Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные аспекты оптимизации акушерской помощи женщинам, рожающим впервые 13
1.1. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности у женщин, рожающих впервые 13
1.2. Адаптационные возможности организма женщин, рожающих впервые, при физиологической и осложненной беременности. Состояние психоэмоционального статуса 19
1.3. Оптимизация акушерской помощи женщинам, рожающим впервые 30
1.3.1. Реабилитация женщин, рожающих впервые, в санаторных условиях 32
1.3.2. Ароматерапия в подготовке беременных к родам 34
Глава 2. Материалы и методы исследований 41
2.1. Общая клиническая характеристика беременных 41
2.2. Характеристика методов исследования 48
2.2.1. Общие клинические методы исследования 48
2.2.2. Определение лабораторных показателей хронического стресса 48
2.2.3. Оценка психоэмоционального статуса беременных на основании психологических тестов 49
2.2.4. Определение состояния плода и новорожденного 53
2.3. Методика ароматической терапии (AT) 55
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 56
Глава 3. Особенности психоэмоциональной адаптации женщин, рожающих впервые, прошедших подготовку к родам по стандартной и усовершенствованной методике с применением арома-терапии и реабилитации в санаторных условиях 58
3.1. Отношение беременных к ароматерапии 59
3.2. Клинико-лабораторные показатели, отражающие психоэмоциональное состояние беременных обследуемых групп 63
3.3. Особенности психоэмоционального состояния беременных, рожающих впервые, по результатам психологических тестов 68
Глава 4. Оптимизация акушерской помощи женщинам, рожающим впервые, с учетом системы усовершенствованной физио-психопрофилактической подготовки к родам и реабилитации в санаторных условиях 81
4.1. Оценка эффективности усовершенствованной системы наблюдения беременных, рожающих впервые 81
4.1.1. Особенности клинического течения настоящей беременности у женщин, рожающих впервые, в условиях усовершенствованной системы наблюдения 81
4.1.2. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин сравниваемых групп 89
4.2. Комплексная оценка состояния плодов и новорожденных у женщин, рожающих впервые 94
4.2.1. Особенности роста, развития и состояния плодов у беременных, рожающих впервые 94
4.2.2. Состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде у женщин, рожающих впервые 102
Обсуждение полученных результатов 110
Выводы 125
Практические рекомендации
Список основной использованной литературы 129
Приложения
- Адаптационные возможности организма женщин, рожающих впервые, при физиологической и осложненной беременности. Состояние психоэмоционального статуса
- Оценка психоэмоционального статуса беременных на основании психологических тестов
- Клинико-лабораторные показатели, отражающие психоэмоциональное состояние беременных обследуемых групп
- Особенности клинического течения настоящей беременности у женщин, рожающих впервые, в условиях усовершенствованной системы наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема беременности и родов у женщин, рожающих впервые, в современных социально-демографических условиях в Российской Федерации и, в частности, в Удмуртской Республике остается актуальной. В последнее десятилетие наблюдается ухудшение состояния беременных женщин, рожающих впервые [В.И. Кулаков, 2005; Л.В. Адамян, Е.В. Сибирская, 2009; Г.М. Савельева и соавт., 2009; Г.Т. Сухих, 2009].
Актуальность проблемы беременности и родов у женщин, рожающих впервые, определяется неуклонной тенденцией к увеличению среди них юных беременных - от 1,8% до 15,0% [Е.В. Уварова и соавт., 2005]. Каждый десятый младенец рождается у юной женщины и в большинстве случаев (в 69,7%) вне зарегистрированного брака [Е.В. Уварова и соавт., 2005]. У юных беременных чаще развиваются анемии, гестозы, невынашивание беременности, аномалии родовой деятельности, кровотечения, послеродовые эндометриты. Доля нормальных родов составляет около 30,0% [Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008; Г.М. Савельева и соавт., 2009; В.Е. Радзинский, А.А. Ораз-мурадов, 2009]. Материнская смертность среди юных женщин в 5 - 8 раз выше, чем в целом в популяции [Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008].
Среди женщин, рожающих впервые, наблюдается рост числа беременных старшего репродуктивного возраста до 4,0 - 5,0% [О.Р. Баев, В.С Бело-усова, 2004; М.Х. Анчокова, 2005; Т.А. Глухова, А.Р. Тазова, 2006]. Течение гестации у женщин старшего репродуктивного возраста протекает на фоне высокой частоты соматических и гинекологических заболеваний [В.П. Авдошин и соавт., 2005; Н.Л. Тельнова и соавт., 2005]. Несколько десятилетий в России отмечается суженное воспроизводство населения и в 40 - 60% рождаемость обоснована первыми, и нередко, единственными родами. Важной демографической особенностью является увеличение числа малодетных семей [В.И. Кулаков, 2005; Л.С. Равинг, И.Ю. Карась, 2005; Р.И. Захаров и соавт., 2006]. Благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, в связи с чем акушерство все более приобретает перинатальный характер [А.С. Дорошевская, 2005; Л.В. Адамян, 2007; Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, 2007; В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов, 2009; Г.М. Савельева, 2009].
Влияние внешних стрессов на беременную, рожающую впервые, несомненно, несет за собой целый комплекс проблем, связанных с течением беременности, родов и внутриутробным развитием плода [Л.И. Мальцева, 1999; В.В. Абрамченко, 2001; В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов, 2009; S. Ayers, 2001; М.М. Cohen, 2004]. Психоэмоциональная нагрузка представляет собой не только защитную и адаптивную нейрогуморальную реакцию организма беременной, возникшую в ответ на действие различных раздражителей, но также, в зависимости от силы продолжительности воздействия, может приводить к нарушению гомеостаза [В.А. Ананьев, 1998; А.А. Баранов, 1998; Г.Б. Мальгина, 2002; Л.В. Посисеева, 2004; G. Mastorakos, 2003; М.Т. Ти, 2005; М. Kammerer, 2006]. Учитывая важную роль влияния внешних стрессов
на течение беременности и родов у женщин, рожающих впервые, необходимо уделять внимание коррекции психоэмоциональных нарушений.
Имеются единичные работы по изучению влияния стрессорных факторов на течение беременности. Нет единого алгоритма ведения и комплексного подхода к вопросу коррекции осложнений беременности путем нормализации психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые. Выше изложенное требует разработки и внедрения новых, усовершенствованных, малозатратных технологий для повышения адаптационного потенциала и резервных возможностей организма беременной женщины, рожающей впервые. В доступной нам литературе мы не встретили работ по улучшению состояния при хроническом стрессе в течение гестации, родов, послеродового периода с использованием ароматерапии у женщин, рожающих впервые. Выдвинутые нерешенные вопросы легли в основу данной научно-исследовательской работы.
Цель исследования: оптимизировать систему оказания акушерской помощи женщинам, рожающим впервые, путем применения усовершенствованного метода физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием ароматерапии и реабилитации в санаторных условиях для снижения материнской и перинатальной патологии.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин, рожающих впервые.
-
Изучить состояние системы психической адаптации у беременных женщин сравниваемых групп на основании клинико-лабораторных показателей и результатов психологических тестов.
-
На основании проведенных исследований разработать программу профилактических мероприятий, включающую усовершенствованную физиоп-сихопрофилактическую подготовку к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в санаторных условиях для женщин, рожающих впервые.
Научная новизна. По результатам исследований показателей хронического стресса у женщин, рожающих впервые, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей организма. Показано, что нарушение механизма психосоматической адаптации беременных характеризуется достоверным повышением уровня гормонов, отражающих стрессовое состояние беременной (кортизола, АКТГ) и количественным изменением циркулирующего пула лейкоцитов. Предложена программа профилактических мероприятий, включающая усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с применением эфирных ма-
сел и реабилитацию в санаторных условиях с учетом возраста, срока геста-ции, психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, которая способствует снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное.
Оценивая особенности течения беременности и родов у женщин, рожающих впервые, прошедших программу профилактических мероприятий, включающую усовершенствованную физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с использованием эфирных масел и реабилитацию в условиях санатория, выявлено достоверное снижение числа осложнений в процессе гестации, родов и послеродового периода. Использование предложенной системы наблюдения для женщин, рожающих впервые, позволило в 2,9 раз снизить количество осложнений беременности (р<0,001), сократить общую продолжительность родов (р<0,001), в 1,8 раз снизить травматизм родовых путей (р<0,05),улучшить состояние плода (по результатам УЗИ, допплерографии и КТГ) и снизить заболеваемость новорожденных в 2,7 раза.
Практическая значимость. По результатам проведенных исследований на уровне лечебных учреждений Удмуртской Республики предложена система профилактических мероприятий, включающая усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с применением эфирных масел и реабилитации в санаторных условиях с учетом возраста, срока гестации, психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, которая способствует снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное. Для практического здравоохранения разработано информационное письмо «Реабилитация беременных женщин в условиях санатория «Металлург».
Внедрение результатов исследования. На основании клинико-лабораторных исследований определена эффективность программы профилактических мероприятий, включающей усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием эфирных масел и реабилитации в санаторных условиях. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики - МУЗ «Роддом № 3», МУЗ МСЧ № 3, ООО санаторий «Металлург». Материалы исследования используются в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «ИГМА» Росздра-ва. Издано информационное письмо «Реабилитация беременных женщин в условиях санатория «Металлург»» (Ижевск, 2006 г.) и учебное пособие «Современные подходы к оценке состояния плода» (Ижевск, 2009 г.).
Весь период гестации, обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора. Весь комплекс клинико-лабораторных исследований, усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки
к родам с подбором эфирных масел проводился лично автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследований представлены и обсуждались на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (Ижевск, 2009г.), на врачебной конференции родильного дома № 3 (Ижевск, 2008г.), на координационном совете МЗ УР (Ижевск, 2006 г.), на III, V межрегиональной науно-практической конференции молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2006, 2008 г.г.), на Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007 г.), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГОУ ДПО КГМА и ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009).
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 13 научных работах (в том числе 2 в рецензируемых ВАК изданиях), среди которых 1 информационное письмо и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Она изложена на 171 листе машинописного текста, включает 20 рисунков, 22 таблицы, 4 приложений и содержит список основной использованной литературы из 393 наименований, среди которых 249 отечественных и 144 иностранных авторов.
Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» Росздрава, аппликационный № 185.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
По результатам исследований показателей хронического стресса и механизмов психической адаптации у беременных, рожающих впервые, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей и нарушение механизмов психосоматической адаптации организма, подтвержденное достоверным повышением уровней кортизола и адренокортикотропного гормона в плазме крови, изменением пула лейкоцитов.
-
Использование программы профилактических мероприятий, включающей усовершенствованный метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам с использованием эфирных масел и реабилитации в условиях санатория с учетом психоэмоционального состояния женщин, рожающих впервые, способствует снижению частоты осложнений в процессе беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное.
Адаптационные возможности организма женщин, рожающих впервые, при физиологической и осложненной беременности. Состояние психоэмоционального статуса
В последнее время особое внимание в акушерской практике уделяется особенностям реагирования женщины на беременность. Отмечено, что даже физиологическая беременность оказывает определенное влияние на психику женщины [3, 4, 5, 48, 49, 55, 56, 102, 103, 118, 256, 276]. Стресс, не без основания, привлекает широкое внимание патофизиологов и клиницистов в качестве причины или способствующего фактора возникновения соматических заболеваний, в том числе и при беременности, что, безусловно, осложняет ее течение [5, 48, 73, 102, 103, 104, 118, 127, 189, 202, 387, 391].
Беременность является чрезвычайно сильным эмоциональным фактором» в жизни женщины, глубоко влияя на всю психосоматическую организацию как на физиологические процессы в организме, так и на психическую деятельность [5, 48, 30, 102, 118s 128, 129, 189, 208, 256].
По данным различных авторов, беременность, в настоящее время рассматривается не как физиологическое состояние организма, а как фактор, вызывающии комплекс изменений, характерных для стрессорного воздействия [83, 88, 89, 93, 94, 129, 133, 135, 303, 390, 388].
Воздействие стресса на организм достаточно глубоко изучено в эксперименте [46, 73, 168, 248, 160], тогда как в акушерстве влияние стрессорных факторов на течение физиологической и осложненной беременности у женщин, рожающих впервые, требует дальнейшего изучения [3, 4, 5, 39, 52, 61, 64, 123, 126, 131, 203, 222]. Негативное влияние стресса различно в зависимости от личностных особенностей женщины и срока гестации [43, 69, 75, 78, 80].
При воздействии разнообразных раздражителей на организм женщины возникает ответная реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, протекающая во взаимной последовательности, образуя как бы единую реакцию [5, 28, 45, 173, 208, 259, 265, 288, 290]. С ней связано развитие особого состояния организма, получившего название «стресс», которое по своей биологической сущности, прежде всего, является адаптивной реакцией, возникающей под влиянием необычных в повседневной жизни чрезвычайных или экстремальных воздействий на организм. Стрессом принято считать ту форму проявления адаптивных реакций, которая связана с включением ней-роэндокринного звена, вызывающего мобилизацию всех систем организма, как выражение крайнего напряжения защитных сил. В зависимости от длительности стрессорного воздействия степень напряжения будет различна. [21,45,82, 101, 126].
По данным работ Н. Selye, к гормонам, принимающим активное участие в реализации стресса и получившим название «адаптивных», в первую очередь относятся кортикостероиды [5, 8, 58, 173, 177, 259, 265, 267].
Во время гестации происходит перестройка всего организма, особенно функциональной активности желез внутренней секреции. Специфические для беременности адаптационные процессы (подготовка к нормальному завершению беременности и лактации, внутриутробный рост и развитие плода) контролируются различными гормонами. Наиболее важными среди них являются глюкокортикоиды, которые регулируют функцию фето-плацентарного комплекса, играют важную роль в антенатальном развитии и определяют состояние адаптационных возможностей в организме матери и плода [8, 22, 160, 177, 182, 193, 264, 266, 284, 313, 340].
В настоящее время установлено, что нормально протекающая беременность сопровождается значительным напряжением функции коры надпочечников [160, 177, 196, 205, 339, 371, 391]. По данным одних авторов, у беременных наблюдается повышение уровня кортизола, начиная с 8 — 9 недель гестации, и увеличивается на протяжении всей беременности. В то время как другие исследователи полагают, что физиологическая беременность не сопровождается существенными изменениями в секреции кортизола [134, 303, 338,348,353,336].
Психоэмоциональный стресс дополнительно стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона, под воздействием которого происходит выброс кортизола, который в свою очередь способствует возникновению нарушений метаболических процессов [14, 73, 355]. Синтез кортизола является примером единства функционирования системы мать - плацента - плод. [128, 134, 193, 341, 355, 357]. Уровень кортизола в крови беременных определяется как деятельностью надпочечников матери, так и в значительной степени функциональной активностью надпочечников плода [29, 371]. Надпочечники закладываются на 4-й неделе внутриутробного развития, а с 25-й недели в них начинается активный синтез кортикостероидов [29, 290, 305, 336].
Определение данного показателя в крови беременных может служить надежным диагностическим маркером адаптационных возможностей организма [160, 216; 264, 265, 321, 376].
Изменения, возникающие при стрессе, выражаются не только в мобилизации органов и систем (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система), ответственных за адаптацию и переключение энергетических ресурсов в эти органы, но также влияют на иммунный статус [216, 281, 292]. Глюкокортикоидные гормоны опосредованно влияют на состояние плода и новорожденного [13, 160, 302, 336].
У здоровых женщин, переживающих психоэмоциональное напряжение, возникают незначительные преходящие изменения показателей иммунного статуса, но на определенной фазе своего развития эмоциональный стресс может привести к угнетению иммунной защиты [303, 304]. По данным различных авторов, действие на организм патологической психоэмоциональной нагрузки приводит к возникновению значительных нарушений функции иммунной системы, что прежде всего выражается в снижении функциональной активности Т- и В-лимфоцитов. Выброс гормонов при стрессовой ситуации способствует развитию не только специфической реакции иммунной системы (Т- и В-лимфоциты), но и развитию неспецифической защиты [73, 194, 310,318,328].
Иммунный ответ не может быть реализован без циркулирующего пула лейкоцитов. Характерные для стрессорной реакции изменения в кровеносной системе (эозинопения, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения в периферической крови) впервые обнаружил и описал Н. Selye [58]. Адаптация к действию раздражителей в виде повышенной резистентности организма при стрессе в первую очередь зависит от качественных и количественных изменений данных показателей [26, 58, 167].
При стрессорном воздействии, по данным Н. Selye, наиболее характерными изменениями в периферической крови являются значительный нейтро-филез, лимфопения и эозинопения, что является следствием перераспределения лейкоцитов в организме. Нейтрофилез обусловлен выбросом неспособных к делению гранулоцитов из различных «депо», главным образом из костного мозга. Это «срочная помощь» повышает защитные свойства крови. Изменение количества клеток циркулирующего пула является следствием проявления адаптивной реакции организма на стресс и важным звеном в реализации иммунного ответа [58, 196]. Одним из естественных периодов иммунной супрессии является беременность. Поэтому важно правильно оценивать иммунный статус в период гестации для своевременной коррекции выявленных нарушений [196, 197].
Изменения при физиологически протекающей беременности во многом определяются качеством приспособления организма женщины к плоду, расширяют возможности организма существовать в иных условиях. При этом механизмы гомеостаза находятся в рамках физиологических параметров. При осложненном течении беременности и воздействии внешних негативных факторов возможны нарушения в системе гомеостаза, что приводит к дезадаптации и проявляется изменением лабораторных показателей [5, 12, 26, 27, 196].
Оценка психоэмоционального статуса беременных на основании психологических тестов
До наступления беременности на каждую женщину пришлось 3,3 соматических заболевания. В структуре заболеваемости 1-е ранговое место занимают перенесенные в детстве инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха, паротит, тонзиллит, дизентерия); 2-е ранговое место - болезни органов кровообращения (артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония, ПМК, ООО, ДМЖП, нарушение сердечной проводимости, миокардиодистрофия); 3-е ранговое место - болезни органов пищеварения (дискинезия желчевы-водящих путей, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, желчнокаменная болезнь, панкреатит, дисбактериоз кишечника); на 4-м месте находятся заболевания дыхательной системы (трахеит, бронхит, внебольничная пневмония, атопическая бронхиальная астма); на 5-м месте - заболевания почек и мочевыводящих путей (инфекции мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, острый цистит) и болезни эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный узловой или узловой зоб щитовидной железы).
До наступления беременности на каждую пациентку приходилось 1,1 гинекологическое заболевание. В структуре заболеваемости 1-е ранговое место в обеих группах занимают хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронические сальпингоофориты); 2-е ранговое место — цервициты; 3-е - опухолевидные образования яичников; 4-е - нарушение менструального цикла и 5-е - миома матки. В анамнезе 5 пациенток (3,2±1,4 %) отмечали бесплодие. Следует обратить внимание, что нередко воспалительные процессы гениталий в анамнезе были обусловлены инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Анализ частоты и характеристики ИППП в анамнезе у беременных женщин показал, что 20 (12,9±2,7 на 100) беременных страдали хламидийной инфекцией, 46 (29,7±3,7 на 100) беременных перенесли урогенитальный трихомониаз, у 22 (14,2±2,8 на 100) беременных выявлена герпетическая инфекция половых путей и у 12 (7,7±2,1 на 100 беременных) вирус папилломы человека.
Оценивая репродуктивный анамнез, необходимо указать, что средний возраст менархе у беременных обследуемой группы составил 13,4±0,2 лет, менструальный цикл был регулярным с начала менархе у большинства женщин - у 119 (76,8±3,4 на 100) беременных. Соответственно у 36 (23,2±3,4 на 100) беременных менструальный цикл установился в течение 1,3±0,1 лет. Менструальный цикл до настоящей беременности в среднем продолжался 27,8±0,4 дней. Каждая вторая женщина - 78 (50,3 ±4,0 на 100) - отмечала альгоменорею. Менструальные кровотечения у большинства пациенток были умеренными - у 132 (85,2±2,9 на 100) женщин, обильными - у 19 (12,3±2,6 на 100) женщин и скудными - у 4 (2,6±1,2 на 100) женщин.
Не менее важное значение в прогнозе течения беременности, родов и перинатального периода у женщин, рожающих впервые, имеет начало поло-вой жизни. Нами установлено, что половую жизнь 114 (73,6±3,5 на 100) женщин начали до 18 лет. Все беременные были первородящие, большинство - 100 (64,5±3,8 на 100) женщин - были первобеременными. Однако обращает внимание, что у каждой третьей пациентки беременность была повторной.
Для оценки состояния беременной, внутриутробного плода и новорожденного изучение клиническо-лабораторных показателей проводилось у всех беременных женщин в динамике гестации согласно приказу № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях».
Уровень кортизола, АКТГ, тестостерона определяли автоматически на аппарате «ELECSYS - 1010» электрохемилюминисцентным методом с использованием тест системы и оборудования фирмы «Хоффман Ля Рош». Обследование проходило в утренние часы. Забор крови проводился из локтевой вены в объеме 5 мл (натощак) в сроке беременности 10-12 недель и повторно в 22 - 24 недели. За норму был принят показатель тестостерона 0 - 4,6 нмоль/л, кортизола 221,0 - 690,0 нмоль/л, АКТГ 8,3 - 57,8 пг/мл. Выполнено 270 исследований.
Количество клеток гранулоцитарного ряда (гранулоцитов и агрануло-цитов) контролировалось по показателям полного анализа крови, проведенного стандартным методом. Подсчет лейкоцитарной формулы осуществлялся с помощью светового микроскопа и на аппарате «SYSMEX К — 1000». Исследования проводились во всех обследуемых группах при взятии на учет в 10-12 недель и в сроке 22 - 24 недели и 36 - 38 недель гестации. Выполнено 1395 исследований.
Клинико-лабораторные показатели, отражающие психоэмоциональное состояние беременных обследуемых групп
По результатам исследования отмечен значительный нейтрофилез у беременных, рожающих впервые, причем в группе, не прошедшей фи-зиопсихопрофилактическую подготовку к родам по усовершенственной системе с реабилитацией в санаторных условиях, уровень нейтрофилов был достоверно выше, чем в группе наблюдения (р 0,001). В то же время с увеличением срока беременности в группе сравнения достоверно увеличилось количество нейтрофилов - в среднем до 64,54±0,43% в 22 -24 недели и до 72,07±1,54% в 36-38 недель беременности.
Главная причина снижения количества эозинофилов при стрессе заключается в том, что они уходят из крови в соединительную ткань. Они принимают активное участие в осуществлении функции макрофагов [58] и тем самым повышают сопротивляемость тканей к воздействию вредных факторов, образующихся в результате их повреждения.
Отклонения от указанных параметров в белой крови (нейтрофилез, лимфопения, эозинопения) могут говорить о напряжении механизмов гомеостаза, а также системы психической адаптации, возникшей во время беременности у женщин, рожающих впервые, что указывает на необходимость применения усовершенственной системы ведении беременных, рожающих впервые.
Изменение психоэмоционального состояния беременной, рожающей впервые, зависит от особенностей личности, состояния здоровья, отношения к беременности, наличия- страха за состояние плода, характера стрессовой: ситуации и продолжительности стресса. Хронический стресс ведет к стойким нарушениям психической адаптации, что способствует осложненному течению гестации.
Всем беременным при первом обращении в женскую консультацию проведена оценка исходного психоэмоционального статуса. Женщинам предлагалось ответить на 2 основные группы вопросов о наличии стрессов, перенесенных до настоящей беременности [Приложение 7]. Иерархия анамнестических стрессов оказалась следующей: смерть кого-то из близких (родные, близкие, друзья) явилась стрессовым фактором для 5 (8,1±3,5 на 100) опрошенных женщин основной и 7 (7,5±2,7 на 100) женщин групп сравнения. Опасения и страхи, связанные с суевериями отметили 4 (6,5±3,1 на 100) и 9 (9,7±3,1 на 100) пациенток соответственно. Одна пациентка (1,6±1,5 на 100 опрошенных) из основной группы отметила переживания в детстве и юношестве; одна (1,2±1,1 на 100 опрошенных) из группы сравнения упомянула неблагоприятную атмосферу и конфликтные ситуации при учебе в школе. Страхи и переживания, связанные со своими болезнями, явились стрессовым моментом для 3 (4,8±2,7 на 100) и 4 (4,3±2,1 на 100) женщин соответственно. Бесплодие в анамнезе было у 17 (27,4±5,7 на 100) пациенток основной и у 26 (27,9±4,7 на 100) женщин группы сравнения. Страх перед беременностью и родами с детства выявился у 6 (9,7±3,8 на 100) и 5 (5,4±2,3 на 100) опрошенных соответственно. Страх рождения больного и мертвого ребенка отмечали 20 (32,3±5,9 на 100) пациенток основной группы и 31 (33,3±4,9 на 100) пациентка группы сравнения. Ни одна пациентка в обеих группах не отметила наличия в своей жизни воспитания в очень строгих (жестких) условиях в семье (запреты, наказания, строгое религиозное воспитание), отсутствие доброжелательного контакта с родителями и связанное с этим чувство страха, неблагоприятную атмосферу и конфликтные ситуации на работе, неблагоприятную атмосферу и конфликтные ситуации с мужем и в семье. Достоверных различий между изучаемыми группами не установлено (р 0,05).
Ответьг на вопросы, касающиеся присутствия острых и хронических стрессов во время настоящей беременности, были разделены на 3 группы факторов. Факторы, связанные с работой. Женщинам было предложено 5 вариантов ответов. На первом месте - напряженная психологическая обстановка на работе, ее отметили 11 (17,7±4,9 на 100) пациенток основной и 19 (20,4±4,2 на 100) пациенток группы сравнения. Чрезмерную нагрузку на работе отметили 8 (12,9±4,3 на 100) и 14 (15,1±3,7 на 100) пациенток соответственно. Напряженная ситуация, связанная с обучением в вузе, с сессией, была у 4 (6,5±3,1 на 100) и у 5 (5,4±2,3 на 100) опрошенных соответственно. Страх потерять работу или хорошую должность в связи с беременностью был отмечен у 2 (3,2±2,2 на 100) беременных основной и 1 (1,2±1,1 на 100) пациентки группы сравнения. Отсутствие профессии или отсутствие работы оказалось стрессовым фактором для 1 (1,6±1,5 на 100) беременной женщины основной и для 2 (2,2±1,5 на 100) женщин группы сравнения. Потеря работы во время беременности была у 2 (2,2±1,5 на 100) пациенток группы сравнения. Достоверных различий между изучаемыми группами не выявлено (р 0,05).
Факторы, связанные с семьей. Первое место в пирамиде факторов занял ответ о плохих жилищных условиях. Его отметили 5 (8,1±3,5 на 100) пациенток из основной группы и 9 (9,7±3,1 на 100) пациенток группы сравнения. Второе место в данной пирамиде разделили два ответа в анкете: «брак не зарегистрирован»; «являюсь одинокой», на которые ответили положительно 26 (41,9±6,3 на 100) женщин основной и 39 (41,9±5,1 на 100) женщин группы сравнения. На вопросы: «Муж оставил (погиб, попал в заключение) при данной беременности» ответила 1 (1,б±1,5 на 100) пациентка основной группы; проблемный муж (безработный,, злоупотребляет алкоголем и т. д.) - у 4 (6,5±3,1 на 100) пациенток основной и 5 (5,4±2,3 на 100) женщин группы сравнения. Напряженная или неблагоприятная атмосфера в семье была отмечена у 5 (8,1±3,5 на 100) беременных основной группы и у 7 (7,5±2,7 на 100) женщин группы сравнения. Различия между изучаемыми группами недостоверны (р 0,05). Низкий материальный уровень семьи отметили 7 (11,3±4,0 на 100) и 11 (11,8±3,4 на 100) опрошенных соответственно. Различия между группами недостоверны (р 0,05).
Факторы, связанные с самой беременной. Страх перед неизвестным при вынашивании беременности и в родах был отмечен 21 (33,9±6,0 на 100) пациенткой основной и 34 (36,6±5,0 на 100) пациентками группы сравнения. Отрицательное отношение к беременности (незапланированная, нежеланная) было у 1 (1,6±1,5 на 100) пациентки из основной группы. Ни одна пациентка не отметила наличия специфических заболеваний (сифилис, гонорея, ВИЧ - инфекция).
Таким образом, оценивая анамнез, следует указать, что достоверных изменений в обследуемых группах не было выявлено, хотя в группе наблюдения у беременных незначительно превалировал стрессовый фактор в связи со смертью близких людей, страх перед беременностью и родами, потерей работы. У каждой третьей беременной обследуемых групп был страх за вынашивание беременности.
Для объективной количественной и качественной оценки психологического состояния обследуемых женщин использовались следующие тест-методики: 1) определение психологического компонента гестацион-ной доминанты (ПКГД) по И.В. Добрякову; 2) тесты Ч.Д. Спилбергера -Ю.Л. Ханина по определению личностной и реактивной тревожности; 3) тест САН (самочувствие, активность, настроение). Тестирование проводилось трижды за период наблюдения беременной: при взятии на диспансерное наблюдение по беременности, в сроке 10—12 недель, во II триместре в 22 - 24 недели, в III триместре в сроке 36-38 недель.
Особенности клинического течения настоящей беременности у женщин, рожающих впервые, в условиях усовершенствованной системы наблюдения
Оптимизация акушерской помощи беременным, рожающим впервые, и ее семьи к рождению ребенка базировалась на следующих основных принципах: активное участие семьи в процессе подготовки беременной к рождению ребенка и соблюдение принципов партнерства во время беременности, родов и послеродовом периоде; использование долечивания (реабилитации) беременных в условиях санатория; использование усовершенствованного метода физиопсихопрофилактической подготовки к родам с применением аромате-рапии беременных и их семей к рождению ребенка с ранних сроков гестации; применение современных форм обучения беременных, рожающих впервые, и их семей.
Для снижения уровня патологии беременности и родов, улучшения качества потомства была создана усовершенствованная система ведения беременных, рожающих впервые, включающая физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с использованием ароматерапии и реабилитацию в санаторных условиях в соответствии с приказом МЗ РФ № 207 от 16.05.2003 г. «Об организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях» и № 44 от 22.03.2006 г. «О1 долечивании (реабилитации) беременных женщин в условиях санатория». В процессе реализации данных приказов для повышения качества профилактической помощи беременным в Удмуртской Республике был издан приказ МЗ, УР № 280 от 19.06.2006 . г. «Об организации долечивания (реабилитации) беременных женщин группы риска в специализированном отделении ОАО санаторий «Металлург» и информационные материалы для врачей республики.
Для реализации поставленных задач в научной работе за период с 2005 по 2008 г. было обследовано 155 беременных. Все пациентки были рожающими впервые. Из исследования исключены женщины с многоплодной беременностью. Возраст обследуемых колебался от 18 до 37 лет. Средний возраст составил 23,9±0,8 лет. К моменту зачатия и в период вынашивания настоящей беременности каждая третья — 45 (29,0±3,7 на 100) - беременная находилась в «гражданском» браке, каждая десятая - 17 (11,0±2,5 на 100) беременная — вне брака. Высшее образование имели 59 (38,1±3,9 на 100) беременных, незаконченное высшее образование - 23 (14,8±2,9 на 100), среднее -38 (24,5±5,6 на 100), средне-специальное - 35 (22,6±3,4 на 100) обследуемых женщин. На 20 (12,9±2,7 на 100) беременных оказывали влияние профессиональные и на 5 (3,2±1,4 на 100) - бытовые неблагоприятные факторы.
Анализ репродуктивного здоровья показал, что средний возраст наступления менархе составил 13,4±0,2 лет. У 119 (76,8±3,4 на 100) женщин менструальный цикл был регулярным. Каждая вторая женщина - 78 (50,3±4,0 на 100) отмечала альгоменорею. Менструальные кровотечения у большинства -у 132 (85,2±2,9 на 100) пациенток - были умеренными, у 19 (12,3±2,б на 100) женщин - обильными, у 4 (2,6±1,2 на 100) - скудными. На ранний сексуальный опыт (до 18 лет) указали 114 (73,6±3,5%) обследуемых. Большинство наблюдаемых были первобеременные - 100 (64,5±3,8 на 100) женщин; у каждой третьей пациентки беременность была повторная.
Анализ массово-ростовых показателей свидетельствует, что рост пациенток в среднем был 163,8±0,8 см, масса тела — 57,6±1,0 кг, масса тела перед родами — 69,3±1,3 кг, прибавка массы тела за беременность -11,7±0,5 кг, ИМТ в среднем составил 21,5±1,5 кг/м (за норму принят ИМТ 20 - 25 кг/м ). Беременные с избыточной массой тела исключались из исследования. Изучение соматического анамнеза пациенток показало, что пре-гравидарный фон характеризовался низким индексом соматического здоровья. До наступления,беременности на каждую женщину пришлось 3,3 соматических заболеваний. В структуре заболеваемости 1-е ранговое место занимали инфекционные заболевания; 2-е ранговое место — болезни органов кровообращения; 3-е ранговое место — болезни органов пищеварения; на 4-м месте находились заболевания дыхательной системы; на 5-м месте - заболевания почек, мочевыводящих путей, заболевания эндокринной системы.
До наступления беременности на каждую пациентку приходилось 1,1 гинекологическое заболевание. В структуре заболеваемости 1-е ранговое место занимали хронические воспалительные заболевания органов малого таза, 2-е — цервициты, 3-е — опухолевидные образования яичников, 4-е - нарушение менструального цикла и 5-е - миома матки. У 5 (3,2±1,4%) пациенток в анамнезе было отмечено бесплодие.
По усовершенствованной системе физиопсихопрофилактической подготовки к родам с применением ароматерапии и реабилитации в санаторных условиях наблюдались 62 беременные (группа наблюдения), рожающие впервые, 93 беременные (группа сравнения), рожающие впервые, к которым применялась классическая физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Средний возраст беременных в основной группе составил 24,5±0,6 года, в группе сравнения 23,5±0,5 лет (р 0,05). Сравниваемые группы сопоставимы по образовательному уровню (при п—3 =2,431 р 0,05), влиянию неблагоприятных профессиональных (при п-1 %2=0,2392 р 0,05) и бытовых (при п-1 %2=0,859 р 0,05) факторов, по семейному положению (при п-2 %2=4,912 р 0,05). Не выявлено достоверно значимых различий в группах по уровню перенесенной до настоящей беременности соматической (при п—7 %2=12,938 р 0,05) и гинекологической (при п-4 х2=12,204 р 0,05) патологии.
При оценке отношения к ароматерапии беременных группы наблюдения - 25 (40,3±6,2 на 100 опрошенных) - основной причиной согласия использования ароматерапии назвали «Доверяю своему врачу», 24 (38,7±6,2 на 100 опрошенных) - «Мне нравятся запахи эфирных масел», 17 (27,4±5,7 на 100 опрошенных) — «Знаю о лечебной пользе эфирных масел». Анализ общих эффектов ароматерапии показал, что 24 (38,7±6,2 на 100) беременным с умеренной степенью ощущений понравился приятный запах; 6 (9,7±3,8на 100 опрошенных) - со слабой и 5 (8,1±3,5 на 100 опрошенных) - с сильной степенью ощущений понравился приятный запах или появились приятные ассоциации. У трети беременных (33,8±6,0 на 100 опрошенных) ароматерапия ощущений и ассоциаций не вызвала. При анализе психологических эффектов ароматерапии выявлено, что под ее воздействием у 39 беременных (62,9±6,1 на 100 опрошенных) повысилось ощущение спокойствия, у 9 (14,5±4,5 на 100 опрошенных) появилось чувство радости, у 7 (11,3±4,0 на 100 опрошенных) повысилось чувство уверенности. Психологических эффектов не выявлено у каждой десятой (11,3±4,0 на 100 опрошенных) беременной, применявшей ароматерапию. Не отметили изменений в своем физическом состоянии 26 (41,9±6,3 на 100) опрошенных. Повышение работоспособности отметили 20 (32,3±5,9 на 100) беременных, повышение физической активности - 15 (24,2±5,4 на 100) женщин.
