Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы стрессового недержания мочи у женщин (обзор литературы)
1.1.Аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза недержания мочи у женщин
1.2. Современные принципы диагностики недержания мочи у женщин
1.3. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин
1.4. Экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи
1.5. Оценка качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных со стрессовым недержанием мочи
2.2. Методы обследования больных со стрессовым недержанием мочи
2.3. Методы оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи
2.4. Оценка эффективности результатов слинговых операций
2.5. Клинико-экономическая оценка применения операций по коррекции недержания мочи при напряжении у женщин
2.6. Методы статистической обработки
Глава III. Сравнительный анализ результатов использования слинговых операций у исследуемых больных со стрессовым недержанием мочи
3.1. Результаты исследования функциональных параметров мочеиспускания у женщин со стрессовым недержанием мочи
3.2. Эффективность различных слинговых операцийпри стрессовом недержании мочи по данным прокладочного теста
3.3. Послеоперационные осложнения
3.4. Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи с помощью специализированных опросников
3.4.1. Оценка по опроснику Кинга о здоровье
3.4.2. Эффективность слинговых операций по оценке результатов анкеты-опросника
3.5. Клинико-экономический анализ слинговых операций у больных со стрессовым недержанием мочи
Глава IV. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Современные принципы диагностики недержания мочи у женщин
- Экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи
- Методы оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи
- Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи с помощью специализированных опросников
Введение к работе
Актуальность темы. Стрессовое недержание мочи у женщин является одной из актуальных проблем современной урогинекологии. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи встречается у 20-67% женщин (О.Б. Лоран, 2001; И.А. Аполихина, В.М. Адикям, 2005; В.П. Александров, А.В. Куренков, Е.В. Николаева, 2006; G.R. McCracken, N.A. Henderson, R.G. Ashe, 2007). Стрессовое недержание мочи значительно ухудшает качество жизни, влияет на профессиональную и личную активность женщины и делает этих пациенток социально нетерпимыми.
Из большого количества существующих методов хирургической коррекции недержания мочи у женщин в последние годы бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических, чаще полипропиленовых субуретральных лент (В.Н. Дубрович, 2004; D.Y. Pushkar, 2004; В.А. Жуковский, С.Б. Петров, А.В. Куренков, 2006; О.Н. Шалаев, В.Е. Радзинский, М.М. Озова, 2008; Н.А. Нечипоренко, Г.В. Юцевич, А.Н. Нечипоренко, 2009). После сообщений Petros P., Ulmsten U. (1990) (S. Raz, A.L. Siegel, J.L. Short, 1989; P.E. Petros, 2007), применение свободной синтетической петли получило широкое распространение, приобретя статус «золотого стандарта» в лечении данной патологии у женщин (О.Г. Карманов, 2004; И.Ф. Козаченко, 2004; О.В. Тарабанова, 2005; A. Sadiq, A. Manunta, S. Chograni, 2005; G. Novara, V. Ficarra, R. Boscolo-Berto, 2009; A. Schroder, P. Abrams, K-E. Andersson, 2010).
Некоторые отличия существуют в методиках имплантации лент различных производителей. На рынке медоборудования в настоящее время представлено большое количество продуктов различных компаний для выполнения слинговых операций. Эти продукты отличаются плетением и растяжимостью синтетических лент, методикой имплантации слингов (трансобтураторная, надлонная, минислинги без точек выхода). При всех достоинствах слинговых операций единственным «недостатком» является высокая стоимость самой ленты, что значительно снижает возможности широкого использования данных методик в России (U. Ulmsten, C. Falconer, P. Jonson, 1998; П.А. Рыкин, 2004; О.А. Демина, 2009; А.В. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В.М. Алексеева, 2009; А.А. Железная, К.В. Чайка, Н.В. Петренко, 2011; Д.Д. Шкарупа, 2011).
Однако несмотря на большое число публикаций по оперативной коррекции стрессовой инконтиненции, отношение авторов к различным видам слинговых операций неоднозначно (В.И. Краснопольский, A.A. Попов, 2007; П.А. Кононов, 2008). Отсутствуют единые показания к выбору материала и методики слинговой операции, а также единые критерии оценки эффективности данных операций (А.А. Попов, 2005; В.И. Кулаков, 2006; G. Novara, A. GaLfano, R. Boscolo-Berto, 2009). Кроме того, в литературных источниках недостаточно представлено данных по результатам проведения сравнительного анализа клинико-экономической эффективности различных методик слинговых операций, выполненных у женщин по поводу стрессового недержания мочи (Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гаджиева, 2006; В.Е. Балан, 2006). Поэтому необходимы дальнейшие исследования для получения более точных данных относительно качества жизни, эффективности, безопасности и стоимости петлевых операций в лечении стрессового недержания мочи (О.А. Демина, 2009; A. Schroder, P. Abrams, K-E. Andersson, 2010).
Цель исследования: улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин за счет применения различных видов сетчатых имплантов.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности различных методик слинговых операций: TVT;TVT-obturator; TVT-secur; IVS; IVS-obturator; Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.
-
Сравнить частоту и характер осложнений в послеоперационном периоде при выполнении разных методик слинговых операций.
-
Оценить изменение различных аспектов качества жизни у пациенток при стрессовом недержании мочи после проведения слинговых операций.
-
Дать клинико-экономическую оценку применения слингов разных производителей.
Научная новизна исследования
Проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности 7 методик установки свободной синтетической петли.
Доказано, что слинговые операции у пациенток с недержанием мочи с применением различных сетчатых имплантов являются равнозначными и высокоэффективными. Суммарная эффективность лечения в группах составила от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT).
Определены критерии адекватности проведенного хирургического лечения: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки.
Показаны экономические преимущества антистрессовой операции с использованием эндопротеза Урослинг(снижение затрат на 14,2-37,6%) при проведении клинико-экономического анализа слинговых операций с использованием разных эндопротезов: TVT, TVT-obturator, TVT-secur, IVS, IVS-obturator, Aris и Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.
Практическая значимость работы
На эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, независимо от применяемого импланта влияют:
1. Подтверждение уродинамическими методами исследования стрессового недержания мочи.
2. Отсутствие гиперактивности детрузора;
3. Отсутствие клинически значимого (не требующего хирургической коррекции) пролапса гениталий.
При выполнении слинговых операций:
1.Средняя уретра является «мишенью» хирургического воздействия – под нее проводится петля.
2. Натяжение слинга должно быть достаточным для предотвращения потери мочи при кашлевой пробе, являющейся обязательным элементом оперативного вмешательства на завершающем этапе.
Высокая эффективность и безопасность различных методик слинговых операций дает возможность успешно применять их при лечении больных со стрессовым недержанием мочи различной степени тяжести.
Использование отечественного импланта «Урослинг» имеет экономические преимущества перед имплантацией других свободных синтетических петель за счет низкой цены протеза.
Положения, выносимые на защиту:
-
Различия в методиках имплантации лент различных производителей, не влияют на эффективность и безопасность хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин при условии правильного определения показаний к операции и отсутствии технических ошибок при её выполнении.
-
Сравнение эффективности результатов различных слинговых операций показало их равнозначную эффективность.
-
Объективными критериями адекватности проведенного хирургического лечения являются: отсутствие клиники инконтиненции, нормализация уродинамических показателей, восстановление нормальной синтопии мочевого пузыря и уретры, а также улучшение качества жизни пациентки.
-
Использование отечественного импланта «Урослинг» позволяет снизить стоимость лечения одной пациентки со стрессовым недержании мочи, без снижения клинической эффективности, сопоставимой с эффективностьюимплантации эндопротезов TVT, TVT-obturator, TVT-secur, IVS, IVS- obturator, Aris.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты научных исследований внедрены в практику работы научно-исследовательского института урологии г. Москвы, в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга и ГУЗ Областного онкологического диспансера г. Иркутска.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработал программу исследования, сформулировал цель, задачи и положения, выносимые на защиту. Соискатель осуществил отбор пациентов, выполнил сбор и формирование базы данных. Проводил клиническое обследование, наблюдение и лечение больных. Все хирургические вмешательства, произведенные и проанализированные в ходе данного исследования, выполнены автором (либо при его непосредственном участии). Диссертант самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных в исследовании данных и провел научный анализ, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Пленуме Правления Российского общества урологов (Санкт-Петербург, октябрь 2008 года); на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, май 2009 года); на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической урологии» (Белоруссия, г. Гродно, 6 ноября 2010 года); на Московском обществе урологов (Москва, июнь 2011 года);на II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 5-6 марта 2013 г.); на Пленуме Российского Общества Урологов (Москва, 6-8 ноября 2013 г.).
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 12 рисунками и 21 таблицами. Список литературы содержит 172 источника, из них 102 отечественных и 70 иностранных.
Современные принципы диагностики недержания мочи у женщин
Стоимость средств диагностики, профилактики и лечения недержания мочи также является важным моментом в оценке актуальности проблемы непроизвольных потерь мочи [32, 70, 128]. Некоторые диагностические методы, в частности, комбинированное уродинамическое исследование являются трудоемкими и дорогими [23, 118]. J.F. Wyman (1997), используя в своих подсчетах специально разработанные параметры, определил, что в США при истинной стресс-инконтиненции годовая стоимость только прокладок составляет до 103 USD (в среднем 37 USD) на одну больную, а при смешанном типе недержания - до 191 USD (в среднем 138 USD). По данным других авторов, в США более 25 млрд. долларов ежегодно тратится на обследование и лечение этого недуга; еще 700 млн. долларов в год составляют «непрямые затраты», т.е. убытки, связанные с временной нетрудоспособностью. По данным Р. Niemczykс соавторами (2001), в США на решение проблем инконтиненции тратится более 26 млрд. долларов в год [166], а В.И. Подлужный (2004) указывает [67], что в США денежная стоимость лечения больных с недержанием мочи оценивается по умеренным подсчётам в 10,3 биллионов долларов ежегодно. В Швеции на лечение ежегодно расходуется более 0,5 млрд. долларов [103]. В Канаде стоимость лечения пациентки с недержанием мочи составляет от 3000 до 10000долларов в год при стоимости препаратов и средств ухода в 1000 долларов, а стоимость только подкладных, используемых больными, составляет в год 150 млн. долларов [71].
Для условий нашей страны существенным «недостатком» так называемых «новых» оперативных пособий является очень высокая их стоимость [24].Так, например, набор для операции TVT стоит примерно 1000 USD, а сама лента около 600 USD. Появление более дешевых способов, таких как интравагинальная слинг-пластика (IVS), к сожалению, не получили пока широкого распространения [17]. По данным Д.Д. Шкарупа (2011) петля TVT стоит порядка 30-35 тыс. рублей [101].
Проведено ряд исследований, показывающих экономическое преимущество отечественных эндопротезов. Так, при сравнительной оценке стоимость, разработанной и внедренной П.А. Рыкиным (2004) в практику лонно-влагалищной петлевой операции с проленовой сеткой, дешевле петлевой пластики TVT в 57,5 раз, что экономически предпочтительнее для больных [81]. В своем исследовании О.А. Демина (2009) показала, что антистрессовая операция с использованием отечественного эндопротеза «УроСлинг» (Линтекс, С-Петербург) трансобтураторным доступом имеет экономические преимущества перед имплантацией свободной синтетической петли «ТVТ» (GYNECARE) при лечении стрессового недержания мочи у женщин: стоимость хирургического лечения недержания мочи при напряжении снижается более чем на 20 тыс. рублей и заслуживает более широкого внедрения в клиническую практику [23]. Сравнительная оценка стоимости и результата лечебного вмешательства, в том числе и оценка качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи, является актуальной.
Оценка качества жизни больных стрессовым недержанием мочи Стрессовое недержание мочи не угрожает жизни, но вызывает тяжелые физические и моральные страдания, резко снижая социальную адаптацию пациенток. Стрессовое недержание мочи оказывает влияние почти на все аспекты жизни больных [32, 51].
Поскольку стрессовое недержание мочи наиболее часто встречается у женщин среднего возраста, сохраняющих активность в профессиональной и социальной жизни понятно, что субъективная оценка степени нарушения качества жизни, которую у них вызывает недержание мочи, будет значительно выше. Это ведет к тому, что у женщин появляются определенные ограничения профессионального характера (поднятие тяжестей), образа жизни (невозможность занятия спортом), а также социального плана (необходимость носить одежду темного цвета и скрывающую используемые прокладки, смущение из-за возможного запаха мочи). Большинство женщин считают, что недержание мочи является проблемой. Из них половина испытывает умеренно выраженное неудобство вследствие недержания мочи, а треть значительно страдает от этого заболевания [44, 84,125].
Экономическое обоснование выбора метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи
Болевой синдром встречался по 1 больной в группах TVT-obt. (2,6%), IVS-obt.(2,9%). Это осложнение расценено нами как результат сдавления веток бедренного нерва. После применения нестероидных противовоспалительных средств болевой синдром был купирован.
Мы не отмечали эрозий уретры и стенок влагалища ни у одной пациентки после слинговых операций, что объясняется, прежде всего, правильной техникой выполнения хирургического вмешательства (укладка ленты строго под слизистую влагалища, отсутствие натяжения самого импланта), правильной предоперационной подготовкой больных и рациональной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде.
В целом при статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений у женщин со стрессовым недержанием мочи выявлено, что наибольший показатель отмечен в группе IVS 8,8% случаев. Применение ТVТ достоверно (рM-W 0,05) приводило к меньшему количеству осложнений (4,8%), чем использование других типов петель.
Данные по частоте осложнений, полученные нами, соответствуют результатам, представленным другими авторами [68, 143, 161].
По определению ВОЗ качество жизни это восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. Составляющими понятия качества жизни являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие. Показатель качества жизни следует считать одним из главных критериев при оценке эффективности проведенного хирургического лечения. Вопрос качества жизни женщин после выполнения антистрессовых операций, согласно отечественной литературе, на сегодняшний день остается открытым, чему свидетельствуют немногочисленные публикации [32].
Из множества существующих методик для оценки качества жизни женщин при недержании мочи мы выбрали опросник Кинга о здоровье (King s Health Questionnaire KHQ), предложенный Королевским университетским госпиталем Лондона. Эта анкета включена 2-м Международным совещанием по недержанию мочи в рекомендации для оценки влияния недержания мочи на качество жизни и позволяет оценить состояние здоровья и степень выраженности симптомов.
Все вопросы в анкете с 1 по 21 разделены на блоки с 1 по 8, освещающие один группировочный фактор жизнедеятельности человека (табл. 15). Оценку анкет проводили по бальной шкале, разработанной А.А. Железной и соавт. (2011). Предлагаемая шкала представляет многообразие признаков недержания мочи числовым рядом, дающим их количественную бальную оценку [32]. Для удобства анализа баллы разбиты по интервалам и интерпретируют ситуацию качества жизни женщин как: - норма (26-30 баллов), - хорошее (31-50), - удовлетворительное (51-70), - плохое (71-90).
Нами проанализирован 21 вопрос. В каждом случае ответ на вопрос оценивался баллами от 1 (самый благоприятный) до 5 или 4 (самая плохая оценка). Максимально возможное количество баллов – 85, минимальное – 21.Стрессовое недержание мочи вызывает значительное ухудшениекачества жизни.Почти половина больных испытывает умеренно выраженное неудобство вследствие недержания мочи, а треть значительно страдает от этого заболевания. Детальный анализ анкет пациенток с недержанием мочи до лечения показал, что удельный вес удовлетворительного и плохого качества жизни высок – от 94,1% в группе IVS до 96,4% в TVT-secur. Достоверных отличий между группами не выявлено (рM-W 0,05) (табл. 16, рис. 11).
Методы оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи
В целом при статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений у женщин со стрессовым недержанием мочи в нашем исследовании выявлено, что она составила в группах 4,8%-8,6% случаев, применение TVT достоверно (рM-W 0,05)приводило к меньшему количеству осложнений (4,8%), чем использование других типов слингов. Данные по частоте осложнений, полученные нами, соответствуют результатам, представленным другими авторами [68, 143, 161].
Так, согласно литературным данным отмечается разброс показателей: частота перфорации мочевого пузыря составляет 2,5-11,7%, частота развития значимых кровотечений 0,5-2,5%. К послеоперационным осложнениям относятся также инфекции мочевыводящих путей (0,4-31,5%), ургентность «denovo» (3,1-29%), эрозии влагалища (0,6-5,4%) [97].
U. Ulmsten и соавт. (1998) считают, что причиной малых осложнений во время и после операции, несмотря на то, что слинговые операции можно считать процедурой «sling-like», является то, что сама сетка закрепляется без натяжения, свободно вокруг средней части уретры. Это исключает определенные послеоперационные осложнения, отмечаемые при использовании других операций [105].
Не вызывает сомнений тот факт, что стрессовое недержание мочи существенно снижает качество жизни. Поэтому, следующим этапом нашего исследования явилось изучение роли качества жизни пациенток при оценке эффективности антистрессовых операций. Составляющими понятия «качество жизни» являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие, основанное на собственном восприятии больного [32]. Это позволяет оценить результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациентов. Нами проведен анализ ответов больных со стрессовым недержанием мочи по опроснику Кинга о здоровье (King s Health Questionnaire–KHQ) и анкете-опроснику, разработанному А.А. Железной и соавторами (2011) [32].
Субъективный способ оценки базировался на самооценке (качество жизни оценивала сама пациентка). Проводился детальный анализ анкет пациенток с недержанием мочи до лечения, который показал, что удельный вес удовлетворительного и плохого качества жизни высок – от 94,1% в группе IVS до 96,4% в TVT-secur. Достоверных отличий между группами не выявлено (рM-W 0,05). После проведения слинговых операций число пациенток в группах, оценивающих свое состояние здоровья как плохое, снизилось более чем в 5,0 -6,2 раза и составило 2,4%-2,9%. В группах TVT-secur, IVS-obt., УроСлинг больные не оценивали качество жизни как плохое. Следует подчеркнуть наличие статистически значимых различий при сравнении результатов самооценки качества жизни до лечения и после проведения слинговых операций у пациенток со стрессовым недержанием мочи всех семи групп (рW 0,01). Эффективность антистрессовых операций по данным анкеты Кинга в целом по группам составила 91,2%-96,4%.
Кроме того, бальная оценка качества жизни показала, что после проведенного лечения пациентки статистически значимо реже указывали на негативное влияние симптомов СНМ на качество жизни. Так, если до лечения суммарная оценка качества жизни составляла в среднем в группах от 61,7±13,7 (Aris) до 67,2±17,1 балла (TVT-obt), то через 3 месяца после проведения слинговых операций разброс показателей отмечался от 40,6±11,9 (Aris) до 48,7±14,7 балла (TVT-secur), что свидетельствует об улучшении качества жизни женщин со стрессовым недержанием мочи. Значимость отличий показателей до и после лечения достигнута в каждой группе больных (рW 0,05), однако нами не выявлено статистически значимых различий при сравнении среднего суммарного балла между группами как до, так и после лечения (рM-W 0,05). Мы пришли к выводу, что сравнение эффективности различных оперативных вмешательств должно основываться на оценке основных базисных показателей качества жизни (в пред- и постоперационном периодах), как интегрального показателя всех сфер жизнедеятельности больного. Кроме того, в нашей работе одним из методов субъективной оценки женщинами своего состояния было проведение опроса по разработанной нами анкете. Было установлено, что полностью удовлетворены результатом как гигиеническим, так и социальным 91,7% (Aris) – 95,2% (ТVТ) женщин, при этом они считали, что решение оперироваться было верным. Были не довольны результатами операции в группах 4,8% (ТVТ) – 8,3% (Aris) пациентки (рW 0,05).
Таким образом, изменение показателей качества жизни после лечения показало высокую эффективность различных методов слинговых операций.
Не стоит забывать и о стоимости установки синтетического субуретрального слинга, который в настоящее время является наиболее эффективным, безопасным и технически несложным оперативным методом лечения стрессового недержания мочи [23]. Однако важным препятствием на пути широкого внедрения данной методики в отечественную клиническую практику стоит высокая стоимость зарубежных расходных материалов для выполнения операций подобного рода [24]. Целью проведенного нами клинико-экономического исследования было определение экономической эффективности различных вариантов слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи, лечившихся в научно-исследовательском институте урологии г. Москвы и в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга .
Оценка качества жизни пациенток со стрессовым недержанием мочи с помощью специализированных опросников
В нашем исследовании ценная информация о состоянии нижних мочевых путей до и после оперативного лечения стрессового недержания мочи получена с помощью параметров комплексных уродинамических исследований. Последние включали в себя цистометрию с определением параметров максимального объема мочевого пузыря (Vmax), профилометрию уретры с регистрацией функциональной длины уретры (Lfun), максимального уретрального давления (Pur) и порога абдоминального давления (VLPP). Состояние уретрального сфинктера оценивали по величине максимального запирательного давления уретры (Pclos). Нами установлено увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря (Vmax) у женщин во всех группах (269,3±14,5 мл в группе IVS – 289,6±14,8 мл в IVS-obt.) по сравнению с дооперационными показателями без значимых различий (рW 0,05).
Функциональная длина уретры (Lfun) у больных со стрессовым недержанием мочи после лечения по сравнению с результатами до лечения во всех группах имела повышение до 26,6±0,8 мм (УроСлинг) – 30,1±1,7 мм (TVT-secur). Достоверное увеличение отмечалось только в группах ТVТ,TVT-obt., TVT-secur (рW 0,01).
Максимальное уретральное давление (Pur) в каждой группе после оперативного лечения достоверно (рW 0,05; рW 0,01) повысилось (58,7±2,2см Н2О TVT-secur – 65,3±3,1см Н2ОIVS), в отличие от значений до операций. Возрастание максимального внутриуретрального давления объясняется тем, что в результате операции не только усиливается активный мышечный сфинктер, но создается пассивное препятствие потоку мочи за счет инфравезикальной обструкции, которое увеличивает внутриуретральное сопротивление. В ходе выполнения комплексного уродинамического исследования отмечено статистически достоверное повышение (рW 0,05) послеоперационных показателей максимального запирательного давления уретры Pclos во всех группах (36,8±2,7 см Н2О TVT-secur – 42,8±2,5 см Н2О Aris) по сравнению с дооперационными показателями, что соответствовало увеличению силы замыкательной функции внутреннего сфинктера уретры .
По результатам исследования сразу после операции порог абдоминального давления у женщин в каждой группе возрос до109,9±4,8 см Н2О (IVS-obt.) – 114,3±5,1 см Н2О (TVT-secur) (рW 0,05), что объективно доказывает патогенетическую обоснованность выполненных методик.
Необходимо отметить, что изменения параметров комплексного уродинамического исследования, носили постоянный характер на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения. Как считает Д.А. Шамов (2002) выполненные уродинамические исследования с одной стороны отвергают обструкцию вызванную петлевыми операциями, а с другой стороны приводят к мысли, что петля, расположенная в средней части уретры, все же изменяет мочеиспускание, приводя к, так называемому, «оптимальному балансу обструкции», когда ее клиническое проявление не вызывает отрицательные симптомы, характерные для обструктивного мочеиспускания у женщин, а лишь подтверждает положительный эффект вмешательства [100]. Мы также считаем, что пропиленовая петля изменяет анатомию а, следовательно, и функцию мочеиспускательного канала, что и приводит к положительному эффекту операции.
В то же время, с целью получения объективных данных эффективности слинговых операций использовался PAD-тест (прокладочный тест), который является наиболее показательным для практического применения и позволяет объективно оценить степень недержания мочи после установки слинга [61].Через месяц после проведенных операций, среднее число прокладок, используемых женщинами за сутки, уменьшилось с 5,1±1,6–6,2±1,8 перед началом лечения до 2,5±0,8–3,3±1,1 штук. Степень недержания мочи у больных во всех группах снизилась (как правило, ургентное недержание или недержание от переполнения). Так, средняя степень течения заболевания уменьшилась с 79,5% (TVT-obt.) – 85,7% (TVT-secur) до 2,4% (ТVТ) – 5,9% (IVS). Отсутствие эффекта от слинговых операций отмечено у пациенток в группах ТVТ, TVT-obt, IVS, Aris, TVT-secur(в среднем, от 2,4% до 3,6%). Полное удержание мочи (излечение) удалось достичь от 84,6% (TVT-obt. и УроСлинг) до 88,1% (TVT) пациенток, эти женщины не применяли прокладки. Улучшение состояния подразумевало снижение эпизодов недержания мочи 50% от исходного состояния, оно отмечено от 5,6% (Aris) до 8,6% (IVS-obt.) женщин. Суммарная эффективность лечения (улучшение + излечение) по результатам прокладочного теста в группах колебалась от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT).По степени недержания мочи между группами значимых отличий не установлено (рM-W 0,05). При оценке эффективности лечения стрессового недержания мочи в отдаленном периоде было установлено, что все пациентки хорошо удерживают мочу. Ухудшения состояния не отмечено ни в одном случае. Результаты лечения носили постоянный характер на протяжении всего прослеженного 24-месячного послеоперационного периода. Эффективность семи модификаций слинговых операций сравнима, значимых различий не было выявлено.
Согласно данным различных авторов эффективность устранения недержания мочи при современных слинговых операциях колеблется от 82,1% до 96,5% [89, 93, 131, 161, 165].
Таким образом, полученные нами результаты демонстрируют, что эффективность лечения стрессового недержания мочи в зависимости от различных модификаций слинговых операций практически равнозначна. Значимых различий в нашем исследовании выявлено не было.
Из осложнений после операций с использованием синтетических материалов среди специфических осложнений наиболее часто выделяют обструктивное мочеиспускание. Было установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде признаки инфравезикальной обструкции появились у пациенток во всех группах с разбросом показателей от 2,4% (TVT) до 3,8% (УроСлинг). Для коррекции недержания мочи в группах ТVТ и TVT-secur по одной пациентке через 6 мес. была проведена повторная операция IVS-obt. В группе TVT-obt. через 2 мес. одной больной выполнена слинговая операция IVS. Остальным пациенткам проводилась медикаментозное лечение. В раннем послеоперационном периоде в 4-х группах у 2,4% (ТVТ) – 3,8% (УроСлинг) больных отмечены жалобы на частые позывы к мочеиспусканию (ургентность «denovo»). Указанные жалобы были купированы приемом м-холинолитиков в течение 1-2 месяцев. Перфорация мочевого пузыря встречалась только у 1 женщины (2,9%) при использовании IVS-obt. Инфекции мочевыводящих путей имели место по 1 случаю в группах TVT-secur (3,6%), Aris (2,7%). Болевой синдром встречался по 1 больной в группах TVT-obt. (2,6%), IVS-obt. (2,9%). Это осложнение расценено нами как результат сдавления веток бедренного нерва. После применения нестероидных противовоспалительных средств болевой синдром был купирован.
