Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 9
1.1. Изменения в системе кровообращения при физиологически протекающей беременности . 9
1.2. Влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы на течение и исход беременности и родов для матери и плода. 13
1.3. Специализированная кардиоакушерская помощь в современных условиях . 24
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования. 42
2.3. Система родовспомогательной помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией, разработанная автором . 51
ГЛАВА III Результаты комплексного обследования, леченя и родоразрешения беременных в контрольной группе 61
ГЛАВА IV. Результаты комплексного обследования леченя и родоразрешения беременных в основной группе 65
Заключение 93
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Изменения в системе кровообращения при физиологически протекающей беременности
- Специализированная кардиоакушерская помощь в современных условиях
- Система родовспомогательной помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией, разработанная автором
- Результаты комплексного обследования леченя и родоразрешения беременных в основной группе
Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных занимают ведущее место среди всей экстрагенитальной патологии. На их долю приходится более 60% всех болезней внутренних органов во время беременности и родов (В. И. Краснопольский, 1998, И. Б. Ма-нухин 2001, А. Н. Стрижаков, 2000). Эти заболевания являются одной из ведущих причин материнских и перинатальных потерь, нередко вызывают серьезные осложнения со стороны матери и плода, приводят к инвалидиза-ции женщин.
В Республике Башкортостан с учетом роста сердечно-сосудистой патологии и тяжестью ее осложнений, особенно у беременных женщин и родильниц, в 2001 г. на базе Республиканского кардиологического диспансера открыт Центр кардиохирургии, а родовспомогательная помощь беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) возложена на близлежащий перинатальный центр на базе муниципального лечебно-профилактического учреждения (МЛПУ) Клинического родильного дома №4 г. Уфы (320 коек).
Знакомство с доступной литературой показало, что на современном этапе нет обобщающих трудов и четких методических рекомендаций по тактике ведения беременности, родов и послеродового периода при ряде ССЗ с учетом гемодинамической нагрузки, обусловленной гестационным процессом (В. И. Кулаков, В. Н. Серов, 1998, Л. А. Бокерия, 2000). Вместе с тем, при сочетании ССЗ с беременностью возникают ситуации, мало известные как кардиологам, так и акушерам, но требующие оптимальных решений и нередко быстрых действий.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.
Дель исследования. Повышение качества акушерской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией путем разработки системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита.
Задачи исследования.
Провести ретроспективный анализ особенностей течения, ведения и исходов беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по материалам родильного дома № 4 г. Уфы за период с 1999 по 2001 гг.
Изучить структуру и частоту ССЗ у беременных в кардиоакушерской клинике на базе МЛПУ Клинического родильного дома № 4 в период с 2002 по 2005 гг.
Разработать и апробировать в клинике комплексную систему лечебно-диагностических и тактических мероприятий с использованием перинатального аудита у беременных, рожениц и родильниц с сердечнососудистой патологией.
На основании результатов комплексного клинического, эхографического, допплерометрического, кардиотокографического, гистоморфологического исследований и изучения перинатальных исходов оценить эффективность и целесообразность применения предложенной системы для обследования и лечения беременных, выбора адекватной тактики ведения беременности и родоразрешения у женщин с кардиоваскулярной патологией.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале в условиях специализированного кардиоакушерского стационара разработана, научно обоснована и апробирована в клинике оригинальная система лечебно-диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита по оказанию перинатальной помощи беременным с сердечнососудистой патологией. Составляющими системы являются: прегравидарныи скрининг женщин на заболевания сердечно-сосудистой системы и подготовка к желанной беременности с учетом противопоказаний; на основании интегрированного взаимодействия акушерской, кардиологической, кардиохи-рургической, ангиохирургической служб и результатов перинатального аудита определены рациональная тактика поэтапного ведения и адекватного лечения беременных, сроки и способы родоразрешения; установлены относительные и абсолютные показания к прерыванию беременности в зависимости
от характера и компенсации ССЗ; разработан алгоритм интенсивного наблюдения за состоянием родильниц и их новорожденных с включением исследования на предмет выявления у них врожденных пороков сердца и магистральных сосудов.
Перинатальный аудит, проведенный на основании комплексных клинических, эхографических, допплерометрических, кардиотокографических исследований, показал, что применение разработанной автором системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий у женщин с сердечно-сосудистой патологией позволяет снизить частоту кесарева сечения с 32,1 до 22,6%, перинатальную смертность с 26,2 до 5,3 %о, раннюю неонатальную смертность с 9,4 до 2,3 %о и исключить материнскую смертность.
Практическая значимость работы. Разработанная система лечебно-диагностических и тактических мероприятий с использованием перинатального аудита способствует рациональной прегравидарной подготовке женщин с сердечно-сосудистой патологией, выбору адекватной тактики ведения беременности и родоразрешения. Алгоритм интенсивного наблюдения за состоянием родильниц' и их новорожденных позволяет предупредить или своевременно устранить возможные осложнения в послеродовом и раннем неона-тальном периодах. Обследование новорожденных на предмет выявления врожденных пороков сердца и магистральных сосудов помогает своевременному решению вопроса о хирургической их коррекции.
Предложенная система мер по оказанию перинатальной помощи беременным позволяет снизить частоту абдоминального родоразрешения, перинатальную и раннюю неонатальную смертность и исключить материнскую смертность.
Созданная нами система оказания лечебно-диагностической, консультативной и интенсивной помощи беременным и роженицам, родильницам и новорожденным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, стала основой приказа № 498-Д от 09.07.02г. МЗ РБ «Об организации медицинской помощи беременным женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в Республике Башкортостан.
Апробация и внедрение результатов работы в практику: Материалы диссертации доложены на: Заседании Ассоциации акушеров-гинекологов РБ 2005 г.; Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в улучшении репродуктивного здоровья», 2005 г.; Республиканской научно-практической конференции «Перинатальный центр, опыт работы, проблемы, достижения», 2006 г.; Городской научно-практической конференции «Здоровая мать - здоровый ребенок», 2006 г.; Городской научно-практической конференции «Предупреждение нежеланной беременности — как путь снижения перинатальных потерь», 2007 г.; VII Российском научном форуме «Мать и дитя», 2005 г., Москва; Первом региональном научном форуме «Мать и дитя», 2007 г., Казань; I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии», 2007 г., Москва.
Разработанная новая система оказания диагностических,' лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин с ССЗ, результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу женских консультаций г. Уфы и РБ, Городского центра планировании семьи и акушерско-гинекологического стационара МЛПУ Клинический родильный дом №4 г. Уфы и Республиканского кардиологического диспансера. Основные положения исследования включены в учебный процесс для студентов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 БГМУ.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 статей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработана оригинальная система оказания акушерской помощи беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые позволяют существенно улучшить качественные показатели исхода беременности и родов для матери, плода и новорожденного.
Беременность не противопоказана, естественные роды возможны и вероятность осложнений не превышает таковую в популяции при отсутствии сердечной недостаточности, нормальном давлении в легочной артерии (не выше 25 мм рт. ст.) и нормальных размерах отделов сердца. К таким забо-
леваниям отнесены дисплазии соединительной ткани, малые аномалии развития сердца, гипертоническая болезнь I ст., артериальная гипотония легкой формы, варикозная болезнь вен нижних конечностей, дефект межпредсерд-ной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки (легкие формы).
Беременность допустима, но сопряжена определенным риском ухудшения состояния больной при родах через естественные родовые пути, поэтому родоразрешение допустимо только путем операции кесарева сечения. К этой группе были отнесены беременные с гипертонической болезнью II стадии, болезнями миокарда, при нарушениях ритма сердца, комбинированных и сочетанных пороках сердца, варикозной болезни вульвы и нижних конечностей тяжелой степени, имеющие сердечную недостаточность I стадии, легочную гипертензию не более I степени, умеренную гипертрофию отделов сердца.
Беременность противопоказана и во всех случаях должна быть прервана в любом сроке. В эту группу отнесены беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при наличии следующих осложнений: сердечная недостаточность II-III стадии, легочная гипертензия тяжелой степени, значительная гипертрофия и перегрузка отделов сердца, сложные комбинированные и сочетанные приобретенные и врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, неоперированная или только частично корригированная тетрада Фалло, нестабильная стенокардия, хроническая ИБС.
С целью проведения дородовой кардиоакушерской подготовки и перед оперативными родами госпитализация в акушерский стационар в 37 недель беременности, а при естественном родоразрешении - в 38-39 недель.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 123 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 16 рисунками, 2 фотографиями. В библиографический указатель включено 189 литературных источников, из которых 147 - отечественных, 42 - зарубежных.
Изменения в системе кровообращения при физиологически протекающей беременности
Для того чтобы дифференцировать физиологические и патологические сдвиги гемодинамики, возникающие у беременных, страдающих ССЗ, и проводить оптимальное наблюдение и лечение, необходимо четко представлять причины возникновения физиологических гемодинамических сдвигов и знать характеристики и границы этих сдвигов. Возникновение и развитие беременности связано со становлением новой функциональной системы мать -плод. Беременность сопровождается усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, с развитием маточно-плацентарного кровообращения [116]. В период беременности возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на ССС, а также увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов El, Е2 [95]. ССС функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Уже в течение первых трех месяцев беременности у женщин происходят заметные изменения в деятельности сердца: производительность сердца возрастает на 40-50%, как за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) (на 10-15 ударов в минуту), так и за счет повышения ударного объема на 30% (на 30-50 мл). Минутный объем сердца (МОС) увеличивается и достигает максимума к 20 неделе беременности, составляя 6-7 л/мин (вне беременности — 3-3,5 л/мин) [45, 52, 148, 152]. Эти эффекты наиболее заметны в коленно-грудной позиции, когда увеличенная матка не сдавливает нижнюю полую вену, препятствуя венозному возврату [47, 99, 181]. Общее периферическое сопротивление (ОПСС) снижается на 20-25%, чаще к 21-24-й неделе, что связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов плаценты (прогестерона). Это вызывает снижение артериального давления (АД), причем более выражено снижение диастолического давления (таблица 1). Во время беременности относительно чаще возникают нарушения ритма - предсердные и желудочковые экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия, может развиться замедление предсердно-желудочковой проводимости [13, 58, 121, 186]. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца, у 12% - над легочной артерией (функциональные шумы при беременности). Системное артериальное давление у здоровых женщин при беременности изменяется незначительно. Отмечается тенденция к некоторому снижению диастолического, реже (ив меньшей мере) - систолического давления, в результате несколько увеличивается пульсовое давление и уменьшается среднее артериальное давление. Центральное венозное давление при беременности обычно находится на верхней границе нормальных величин [29, 99, 111, 174]. Скорость кровотока при беременности меняется незначительно, время полного кругооборота крови- может снижаться в начале беременности. Выраженных изменений давлений в полостях сердца у здоровых женщин при беременности обычно не наблюдается. Давление в легочной артерии, в связи с уменьшением сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, обычно снижено, особенно в конце первого триместра и втором триместре беременности. Но в отдельных случаях может обнаруживаться незначительное повышение давления в легочной артерии. Дли тельность фаз сердечного цикла у беременных резких изменений не претерпевает. Потребление кислорода организмом превышает исходный уровень на 25-30%, что связано с ростом метаболических потребностей плода и матери (увеличением массы тела, матки, плаценты), а также с увеличением работы материнского сердца [13, 14, 35, 39].
Другие физиологические особенности: перераспределение кровотока; увеличение кровоснабжения матки, почек, конечностей, кожи; артериальная гипотония в положении лежа на спине - из-за сдавления нижней полой вены маткой; хорошая переносимость умеренных нагрузок [6, 79, 153, 180] Одним из наиболее существенных системных изменений при нормальной беременности становится задержка жидкости, которая в среднем составляет 11-13 килограммов. Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться с 6-8 недель беременности и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами. Объем циркулирующей плазмы увеличивается в большей степени: на 40-50 %, тогда как объем форменных элементов - только на 20-30 %, в результате чего показатель гематокрита снижается до 32-34 %. Этот механизм, с одной стороны, обеспечивает потребности увеличенной матки и молочных желез и позволяет женщине перенести обычную кровопотерю (при физиологических родах в 200-500 мл или при кесаревом сечении - 600-1000 мл); с другой стороны, физиологическая гемодилюция, возможно, является противовесом возрастающему во время беременности коагуляционному потенциалу, обеспечивая нормальные реологические свойства крови [19, 141]. Изменяется таюке качественный состав плазмы: общее количество сывороточных белков увеличивается примерно на 22%, но вследствие гемодилюции их концентрация снижается до 66-70 г/л. Возрастает процентное содержание глобулинов при снижении уровня альбуминов (альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0,84). Уменьшение вязкости крови и изменение ее реологических свойств, наиболее выраженное к 28 неделе беременности, также способствует снижению АД [11,13, 58, 23,47, 92]. Адаптационные защитно-приспособительные механизмы во время беременности развиваются постепенно по мере нарастания ее срока. Ряд авторов выделяет следующие периоды в течение беременности в зависимости от ее влияния на ССС: первый - от начала беременности до 16 недель - характеризуется усилением сердечного выброса, снижением общего периферического сосудистого сопротивления, увеличением ОЦК и снижением диастолического АД; второй - от 26-й до 32-34-й недели - период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце, характеризуется увеличением общего количества циркулирующей крови, снижением показателя гемоглобина и гематокрита, уменьшением вязкости крови, возрастанием систолического и минутного объема сердца снижении ем общего периферического сопротивления сосудов; третий - от 35-36 недель до начала родов - основное значение приобретают механические факторы: увеличение массы тела беременной, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, изменение формы грудной клетки. Возможно возникновение коллаптоидного состояния ввиду сдавления маткой нижней полой вены, присоединение гестоза.
Специализированная кардиоакушерская помощь в современных условиях
В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний ССС у беременных. Согласно статистике они занимают основное место в структуре экстрагенитальной патологии (около 60%) и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности [136]. В связи с высокой распространенностью данной патологии, проблема оказания медицинской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией занимает особое место. Оценка риска осложнений предстоящей беременности — главный вопрос в кардиоакушерской клинике. Фактически, адекватное определение степени риска беременности, протекающей на фоне заболеваний сердца и сосудов, является залогом успешного ее исхода [119,160].
Решать вопрос о возможности сохранения или необходимости прерывания беременности можно только после тщательного клинического обследования беременной женщины в условиях кардиоакушерского стационара, где можно с большой точностью определить: - формы и стадии заболеваний сердца и сосудов; - активность ревматического процесса; - сопутствующие заболевания, осложняющие течение беременности и родов; - степень недостаточности кровообращения, оценку функционального состояния ССС [98]. Проблемы ведения, лечения и родоразрешения беременных с ССЗ еще долго будут оставаться предметом споров. Но уже очевидно, что в современ-, ных условиях при оказании помощи данной группе беременных необходимо сосредоточить внимание на имеющемся как у акушеров, так и у терапевтов огромном количестве информации для выбора оптимальных, патогенетически обоснованных путей ведения беременных с патологией сердца и сосудов [122]. Поскольку гемодинамика при беременности может резко изменяться, беременных, страдающих ССЗ, следует подвергать постоянному амбулатор-но-кардиологическому контролю. Во всех случаях наблюдение должно осуществляться кардиологом (терапевтом) и акушером-гинекологом, принимающими совместные решения в отношении ведения и лечения, выбора способов родоразрешения или прерывания беременности. В стационаре необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания (анемию, гипертиреоз, инфекции мочевой системы и др.), а также санировать очаги хронической инфекции. Все необходимые первичные кардиологические исследования желательно производить в кардиологической больнице (отделении) или в специальных акушерских стационарах (отделениях) для беременных, страдающих ССЗ, а при отсутствии таких больниц и отделений - в специализированном акушерском отделении для беременных с сопутствующими заболеваниями (отделении патологии беременных). В последующем динамическое наблюдение должно вестись в условиях акушерского (желательно, специализированного) учреждения с обязательным участием кардиолога (терапевта) [26, 172].
Для оказания родовспомогательной помощи женщинам с заболеваниями сердца и сосудов в стране были созданы специализированные клиники. Формы такой специализированной помощи отличаются большим разнообразием по структуре и объему диагностических и лечебных возможностей. В одних регионах беременные с ССЗ» госпитализируются в- терапевтические стационары, в других — они поступают в гинекологический стационар на ранних сроках беременности. Чаще всего госпитализация и обследование беременных с ССЗ проводится в кардиологических и терапевтических стационарах при консультативной помощи акушеров-гинекологов. В специализированном кардиоакушерском стационаре особое значение имеет точная функциональная диагностика сердечной патологии, и степени риска беременности и родов [73, 136, 106, 185].
В Москве начало создания кардиоакушерской клиники можно отнести к 1962 году, когда во вновь построенном типовом родильном доме на 200 коек при Городской клинической многопрофильной больнице № 67 были выделены 25 коек для беременных с сердечно-сосудистой патологией [26]. Структура специализированного родильного дома № 67 окончательно определилась к 1978 году и представлялась таким образом: - консультативно-диагностический центр при женской консультации, где проводится кардиологическая г и акушерская диагностика с установлением степени риска беременности и родов; - два отделения патологии беременных на 100 коек; - послеродовое отделение на 80 коек. Кроме того, были выделены 15 коек для беременных с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и гинекологических заболеваний (миома матки, киста яичника и д.т.) и 5 коек для искусственных абортов. Сегодня в этом центре способ родоразрешения беременной с ВПС зависит от общего состояния пациентки, характера порока и выраженности его признаков, осложнений беременности и акушерской ситуации [34, 88].
Своевременная внутриутробная диагностика ВПС на ранних сроках беременности определяет деятельность Омского диагностического центра [100], где в основу пренатальной диагностики ВПС положено проведение УЗИ в режимах двухмерной и трехмерной эхографии, допплерометрического исследования плацентарного кровотока у беременных из группы высокого риска по формированию порока сердца у плода [6].
Интересным и уникальным для России в целом является опыт создания кардиоакушерского дневного стационара на базе крупнейшего в Среднем Поволжье Самарского кардиологического диспансера, где внедрена компьютерная программа реабилитации с момента рождения девочки и женщин фертильного возраста с сердечно-сосудистой патологией, для реализации их репродуктивной функции. В результате внедрения региональной модели оказания перинатальной помощи показатели перинатальной смертности снизились в 1,5 раза [56].
В научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (руководитель - академик Л. А. Бокерия) проводится кардиоакушер-ская помощь беременным с 14 недель [58]. Особое внимание уделяется пренатальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца, относящихся к аномалиям конотрункуса. Отбор беременных на пренатальную ЭХОкг проводится на основании следующих факторов риска: семейный фактор риска (врожденный порок сердца у матери, сахарный диабет, возраст старше 40 лет), влияние тератогенов (вирусная инфекция, прием медикаментозных препаратов) на ранних сроках гестации, фетальная аритмия, наличие экстракардиальных аномалий у плода.
Система родовспомогательной помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией, разработанная автором
ССЗ — наиболее часто встречающаяся нозологическая группа среди экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнских и перинатальных потерь. В связи с этим, весьма важно не только правильно поставить диагноз, определить форму заболевания сердца и сосудов, но и оценить функциональное состояние ССС.
В Республике Башкортостан кардиоакушерская помощь осуществляется в двух крупных учреждения республики - в РКД и ГГЦ В этих учреждениях предусмотрены решения следующих задач: 1. В ПЦ концентрируются беременные, имеющие заболевания ССС, проживающие на территории Республики Башкортостан. 2. Возможность тесного сотрудничества ПЦ и РКД при оказании медицинской помощи матерям и их детям с заболеваниями ССС. ПЦ на базе МЛПУ Клинический родильный дом № 4 г. Уфы состоит из 3-х взаимодействующих блоков (1 блок - амбулаторно-поликлинический -женская консультация на 300 посещений в смену, центр планирования семьи; 2-й блок - акушерско-гинекологический стационар на 320 коек; 3-й блок -педиатрический - отделение новорожденных «Мать и дитя» на ПО коек, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на 15 коек и отделение недоношенных новорожденных на 40 коек), имеет современное техническое оснащение, высокий уровень профессиональный подготовки кадров, что позволяет проводить обследование и оказание помощи матерям и детям на современном уровне при самых различных заболеваниях ССС, кроме того, является базой для двух кафедр Башгосмедуниверситета - кафедры акушерства-гинекологии № 1 и кафедры детских болезней № 1. РКД имеет 28 подразделений и служб, в их числе 470 стационарных коек, отделение амбулаторного диализа на 30 мест, поликлиника на 250 посещений в день, 4 параклинических отделений и другие вспомогательные службы: терапевтическое отделение на 350 коек, кардиохирургический корпус на 120 коек, в поликлинике кардиодиспансера оказывается квалифицированная консультативно-диагностическая помощь, отделение функциональной диагностики, кардиодиспансер является клинической базой трех кафедр БГМУ: госпитальной хирургии, кардиологии и функциональной диагностики ИПО, факультетской педиатрии с пропедевтикой. При ведении беременности акушерам-гинекологам совместно с кардиологами, кардиохирургами и специалистами других профилей возникает необходимость проведения следующих мероприятий: - клиническая и функциональная диагностика форм ССЗ; - оценка выраженности ЛГ, гипоксического синдрома, недостаточности кровообращения; - определение толерантности к физической нагрузке; - обеспечение догестационной консультации и проведение профилактического лечения; - установление показаний к хирургическим вмешательствам и их выполнение до или во время беременности; - выбор способа родоразрешения и специфика анестезиологического пособия при разных формах сердечной патологии; - определение степени риска, прогноза беременности и родов для матери и плода. На всех этапах наблюдения с целью оптимизации кардиоакушерской помощи мы разработали систему оказания медицинской помощи беременным с ССЗ. Основополагающий принцип нашей схемы - интеграция акушерской, кардиологической, кардиохирургических служб на уровне поликлиник, женских консультаций и стационаров для активного выявления лиц с заболеваниями ССЗ. Основная роль в реализации данной позиции отведена акушерско-терапевтическо-педиатрическому комплексу (АТПК), который является необходимым звеном в деятельности ПЦ. Деятельность АТПК - это преемственность, полнота и своевременность обследования и оздоровительных мероприятий, где функционирует модель непрерывного наблюдения за беременной, плодом, новорожденным, родильницей, девочкой и женщиной репродуктивного возраста вне беременности. Выявление девочек, девушек -подростков и женщин фертильного возраста с заболеваниями ССС, качественное диспансерное наблюдение выявленных больных, проведение пере-концепционного консультирования и прегравидарной подготовки супружеской пары проводится при участии АТПК [8].
Алгоритм медицинской помощи начинается с мероприятий, направленных на подготовку женщин с ССЗ к планируемой беременности: санация очагов хронической инфекции, достижение стойкой ремиссии сердечнососудистой патологии, формирование здорового образа жизни, включая сбалансированное питание и витаминотерапию, рациональное трудоустройство при наличии вредных факторов производства [2, 8, 10].
В процессе консультирования беременных возникает необходимость принятия оперативных решений - срочно госпитализировать в акушерско-гинекологический стационар, РКД, проведение анализа предыдущих консультаций, определение планового наблюдения за беременной, сроков госпитализации, тактики ведения и родоразрешения. Эта роль отведена перинатальному консилиуму (КЭК) с участием акушера-гинеколога, кардиолога, кардиохирурга, ангиохирурга, медицинского генетика, которые координируют лечебно-диагностическую помощь до и во время беременности, вносят коррективы в лечебную, подготовительную и родоразрешающую тактику. КЭК подробно анализирует и изучает каждую беременную, выявляет осложнения беременности, определяет главные направления и приоритеты, необходимые в каждом конкретном случае, в зависимости от срока гестации и тяжести сердечно-сосудистой патологии. Важным компонентом КЭК является контроль - перинатальный аудит - система мер по контролю за качеством оказания медицинской помощи, которая может быть пересмотрена в зависимости от получаемых результатов. Перинатальному аудиту подлежат все состояния у беременных с ССЗ, которые могут привести к тяжелым осложнениям. По нашему мнению, обязательному перинатальному аудиту подлежат беременным с врожденными и приобретенными пороками сердца, болезнями миокарда, нарушениями ритма и проводимости, гипертонической болезнью II - Ш степени, артериальной гипотонией тяжелой степени. Перинатальный аудит проводился в те сроки беременности, которые нами были определены критическими как с акушерской, так и кардиологической точки зрения. Перинатальный консилиум на каждом этапе решал следующие задачи:
Результаты комплексного обследования леченя и родоразрешения беременных в основной группе
Заболевания ССС в структуре экстрагенитальной патологии у беременных продолжают занимать ведущее место по частоте (более 60%) и являются одной из основных причин материнской перинатальной заболеваемости и смертности. Сердечно-сосудистые болезни нередко осложняют течение беременности (чаще возникает поздний гестоз, угрожающий аборт, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды и другие акушерские осложнения) и родов (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности, повышенная кровопотеря и др), а также неблагоприятно влияют на развитие плода (главным образом, вследствие гипоксии, но иногда из-за генетических факторов). Грозным осложнением у женщин с заболеваниями сердца во время беременности является развитие декомпенсации, приводящее к возникновению СН. Возникновение или усугубление СН при любых заболеваниях сердца наиболее часто наблюдается в конце II триместра, так как к 26-28 неделям беременности максимально увеличивается ОЦК, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и в ближайшем послеродовом периоде происходят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каждой схватке и потуге, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов, быстрая декомпрессия нижней полой вены, болевой синдром, что способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Снижение сократительной способности миокарда является основной причиной возникновения СН. По мнению большинства авторов СН является точным критерием отнесения больной к соответствующей категории, определения адекватной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.
Знакомство с доступной литературой показало, что на современном этапе нет обобщающих трудов и четких методических рекомендаций по тактике ведения беременности, родов и послеродового периода при ряде ССЗ, с учетом гемодинамической нагрузки, обусловленной гестационным процес сом. Вместе с тем, при сочетании ССЗ с беременностью возникают ситуации, мало известные как кардиологам, так и акушерам, но требующие оптимальных решений и нередко быстрых действий. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы, которые направлены на повышение качества акушерской помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией путем разработки системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий с включением перинатального аудита. Проведенные исследования показали влияние ССЗ на исход беременности и предстоящих родов. Решать-вопрос о возможности сохранения или необходимости прерывания беременности можно только после тщательного клинического обследования беременной женщины в условиях кардиоакушерского стационара; где можно с большой точностью решить следующие задачи: формы и стадии заболеваний сердца и сосудов; активность ревматического процесса; сопутствующие заболевания, осложняющие течение беременности и родов; степень недостаточности кровообращения, оценку функционального состояния ССС; определить состояние внутриутробного плода и антенатальную диагностику ВПС. Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих ССЗ является точная диагностика, определение степени риска, прогноза беременности, родов, послеродового и неонатального периодов. Вопрос о допустимости беременности у данной категории больных должен решаться совместно с акушером-гинекологом, кардиологом, кардиохирургом до наступления беременности в рамках АТПК или на ее ранних сроках.
С целью выявления частоты ССЗ нами проанализированы результаты исследования 24163 беременных - в сроках гестации с 10 недель до 40 недель в условиях Перинатального центра и РКД за период 1999 по 2005 гг. Из общего числа обследованных ССЗ выявлены у 10599 (43,9%) беременных. В зависимости от объема и методов обследования, тактики лечения и подготовки к родам беременные были распределены на 2 группы: 1-я (основная) 7887 беременных, кардиоакушерское обследование которых проводилось по разработанной нами схеме, 2-я (контрольная) - 2712 беременных, наблюдаемых по общепринятой методике. Все беременные относились в группы высокого и среднего перинатального риска, имели отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Возраст всего контингента обследуемых женщин колебался от 17 до 43 лет, составляя в среднем - 25,7±5,5, в основной группе - 25,9±5,2, в сравнительной - 25,4±5,6. Среди обследуемых жительниц г.Уфы было 60,3%, городов и сельских районах РБ - 39,7%. Повторнобеременные и повторнородящие составили 85,3% в основной группе, 81,4% - в группе сравнения. Принято считать наиболее благоприятный возраст для родов — период от 20 до 30 лет. В этом отрезке времени ро-доразрешены - 66,5% в I группе и 66,1% - во II группе. Из общего числа обследуемых женщин основной и контрольной групп медицинские аборты в анамнезе были у 8029 (75,8%), в том числе в 1-й группе у 6091 (77,2%), во 2-й у 1938 (71,5%). Среди экстрагенитальной патологии чаще встречаются хронические инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации (пиелонефрит, холецистит, тонзиллит, ОРЗ и анемии). Все беременные. имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Среди гинекологической патологии наиболее часто отмечались - кольпиты, дисбиоз влагалища, нарушения менструальной функции. Частота экстрагенитальной и генитальнои патологии в изучаемых группах оказалась примерно одинаковой. Каждая беременная имела от 2 до 5 наименований болезней. Отягощенный акушерский анамнез наблюдался в I группе у 4991 (63,3%) женщин, во II у 1853 (68,3%), в т.ч. преждевременные роды имели место в 10,2% случаев, перинатальные потери в 25 (10,2%). При родоразрешении эпизио-или перинеотомия проводилась у 2083 (19,6%), ручное обследование полости матки у 379 (3,7%) женщин. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 971 (9,2%) женщин. Послеродовые инфекции при предыдущих родах наблюдались у 16,8% пациенток основной группы и 18,4% - в сравнительной группе.
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
