Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о консервативном лечении стрессового недержания мочи у женщин. Обзор литературы 12
1.1 Стрессовое недержание мочи: терминология, эпидемиология, классификация 12
1.2. Консервативное лечение стрессового недержания мочи у женщин 19
1.2.1. Тренировка мышц тазового дна 20
1.2.2. Биологическая обратная связь 24
1.2.3. Влагалищные конусы 27
1.2.4. Электростимуляция 27
1.2.5. Вагинальные пессарии 30
1.2.6. Роль и место фармакотерапии в лечении стрессового недержания мочи у женщин 31
1.2.7. Экстракорпоральная магнитная стимуляция 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы клинического исследования 42
2.2. Методы клинического исследования 44
2.3. Методы лечения женщин со стрессовым недержанием мочи 52
Глава 3. Результаты обследования и лечения женщин со стрессовым недержанием мочи 55
3.1. Клинико-анамнестическое обследование женщин со стрессовым недержанием мочи 55
3.2. Оценка эффективности консервативного лечения у женщин со стрессовым недержанием мочи 65
3.3. Допплерографическое обследование женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения 79
Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложения 123
Алгоритм обследования и лечения женщин со стрессовым недержанием мочи 128
- Стрессовое недержание мочи: терминология, эпидемиология, классификация
- Роль и место фармакотерапии в лечении стрессового недержания мочи у женщин
- Клинико-анамнестическое обследование женщин со стрессовым недержанием мочи
- Допплерографическое обследование женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения
Введение к работе
Актуальность темы
В связи с широкой распространенностью недержания мочи (НМ) у женщин, данная проблема становится все более актуальной, а вопросы лечения данного заболевания представляют в настоящее время большой интерес среди врачей различных специальностей.
Согласно данным различных зарубежных авторов (Hunskaar S. et al., 2000; Abrams P., Artibani W., 2004) распространенность симптомов НМ у женщин в мире достигает 37%. С возрастом частота НМ значительно увеличивается и по оценке некоторых авторов может достигать 80%. В нашей стране по результатам последних эпидемиологических исследований этот показатель составляет 9% у женщин до 35 лет, увеличиваясь до 36% после 55 лет (Аполихина И. А., 2006). В структуре НМ установлено преобладание стрессового типа у женщин репродуктивного возраста, у женщин старше 50 лет начинает превалировать смешанный тип заболевания за счет роста симптомов ургентного НМ. Однако, несмотря на рост ургентного и смешанного типов у женщин старшей возрастной группы, стрессовое НМ является наиболее частым типом заболевания в целом.
Эти неутешительные данные диктуют необходимость постоянного поиска новых методов лечения НМ, которые традиционно делятся на консервативные и хирургические.
До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о показаниях к хирургическому лечению стрессового НМ. Традиционным подходом считается назначение оперативного лечения при отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также наличие тяжелой степени заболевания.
По мнению большинства исследователей, стратегия лечения НМ должна начинаться с наиболее доступного и наименее инвазивного вмешательства (Hay-Smith et al., 2006; Williams et al., 2006).
По рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (2009) при отсутствии указаний на «осложненное» течение заболевания методом «первой линии» считается поведенческая терапия, основным компонентом которой является тренировка мышц тазового дна (ТМТД). Кроме того, сочетание ТМТД с механизмом биологической обратной связи (БОС) или электростимуляцией может быть более эффективно (Петров С.Б., 2004).
Безусловно, поведенческая терапия – это длительный процесс, эффективность которого зависит, в первую очередь, от мотивации самой пациентки. Вместе с тем при тяжелой степени НМ эффект от ТМТД, как правило, отсутствует. Кроме того, около трети пациенток с НМ являются резистентными к консервативной терапии. Данная группа женщин является не способной к произвольному сокращению мышц тазового дна даже после тщательных индивидуальных тренировок. Для лечения НМ в данном случае с успехом применяется электростимуляция, воздействующая на мышцы тазового дна опосредованно через стимуляцию полового нерва.
Однако при изучении данных литературы по оценке эффективности электростимуляции для лечения стрессового НМ получены весьма противоречивые данные. Вместе с тем, все чаще появляются сообщения об ограничении применения электростимуляции в связи с неудобством для пациенток и возникновением неприятных ощущений при использовании влагалищных электродов.
Экстракорпоральная магнитная стимуляция (ЭМС) нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза представляет собой неинвазивный альтернативный метод индукции мышечных сокращений. Использование физического фактора в ходе ЭМС создает ряд преимуществ перед известными консервативными методами лечения. Кроме того, предполагается, что использование ЭМС является эффективным методом лечения пациенток, не способных к самостоятельному проведению ТМТД, что в достаточной степени позволяет расширить возможности консервативной терапии в лечении стрессового НМ.
Однако в имеющихся данных современной литературы значительно расходятся результаты исследований об интенсивности, частоте и длительности воздействия, а из-за использования различных схем оценки результатов исследований невозможно получить абсолютно объективную картину эффективности данного метода (Quek P., 2005).
Таким образом, углубленное изучение эффективности метода ЭМС и разработка алгоритма лечения женщин со стрессовым НМ, а также выявление возможных побочных эффектов от применения данного метода, являлось крайне актуальным и обусловило целесообразность настоящего исследования.
Цель исследования – оценка эффективности и разработка методики применения экстракорпоральной магнитной стимуляции для лечения стрессового недержания мочи у женщин.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
Провести динамическую клинико-анамнестическую оценку и оценку качества жизни женщин со стрессовым НМ.
Определить динамику изменения тонуса мышц тазового дна и величины прокладочного теста у женщин со стрессовым НМ до и после лечения.
Сравнить эффективность метода ЭМС у женщин со стрессовым НМ с основным методом поведенческой терапии – тренировкой мышц тазового дна, в том числе в режиме БОС.
Выявить особенности кровотока периуретральной области у женщин со стрессовым НМ и оценить динамику его параметров при лечении с помощью ЭМС.
Разработать оптимальные параметры воздействия ЭМС при стрессовом НМ у женщин.
Научная новизна
Проведено комплексное изучение влияния ТМТД, ТМТД в режиме БОС и ЭМС на тонус мышц тазового дна и клиническое течение НМ.
Выявлены особенности кровотока периуретральной области у женщин со стрессовым НМ, изучено влияние ЭМС на гемодинамические показатели сосудов данной области.
Обоснованы преимущества лечения стрессового НМ в амбулаторных условиях под контролем медицинского персонала по сравнению с индивидуальными занятиями в домашних условиях.
Разработан дифференцированный подход к назначению различных методов консервативного лечения женщин, страдающих стрессовым НМ легкой и средней степеней тяжести.
Практическая значимость
Обоснована необходимость раннего выявления пациенток с легкой и средней степенью тяжести стрессового НМ. Оптимальным способом выявления таких пациенток является тщательный опрос и анкетирование при первичном обращении.
Разработана и предложена для использования в клинической практике комплексная тактика ведения женщин со стрессовым НМ легкой и средней степеней тяжести с учетом исходного состояния тонуса мышц тазового дна и способности пациенток к их сокращению. Разработан алгоритм применения ЭМС для лечения стрессового НМ с учетом противопоказаний для назначения физиотерапевтического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
38% женщин со стрессовым недержанием мочи не способны к проведению тренировок мышц тазового дна, что подтверждается методом перинеометрии и позволяет прогнозировать эффективность поведенческой терапии. Результаты перинеометрии и данные прокладочного теста у женщин со стрессовым НМ легкой и средней степеней тяжести имеют обратную корреляционную зависимость: при повышении силы мышц тазового дна происходит снижение величины прокладочного теста.
Лечение в амбулаторных условиях под наблюдением медицинского персонала является более эффективным, чем проведение тренировок в домашних условиях. Эффективность ЭМС и ТМТД в режиме БОС при стрессовом НМ легкой и средней степеней тяжести сопоставима по данным прокладочного теста и составляет 70% и 75%, соответственно. Эффективность ТМТД в домашних условиях составляет 20,8%.
Нарушение кровоснабжения уретры и периуретральной области является одним из факторов, участвующих в развитии симптомов стрессового НМ. Выраженность нарушений кровотока связана со степенью тяжести заболевания. Применение ЭМС способствует улучшению васкуляризацию периуретральной области, повышению скоростей кровотока и снижению основных показателей резистентности сосудистой стенки.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная тактика лечения женщин с легкой и средней степенями тяжести стрессового НМ внедрена в практику научно-поликлинического отделения, гинекологического отделения восстановительного лечения и отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ.
Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, аспирантами и ординаторами.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.
Автором обследовано 250 пациенток, которые обратились в клинику с жалобами на непроизвольное выделение мочи при смехе, кашле, физической нагрузке, т.е. имеющих симптомы стрессового НМ. Для проведения исследования были отобраны 104 пациентки с легкой и средней степенями тяжести заболевания, которым было проведено комплексное диагностическое обследование и лечение согласно выдвинутой гипотезе о дифференцированном назначении различных методов консервативного лечения стрессового НМ в зависимости от результатов перинеометрии, а также динамическое наблюдение в течение 6 месяцев.
Апробация диссертационного материала
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции отделения гинекологической эндокринологии и гинекологического отделения восстановительного лечения и заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2010); 4 съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья (Москва, 2009); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010); Ежегодном объединенном конгрессе Международного общества по проблеме недержания мочи и Международной урогинекологической ассоциации (Торонто, 2010); заседании Европейской урогинекологической ассоциации (Вена, 2010).
Публикации
По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и лечения, списка литературы. Работа изложена на 128 машинописных страницах, содержит 15 таблиц, 18 рисунков. Библиография включает 165 литературных источника, в том числе 24 отечественных и 141 зарубежных авторов.
Стрессовое недержание мочи: терминология, эпидемиология, классификация
Согласно данным различных зарубежных авторов, распространенность симптомов НМ у женщин в мире достигает 37% [27, 86]. С возрастом частота НМ значительно увеличивается и по оценке некоторых авторов может достигать 80%. По данным S. Hunskaar и соавт. [86], НМ встречается у 15-34% жительниц Старого Света.
При проведении эпидемиологических исследований у греческих женщин в возрасте от 20 до 80 лет данный показатель составил 27% [101].
В нашей стране по результатам последних эпидемиологических исследований этот показатель составляет 9% у женщин в возрасте 25-34 лет, увеличиваясь до 34% после 55 лет [4].
На Рис.1 представлено преобладание различных типов НМ в зависимости от возраста женщин по данным Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (Agency for Healthcare Research and Quality, 2007).
В структуре НМ, стрессовый тип является наиболее распространенным типом заболевания, встречающимся почти у половины пациенток (49%) всех возрастных групп. Смешанное НМ выявляется у 29%, а ургентное у 22% женщин (S. Hunskaar и соавт., 2003).
Не являясь фатальным заболеванием, НМ крайне отрицательно влияет на многие аспекты жизни женщины, часто приводит к социальной дезадаптации, депрессиям, существенно снижая качество жизни в целом [50, 83, 99].
НМ оказывает влияние на физическое, психологическое и сексуальное благополучие, что может привести к нарушению взаимоотношений между супругами [31, 103]. Это является особенно актуальным для женщин, страдающих стрессовым НМ, так как выявлено, что у данной группы женщин чаще выявляются болезненные ощущения и потеря мочи во время полового контакта [121].
Обратив особое внимание на социальные проблемы у женщин с НМ, D.L. Patrick и соавт. [124] показали, что женщины вынуждены проводить время дома, в спокойной обстановке, поскольку порой они становятся очень чувствительными и раздражительными.
По данным S.J. On и соавт. [121] все типы НМ негативно отражаются на качестве жизни женщин, однако Y.C. Tsai и соавт. [151] отметили наиболее выраженное влияние смешанного типа заболевания. Большинство женщин с НМ оценивают состояние своего здоровья как удовлетворительное, плохое или очень плохое [5]. При этом отмечено, что качество жизни женщин ухудшается пропорционально степени тяжести НМ [50, 148].
В настоящее время для объективной оценки нарушения качества жизни используются различные опросники и анкеты [75]. Наибольшую популярность, в том числе и в России, получили международные стандартизованные анкеты, разработанные в Европе, а затем переведенные на многие языки мира. К ним относятся анкета Кинга о состоянии здоровья «The King s Health Questionaire - KHQ» и анкета Incontinence Quality of Life (I-QOL), разработанная специально для пациентов с НМ и включающая 22 вопроса, наиболее полно отражающих состояние респондента по данной проблеме. Однако следует заметить, что женщины не всегда охотно и легко отвечают на такие вопросы. Зачастую отстраниться от чувства стыда и психологической неуверенности женщинам мешает то качество жизни, которое непосредственно связано с НМ.
Вместе с этим, подавляющее большинство женщин не получают своевременной и адекватной медицинской помощи. Только 25-33% женщин с НМ были хотя бы однажды консультированы по этому поводу. Так, по данным L.P. Wallner и соавт. [154], более чем у половины женщин, страдающих различными типами НМ, заболевание не выявляют. При этом стрессовое НМ остается не диагностированным в 18,7% случаев, смешанное - в 12%, а ургентное - в 6,8%. При решении вопроса относительно обращения за медицинской помощью пациентки испытывают затруднения по нескольким причинам. Во-первых, у них нет уверенности в том, что лечение окажется эффективным. Во-вторых, большинство женщин считают НМ естественным проявлением старения и следствием перенесенных родов. Третьей причиной, как правило, является страх перед хирургическим вмешательством. Все эти факторы являются причиной достаточно позднего обращения к специалистам. Актуальность проблемы стрессового НМ обусловлена высокой частотой его распространения и превалирования над другими типами в общей структуре заболевания, а также негативным влиянием практически на все сферы жизни женщины. Около половины женщин со стрессовым НМ страдают депрессией различной степени выраженности, ограничивают свою физическую и социальную активность, избегают сексуальных отношений из-за боязни потери мочи и появления неприятного запаха. Этот факт имеет особое значение для женщин молодого и среднего возраста, ведущих активный образ жизни, в том числе и сексуальный.
При анализе данных литературы, посвященных изучению проблемы стрессового НМ за 11 лет (с 1990 по 2001 гг.), было выявлено, что распространенность данного типа НМ чрезвычайно высока и в некоторых Европейских странах достигает 80% от общего числа женщин с НМ [72].
Данный тип заболевания диагностируется в среднем у 3-х из 4-х женщин, страдающих НМ. С возрастом растут проявления симптомов ургентности - увеличивается доля ургентного и смешанного НМ за счет снижения частоты стрессового НМ (с 90% до 71%) [4].
По данным Д.Ю. Пушкаря [18] и О.Б. Лорана [15], стрессовый тип НМ встречается с частотой от 20% до 38% и наиболее часто диагностируется в возрасте 30-60 лет.
При опросе 19329 женщин Японии стрессовое НМ было выявлено в 26,8% случаев, при этом 47,1% - находились в постменопаузе [82].
В Испании стрессовый тип НМ выявляется у каждой третьей женщины в возрасте старше 60 лет [136].
По данным G. Samsioe и соавт. [134], около 30% женщин в постменопаузе страдают стрессовым НМ.
В Китае при анкетировании женщин в возрасте от 20 лет и старше с целью определения популяционной частоты НМ выявлено, что 30,9% опрошенных страдают различными симптомами заболевания. Из них стрессовое НМ отмечено в 61% случаев, смешанное - в 31%, а доля ургентного типа в структуре заболевания составила 8% [165].
Однако С. Hampel и соавт. [72] отмечают, что эпидемиологические данные в отношении НМ, несмотря на их несомненную значимость, широко варьируют в силу различий в определении диагностических критериев заболевания.
В настоящее время Международное общество по проблеме удержания мочи (International Continence Society - ICS) определяет НМ как любую непроизвольную потерю мочи. В течение многих лет определение понятия «недержание мочи» претерпело значительные изменения. В 1979 г. P. Bates и соавт. было дано определение НМ, как непроизвольной потери мочи, которая объективно демонстрируется и вызывает социальные и гигиенические проблемы. А.С. Diokno и соавт. в 1986 г. описали НМ как не зависящую от произвольного контроля потерю мочи в любом объеме. В 2002 г. на ежегодном совещании ICS были выработаны стандарты в терминологии функций нижних мочевыводящих путей.
Роль и место фармакотерапии в лечении стрессового недержания мочи у женщин
В настоящее время возможности фармакологического лечения женщин, страдающих стрессовым НМ, крайне ограничены.
«Золотым» стандартом в лечении ургентного НМ следует считать использование м-холиноблокаторов [77]. При стрессовом НМ применение данной группы препаратов патогенетически не оправданно и нецелесообразно.
Необходимо подчеркнуть, что существовавшие до недавнего времени теории о патофизиологии стрессового НМ исключали возможность его медикаментозного лечения, так как на передний план выступали гипермобильность шейки мочевого пузыря, недостаточность внутреннего сфинктера уретры, нарушение функции мышечно-связочного аппарата тазового дна. Традиционное представление о стрессовом типе НМ сводилось лишь к проблеме опущения и выпадения органов малого таза и нарушению функции тазового дна, и в ракурсе данных представлений не было ясно, каким образом медикаментозная терапия может быть эффективна.
В настоящее время, в связи с изученностью одного из звеньев этиопатогенеза стрессового НМ, появилась возможность использования препарата из группы антидепрессантов, действующим веществом которого является дулоксетина гидрохлорид. В странах Европейского союза препарат на основе дулоксетина одобрен для лечения НМ. В России на сегодняшний день, данный препарат зарегистрирован только в качестве антидепрессанта. Центральный механизм действия препарата обусловлен торможением обратного захвата серотонина и норадреналина в пресинаптических нейронах ядер Онуфа, которые расположены в крестцовом отделе спинного мозга. Данное воздействие приводит к повышению активности поперечнополосатого сфинктера уретры. Таким образом, при накоплении мочи происходит активация тонуса сфинктера уретры. Следует отметить, что в норме во время акта мочеиспускания воздействие норадреналина и серотонина не реализуется за счет воздействия глутамата. Вместе с тем, дулоксетин поддерживает высокий тонус уретры только во время накопления мочи и не приводит к задержке остаточной мочи.
Метаанализ исследований, основанных на уровне доказательности 1В показал, что дулоксетин статистически значимо снижал частоту НМ и повышал качество жизни пациенток. Выявлено, что для достижения стойкого терапевтического эффекта препарат должен использоваться регулярно, однако при длительном применении повышается вероятность появления побочных эффектов, что может служить причиной отказа от лечения. Поэтому большинство авторов указывают на возможность применения дулоксетина в сочетании с поведенческой и физиотерапией, а также в качестве подготовительного лечения перед планируемой операцией по поводу стрессового НМ [119].
Схожие результаты получила и группа английских ученых, которые на основании систематического обзора 9 рандомизированных, плацебо контролируемых исследований, включавших 3063 женщины со стрессовым НМ, сделали вывод об эффективности дулоксетина в отношении снижения количества эпизодов НМ, а также повышения качества жизни пациенток. Вместе с тем, была отмечена высокая частота возникновения побочных эффектов в группе дулоксетина (71%), в то время как в контрольной — 50%. Однако авторы отмечают, что только у 1 из 8 женщин отмечались реакции, непосредственно связанные с влиянием дулоксетина (наиболее частым побочным эффектом была тошнота) [104].
Эффективность дулоксетина представлена и в Кокрановском систематическом обзоре, авторы которого особо подчеркнули положительное влияние препарата на качество жизни. Отмечено, что 1 из 3-х пациентов, принимавших дулоксетин, отмечал тошноту, а каждый восьмой прекращал прием препарата из-за ее возникновения [105]. Оценка эффективности дулоксетина проводилась также в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании у женщин, готовящихся к оперативному лечению по поводу тяжелой степени стрессового НМ. В исследовании приняли участие 109 женщин в возрасте от 33 до 75 лет, которые были разделены на 2 группы: приема активного препарата и плацебо. Спустя 8 недель лечения 20% женщин основной группы были более не заинтересованы в оперативном лечении по сравнению с отсутствием таковых в группе контроля (р 0,001) [45].
В конце XX века для лечения НМ у женщин широко использовали эстрогенсодержащую терапию после выявления с помощью иммуногистохимических исследований рецепторов к эстрогенам в фибробластах пузырно-влагалищной фасции, полученной во время хирургического вмешательства по-поводу НМ [127]. Рецепторы к эстрогенам и прогестерону имеются во влагалище, уретре, мочевом пузыре и тазовом дне благодаря общему эмбриональному происхождению этих структур из урогенитального синуса. Однако биологический контроль организма за мочеиспусканием является комплексным, в котором дефицит эстрогенов является только одним из многих возможных факторов.
В работах Н. Strasser и соавт. [147] была констатирована и описана связь между возрастом женщин и степенью снижения объема и плотности поперечно-полосатых мышц уретры и её сфинктера. Так, в процессе старения тканей мочеполового тракта происходит резкое снижение количества клеток поперечно-полосатых мышц сфинктерного аппарата вследствие апоптоза, что и является морфологической основой формирования стрессового НМ.
По данным Ю.Г. Аляева и соавт. [3], дефицит эстрогенов приводит к биохимическим, клеточным, анатомическим и бактериологическим изменениям в мочевом тракте, что проявляет себя в атрофии влагалища, снижении тонуса сфинктеров и повышении чувствительности мочевого пузыря. Вместе с тем, этиологическая роль дефицита эстрогенов в увеличении частоты опущения тазовых органов и НМ остается спорной и требует доказательств.
Весьма важным и интересным представляется вопрос о влиянии ЗГТ на васкуляризацию уретры и шейки мочевого пузыря. Выявлено, что у пациенток со стрессовым НМ, находящихся в постменопаузе, значения поточного индекса (ПИ) были статистически значимо выше, чем у женщин в пременопаузе, также страдающих потерей мочи. После 3 месяцев применения ЗГТ произошло статистически значимое уменьшение ПИ у женщин в постменопаузе (р 0,001) и повышение кровотока вокруг шейки мочевого пузыря, что привело к клиническому улучшению течения стрессового НМ [150]. Отмечено увеличение количества периуретральных сосудов у пациенток, получавших конъюгированные эстрогены и эстриол. Причем данный показатель оказался выше в группе, получавшей эстриол [95].
Е. Tsai и соавт. [150] также объяснили эффект от ЗГТ при стрессовом НМ у женщин в постменопаузе повышением кровотока в тканях.
Ishiko О. и соавт. [88] сравнивали эффективность комбинированного лечения эстриолом с ТМТД и проведение одних тренировок у женщин в постменопаузе со стрессовым НМ и обнаружили статистически значимое уменьшение симптомов через 3 месяца лечения в обеих группах при легкой и среднетяжелой степенях НМ. При этом спустя 18 месяцев эффект от лечения был более выражен в группе применения эстриола и ТМТД.
Рандомизированные клинические исследования показали, что эстрогены улучают субъективную симптоматику, однако результаты HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement study) продемонстрировали, что ежедневное пероральное применение эстрогенов и прогестерона усиливает тяжесть НМ у женщин в постменопаузе с еженедельными эпизодами НМ [97]. J.E. Steinauer и соавт. [138] также отметили повышение риска развития стрессового и ургентного НМ в течение 4 месяцев от начала гормонотерапии. Отсутствие эффекта от эстрогенотерапии отметил и Е.С. Samuelsson и соавт. [135]. Лечение эстрогенами улучшает течение НМ, однако в наибольшей степени это касается ургентного типа [ПО]. При этом системная терапия эстрогенами не показана для лечения симптомов ГМП и НМ [52].
По мнению В.Е. Балан [8] местное применение эстрогенов при урогенитальных нарушениях считается наиболее оптимальным, особенно при наличии изолированных урогенитальных расстройств.
В то же время обзор большого количества рандомизированных плацебо контролируемых исследований по влиянию гормонотерапии на способность удерживать мочу у женщин в постменопаузе показал, что применение эстрогенов, а также их комбинация с прогестероном нецелесообразны в качестве средств для лечения НМ [129].
Согласно рекомендациям Международной Консультации по недержанию мочи (2003 г.) в отношении первичного лечения женщин с НМ в случае обнаружения дефицита эстрогенов при оценке эстрогенового статуса необходимо провести коррекцию этих нарушений с последующей повторной оценкой симптомов НМ [25].
Таким образом, эффективность эстрогенотерапии в лечении НМ спорна и требует проведения дальнейших высококачественных исследований.
Клинико-анамнестическое обследование женщин со стрессовым недержанием мочи
При обследовании 104 женщин со стрессовым НМ легкой и средней степеней тяжести нами было установлено, что большинство (34,6%) пациенток были в возрасте от 45 до 54 лет, 24 (23%) пациентки находились в возрасте от 35 до 44 лет и 23 (22,1%) женщины составили возрастную группу от 55 до 64 лет. На долю пациенток от 25 до 34 лет и 65-74 лет приходилось суммарно
Средний возраст пациенток 1ш группы (ЭМС) составил 44±10,2 года, во 2Ш (ТМТД в режиме БОС) и Зш (ТМТД) группах средний возраст пациенток статистически значимо был выше по сравнению с пациентками \ш группы и составил 49,7±9,93 и 53,7±10,1 лет соответственно (р=0,01). Некоторую неоднородность групп по возрастному составу можно объяснить большим количеством пациенток 25-34 лет в 1— группе в связи с наличием ряда состояний у женщин более старшего возраста, ограничивающих у них применение ЭМС. Однако преобладающее количество пациенток во всех трех группах находились в возрасте 45-54 лет.
В ходе тщательного опроса женщин со стрессовым типом НМ нами выявлено, что длительность заболевания в 1— группе (ЭМС) составила 3,73±0,37 лет, во 2т группе (ТМТД в режиме БОС) данный показатель составил 4,68±0,4 года, а пациентки Зш группы (ТМТД) отмечали потерю мочи в течение 8,25±1,6 лет.
При выявлении наследственного фактора выясняли, имелось ли НМ у близких родственников по женской линии (матерей, бабушек, сестер). У 10 (25%) пациенток 1- группы, 8 (20,5%) пациенток 2 группы и 8 (33,3%) женщин 3 группы анамнез по стрессовому НМ был отягощен. При этом статистически значимых различий между группами по данному признаку выявлено не было.
Лечение по-поводу стрессового НМ ранее проводили 23 (22%) пациентки: 7 (17,5%) - в Iм группе, 12 (30%) - во 2м и 4 (16,7%) - в 3м.
Традиционно развитие НМ связывают с родами и различными акушерско-гинекологическими заболеваниями. Распространенность наиболее существенных факторов акушерско-гинекологического анамнеза женщин со стрессовым НМ представлена на Рис. 5.
Было установлено, что у 99 (95,2%) женщин со стрессовым НМ в анамнезе было от 1 до 4 родов (в среднем 1,5±0,6) через естественные родовые пути, при этом единственные роды были у 52 (50%) пациенток, двое родов - у 39 (37,5%), трое и более родов - у 8 (7,7%). Средний вес новорожденного статистически значимо не различался во всех трех группах и составил в 1— группе 3264±1025 г, во 2 группе - 3500±698 г и в 3- - 3343±1025 г. Кесарево сечение было выполнено 9 (8,7%) женщинам. 70 (67,3%) пациенток указывали на наличие в анамнезе искусственного прерывания беременности на ранних сроках. Причем в 1ш группе у 13 (32,5%) пациенток был 1 искусственный аборт, у 8 (20%) - два и более. 26 (65%) женщин 2 группы и 13 (54%) пациенток 3— группы указали на прерывание беременности в анамнезе 2 и более раз. У 16 (15,4%) женщин имелось от одного до двух самопроизвольных выкидышей.
Пациентки 1- группы (ЭМС) и 2 группы (ТМТД в режиме БОС) были сопоставимы по всем акушерским параметрам за исключения количества операций кесарево сечение и абортов в анамнезе. В 1ш группе оперативное родоразрешение было проведено 7 пациенткам (17,5%) в то время как во 2— группе только 1 (2,5%) (р=0,02). Среднее количество абортов в 1ш группе составило 0,9±0,2; при этом медиана значений равнялась 1 (0-5). Во 2Ш группе среднее количество искусственных прерываний беременности было равным 2,28±0,32, а медиана значений составила 2 (0-10) (р=0,0008).
Данные различия с нашей точки зрения могут быть объяснены разницей в возрастном составе групп.
У 52 (50%) женщин имели место различные осложнения в родах, в т.ч. у 43 (41,3% ) - разрывы промежности, слабость родовой деятельности отметили 14 (13,5%) пациенток. При сравнительном анализе не выявлено статистически значимых различий по количеству осложнений родов в анамнезе между тремя группами.
Гистерэктомию в анамнезе перенесли 18 (17,3%) из 104 женщин со стрессовым НМ. Причем в 1— группе данное оперативное вмешательство было проведено 2 (5%) пациенткам, а во 2- - 11 (27,5%) (р=0,0005). У пациенток 3-группы данный показатель статистически значимо не отличался и составил 20,8%.
Некоторая неоднородность групп по возрасту также отразилась и на данных относительно менструального цикла женщин. У 14 (35%) женщин 1— группы, 23 (57,5%) женщин 2Ш группы и 15 (62,5%) пациенток Зш группы по тем или иным причинам отсутствовали менструации. Различия между 1ш и 2— группами и 1ш и 3— группами имели статистически значимый характер с р=0,04 и р=0,03 соответственно.
Так как ожирение является фактором риска, способствующим НМ, для выявления избыточного веса у обследованных женщин мы сочли весьма целесообразным определение ИМТ. Из всех пациенток со стрессовым НМ (п=104) 36 (34,6%) имели нормальную массу тела, т.е. ИМТ составлял 18,5 -24,9 кг/м2, у 50 женщин нами диагностирована избыточная масса тела (ИМТ 25 - 30 кг/м2), у 18 (17,3%) - ожирение I и II степеней (Рис. 6). Таким образом, 65,4% обследованных нами женщин со стрессовым НМ имели избыточную массу тела различной степени.
Среднее значение ИМТ в 1— группе составило 25,2±3,4 кг/м2, во 2 группе - 26,9±3,7 кг/м2, а в 3- - 27,2±4,5 кг/м2.
При осмотре на гинекологическом кресле опущение задней стенки влагалища было обнаружено у 58 (55,8%) пациенток со стрессовым НМ, отсутствие опущения у 46 (44,2%). При этом не выявлено статистически значимых различий между группами по данному признаку.
Опущение передней стенки влагалища может играть более существенную роль в возникновении стрессового НМ. Данное состояние было обнаружено у 78 (75%) обследованных женщин. При этом статистически значимые различия в частоте обнаружения опущения передней стенки влагалища были выявлены только между 1— и Зш группами (р=0,03) (Табл.2)
Допплерографическое обследование женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения
Состояние кровотока в сосудах периуретральной области изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Данное исследование было выполнено 40 пациенткам с симптомами стрессового НМ легкой и средней степеней тяжести, а также 15 женщинам без симптомов НМ.
22 из 40 (55%) обследованных пациенток имели легкую степень тяжести стрессового НМ по классификации Д.В. Кана и данным прокладочного теста, 18 (45%) страдали средней степенью тяжести заболевания.
При проведении УЗДГ до лечения было отмечено ослабление васкуляризации периуретральной области у 20 (50%) женщин с симптомами стрессового НМ, проявляющееся уменьшением количества сосудов в данной зоне по сравнению с женщинами без симптомов стрессового НМ. Отсутствие сосудистых сигналов в стенке уретры и периуретральном пространстве выявлено у 2 (5%) пациенток. Удовлетворительная васкуляризация (наличие сосудистых сигналов в стенках уретры и периуретральном пространстве с обеих сторон) была отмечена у 18 (45%) женщин. При этом выявлено, что у женщин с легкой степенью тяжести стрессового НМ ослабление васкуляризации наблюдалось в 7 (31,8%) случаях, а удовлетворительное кровоснабжение у 14 (63,6%) пациенток. В то время как при средней степени тяжести заболевания «обеднение» васкуляризации выявлено у 13 (72,2%) женщин, а удовлетворительное кровоснабжение периуретральной области отмечено только у 3 (16,7%) обследованных.
Помимо количества сосудов, определяемых в стенке уретры и периуретральной области, большое внимание при проведении УЗДГ уделялось наличию симметричности кровоснабжения, оцененной у 38 (95%) пациенток. У 2 (5%) женщин оценить симметричность, а также другие параметры кровотока, не представлялось возможным в виду отсутствия сосудистых сигналов в периуретральной области и уретре.
Равномернаяваскуляризация данной обследованной области выявлена у 28 (73,7%) пациенток, латерализация кровотока у 10 (26,3%). При этом у пациенток с легкой степенью тяжести стрессового НМ равномерное распределение сосудов отмечено в 17 (81%) случаях, в то время как при средней степени тяжести только в десяти (55,6%). Латерализация кровотока выявлена у 4 (18%) пациенток с легкой степенью и 5 (28%) женщин со средней степенью тяжести заболевания.
Минимальная систолическая скорость кровотока у обследованных женщин составила 0,06±0,01 см/с; средняя систолическая скорость кровотока составила 0,08±0,01 см/с; максимальная систолическая скорость кровотока составила 0,11 ±0,01 см/с. Отмечено, что у пациенток с легкой степенью тяжести НМ максимальная систолическая скорость кровотока составила 0,14±0,07 см/с и была статистически значимо выше данного показателя у пациенток со средней степенью тяжести заболевания, составившего 0,08±0,04 см/с (р=0,02). Данная закономерность отмечена и в отношении средних систолических скоростей кровотока, значения которых для пациенток с легкой и средней степенями тяжести составили 0,11±0,05 см/с и 0,07±0,03 см/с, соответственно (р=0,02).
Проведенный анализ данных допплерографического исследования сосудов уретры и периуретральной области в группах пациенток с различными степенями тяжести стрессового НМ позволил отметить, что с увеличением степени тяжести стрессового НМ достоверно снижаются максимальная и средняя систолические скорости кровотока, статистически значимо повышается показатель поточного индекса (ПИ) в группе пациенток со средней степенью тяжести заболевания по сравнению с этим же показателем у женщин с легкой степенью тяжести стрессового НМ (р 0,05). Также в группе со средней степенью тяжести стрессового НМ отмечаются более высокие цифры систоло-диастолического отношения (СДО) (р 0,05).
При проведении УЗДГ мы обратили внимание на тот факт, что у женщин со стрессовым НМ часто отсутствует диастолическая составляющая кровотока. Так, отсутствие последней отмечено у 26 (65%) обследованных женщин. Причем при легкой степени НМ отсутствие диастолической скорости кровотока выявлено у 11 (50%) пациенток, при наличии средней степени тяжести НМ - у 15 (83,3%) женщин. В связи с невозможностью измерения диастолической скорости кровотока более чем у половины обследованных женщин, измерение и оценка основных уголнезависимых показателей кровоснабжения периуретральной области (ПИ, ИР, СДО) не представлялась возможной.
После проведенного лечения с помощью ЭМС нами было оценено состояние кровотока периуретральной области при УЗДГ в динамике. Отмечено значительное улучшение васкуляризации данной области, характеризующееся визуализацией новых сосудов в стенке уретры и периуретральной зоне у 36 (90%) женщин, что статистически значимо оказалось выше по сравнению с исходными значениями (р=0,01). Симметричность кровотока после проведенного лечения отмечена в 30 (75%) случаях против 28 (73,7%) до лечения, однако данные различия не достигли статистически значимых значений.
Измерение и оценка диастолической скорости кровотока проведена у 35 (87,5%) женщин, в то время как до лечения наличие диастолы при проведении УЗДГ было выявлено только у 14 (35%) пациенток (р 0,001). В связи с этим определение ПИ, ИР и СДО в сосудах исследуемой области стало возможным у большинства пациенток.
Больная К., 53 года. Обратилась с жалобами на непроизвольную потерю мочи при кашле, чихании, физической нагрузке.
Из анамнеза: Считает себя больной в течение 7 лет. Обращалась за помощью к урологу по месту жительства. Был поставлен диагноз — стрессовое НМ и рекомендовано оперативное лечение - слинговая операция TVT, от которой пациентка отказалась.
При детальной беседе выяснилось, что первые эпизоды НМ появились после вторых родов, осложнившихся разрывом промежности. К врачу не обращалась, лечения не проводилось. Туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет и онкологические заболевания отрицает. Замужем, не курит, работает парикмахером (в течение дня с длительным пребыванием на ногах). Имеет 2 детей, вторые роды крупным плодом - 4000 г. Менструации в течение жизни были регулярными, умеренными. Последняя менструация — 4 года назад. Status presens: Вес 73 кг, рост 163 см; ИМТ 27,5 кг/м2.
При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание: рубцовая деформация в области промежности, опущение передней и задней станок влагалища I степени, снижение тонуса мышц тазового дна. Со стороны матки и придатков патологических изменений не выявлено. Кашлевая проба положительная, проба Вальсальвы отрицательная. При проведении перинеометрии - сила мышц тазового дна составила 1 условное деление.
1-часовой прокладочный тест выявил потерю мочи в количестве 10 мл (легкая степень тяжести стрессового НМ).
Дневник мочеиспускания за 3 дня: эпизодов НМ - 3, количество мочеиспусканий — 7 в сутки. Пациентка пользуется ежедневными прокладками в количестве 1-2 шт. в сутки.
Лабораторные исследования: общий анализ мочи - без патологических изменений. Мазок на флору, на цитологическое исследование патологии не выявили.
УЗИ органов малого таза: Объемных образований не выявлено. М-эхо=0,2, линейное, шейка матки обычной эхо-структуры.
Допплерография периуретральной области: периуретральная зона и зона уретры без видимых признаков сосудистых сигналов (Рис. 16).
Был поставлен диагноз: Стрессовое недержание мочи легкой степени тяжести. Опущение стенок влагалища I степени. Снижение тонуса мышц тазового дна.
Лечение: На первом этапе, с учетом значений перинеометрии было начато лечение с помощью ЭМС на частоте 50 Гц 2 раза в неделю по 20 мин. Дополнительно были даны рекомендации по коррекции диеты, веса, учитывая наличие избыточной массы тела.
