Введение к работе
Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Лопаткин Н.А., 1999; Александров В.П. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Лоран О.Б. и соавт., 2005; Мартов А.Г. и соавт., 2008; Kaplan S., 2003; Emberton M. и соавт., 2003; Beckman T. И соавт., 2003; Vela-Novarette R. и соавт., 2005). В связи с увеличением продолжительности жизни число мужчин, страдающих ДГПЖ, с каждым годом увеличивается (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006). За последние 20 лет появилась возможность лечить больных с начальными стадиями этой болезни новыми и патогенетически обоснованными медикаментозными препаратами (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Винаров А.З. и соавт., 2002; Souverein P. и соавт., 2003). Однако и в настоящее время около 30-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются оперативному лечению (Петров С.Б., 1998; Камалов А.А. и соавт., 2004; Patel A. и соавт., 2000; Donohue L. и соавт., 2005; Ozdal O. и соавт., 2005).
Среди всех методов оперативного лечения больных ДГПЖ наибольшее распространение получила трансуретральная резекция (ТУР) простаты (Левковский Н.С., 2002; Лоран О.Б. и соавт., 2005; Ткачук В.Н. и соавт., 2008; Теодорович О.В. и соавт., 2009; Seki N. и соавт., 2003; Crea L., и соавт., 2005), которая общепризнанно является «золотым стандартом» в оперативном лечении этого заболевания. Согласно данным Европейской ассоциации урологов, на долю ТУР простаты в настоящее время приходится примерно 95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ (Rosette I. и соавт., 2003).
Обладая высокой клинической эффективностью, ТУР предстательной железы имеет целый ряд осложнений, которые выявляют у 20-67% оперированных больных (Лоран О.Б. и соавт., 2005; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Коротеев М.А., 2008; Mebust W. и соавт., 1989; Patel A. и Fuchs G., 2000; Marihari S. и соавт., 2005). Эти осложнения подразделяют на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные (Лопаткин Н.А., 1999; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Madesbacher S., 1999). В России по сравнению со странами Западной Европы и США частота осложнений оперативного лечения больных ДГПЖ значительно выше (Аполихин О.И. и соавт., 2010). В интраоперационном и раннем послеоперационных периодах у больных выявляют массивное кровотечение, синдром водной интоксикации организма (ТУР-синдром), повреждение мочевыводящих путей, острую задержку мочеиспускания, инфекционно-воспалительные осложнения, а в позднем операционном периоде – сохранение ирритативной симптоматики, стриктуру уретры, склероз шейки мочевого пузыря, недержание мочи, рецидив заболевания, ретроградную эякуляцию. Многие из этих осложнений требует повторного оперативного вмешательства.
Однако в литературе опубликовано мало работ, посвященных патогенезу осложнений трансуретральной резекции простаты у больных ДГПЖ и мерам по их предупреждению.
Детальное исследование патогенеза интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции предстательной железы, определение факторов риска их возникновения и разработка методов предотвращения этих осложнений являются одной из актуальных проблем современной урологии и определяют цель и задачи настоящего исследования.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основании анализа факторов риска развития послеоперационных осложнений и совершенствования методов их профилактики и лечения.
Задачи исследования:
1. Провести детальный анализ частоты и вида интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
2. Уточнить факторы, влияющие на развитие интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты.
3. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
4. Сравнить эффективность и частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений после выполнения открытой чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной желез.
Научная новизна исследования. Впервые на большом материале проведена комплексная оценка показателей, характеризующих факторы риска развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты. Уточнены особенности кровотока в предстательной железе до и после выполнения ТУР простаты, в том числе и у больных ДГПЖ, ранее получавших ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид. Представлен анализ причин послеоперационных осложнений ТУР простаты у больных ДГПЖ. Для профилактики ирритативных расстройств мочеиспускания после ТУР впервые применен биорегулирующий препарат витапрост, а для профилактики массивного кровотечения в интраоперационном и в раннем послеоперационном периоде – ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид. На большом материале изучены в сравнении частота и характер интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений после выполнения открытой аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.
Практическая значимость работы. Выполненное исследование позволило уточнить факторы, способствующие развитию осложнений в интраоперационном, раннем и в позднем послеоперационных периодах после ТУР у больных ДГПЖ и обосновать меры по их предупреждению и лечению.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Трансуретральная резекция простаты является операцией выбора у больных ДГПЖ. Обладая высокой клинической эффективностью, это вмешательство имеет целый ряд осложнений, которые выявляют во время выполнения оперативного вмешательства у 5,2% больных, в раннем послеоперационном периоде – у 19,9% больных, а в позднем послеоперационном периоде – у 17,6% больных.
2. Основными факторами риска геморрагических осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при выполнении ТУР простаты у больных ДГПЖ являются усиление кровотока в предстательной железе и объем предстательной железы более 70 см3. Применение ингибитора 5-альфа-редуктазы финастерида в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к ТУР простаты способствует уменьшению интраоперационной кровопотери и снижению числа и выраженности геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
3. Наиболее частым осложнением позднего послеоперационного периода после ТУР простаты у больных ДГПЖ является сохранение ирритативной симптоматики, основными причинами которой являются системные нарушения микроциркуляции и обострение воспалительного процесса в предстательной железе в послеоперационном периоде.
4. Препарат биологического происхождения витапрост снижает частоту ирритативных расстройств мочеиспускания после выполнения ТУР простаты у больных ДГПЖ, что позволяет рекомендовать этот препарат у больных ДГПЖ перед оперативным вмешательством.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.
Личный вклад автора. Личное участие автора было осуществлено на всех этапах работы. Автор принимал участие в обследовании 380 больных ДГПЖ как перед оперативным лечением, так и в послеоперационном периоде, участвовал в оперативном лечении обследуемых пациентов в качестве оператора у 112 больных и ассистента у 105 больных. Кроме того, автор ретроспективно по историям болезни изучил результаты обследования и оперативного лечения 649 больных ДГПЖ. Автор лично выполнил статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008, 2009), на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2008), на 3-ей и 4-ой Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2006, 2008), на заседании Архангельского общества урологов (Архангельск, 2008), научно-практической конференции «Новые методы лечения урологических заболеваний» (Мурманск, 2008), на 1-ом съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008), на заседании Калининградского общества урологов (Калининград, 2009), на научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), на заседании экспертного совета по проблемам заболеваний предстательной железы (Ницца, Франция, 2008).
Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул. Павлова, 6).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 – в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 300 источников, в том числе 177 работ на русском языке и 123 – на иностранным языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками.
