Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, частота бесплодного брака среди супружеских пар репродуктивного возраста составляет 10 - 15% В отдельных регионах России этот показатель приближается к 20% - уровню, определяемому как критический и отрицательно влияющий на демографические показатели [Серебренникова К Г, 2004]
Малая эффективность методов восстановления естественной фертильности человека стимулировала развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов (ПЭ) в полость матки В среднем эффективность метода в различных клиниках мира составляет 25-45% [Серебренникова К Г, 2004]
Несмотря на достижения вспомогательных репродуктивных технологий, в настоящее время от 9 до 24% пациенток программы ЭКО и ПЭ имеют сниженный ответ яичников на стимуляцию суперовуляции Под сниженным ответом яичников на стимуляцию суперовуляции принято понимать рост и созревание не более 3 фолликулов размером больше 17мм при применении стимуляторов фолликулогенеза [Keay S D et al ,2004]
По нашим и литературным данным доля таких пациенток составляет около 24%, из них 13% - это пациентки в возрасте до 38 лет
В настоящее время различными учеными широко обсуждается возможность выделения группы пациенток с предположительно сниженной ответной реакцией яичников на стимуляторы овуляции на основании прогностических критериев оценки их овариального резерва [Боярский К Ю, 1998, Краснопольская KB , 2004, Назаренко ТА и др, 2004, Gorgy F, 2001, Klinkert ER et al, 2004]
Под овариальным резервом современные исследователи [Боярский КЮ, 1998, Broekmans FJM et al, 2000, De Wet A et al, 2002] понимают число фолликулов, которые потенциально способны отвечать ростом на стимулирующее действие гонадотропинов
Наиболее значимыми из существующих критериев ответной реакции яичников являются возраст пациенток, концентрация ФСГ на 2-4 день
менструального цикла, объем яичников и число антральных фолликулов - эти показатели чаще всего используются в клинической практике [Назаренко Т А и др , 2004, Bancsi L F , et al, 2002, Chang MY et al, 1998] Однако, остается дискутабельным вопрос об использовании новых маркеров - ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ) для оценки овариального резерва и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию суперовуляции
Кроме того, успехи фармакологии привели к необходимости пересмотра схем стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ В настоящее время наиболее совершенными препаратами, стимулирующими фолликулогенез в яичниках, являются рекомбинантные гонадотропины С целью предупреждения «паразитарного» пика ЛГ применяются аналоги ГнРГ - агонисты и антагонисты ГнРГ [Akman MA et al, 2001, Cooperman AB, 2003, De Plasido G et al, 2000, Tarlatzis ВС et al, 2003]
По механизму действия антагонисты ГнРГ(ант-ГнРГ) практически противоположны агонистам(а-ГнРГ), вызывающим десенситизацию гипоталамо-гипофизарной системы Фармакокинетику ант-ГнРГ характеризуют быстрое начало действия (в течение нескольких часов) и быстрое восстановление уровня гонадотропинов после прекращения инъекций Назначение антагонистов в схемах стимуляции суперовуляции требуется на то время, когда существует риск преждевременного выброса ЛГ Таким образом, продолжительность применения аналогов ГнРГ сокращается до 4-5 дней по сравнению с 22-26 днями при применении а-ГнРГ
Однако среди ученых до сих пор отсутствует единое мнение по поводу выбора оптимального протокола стимуляции суперовуляции для женщин со сниженной реакцией яичников в предыдущих попытках ЭКО [Surrey, ES et al, 2000, Tarlatzis ВС et al, 2003]
Таким образом, имеющиеся в литературе публикации, рассматривающие проблемы снижения ответной реакции яичников на стимуляторы суперовуляции, до настоящего времени не позволяют составить объективного представления о тактике обследования таких пациенток, прогнозе сниженного ответа яичников на стимуляцию суперовуляции и оптимальных схемах проведения циклов ЭКО у данной группы больных, при том, что эффективность программы ЭКО и ПЭ у таких пациенток остается одной из самых низких и составляет всего 10-15%
Исходя из вышесказанного, целью данного исследования явилось повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции путем оптимизации прогностической оценки овариалыюго резерва и тактики проведения программы ЭКО и ПЭ
Задачи исследования
Изучить особенности репродуктивной системы и эндокринного статуса у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции при предыдущей попытке ЭКО и ПЭ
Определить факторы прогноза адекватности реакции яичников на стимуляторы суперовуляции на основе данных анамнеза, исходного функционального состояния репродуктивной системы и оценки овариального резерва
3 Провести сравнительную оценку эффективности использования
агонистов ГнРГ и антагонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у
пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции
Оценить целесообразность и эффективность проведения эмбриологической методики ИКСИ у данной группы пациенток
Провести сравнительный анализ частоты наступления беременности, репродуктивных потерь и исходов беременности у пациенток со сниженным ответом яичников на индукторы суперовуляции при используемых схемах стимуляции суперовуляции
Разработать алгоритм прогностической оценки овариального резерва и тактики проведения ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженным ответом яичников на стимуляторы суперовуляции
Научная новизна
Впервые в данном исследовании углубленно изучены и научно
обоснованы критерии прогнозирования ответа яичников и вероятность
наступления беременности у пациенток со сниженной реакцией яичников на
стимуляторы суперовуляции, а также определены принципы
дифференцированного подхода к проведению ЭКО и ПЭ у данной группы больных
Выделены наиболее значимые параметры, характеризующие функциональное состояние яичников, и показано их место в прогнозировании ответа яичников на экзогенное введение гонадотропинов
Определены особенности и дана сравнительная оценка эффективности применения схем стимуляции суперовуляции с использованием агонистов ГнРГ и антагонистов ГнРГ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработан алгоритм прогностической оценки овариального резерва и индивидуального подбора схемы стимуляции суперовуляции у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции
Определена целесообразность и эффективность применения эмбриологической методики ИКСИ для получения качественных эмбрионов у данного контингента больных, что позволило повысить эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции
Определено место программы донации ооцитов у пациенток со сниженной ответной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции
Положения, выносимые на защиту
Использование в протоколах стимуляции суперовуляции у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы овуляции аналогов ГнРГ - агонистов или антагонистов ГнРГ, не приводит к достоверным различиям в количестве полученных ооцитов, эмбрионов и частоте наступления беременности
Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток со сниженной реакцией яичников на стимуляторы суперовуляции определяется состоянием овариального резерва и не зависит от используемой схемы
стимуляции суперовуляции Наиболее значимыми маркерами овариального резерва являются антимюллеров гормон, объем яичников, количество антральных фолликулов в них, определяемые при УЗИ и базальный уровень ФСГ
3 При наличии нескольких неблагоприятных прогностических критериев сниженного ответа яичников на стимуляторы суперовуляции (возраст пациенток более 35 лет, отсутствие ответа яичников на проводимые ранее стимуляции суперовуляции, операции на яичниках с их резекцией в анамнезе и др ) целесообразно проведение программы донации ооцитов
Практическое внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологии» По теме диссертации опубликовано 6 научных работ
Апробация работы
Обсуждение работы состоялось на межклинической конференции сотрудников отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия, отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и гинекологического отделения восстановительного лечения (26 марта 2007 года) и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологии» (2 апреля 2007 года)
Структура и объем диссертации
![Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4411/182675.png "Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс] Пряничникова Анна Вадимовна")
