Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденные пороки развития и наследственные заболевания прочно занимают ведущие места в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Частота врожденной и наследственной патологии с неблагоприятным перинатальным прогнозом составляет 2,5% среди новорожденных. Большинство новорожденных становятся инвалидами с детства, а их воспитание ложится тяжелым бременем на плечи семьи и требует значительных материальных вложений государства (Юдина Е.В., 2003; Блинов А.Ю., 2003; Косовцова Н.В., 2007; Копытова Е.И., 2007).
Частота встречаемости хромосомной патологии среди беременных старшего возраста и в группе генетического риска составляет 5%, что в два раза выше общепопуляционной. В то же время, 80% хромосомных дефектов формируется в результате новых мутаций у молодых, ничем не отягощенных супружеских пар, что исключает возможность проведения эффективной профилактики и требует усовершенствования подходов к ранней дородовой диагностике (Юдина Е.В., 2003).
По данным мониторинга заболеваемости новорожденных в России, выявлен рост врожденной и наследственной патологии с 18,8 до 29,0 (отделение медицинской статистики ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава г. Москва, 2010). Число детей с условно предотвратимой перинатальной патологией, при которой регистрируются неблагоприятные отдаленные исходы, составило 10,7% от числа родившихся. Высокая частота врожденной патологии диктует необходимость повышения эффективности методов пренатальной диагностики. В современных демографических условиях сокращение врожденной и наследственной патологии чрезвычайно важно для снижения «генетического груза популяции» (Суханова Л.П., 2010).
Широкое внедрение в клиническую практику скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности обусловлено необходимостью ранней диагностики врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий (ХА). Среди многочисленных эхографических маркеров врожденной и наследственной патологии плода наиболее ценным, по праву, считается толщина воротникового пространства (ТВП). Чувствительность данного маркера в детекции хромосомных заболеваний составляет 66,7–93% (Клипа М.В. и соавт., 2004; Saltvedt S. et al., 2004; Некрасова Е.С. и соавт., 2005; Арбузова С.Б. и соавт., 2007; Nicolaides K.H. et al., 2007; Шевченко Е.А. и соавт., 2011).
Расширение воротникового пространства позволяет сформировать группу риска по врожденным порокам развития и неблагоприятным исходам беременности: самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода, преждевременные роды (Алтынник Н.А. и соавт., 2005; Копытова Е.И., 2007; Nicolaides K.H. et al., 2007; Медведев М.В., 2009; Шевченко Е.А. и соавт., 2011). Согласно данным отечественных исследователей, имеются некоторые различия численных значений толщины воротникового пространства плода (Алтынник Н.А., 2002; Шевченко Е.А., 2004; Некрасова Е.С. и соавт., 2005; Копытова Е.И., 2007). Следовательно, изучение воротникового пространства плода заслуживает особенного внимания для получения нормативных значений данного маркера у беременных г. Челябинска.
В связи с тем, что проблема дородовой диагностики врожденной и наследственной патологии плода остается по–прежнему актуальной, важно иметь собственные региональные нормативные показатели эффективных ультразвуковых маркеров первого триместра беременности. Это позволит повысить эффективность пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии плода, а также избежать необоснованных диагностических манипуляций.
Цель исследования
Оптимизация пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии на основании разработанных региональных нормативных показателей копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности.
Задачи исследования
1. Разработать региональные нормативные показатели копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности с учетом современных международных стандартов.
2. Провести сравнительный анализ разработанных региональных нормативных показателей копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода с соответствующими нормативными показателями ряда регионов, зарубежных стран и Международного Фонда Медицины Плода.
3. Оценить значение увеличения толщины воротникового пространства как пренатального эхографического маркера для выявления хромосомных заболеваний, врожденных пороков развития плода и неблагоприятных перинатальных исходов.
4. Определить частоту детекции врожденной и наследственной патологии в зависимости от размеров толщины воротникового пространства плода.
5. Рассчитать чувствительность и специфичность расширения толщины воротникового пространства в дородовой диагностике для выявления хромосомной патологии, врожденных пороков развития плода и неблагоприятных исходов беременности.
Научная новизна исследования
Разработаны региональные нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в 11–14 недель беременности с учетом современных рекомендаций Международного Фонда Медицины Плода (2009; 2007).
Установлено, что нормативные показатели копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода, полученные для беременных г. Челябинска, соответствуют данным показателям Международного Фонда Медицины Плода (FMF, г. Лондон).
Впервые представлены частота встречаемости, спектр хромосомных аномалий и врожденных пороков развития при увеличении толщины воротникового пространства плода у беременных г. Челябинска.
Проведен анализ прогностической значимости расширения толщины воротникового пространства для врожденной и наследственной патологии плода, а также неблагоприятных перинатальных исходов.
Практическая значимость исследования
Внедрена в практику стандартизованная оценка копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода для стратификации беременных высокого риска по хромосомной патологии и врожденным порокам развития плода.
Оценен независимый вклад расширения воротникового пространства плода в реализацию неблагоприятных перинатальных исходов.
Определена прогностическая значимость величины воротникового пространства плода для выявления хромосомных заболеваний, врожденных пороков развития и неблагоприятных исходов беременности.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Применение разработанных с учетом современных международных требований региональных нормативных показателей копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности способствует оптимизации пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии.
2. Региональные нормативные показатели копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода согласуются с соответствующими нормативными показателями Международного Фонда Медицины Плода (FMF, г. Лондон) и повышают эффективность дородовой диагностики врожденной и наследственной патологии.
3. Частота детекции врожденных пороков развития и хромосомной патологии возрастает с увеличением размеров толщины воротникового пространства плода.
4. Расширение толщины воротникового пространства повышает вероятность неблагоприятных перинатальных исходов: самопроизвольного аборта (выкидыша), синдрома задержки развития плода, преждевременных родов, антенатальной и неонатальной смертности, а также прерывания беременности по медицинским показаниям.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу акушерско-гинекологической службы МБУЗ ГКБ №6 г. Челябинска, Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Челябинского областного перинатального центра, ФГБУ «Уральского НИИ охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития России (г. Екатеринбург); используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Региональном научном форуме с международным участием Мать и Дитя «Перинатальное акушерство на рубеже веков», (Екатеринбург, 2010); на XI съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии с международным участием (Екатеринбург, 2010); на итоговой областной конференции специалистов пренатальной диагностики г. Челябинска (2010); на II конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками. В списке литературы указаны 247 источника, из них 95 отечественных и 152 зарубежных авторов.
