Введение к работе
Актуальность проблемы.
В структуре онкологических заболеваний заболеваемость раком шейки матки (РШМ) составляет 7%, а смертность достигает 4,7% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007). На долю IIB-III стадии приходится около 58% больных РШМ (Parkin D.M.,1999).
Ретенционные осложнения верхних мочевых путей (ВМП) у больных РШМ IIB-III стадии связаны с опухолевой инфильтрацией и послелучевым фибросклерозом параметральной клетчатки, в толще которой проходит дистальная треть мочеточника. Сочетанная лучевая терапия (СЛТ) используется при всех стадиях рака шейки матки, но наибольшее применение она имеет при опухолях IIB - III стадий (Гранов А.М.,2002).
Частота возникновения ретенционных осложнений верхних мочевых путей при РШМ IIВ-III стадии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 26,2% до 52,3% в структуре урологических осложнений (Чакалова Г.Б.1993, Angioli R. 1998). В структуре постлучевых осложнений доля нарушений верхних мочевых путей у больных РШМ составляет около 63% (Максимов С.Я., 2002, Gellrich J., 2003).
В связи с частым бессимптомным течением развивающейся хронической обструкции ВМП у больных РШМ, диагностика ретенционных осложнений выполняется в период формирования выраженных фибросклеротических изменений параметральной клетчатки и, соответственно, дистального отдела мочеточника. Поздняя диагностика ретенционных нарушений ограничивает возможности коррекции нарушений пассажа мочи способом внутреннего дренирования ВМП, вынуждая прибегать к выполнению наружного дренированию почки (нефростомии), существенно ухудшающего качество жизни онкологической больной.
Одним из способов улучшить качество жизни больных РШМ IIB-III стадии является разработка и внедрение дополнительных методов исследования ВМП в комплекс диагностики, позволяющих выявлять ранние ретенционные нарушения и осуществлять их мониторинг.
В настоящее время комплекс диагностики состояния ВМП состоит из клинико-лабораторного, ультразвукового, рентгеновского, радиоизотопного методов исследования. Также активно используются исследования ВМП методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Ультразвуковая диагностика является основным методом исследования ВМП. Однако для изучения транспортной функции верхних мочевых путей у больных РШМ IIB-III стадии методом ультразвуковой диагностики используется недостаточно.
Внедрение допплеровских технологий позволяет получить изображение мочеточниковых выбросов (МВ) и оценить их количественные и качественные характеристики. Исследование МВ изучено и нашло широкое применение при диагностике конкрементов дистальных отделов мочеточника у больных с мочекаменной болезнью, диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса, стриктур мочеточника (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., 2001, Хитрова А.Н., 2002, Митьков В.В., 1997). В педиатрической практике исследование МВ нашло свое применение в диагностике гидронефроза, уретерогидронефроза, мегауретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса (Дворяковский И.В.,2000, Шмиткова Е.В., 2005).
В отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные о показателях и клиническом значении исследования МВ у больных РШМ IIB-III стадии в условиях формирующейся хронической обструкции ВМП.
Таким образом, допплерографическое исследование МВ у больных РШМ IIB-III стадии является новой методикой, позволяющей оценить состояние дистального отдела мочеточника, осуществить контроль за проводимым лечением и представляет научный и практический интерес.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных РШМ IIВ-III стадии за счет совершенствования диагностики и коррекции ретенционных нарушений верхних мочевых путей.
Задачи исследования:
-
Определить частоту ретенционных изменений верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии до и после СЛТ.
-
Определить частоту мочеточниковых выбросов методом цветового допплеровского картирования у больных РШМ IIВ-III стадии до и после СЛТ.
-
Определить чувствительность, специфичность и точность метода исследования частоты мочеточниковых выбросов у больных РШМ IIВ-III стадии.
-
Определить клиническое значение исследования мочеточниковых выбросов в комплексе оценки состояния верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии.
-
Улучшить качество жизни больных РШМ IIВ-III стадии за счет раннего выявления ретенционных нарушений ВМП и выполнения внутреннего дренирования.
Научная новизна
На основании изучения данных комплексного клинического обследования уточнена частота ретенционных нарушений верхних мочевых путей. Сопоставлены данные информативности используемых методов диагностики состояния верхних мочевых путей.
Проведен сравнительный анализ диагностической ценности ультразвуковых, радиоизотопных методов и исследования мочеточниковых выбросов методом цветового допплеровского картирования у больных РШМ IIВ-III стадии.
Оценена информативность исследования мочеточниковых выбросов и разработаны рекомендации для определения тактики лечения ретенционных осложнений верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии.
Практическая значимость
Изучены возможности использования УЗИ, нефросцинтиграфии и исследования мочеточниковых выбросов методом цветного допплеровского картирования в диагностике ретенционных нарушений верхних мочевых путей у больных РШМ IIВ-III стадии.
В результате исследования предложены рекомендации использования данных цветового допплеровского картирования мочеточниковых выбросов в диагностике и выборе тактики лечения ретенционных нарушений у больных РШМ IIВ-III стадии.
Внедрение в практику
Предложенная методика допплерографической оценки пассажа мочи по ВМП используется в практике урологического отделения и отделения радиохирургии, в блоке ультразвуковой диагностики поликлинического отделения ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Также предложенная методика используется в педагогическом процессе кафедры урологии с курсом онкоурологии ФПК МР ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, 18 ноября 2011 года.
Положения, выносимые на защиту:
1. Метод исследования мочеточниковых выбросов, наряду с динамической нефросцинтиграфией, отражает функциональные изменения верхних мочевых путей.
2. Исследование мочеточниковых выбросов позволяет выявлять нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям в раннем периоде развития нарушения.
3. Внедрение исследования мочеточниковых выбросов в комплекс обследования больных РШМ IIВ-III стадии позволяет осуществлять динамический контроль изменений пассажа мочи по верхним мочевым путям.
4. Использование данных о мочеточниковых выбросах в комплексном обследовании больных РШМ IIВ-III стадии оптимизирует показания к выполнению своевременной коррекции ретенционных нарушений верхних мочевых путей, улучшая качество жизни больных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации: результаты, обобщенные в диссертационной работе получены самостоятельно при непосредственном участии в физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании пациентов с целью оценки особенностей развития осложнений верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIB-III стадии в отделениях урологии и радиохирургии ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России и на кафедре урологии с курсом онкоурологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ. Проанализированы результаты клинического обследования больных раком шейки матки IIB-III стадии (всего 151 пациент, из них 21 женщина, не имеющие в анамнезе новообразований и хирургических вмешательств на органах малого таза, заболеваний ВМП - контрольная группа). Определена и проанализирована частота нарушений уродинамики верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIB-III стадии, определено влияние сочетанной лучевой терапии на частоту осложнений у данной категории больных. Представлены результаты лечения выявленных уродинамических нарушений у больных раком шейки матки IIB-III стадии. Выполнена статистическая обработка полученных данных обследования и лечения с использованием статистических программ.
Структура и объем диссертации
