие, уменьшенные размеры яичек, импотенция, отсутствие роста волос на лице. Иногда больные не предъявляют никаких жалоб, и заболевание диагностируется врачом на основании малых тестикул, отсутствии роста волос на лице и гинекомастии (Добровольская Л.М., 1983; Кирпатовский И.Д.,1971-2000).
Больные с синдромом Клайнфельтера обладают достаточной жизнеспособностью и многие доживают до преклонного возраста.
Клиника синдрома Клайнфельтера в преклонном и старческом возрасте осложняется рядом заболеваний. Некоторые из этих заболеваний более характерны для женщин: желчекаменная болезнь, ожирение, варикозное расширение вен. Некоторые авторы подчеркивают тот факт, что в группе больных с синдромом Клайнфельтера с гиперхолестеринемией и гиперлипидемией не наблюдается болезней коронарных сосудов и гипертоническая болезнь. Карцинома молочной железы развивается, у больных с синдромом Клайнфельтера значительно чаще, чем, у кариологически нормальных мужчин (Добровольская Л.М.,1983). .
Предполагается; что наблюдающиеся у больных нарушения обмена веществ, и преобладание в преклонном возрасте заболеваний, более свойственных женщинам, обусловлены генетическим фактором X-хромосомы. Гормональные расстройства, по мнению ряда авторов, играют второстепенную роль (Давиденкова Е.Ф., и др., 1973; Дышлова В.Д., Кобленская Г.Н.,1988; Косаг I.H. et al 2000).
Кроме основного - типичного - варианта синдрома Клайнфельтера (кариотип 47,ХХУ), описаны и более сложные кариотипические вариации этого заболевания. Увеличение числа хромосом X в кариотипе ведет, как правило, к выраженной задержке психомоторного развития и более широкому спектру врожденных пороков и микроаномалий.
Каритип 48,ХХХУ. Впервые больные с таким набором хромосом были описаны Fergusson-Smith Мі А. в 1959 году. Предполагается, что зигота с таким сложным кариотипом может образовываться в случае нерасхождения половых хромосом в мейозе- обоих родителей или в двух митотических делениях у однопг из родителей. В ядрах соматических клеток пациентов содержатся по два тельца полового хроматина. Лица с таким кариотипом имеют клиническую картину синдрома Клайнфельтера, а степень отставания в умственном развитии и гипогенитализм у них более выражены ( Казей Н.С.,1977).
Кариотип 49,ХХХХУ. С тех пор, как в 1960 году впервые были описаны больные с таким хромосомным набором (Fracasso М., Lindsen Р., 1960) , накоплен большой материал, который дает возможность четко охарактеризовать клиническую картину заболевания. С увеличением числа добавочных Х-хромосом в кариотипе у мужчин степень олигофрении увеличивается: их IQ, в среднем, достигает 40, тогда как соответствующий показатель у пациентов с классическим типом синдрома Клайнфельтера с кариотипом 47,XXY составляет более 80. Больные с 49,ХХХХУ синдромом всегда имеют различной степени выраженности физические аномалии: пренатальная гипотрофия, задержка роста, микроцефалия, лицевые аномалии (гипертелоризм, эпикант, уплощение спинки носа, расщепленное небо, косоглазие, близорукость); аномалии ушных раковин, прогнатизм, сращение дужек позвонков, гипоплазия ребер, клинодактилия мизинцев, плоскостопие. Половые органы недоразвиты и видоизменены (резкая гипоплазия полового члена и мошонки, резко гипоплазированные яички, часто эктопированные; у всех больных выявляются гипогонадизм и иногда крипторхизм).
Соматические клетки таких больных содержат в отдельных ядрах по три тельца полового хроматина. В настоящее время известно более 100 случаев данной патологии, установлена материнская природа хромосом X (Marton V., Nystad Т., Mokleby Е.,1993).
Методы лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия
Нормальный гормональный гомеостаз организма поддерживается при адекватной функции всех звеньев эндокринной системы. В случае нарушений функции хотя бы одного звена, начинается необратимая-цепь нарушений в работе всех остальных составляющих эндокринной системы. При синдроме Клайнфельтера наибольшие изменения происходят в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе (Чемоданов В.И.,1974; Томов Т.Н., 1979; Guyot J., 1971;Wang С.Н.,1975; Kocar I.H.,2000), хотя в литературе имеется достаточно данных о нарушениях других составляющих эндокринного статуса.
Описаны изменения в гипофиз-адреналовой системе, выраженные в повышении суммарных 17-ОКС (Decourt J. et al,1961; Томов T И., 1979; Добровольская Л.М.,1983); снижении суммарных 17-КС (Froland А., 1969; Юнда И. Ф.,1979; Добровольская Л.М.,1983). Изучена секреция АКТГ и кортизола (Lasarini H.F., et al,1972; Томов Т.И.,1979). Доказано, что при всех вариантах синдрома Клайнфельтера происходят дегенеративные изменения в надпочечниках, которые влияют на функцию гонад. Установлен параллелизм между степенью хромосомных нарушений и выраженностью изменений в гипофиз-адреналовой системе (Froland А., 1969; Юнда И. Ф.,1979; Добровольская Л.М.,1986).
Данные литературы об изменениях в гипофиз-тиреоидной системе при синдроме Клайнфельтера неоднозначны, однако установлен факт снижения функции щитовидной железы (Wright N.L., 1961; Малеева А., 1977) у больных с хроматин-положительными вариантами синдрома, а другие исследователи доказали нормальную функцию щитовидной железы при хроматин-отрицательных вариантах (Томов Т.И.,1979 и Добровольская Л.М.,1986).
Известно, что при всех вариантах синдрома Клайнфельтера повышена соматотропная активность сыворотки крови (Dickerman Z., et al, 1981; Некрасова Л.В., 1980); имеются нарушения углеводного обмена - частота сахарного диабета (развернутая и латентная формы) составляет более 50% (Казей В.И., Казей Н.С.,1971; Томов Т.И.,1979; Добровольская Л.М.,1986).
Общепринято, что первопричиной всех эндокринных нарушений в организме больных с синдромом Клайнфельтера является- поражение-гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, вследствие генетически запрограмированных изменений в половой железе, обусловленных анормальным хромосомным набором.
Большинство исследователей считают, что выраженные дегенерации тестикул больных с синдромом Клайнфельтера появляются в препубертатном периоде. Некоторые исследователи (Micamo et al.,1968) выявили существенные изменения в тестикулах детей грудного возраста с синдромом Клайнфельтера. Вопрос о времени начала анатомо-физиологических изменений в яичках остается открытым по настоящее время. Однако известно, что у больных с синдромом Клайнфельтера нарушение генетического баланса, обусловленное аномальным набором половых хромосом, является первопричиной ненормальной функции мужской половой железы. Процесс гиалинизации семенных канальцев и атрофии зародышевого эпителия необратим и приводит к прогрессирующему нарушению гормонального гомеостаза больного (Robinson A et al ,1974; Del Porto J., 1976; Добровольская Л.М.,1986; Казей Н.С., 1971; 1977; Кирпатовский И.Д., Голубева И.В.,1992).
Общеизвестно, что яичко содержит как половые, так и эндокринные клетки. Их взаимодействие обеспечивает нормальную половую функцию, гормональный гомеостаз в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе.
Многие авторы, занимающиеся проблемой синдрома Клайнфельтера, исследуя количественное содержание гормонов у пациентов, пытались провести параллели между уровнем основных андрогенов, эстрогенов и выраженностью клинических проявлений. Однако, в литературе нет единого мнения о параллелизме между выраженностью клинических проявлений и уровнем гормонов у больных синдромом Клайнфельтера (Казеш Н.С, 1971; 1977; Старкова Н.Т.,1973; Шурыги» Д:Я.,1977;. Добровольская Л.М:,1986; Дышлова В.Д. Кобленская Т.Н., 1988; Васильев В.И ,1984; Кирпатовский ИЩ-, 1984-2000;. Wright; N.L., 1961; Niermam N. et all, 1975; Guyot J., 1971;Wang C.H., 1975; Kocar EH:, 2000)V Такие разногласия вполне можно допустить, учитывая несовершенство лабораторной диагностики и различия в методиках учета результатов, существовавшие до недавнего времени.
Основным тестикулярным гормоном является тестостерон. Последний может метаболизировать по двум направлениям: с образованием эстрадиола (и соответственно утратой андрогенных свойств) или 5а-восстановленных метаболитов, когда образуются андрогены более активные, чем сам тестостерон. В частности, 5а-дигидротестостерон при биологическом тестировании на семенных пузырьках в 2 раза более эффективен по сравнению с тестостероном. Продукты дальнейшего превращения 5а-дигидротестостерона (За, 17а-андростендиол и 33, 17Р-андростендиол) намного менее активны, чем тестостерон и 5а-дигидротестостерон. Превращение тестостерона в эстрадиол осуществляется при участии ароматаз, в 5а-дигидротестостерон - 5а-редуктазы (Мейнуоринг У., 1979). У больных с синдромом Клайнфельтера основными продуктами обмена тестостерона являются не 5а-дигидротестостерон, а За игЗр андростандиолы (Sulcova J. et al, 1978), что, возможно, связано с повышением 3 а-окситероиддегидрогеназной активности.
Таким образом, при синдроме Клайнфельтера помимо пониженной секреции тестостерона половыми железами, имеет место нарушение метаболизма тестостерона на периферии, которое включает механизм обратной связи (feed-back), что является причиной прогрессирования недостаточности тестикул (Morse Н.С, Heller C.G.,1973; Donovan В.Т. et al,1974; Добровольская Л.М.,1986) Нижняя граница уровня тестостерона носит условный характер и-составляет около 8,0 нмоль/л. Низкий уровень тестостерона и уменьшение потенции, как правило, регистрируются одновременно: (Демченко А.Н., и др., 1990; Salmimies P.,et al,1982). При индивидуальных и физиологических колебаниях уровня тестостерона значительные различия в характере полового поведения у мужчин не наблюдаются; лишь при «переходе» этих границ могут фиксироваться сексуальные нарушения. Причем, в норме усиление сексуальности может наблюдаться только до определенной степени нарастания концентрации тестостерона (Schervin В.,1988).
Состояние собственных тестикул и трансплантата
Яичко является основным органом-мишенью, поражаемым при синдроме Клайнфельтера. У больных наблюдается гипоплазия яичек. Основные патогистологические изменения в тестикулах у больных характеризуются гиалинизацией и атрофией большинства семенных канальцев. Среди гиалинизированных и склерозированных канальцев встречаются скопления интерстициальных клеток Лейдига. Склероз семенных канальцев сопровождается полной потерей зародышевых клеток. Сперматогенез отсутствует, иногда при биопсии яичек выявляются единичные канальцы с проявлениями сперматогенеза (Ron-El R. et al, 2000; Jarow J.P., 2000; Kitamura M. et al , 2000). Пересадка аллогенного яичка приводит к перестройке эндокринной системы больных, в частности гипоталамо-гипофизарно-гонадного звена, что доказывается изменениями в фенотипе, гормональном и сексологическом статусе. Нам показалось необходимым изучить метаморфозы, происходящие как с собственными тестикулами, так и с трансплантатом у пациентов, перенесших пересадку яичка на артериально-венозной ножке.
Состояние собственных тестикул пациентов и трансплантата оценивалось визуально, пальпаторно, применялись методы лучевой диагностики, инструментальной диагностики - УЗ-исследования.
Изучение сохранности кровоснабжения трансплантата также представлялось важной задачей, ибо работами Васильева В.И., Баскакова В.В., вышедшими из нашего коллектива, доказано, что адекватная трофика является залогом нормального функционирования пересаженного яичка. Визуализация кровоснабжения проводилась с помощью дуплексного сканирования.
Таким образом, совокупный анализ данных позволяет вполне достоверно оценить состояние собственных тестикул пациентов и трансплантата у больных с синдромом Клайнфельтера. Измерение размеров собственных тестикул пациентов и вычисление среднего объема тестикулярной ткани показало увеличение этих показателей у 9 пациентов, перенесших пересадку яичка без или с купированным кризом отторжения и у 2 больных, утративших трансплантат в послеоперационном периоде. Увеличение среднего объема тестикулярной ткани произошло за счет изменения размеров собственных яичек со стороны операции у 6 пациентов, перенесших пересадку яичка без или с купированным кризом отторжения (4 с кариотипом 46,ХУ/47,ХХУ и 2 с кариотипом 47,ХХУ) и у всех утративших трансплантат в послеоперационном периоде. У 2 (у 1 «мозаика» и 1 с классическим вариантом синдрома) отмечено увеличение обоих тестикул, у 1 (с кариотипом 46,ХУ/47,ХХУ) только контрлатерального. В таблице № 33 приведены данные сравнения результатов орхометрии собственных яичек до пересадки донорской половой железы и в отдаленном периоде. Данные о пациентах, перенесших клеточную трансплантацию, выделены синим цветом.
Из приведенной таблицы видно, что увеличение среднего объема тестикулярной ткани значительней у «мозаиков», чем у пациентов с классическим вариантом синдрома и не отмечено у больного с кариотипом 48,ХХХУ. Изменения размеров собственных тестикул пациентов не зафиксировано в группах после пересадки клеток Лейдига и получавших заместительную гормональную терапию. Следует отметить, что изменений консистенции тестикул отмечено не было ни у одного из обследованных. В отличии от собственных тестикул пациентов, трансплантат подвергся более существенным изменениям. Орхометрия, данные УЗ-исследований показали два варианта метаморфоз, которые характерны для пересаженного яичка в отдаленном после операции периоде.
Из 16 обследованных пациентов, перенесших пересадку аллогенного яичка без или с купированным кризом отторжения, у 6 (46,ХУ/47,ХХУ-1; 47,ХХУ-4; 48,ХХХУ-1) отмечено утолщение и фиброзное перерождение влагалищной оболочки пересаженного тестикула - «капсуляция трансплантата» с уменьшением его объема на 25-45% от исходного (в среднем на 34,5 %). По данным УЗИ эхогенность трансплантата была повышена и отмечено утолщение влагалищной оболочки до 1-3 мм. У 10 (46,ХУ/47,ХХУ-5; 47,ХХУ-5) подобной «капсуляции» не отмечено, объем трансплантата уменьшен на 33-68% от исходного. УЗИ показало также повышение эхогенности, хотя и менее выраженное чем у пациентов с «капсулированным» трансплантатом.
На рисунке №9 приведена ультразвуковая картина обоих вариантов изменения трансплантата.
Для понимания процессов, произошедших в отдаленном послеоперационном периоде с пересаженным яичком, 10 пациентам были произведены исследования кровоснабжения собственных тестикул и трансплантата. Данные дуплексного сканирования показали, что у пациентов с капсулированным трансплантатом кровоснабжение его отсутствует, а кровоснабжение трансплантата остальных больных снижено и осуществляется не по магистральному сосуду (сосудистая ножка - анастомоз a. epigastrica inferior-a. testicularis блокирована у всех обследованных), а за счет прорастания мелких сосудов в ткань трансплантата.
На рисунке № 10 приведены данные дуплексного сканирования трансплантата, иллюстрирующие состояние местного кровоснабжения пересаженного органа.
Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием
До внедрения в клиническую- практику метода ИКСИ в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий, у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием практически не было шансов обзавестись потомством.
Пациентам можно было предложить только искусственную инсеминацию спермой донора, что устраивало далеко не все семейные пары. С развитием репродуктологии стало возможным использование единичных сперматозоидов для оплодотворения яйцеклеток - протокол ИКСИ. Причем появились методики получения сперматозоидов не только из нативной спермы, но и непосредственно из яичка, придатка яичка или семявыносящего, протока.
Применительно к пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодием, сама по себе методика ИКСИ не решала задачи исключения возможности передачи генетических дефектов.
В начале 21 века в клиническую практику ЭКО-центров города Москвы была внедрена методика предимплатационной диагностики эмбрионов (PGD). Она позволяла не только детерминировать пол, но и исключать прочие генетические аномалии у эмбрионов до их переноса в полость матки.
Начиная с 2003 года наш коллектив начал направлять пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием в ЭКО-клиники. В основном пациенты направлялись в Центр планирования семьи и репродукции, клинику «АльтраВита», клинику «Москворечье» и в дальнейшем эти пациенты находились под наблюдением репродуктологов этих клиник, периодически катамнестически наблюдаясь в нашем коллективе. Естественно, что направление пациентов для включения в циклы ВРТ осуществлялось только после выполнения обязательных диагностических исследований, позволяющих делать вывод о сохранности сперматогенеза. Весь алгоритм определения возможности фертилизации пациентов с генетически обусловленным секреторным мужским бесплодием выглядит следующим образом. - Первичное спермиологическое обследование по стандартам ВОЗ. Однако следует учитывать, что если рассматривать процесс оплодотворения на клеточном уровне, то можно выделить две основные причины снижения мужской фертильности: недостаточное количество сперматозоидов или их отсутствие в эякуляте; функциональная неполноценность сперматозоидов. В первом случае для прогноза фертильности достаточно подсчета концентрации и общего количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, что выявляется при рутинном лабораторном исследовании эякулята. Нарушение функциональных свойств сперматозоидов при обычном светомикроскопическом исследовании в ряде случаев обнаружить невозможно. Для определения различных параметров взаимодействия сперматозоидов с ооцитом разработан ряд функциональных тестов: - МАР-тест - тест связывания сперматозоидов с блестящей оболочкой ооцита (HZA -hemizona assay); - тест проникновения сперматозоидов сквозь блестящую оболочку ооцита; - тест проникновения сперматозоидов в ооцит, лишенный оболочки; - определение деконденсации хроматина ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим. -тест ультраструктурного анализа. Однако, применительно к пациентам с выраженной олигозооспермией, часть этих тестов невозможно выполнить или они клинически бессмысленны. Так, для МАР-теста и ЭМИС (тест ультраструктурного анализа) концентрация сперматозоидов должна быть выше 5 млн/мл. Тесты связывания сперматозоидов с блестящей оболочкой ооцита, проникновения сперматозоидов сквозь блестящую оболочку ооцита, проникновения сперматозоидов в ооцит, лишенный оболочки важны при естественной фертилизации и в протоколах ЭКО 100%. В циклах ВРТ ИКСИ 100% они бессмысленны. Тест «определение деконденсации хроматина ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим» устарел, и в клинике заменен на облучение поляризованным белым светом головки сперматозоида и рутинно применяется в программах ИКСИ. Поэтому у пациентов с выраженной олигоастенотератозооспермией должна выполняться рутинная спермограмма и исследование морфологии спематозоидов по строгим критериям Крюгера. Все пациенты с выраженной олигоастенотератозооспермией должны быть направлены на определение кариотипа и исключение делеций в AZF-локусе Y-хромосомы. Кариотипирование и определение делеций в AZF-локусе. После установления диагноза генетически обусловленного секреторного бесплодия необходимо определить прогноз фертильности пациента. Диагноз азооспермии при генетически обусловленном секреторном бесплодии не является противопоказанием к дальнейшим попыткам преодоления инфертильности. Тем не менее, до пациента должны быть донесены данные общемировой статистики по конкретной нозологии, а пациент сам должен принять решение либо о дальнейшем лечении, либо о применении донорской спермы. Определение уровней половых гормонов. Общепринято, что всем пациентам с секреторным бесплодием выполняют анализы на уровни, половых гормонов. Распространено мнение; что высокое содержание ФСК является признаком тотального поражения илш полного отсутствия клеток Сертоли в яичках, и пациенты с этой формой азооспермии лечению не подлежат. Но, по данным XVI Всемирного конгресса по фертильносте и стерильности (1998г.), даже когда концентрация ФСГ была повышена, в 65% случаев из 770 обследованных мужчин при тестикулярной биопсии сперматозоиды были получены.
