Введение к работе
з Актуальность проблемы
Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Патология пуповины в 21-65% случаев является непосредственной причиной мертворождаемости, ранней детской смертности и заболеваемости новорожденных (Савельева Г.М., 1998). Причины возникновения патологии пуповины изучены недостаточно. Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна (Савельева Г.М., 1998; Розенфельд Б.Е., 1995; Медведев М.М., Юдина Е.В., 1997; Стыгар A.M., 1997). Кроме того, высокая распространенность гипоксически-ишемических повреждений мозга, возникающая вследствие интранатальной гипоксии при данной патологии, свидетельствует об отсутствии четких критериер выбора акушерской тактики при этом осложнении беременности.
Более 75% случаев перинатальной смертности связано с гипоксией плода, асфиксией новорожденного и внутричерепной травмой гипоксического генеза, обусловленной патологией пуповины (Funk А.Н., 1995; Westover T.D., 1994). В 60-70% случаев соматические и нервно-психические заболевания детей и взрослых имеют гипоксический генез.
Частота патологии пуповины (в популяции) колеблется от 4,8 до 38,4%. К патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел, короткую пуповину, патологию сосудов. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта (Adinma J.I., Collins J.H., 1994). По данным разных авторов, частота его колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% -причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% - постнатальнои смертности (Абрамченко В.В., Хамадьянов У.Р., 1997). У детей, родившихся с тугим
)
обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии - в 11 раз (Jora Е.А., 1998). Частота кесарева сечения в случае обвития пуповины достигает 56% (Larsen L.G., Ray S.N., 1997). Наиболее часто оно бывает однократным (74-82% случаев), реже - двукратным (в 16% наблюдений). В литературе описаны случаи 6-9 -кратного обвития пуповиной вокруг шеи плода. Исход родов для плода зависит от своевременной диагностики этой патологии. Относительная короткость пуповины, возникающая в результате многократных обвитий вокруг шеи и/или тела плода, приводит к увеличению частоты преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты. При многократном обвитий пуповиной шеи плода по типу портупеи риск развития у новорожденного дистресс-синдрома увеличивается до 51% (Салия Н.К., 2000). Кроме того, относительная короткость пуповины в результате тугого обвития может стать причиной тромбоза артерий пуповины. Одним из частых осложнений родового процесса при патологии пуповины являются затяжные роды (7,4-9,5%) в результате длительного продвижения предлежащей части по родовым путям, что вызывает удлинение второго периода родов, и как следствие этого - гипоксия плода и асфиксия новорожденного.
Пороки развития пуповины наблюдаются в 13,3% всех родов. Наибольшее значение для плода при этом имеют оболочечное прикрепление, абсолютная короткость канатика и аномалия сосудов. Оболочечное прикрепление сосуда может привести к антенатальной или интранатальной смерти плода от асфиксии в результате сдавления в оболочках магистральных сосудов крупными частями плода. Внутриутробная асфиксия, вызванная таким сдавлением, сопровождается массивной аспирацией околоплодных вод и недостаточным расправлением легких. Оболочечное прикрепление нередко сочетается с пороками развития плода (заячья губа, волчья пасть, аплазия почки, атрезия тонкого кишечника и др.) и другими аномалиями последа (аплазия одной пупочной артерии, абсолютная короткость пупочного
канатика). Оболочечное прикрепление часто выявляется при СЗРП, преждевременных родах и приводит к нарушениям пуповинного кровообращения. Всё вышеизложенное определяет значимость своевременной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.
Высокоинформативные диагностические технологии - эхография, допплерометрия, кардиотокография, цветное допплеровское картирование имеют важное значение в диагностике патологии пуповины. Однако вопрос о критериях дифференцированной диагаостики различных форм патологии пуповины - обвитие, истинные узлы, пороки его развития - и выбора метода родоразрешения окончательно не решен.
Цель настоящего исследования - снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем разработки критериев антенатальной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального времени и метода родоразрешения.
Достижение указанной цели требовало решения следующих задач:
Определить частоту различных форм патологии пуповины (обвитие вокруг шеи и частей тела плода, истинный узел, абсолютная короткость пуповины, патология сосудов).
Выявить наиболее значимые факторы риска возникновения патологии пуповины.
Изучить особенности течения беременности и родов при патологии пуповины.
Оценить частоту и информативность показателей КТГ плода, допплерометрии во время беременности и в родах при патологии пуповины.
Разработать тактику ведения беременности и родов при различных формах патологии пуповины.
Новизна исследования.
На основании комплексных исследований:
- выявлено значение факторов акушерского анамнеза и статуса при
патологии пуповины;
- изучено состояние ФПК и МППК при патологии пуповины;
- разработан алгоритм обследования при патологии пуповины;
определено значение допплерометрии в родах с применением функциональных проб;
предложены оптимальные сроки и методы родоразрешения при патологии пуповины.
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм пренатальной диагностики позволил значительно повысить диагностику патологии пуповины.
Предложенный комплекс мероприятий у беременных с патологией пуповины способствовал снижению числа осложнений при беременности и в родах благодаря дифференцированному подходу к выбору метода и сроков родоразрешения.
Проведение допплерометрии в родах с применением функциональных проб позволило своевременно изменить тактику родоразрешения в интересах плода, снизив частоту перинатальных осложнений при патологии пуповины.
Основные положения, выносимые на защиту:
Факторами риска возникновения патологии пуповины являются молодой возраст (20-25 лет), первая беременность, физическая активность, отягощенный акушерский анамнез, факторы акушерского статуса (многоводие, маловодне, масса, положение и предлежание плода).
Наиболее частыми гестационными осложнениями при патологии пуповины оказались угроза прерывания беременности (57,3%), гестоз
(26,4%), многоводие (24,3%), сопровождающиеся нарушениями ППК и БФПП.
Диагностика патологии пуповины основывается на комплексе определенных кардиотокографических, эхографических и допплерометрических критериев. Допплерометрия является ведущим методом исследования, определяющим дифференцированную тактику родоразрешения при патологии пуповины.
Своевременная диагностика и дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения при патологии пуповины позволяют снизить частоту осложнений родов для матери и плода.
Личное участие.
В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования: подбор больных основной (ПО больных), контрольной (52) и группы сравнения (52); УЗ мониторинг плода с допплерометрией при беременности и в родах; гормональные исследования; кардиотокография плода; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в Дагестанской государственной медицинской академии и родильных домах г. Махачкалы.
Основные положения работы включены в программу подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов ДГМА. Апробация диссертационного материала.
Материалы исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА 14 мая 2009 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из которых опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издана монография «Патология пуповины плода» (2009).
