Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Перинатальные потери и медицинские аспекты их снижения . 11
Обзор литературы.
1.1.Перинатальная смертность (уровень, структура, основные тенденции)
1.2. Причины и факторы риска перинатальных потерь 17
1.3. Некоторые современные методы мониторинга состояния плода и фетоплацентарного комплекса у беременных высокого риска перинатальных потерь.
1.4. Пути снижения перинатальной смертности 33
Глава II. Материалы и методы исследования. 40
2.1. Основные этапы исследования. 40
2.2. Общая клиническая характеристика исследуемых групп. 42
2.3. Методы исследования. 49
2.3.1. Общие клинические методы исследования. 49
2.3.2. Специальные методы исследования . 49
2.3.2.1. Изучение гормонального статуса. 49
2.3.2.2. Пренатальное ультразвуковое исследование. 50
2.3.2.3. Ультразвуковая допплерография. 50
2.3.2.4. Диагностика состояния новорожденного. 52
2.3.2.5. Морфологическое исследование плаценты. 52
2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 53
Глава III. Результаты собственных исследований. Характеристика состояния репродуктивного здоровья и перинатальных потерь в Удмуртии .
3.1. Результаты проектов ВОЗ OBSQID и ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АУДИТ в Удмуртской Республике
3.1.1. Характеристика репродуктивного здоровья беременных в УР 56
3.1.2. Общая характеристика перинатальных потерь в УР 58
3.2. Прогнозирование перинатальных потерь в региональных 75
условиях
3.2.1 .Характеристика социально - средовых факторов риска. 75
3.3.2. Характеристика соматических факторов риска. 78
3.2.2. Характеристика акушерско-гинекологических факторов риска. 81
3.2.3. Характеристика осложнений гестационного процесса. 84
3.3. Особенности морфологии плаценты у матерей с перинатальными 90
потерями
Глава IV. Результаты собственных исследований. Оценка фетоплацентарной системы у беременных группы риска перинатальных потерь .
4.1. Особенности течения гестационного процесса и родов у беременных с перинатальными потерями в анамнезе при высоком перинатальном риске
4.2. Результаты исследования гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с перинатальными потерями в анамнезе .
4.3. Показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения у беременных с перинатальными потерями в анамнезе.
4.4. Состояние здоровья новорожденных от матерей с высоким перинатальным риском
Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы
- Причины и факторы риска перинатальных потерь
- Специальные методы исследования
- Характеристика репродуктивного здоровья беременных в УР
- Результаты исследования гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с перинатальными потерями в анамнезе
Причины и факторы риска перинатальных потерь
Перинатальные потери, вызванные преждевременным излитием околоплодных вод при преждевременных родах, связаны, главным образом, с незрелостью ребенка, а так же преждевременный разрыв околоплодных оболочек, сопряжен с высоким риском летальности в тех случаях, когда он сопровождается маловодием [205,209,217].
Экстрагенитальная патология занимает третье место в группе материнских причин перинатальной смертности. Анализ экстрагенитальной патологии у родивших в случаях перинатальной смерти показал ее значительную частоту - 82%.Наибольший удельный вес в структуре экстрагенитальных причин приходится на анемию, патологию почек и мочевыводящих путей, ожирение, патологию сердечно-сосудистой системы, ОРВИ [3,14,66,67,91,196,218]. Беременность провоцирует обострение многих хронических соматических заболеваний, в частности хронического пиелонефрита и почечно-каменной болезни, бронхиальной астмы, ревматизма, хронического воспаления желчевыводящих путей, что в свою очередь приводит к развитию осложнений беременности. [42,94,97,111,113,122,159,200].
По данным Г.М. Савельевой направленное неоднократное лечение таких экстрагенитальных заболеваний как сердечно-сосудистая патология, пиелонефрит, сахарный диабет во время беременности способствует снижению перинатальной смертности в 3 раза [115].
Анализ влияния факторов риска развития патологических состояний, явившихся причиной перинатальной гибели плода (новорожденного), показал, что два из них: гестационныи возраст плода на момент родоразрешения и масса тела при рождении являются определяющими [97,112,138].
По данным американских исследователей 75% случаев перинатальной заболеваемости и смертности также наблюдается среди недоношенных плодов и новорождённых. Частота инвалидизации детей при преждевременных родах в 22 раза выше, чем у детей, родившихся в срок, а мертворождаемость в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных. У выживших недоношенных детей наблюдается высокая вероятность развития заболеваний и различных неврологических нарушений, особенно в случаях глубокой недоношенности, потребовавшей искусственной вентиляции легких аппаратным способом. Высокий уровень летальности недоношенных в первые 6 суток обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, в том числе при оказании реанимационной помощи. Снижение показателя недонашивания беременности на 2% приводит к снижению ПС на 9%[5,7,11,27,31,79,85,115].
Исследования, касающиеся медико-организационных причин перинатальной смертности, в сравнении с исследованиями по проблемам влияния медико-биологических и социально-средовых факторов весьма немногочисленны и разноплановы: одними авторами приводятся отдельные данные о влиянии организации акушерской и неонатальной помощи, другие исследуют отдельные этапы лечебно-диагностического процесса и влияние отдельных технологий.
Организация медицинской помощи беременным и роженицам имеет колоссальное влияние на уровень ПС: на всех этапах наблюдения за беременной встречаются дефекты в работе соответствующих служб. Наиболее значимыми факторами риска, по литературным данным, можно считать позднее взятие на учет по беременности, отсутствие наблюдения терапевтом во время беременности, редкое посещение акушера-гинеколога (менее 6 раз) и, отсутствие пренатального наблюдения при беременности. В каждом третьем случае перинатальная смерть была предотвратима и связана с недостатком наблюдения женщины, поздней и неправильной диагностикой, и другими причинами организационного характера [14,42,45,98,105,140].
Установлено, что распространенность неблагоприятных медико организационных причин ухудшения качества перинатальной профилактики высока (491,18 на 100 детей погибших перинатально в 1991 году) и имела тенденцию к повышению (до 525,99 в 1992г и до 575,33 и 1993 году). Эти данные свидетельствуют о том, что в каждом случае гибели ребенка в перинатальный период, имеет место сочетание нескольких неблагоприятных медико-организационных факторов. В структуре медико-организационных причин выделяют нарушения диагностического стандарта перинатальной профилактики, нарушения лечебно-профилактического стандарта, нарушения организационно-тактические. В современных социально-экономических условиях преобладающими являются причины организационно-тактического типа, доля которых составила 41,67% от общего объема медико-организационных причин [64].
Многие авторы указывают на существующие недостатки в профилактике реализации риска у беременных. Среди неблагоприятных факторов большинство исследователей при анализе качества диспансеризации отмечают несвоевременное взятие на учет в женской консультации, неполное выполнение профилактических и лечебных мероприятий. Другие авторы отмечают необходимость соблюдения кратности посещения женской консультации в период беременности, своевременной диагностике экстрагенитальной и акушерской патологии [4,23,24,63,65,117].
Специальные методы исследования
Для составления гормонального спектра беременных в динамике исследовали содержания эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена и хорионического гонадотропина. Количественное определение гормонов проводилось радиоиммунологическим методом с использованием наборов ЗАО «Алкор БиО» (Санкт-Петербург) и «Veda Lab» (Франция). Концентрация эстриола выражалась в нг/мл, прогестерона и плацентарного лактогена - в нмоль/л, хорионического гонадотропина - в МЕ/л.
Ультразвуковое исследование беременных выполняли на ультразвуковых аппаратах «Алока-1700» и «Алока-5000»(Япония). Использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Выполняли фетометрию, плацентографию, исследование околоплодных вод, пуповины.
Объем проводимой фетометриии включал в себя измерение: бипариетального размера головки плода (БПР), окружности груди (ОГр), окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости.
При ультразвуковой плацентографии определяли локализацию плаценты, толщину, степень зрелости по шкале Grannum и наличие патологических изменений. Произведено исследование состояния пуповины: место впадения в плаценту, количество пуповинных сосудов.
Для оценки количества околоплодных вод использовали амниотический индекс (сумма вертикального диаметра наибольшего пакета свободных околоплодных вод в четырех квадрантах матки). Диагноз маловодая устанавливался, когда численные значения индекса амниотической жидкости были ниже 5 процентиля, многоводие имело место при значении индекса амниотической жидкости более 95 процентиля.
Допплерографию проводили при помощи ультразвуковых аппаратов «Алока-1700», «Алока-5000», снабженных допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветового допплеровского картирования.
Исследование проводили в период апное и в отсутствие двигательной активности плода, при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 ударов в минуту.
Исследование маточно-плацентарного кровотока осуществляли с использованием цветового доплеровского картирования, что позволяло получить четкую визуализацию маточных артерий, измерения осуществлялись с обеих сторон, с определением средних величин.
Артериальный плодово-плацентарный кровоток исследовали в средней части пуповины на достаточном отдалении от места вхождения в плаценту и в брюшную полость плода.
Исследование кровотока в средней мозговой артерии проводилось с использованием цветового доплеровского картирования, при четкой визуализации Виллизиева круга.
Для каждого сосуда производили расчет систоло-диастолического отношения (СДО) по формуле: СДО МССК / КДСК, где МССК -максимальная систолическая скорость кровотока, КДСК- конечная диастолическая скорость кровотока; индекса резистентности по формуле: ИР= (МССК - КДСК) / МССК; пульсационного индекса (ПИ) по формуле: ПИ= (МССК - КДСК) / ССК, где ССК - средняя скорость кровотока.
Для суждения о приоритете в направлении снижения общего периферического сосудистого сопротивления между бассейнами главных маточных артерий в каждом конкретном случае производили расчет коэффициента асимметрии по формуле, предложенной В.М.Ефимовым с соавторами (1987): KA=((R—L)/(R+L)) 100, где R и L — числовые значения индексов сосудистого сопротивления правой и левой маточных артерий, соответственно.
С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока разработанную А.Н. Стрижаковым. 2.3.2.4. Диагностика состояния новорожденного.
Обследование новорожденных включало определение степени зрелости, доношенности. Проводили оценку шкале Апгар сразу после рождения и через 5 мин. Оценка показателей длины (см) и массы тела (г) при рождении рассчитывалась по дентальным таблицам.
При оценке состояния плаценты применялась унифицированная тестовая схема (приложение № 1 к приказу МЗ УР № 291 от 16.11.99), в которой отражались клинические данные, макро- и микроскопические изменения в плацентах [89].
Производилось комплексное изучение всех частей плацентарного комплекса: измерение, определение массы плаценты без оболочек с культей пуповины не более 1 см, описание формы плаценты; осмотр и оценка состояния плодовой поверхности амниона, вида прикрепления пуповины, ее длины и патологических изменений; осмотр и оценка плодных оболочек и типа ветвления сосудов, осмотр и оценка материнской поверхности (ретроплацентарная гематома свежая, свыше 1,5 суток, гематома в толще плаценты, инфаркты, кисты, опухоли).
Общегистологическое исследование плаценты (базальной и хориальной пластинок, краевых зон), пуповины и плодных оболочек производилось бинокулярным микроскопом «Микмед-1». Выявлялись воспалительные изменения во всех слоях плаценты, незрелость тканевых структур плаценты, морфологические признаки недостаточности плаценты, компенсаторно-приспособительные изменения.
По совокупности морфологических признаков определяли степени хронической плацентарной недостаточности:
1-я степень (начальная ХПН) - начальные структурные изменения плаценты, без органометрических сдвигов (масса плода нормальная), объем макропатологии не более 5% материнской поверхности, микропатология ограничивается мелкоочаговыми изменениями; высокий уровень компенсаторных реакций;
2-я степень (умеренная ХПН) - явная тенденция к снижению массы плаценты и плода, макропатология в объеме 7-15% материнской поверхности, варианты незрелости типа промежуточных дифференцированных ворсин или диссоциированного развития котиледонов; микропатология носит крупноочаговый характер; средний, очаговый уровень компенсаторных реакций;
3-я степень (выраженная ХПН) - выраженная гипоплазия плаценты, гипотрофия плода, гибель плода или новорожденного, макропатология более 16-20% материнской поверхности, ранние варианты патологической незрелости или преобладание хаотичных, склерозированных ворсин, диффузная микропатология; слабость или отсутствие компенсаторных реакций. Компенсаторно-приспособительные изменения (КПИ) характеризовались наличием специализированных терминальных ворсин с синцитио-капиллярными мембранами, увеличением клеточных островков и септ, мелкокистозным изменением цитотрофобласта, компенсаторным ангиоматозом опорных ворсин и терминальных ворсин, пролиферацией синцитиальных почек.
Характеристика репродуктивного здоровья беременных в УР
Проект OBSQID предполагал сбор данных показателей акушерского обслуживания и перинатальной помощи. Для выявления характера взаимосвязи был использован комплекс из 50 показателей, включенных в базовые информационные листы OBSQID (приложение №1), которые были заполнены на каждый случай родоразрешения в Удмуртской республике за последовательные 3 месяца наблюдений в 1999 году. Особое внимание уделялось анализу социального, соматического, репродуктивного анамнеза респонденток; характеристике беременности и родов, состоянию новорожденного. Помимо этого оценивалось качество антенатального наблюдения, интранатальной и ранней неонатальной помощи. В ходе исследования использованы данные 4528 базовых информационных листов. Сводные показатели передавались и в Европейское региональное бюро ВОЗ, где сравнивались не только с данными территорий РФ, но и стран Восточной и Западной Европы. Изучая общую характеристику беременных (4528 человек), было выявлено значительное число социально незащищенных женщин (одиноких, безработных) - 28,09±0,67% (1272 чел.). В 48,41±0,74% наблюдений (2192 чел.) в анамнезе женщин был один и более абортов, причем в 22,39±0,62% случаев (1014 чел.) аборт предшествовал родам. На каждую пациентку старше 30 лет приходилось в среднем 2,9±0,1 абортов. В 11,11 ±0,47% наблюдений (503 чел.) данная беременность была нежеланная, а в 42,69±0,72% случаев (1933 чел.) в настоящий момент деторождение было не запланировано.
При анализе показателей планирования семьи выявлено, что в 34,30±0,7% случаев (1553 чел.) женщины фертильного возраста использовали эффективную контрацепцию, из них в 10,21 ±0,45% наблюдений (462 чел.) -оральные контрацептивы (6 и более месяцев), в 24,09±0,63% (1091 чел.)-внутриматочные средства. Барьерные методы применялись в 10,29±0,45% наблюдений (466 чел), а 6,69±0,38% (303 чел.) - естественные методы регуляции рождаемости.
У большинства пациенток беременность была на фоне экстрагенитальных заболеваний - в 59,30±0,73% наблюдений (2685 чел.): заболевания мочеполовой системы составили 20,89±0,61% (946 чел.), анемии - 39,91±0,73% (1807 чел.), сердечно-сосудистые заболевания - 11,22±0,46% (508 чел.). Особую настороженность вызывает рост бактериальной инфекций во время беременности - 40,72±0,73% (1844 чел.). Наблюдается высокая частота осложнений беременности: угроза прерывания в различные сроки гестации была в 22,77±0,62% наблюдений (1031 чел.), преэклампсия осложнила течение беременности в 16,74±0,56% случаев (758 чел.). Обращает на себя внимание высокая частота инфекций передаваемых половым путем - 42,65±0,73% (1931 чел.), среди которых наиболее часто встречающимися можно назвать бактериальный вагиноз, кандидозную и хламидийную инфекцию, что в свою очередь является причиной акушерских септических осложнений, внутриутробного инфицирования плода, врожденных аномалий и других заболеваний новорожденных.
Чаще всего родовая деятельность развивалась спонтанно, в 13,23±0,5% наблюдений (599 чел.) проведены индуцированные роды, в 14,80±0,51% (670 чел.) - оперативное родоразрешение. Общий показатель патологических родов составил 74,62±0,65% (3379 чел.). Эпизиотомия была проведена в 28,64±0,67% наблюдений (1297 чел.), высоким остается травматизм матери в родах - 20,10±0,59% (910 чел.).
При анализе перинатальных исходов необходимо отметить высокую заболеваемость новорожденных - 40,75±0,73% (1845 чел.), прежде всего связанную с внутриутробным инфицированием плода и хронической гипоксией. В 12,63±0,5% наблюдений (572 чел.) новорожденные имели низкие оценки по шкале Апгар. В 11,51 ±0,49% случаев (521 чел.) новорожденные нуждались во втором этапе стационарного наблюдения. Наибольшая частота врожденных пороков развития отмечена в Глазове, Ижевске, Воткинске.
Уровень перинатальной смертности (ПС) является одним из основных показателей, отражающих качество медицинской помощи беременным и новорожденным, анализ, объективная оценка, обобщение результатов деятельности акушерской и неонатальной служб часто представляются затруднительными вследствие отсутствия единых унифицированных подходов к оценке причин ПС.
Используемые при анализе перинатальных потерь классификации базируются на основе клинико-паталогоанатомических, акушерских, плодово-неонатальных или реже комбинированных факторов. Анализ причин перинатальной смертности, основанный на использовании данных классификационных подходов, в ряде случаев ограничивает возможности получения полной информации о сопутствующих смерти факторах и затрудняет выявление потенциально предотвратимых случаев.
В Удмуртской Республике с 1999 года проводится анализ структуры и оценка показателя степени риска перинатальных потерь с использованием Скандинавско-Балтийской классификации ПС, которая позволяет акцентировать внимание на выявлении предотвратимых случаев на протяжении беременности, в родах, или в раннем неонатальном периоде (проект ВОЗ для стран Восточной Европы N 95909). Впервые с ее использованием был проведен сравнительный анализ перинатальных потерь в Швеции и Дании, что позволило на основании выявленных различий рекомендовать меры для улучшения качества перинатальной помощи в указанных странах.
Результаты исследования гормонов фетоплацентарного комплекса у беременных с перинатальными потерями в анамнезе
В 60% случаев при перинатальных потерях выявлялась патологическая незрелость плаценты, что достоверно чаще по сравнению с пациентками контрольной группы (р 0,001), которая была представлена тремя вариантами: промежуточные незрелые ворсины, промежуточные дифференцированные ворсины, хаотичные склерозированные ворсины. Вариант промежуточных незрелых ворсин имел место в 4,35% случаев при мертворождении, в 7,69% наблюдений при ранней неонатальной смертности. При антенатальном повреждении в период с 8-9 до 16-18 недели гестации возникает персистенция промежуточных незрелых ворсин с сохранением их морфофункциональной активности. Основным патогенетическим механизмом развития данного варианта незрелости плаценты является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий.
При перинатальных потерях преобладал вариант промежуточных дифференцированных ворсин, который был выявлен в каждом втором случае (р 0,001). Он представляет собой персистенцию ворсинчатого дерева на этапе гистогенеза плаценты в течение 21-32 недели гестации, при этом не происходит образование терминальных ворсин, что приводит к сокращению диффузионной поверхности ворсинчатого дерева, площади гормонсекретиг эщего синцитиотрофобласта и объема межворсинчатого пространства, т.е. возникновению хронической дисфункции плаценты. Плаценты с вариантом относительной незрелости плацентарного дерева диссоциированным типом созревания котиледонов имели место в 24,64% и 32,31% наблюдений при мертворождаемости и при ранней неонатальной смертности, в 16,0 случаев в группе контроля (р 0,05). В данном варианте развития ворсинчатого хориона наряду с нормальными терминальными ворсинами в срезах встречаются зоны промежуточных дифференцированных и незрелых ворсин либо отдельные группы эмбриональных ворсин, но при условии общего преобладания ворсин, соответствующих гестационному сроку. Прогноз для перинатальных исходов зависит от другой воспалительной, инволютивно-дистрофической и циркуляторной патологии плаценты. Вариант хаотичных склерозированных ворсин выявлен только в случае антенатальной гибели плода (2,90%), он формируется на 25-30 неделе, когда под влиянием антенатальных повреждений происходит дисхроноз формирования мелких ворсин за счет доминирования стромального компонента и явного отставания развития капиллярного русла, а также эпителиального покрова ворсин: Важную роль в избирательном склерозе мелких ворсин играет местная гипоксия, обусловленная частичной редукцией маточно-плацентарного кровообращения. «Зрелых» плацент с большим количеством терминальных специализированных ворсин при перинатальных потерях встретилось очень мало (3,7%), в отличие от основных групп в популяционной группе сравнения данный вариант морфологической зрелости плаценты встречался в подавляющем большинстве случаев - 76,0% (р 0,001).
Другие особенности патоморфологии изучаемых плацент отражены в таблице 3.18. В плацентах популяционной группы сравнения регистрировались следующие изменения: в 20,0% наблюдений имел место локальный париетальный децидуит в плодных оболочках, сосудах пуповины, в ворсинках, интервиллезном пространстве, базальной и хориальной пластинках плаценты. В 24,0% отмечались морфологические признаки начальной хронической плацентарной недостаточности, характеризующиеся мелкоочаговыми псевдоинфарктами, облитерационной ангиопатией единичных стволовых ворсин, склерозом стромы некоторых опорных ворсин, редукцей сосудов части терминальных ворсин, афункциональными зонами, носящими мелкоочаговй характер. Несмотря на это, во всех без исключения плацентах отмечались хорошо выраженные компенсаторно-приспособительные изменения, проявляющиеся компенсаторным ангиоматозом опорных и терминальных ворсин, образованием синцитиокапиллярных мембран и активных синцитиальных почек, а также увеличение количества клеточных островков и септ с высокой активностью цитотрофобласта. При перинатальных потерях в 100% наблюдений регистрировались множественные инволютивно-дистрофические, циркуляторные и воспалительные нарушения.
