Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Микробиоценозы репродуктивного тракта здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза 11
1.2. Воспалительные заболевания органов малого таза как клиническая проблема 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика обследованных пациенток 41
2.2. Клинические методы обследования 42
2.3. Ультразвуковой метод исследования 43
2.4. Микробиологические методы исследования 50
2.4.1. Бактериологическое исследование микрофлоры влагалища 50
2.4.2. Диагностика Chlamydia trachomatis 52
2.4.3. Диагностика Mycoplasma hominis и Urcaplasma urealiticum 54
2.4.4 Диагностика урогенитального трихомониаза 55
2.4.5. Иммунодетекция антигенов Cytomegalovirus, Herpes viruses type 1,2 и Coxsacieviruses А и В 56
2.5. Статистические методы исследования 57
2.6. Особенности микробиоценозов репродуктивного тракта практически здоровых женщин 57
ГЛАВА 3. Особенности микробиоценозов репродуктивного тракта женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов 59
ГЛАВА 4. Хронический сальпингоофорит: клинико-микробиологические параллели 69
4.1. Распределение случаев ВЗОМТ на основании уровня диагностической сложности 70
4.2. Клинико-микробиологическая характеристика основных групп пациенток с обострением хронического сальпингоофорита 71
4.3. Алгоритмы комплексного обследования пациенток с хроническим сальпингоофоритом 82
ГЛАВА 5. Оптимизация комплексного лечения обострения хронического сальпингоофорита 87
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Литература 105
- Микробиоценозы репродуктивного тракта здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза
- Ультразвуковой метод исследования
- Диагностика Chlamydia trachomatis
- Клинико-микробиологическая характеристика основных групп пациенток с обострением хронического сальпингоофорита
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза занимают ведущее место в структуре современной акушерско-гинекологической патологии. Вследствие продолжительности течения, значительной частоты акушерско-гинекологических осложнений, негативного влияния на репродуктивную функцию женщин, здоровье новорожденных и нации в целом, воспалительные заболевания органов малого таза являются серьезной медицинской и социальной проблемой современного общества [Кира Е.Ф., 1996; Тареева Т.Г. с соавт., 1999; Simms I., Stephenson J.M., 2000].
Отмечаемый в последнее время во многих странах мира и, в том числе, в России рост числа воспалительных заболеваний репродуктивных органов является следствием возросшей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения [Тихомиров А.Л. и др., 1997]. По данным ВОЗ, к концу прошлого века частота воспалительных заболеваний репродуктивных органов при половом пути передачи составила 1 % от общего числа населения и 2-3 % от числа населения фертильного возраста. Пациентки с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов составляют до 65 % гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, и 30 % от числа направляемых на стационарное лечение. Однако эти статистические данные требуют уточнения, так как воспалительные заболевания репродуктивных органов часто протекают в стертой форме, больные не всегда обращаются за медицинской помощью или заболевания недостаточно точно распознаются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995].
Воспаление тазовых органов обычно является следствием одной или нескольких инфекций, передаваемых половым путем [Кира Е.Ф., 1996; Тихомиров А.Л. и др., 1997]. В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний женского репродуктивного тракта приобретают микст-инфекции гениталий. В паразитоценозы репродуктивного тракта женщин входят представители почти всех таксонов: вирусы, патогенные и условно-патогенные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы и простейшие. Данные
литературы свидетельствуют о существовании в репродуктивном тракте устойчивых бактериально-протозойных, микоплазменно-бактериальных, микоплазменно-вирусных ассоциаций [Кира Е.Ф. с соавт., 1998; Коэн К.Р., Брунэм Р.К., 1999]. При этом отмечаются возрастающая роль хламидийной инфекции в формировании патологии репродуктивного тракта женщины, а также частое сочетание хламидий с возбудителями других урогенитальных инфекций [Кира Е.Ф., 1996; Анкирская А.С, 1998; Савельева Г.М. с соавт., 1998; Simms I., Stephenson J.M., 2000].
Клиническими особенностями воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) на современном этапе являются первично-хроническое течение, частые рецидивы, выраженное несоответствие между тяжелыми деструктивными поражениями внутренних репродуктивных органов и умеренно выраженной клинической симптоматикой [Коэн К.Р.. Брунеэм Р.К., 1999; Simms 1., Stephenson J.M., 2000]. Изменение манифестации ВЗОМТ удлиняет время верификации клинического диагноза и приводит к отсроченной антибактериальной терапии.
Диагностика ВЗОМТ базируется на клинических, микробиологических и лапароскопических данных. Клинические проявления заболевания широко варьируют как по степени тяжести, так и наличию симптомов, характерных для инфекций, передаваемых половым путем, вызываемых различными возбудителями, поэтому диагностика, основанная только на клинических признаках болезни, сложна и нередко недостаточно достоверна [Stacey СМ., Munday Р.Е., 1994]. Лапароскопия традиционно считается «золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ, однако ее применение ограничивается риском, связанным с проведением процедуры и высокой стоимостью [Шапошникова O.K., 1991].
Учитывая вышеизложенное, очевидна актуальность исследований, направленных на усовершенствование существующих и разработку новых методологических подходов к дифференциальной диагностике и комплексному лечению воспалительных заболеваний репродуктивных органов женщин.
7 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение" качества диагностики и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов на основании анализа клинико-инструментальных и микробиологических признаков течения заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести комплексное исследование биоценозов репродуктивного
тракта у женщин Саратовского региона с хроническими воспалительными
заболеваниями репродуктивных органов.
2. Выявить наиболее частые микробные ассоциации в репродуктивном
тракте женщин в Саратовском регионе с воспалительными заболеваниями
репродуктивных органов.
3. Изучить клинические проявления обострения хронических
сальпингоофоритов, этиологическим фактором которых являются микст-
инфекции, в том числе передающиеся половым путем, и разработать на этой
основе алгоритм комплексной диагностики заболевания.
4. Разработать рациональную схему лечения с учетом полученных
данных о значимости отдельных микроорганизмов в этиологии
воспалительного процесса у пациенток с обострением хронического
сальпингоофорита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в гинекологии проанализирована связь клинических проявлений обострения хронических сальпингоофоритов и характера течения заболевания с особенностями микробиоценозов репродуктивного тракта. Разработана система алгоритмов дифференциальной диагностики обострений хронических сальпингоофоритов по уровню сложности.
Выявлены микробные ассоциации в репродуктивном тракте женщин Саратовского региона, характерные для хронических воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Установлено, что наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте являются
8 Ureaplasma urealyticum - факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis - Trichomonas vaginalis.
Показано, что для установления этиологической роли хламидии при хронических воспалительных заболеваниях репродуктивных органов женщин необходимо не только выявление антигенов микроорганизма в репродуктивном тракте, но и выделение культур хламидии с последующим определением их метаболической активности.
С учетом полученных результатов предложена рациональная схема диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем, у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов с учетом значимости отдельных возбудителей в этиологии воспалительного процесса.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложен алгоритм обследования пациенток с хроническим сальпингоофоритом для дифференциальной диагностики обострения заболевания. Установлено, что при характеристике микробиоценозов урогенитального тракта пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза наряду с лабораторными методами, позволяющими судить о его видовом составе (качественная характеристика), необходимо использовать методы определения уровня метаболизма патогенов (количественная и функциональная характеристики).
Оптимизированы диагностическая и лечебная тактика при манифестных и атипичных клинических проявлениях воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Хронический сальпингоофорит формируется на фоне существования в репродуктивном тракте устойчивых полимикробиых ассоциаций с различной степенью значимости микроорганизмов-ассоциантов. Наиболее частыми и устойчивыми микробными ассоциациями в репродуктивном тракте пациенток с обострением хронического сальпингоофорита в Саратовском регионе являются
/
9 . Ureaplasma urealyticum - факультативно-анаэробные бактерии, Ureaplasma urealyticum - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum - Chlamydia trachomatis, Chlamydia trachomatis - Trichomonas vaginalis.
Лабораторная диагностика микст-инфекций репродуктивного тракта должна включать в себя методы двух уровней: первого уровня -иммунологические - для выявления как вегетативных, так и некультивируемых форм микроорганизмов, и второго уровня - культуральные для функциональной характеристики изолятов и выявления ведущего патогена.
На основании условной балльной оценки степени выраженности клинико-инструментальных проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза по оригинальной шкале возможно выделение двух групп пациенток. При уровне в 3-6 баллов необходима дифференциальная диагностика с эндометриозом, острой урологической и хирургической патологией (ультразвуковое исследование, урография, метросальпингография, ирригоскопия, компьютерная томография, лапароскопия), а при 7-10 баллах достаточно применения стандартного комплекса диагностических методов. Использование предложенного алгоритма комплексного обследования пациенток позволяет повысить объективность индивидуальной оценки течения патологического процесса, а также способствует оптимизации лечебной тактики.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования вошли в учебно-методическое пособие для акушеров-гинекологов «Комплексная диагностика заболеваний органов малого таза у женщин» (Саратов: Изд-во СГМУ, 2004).
Результаты проведенных исследований были учтены при составлении «Стандартного протокола ультразвукового обследования матки и ее придатков» (Удостоверение на рационализаторское предложение, принятое во ВНИИПМ, № 1570 от 13.06.1999 г.).
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гинекологических отделений клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института, Медико-санитарной части Саратовского авиационного завода, Клинической больницы №8 г. Саратова.
10 Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр хирургии Саратовского военно-медицинского института, акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Мать и дитя» (Саратов, 2000); II научной конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, 2004); V Общероссийской конференции «Гомеостаз, инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004); конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2004); совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета и лаборатории диагностики инфекционных болезней ВНИИПЧ «Микроб» (март, 2004).
По теме диссертации опубликованы 6 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы. главы. посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 3 рисунками. Список литературы содержит 188 источников, из них 100 отечественных и 88 иностранных авторов.
Микробиоценозы репродуктивного тракта здоровых женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза
Современная инфекционная патология человека характеризуется значительным изменением этиологической структуры заболеваний: расширился спектр потенциально патогенных микроорганизмов, снизилась роль традиционных патогенов, возрастает число микст инфекций и заболеваний, вызванных атипичными штаммами, постоянно публикуются данные о новых возбудителях патологических процессов вирусной, бактериальной или иной природы. Все большее значение в патологии приобретает комбинированное воздействие микроорганизмов, их токсинов и ксенобиотиков различного происхождения, обладающих токсинпотен-цирующим, иммуносупрессивным и/или нарушающим резистентность кожи и слизистых к колонизации несвойственными для хозяина микроорганизмами действием. Расширение спектра факторов окружающей среды и увеличение интенсивности их воздействия на организм человека ведут к увеличению числа лиц с нарушениями микробной экологии кожи и слизистых, с врожденным и приобретенным иммунодефицитом. Все это свидетельствует о необходимости, наряду с дальнейшими исследованиями в области традиционной инфекционной патологии, совершенствованием приемов диагностики, профилактики и лечения инфекционных заболеваний, решения задач медицинской микробной экологии. К этим задачам, прежде всего, относятся разработка экспрессных микробиологических, биохимических, биофизических и молекулярно-гсиетических методов оценки состояния микробной экологии человека и его колонизационной резистентности в различном возрасте и при различных условиях обитания, разработка и внедрение в практику микроэкологических приемов поддержания здоровья, профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний человека [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Shenderov В.А. ct al., 1995].
В настоящее время микрофлору человека рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых всех открытых внешней среде полостей макроорганизма. Она включает в себя сотни разнообразных видов, а их общая численность у взрослого человека достигает 1014 клеток, что почти на порядок больше числа клеток всех органов и тканей макроорганизма [Luckey T.D., 1987]. В любом микробиоценозе всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (характеристические виды, автохтонная, индигенная микрофлора), а также транзиторные (добавочные, случайные виды, аллохтонная флора). Количество характеристических видов относительно невелико, но они всегда представлены наиболее обильно [Шендсров Б.А., 1998].
Первые детальные исследования микрофлоры гениталий женщин были проведены Дедерлейном в 1892 г. За прошедшее время накоплено значительное количество информации, касающейся состава геиитальной микрофлоры здоровых людей [Bartlett J.G., Polk F.B., 1984]. На определенных участках репродуктивного тракта в норме вегетируют различные микроорганизмы. Их количественные сочетания определяются различными условиями в среде плоского эпителия влагалища, цилиндрического эпителия канала шейки матки и особой средой желез шейки [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995].
Многие из обитающих во влагалище здоровой женщины микроорганизмов обладают синергизмом друг к другу. Так, некоторые виды анаэробов выделяют метаболиты - производные янтарной кислоты, которую другие микроорганизмы используют в качестве фактора роста. Микрофлора влагалища в норме содержит: - палочковидную флору: лактобациллы, поддерживающие кислую среду, губительно действующую на патогенную микрофлору; коринебактерии и дифтероиды; - кокковую флору: анаэробные и в основном аэробные кокки, гемолитические и негемолитические стрептококки; Р-гемолитический стрептококк, энтерококки. Реже встречаются клебсиелла, энтеробактерии и представители вида протеус, кишечная палочка (доминирующая среди факультативных анаэробных палочек), а также грибы рода кандида. Аэробная и анаэробная флора представлены в микрофлоре влагалища примерно в одинаковых количествах [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995J. По данным других исследователей [Савичева A.M., Башмакова М.А., 1996] у здоровых женщин репродуктивного возраста во влагалищной микрофлоре преобладают анаэробные бактерии (8,2 lg КОЕ/г). Содержание аэробных бактерий не превышает 7,4 lg КОЕ/г. Старые представления о микрофлоре влагалища, бытующие со времен Дедерлейна, как однородной и постоянной, в настоящее время кардинально пересматриваются, что связано с современными методическими возможностями культивирования микроорганизмов. Результаты современных исследований позволяют характеризовать вагинальную микроэкосистему как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу. Строгая эстрогензависимость является ее отличительной особенностью и объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины (детский возраст, половое созревание, репродуктивный период, постменопауза) и на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте. По данным А.С. Анкирской [1999] постоянная микрофлора влагалища, представленная Lactobacillus spp., составляет 95-98 %, а аллохтонная, представленная Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Micrococcus spp. и др., - 2-5 % от всего пула, составляющего микроценоз. Lactobacillus spp. - большая группа бактерий, в основном микроаэрофилов. Значительно меньшую долю составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин. Чаще всего выделяются следующие виды лактобацилл: L. acidophilus, L. brevis, L.jensenii, L. casei, L. leishmanii, L. plantarum. По данным В.В.Муравьевой (1997), при обследовании 40 здоровых женщин обнаружены лактобациллы 7 видов. Среди выделенных штаммов L. acidophilus составили 42,8 %, L. paracasei - 18,6%, L. fermentans - 14,3%, L. plantarum - 11,4%. Остальные виды встречались в единичных случаях. Е. Magliano et al. [1984], изучавшие частоту выделения различных микроорганизмов из влагалища здоровых женщин, установили наличие лактобацилл у 94 % обследованных. При идентификации 135 штаммов лактобацилл 88,9 % отнесены к виду L. acidophilus, другие виды встречались значительно реже: L. casei - 8 %, L. fermentans - 4 %, L. leichmanii -2 %, L.cillabiosus - 1 %.
Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp., Bacteroides -Prevotella spp., Mycoplasma hominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 4 lg КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp. Сравнительно редко (менее чем у 10 % обследованных) обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp. [Анкирская А.С, 1999].
Ультразвуковой метод исследования
Проблема рациональной антибиотикотерапии ВЗОМТ представляет серьезные трудности и остается одним из самых сложных вопросов практической гинекологии. Для правильного выбора антибактериального препарата необходимо иметь не только данные анамнеза и результаты обследования конкретной больной, но интерпретировать и применять существующие представления о вероятном патогенном микроорганизме. Назначение антибактериальных препаратов требует знаний не только клинической фармакологии, но и клинической микробиологии.
Общепризнано, что схемы антибактериального лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки [Краснопольский В.И. с соавт., 1999; Sweet R.L. et al., 1992; Heinonen P.К.; Mieltinen A., 1994; Sweet R.L., 1995]. Учитывая полиэтиологичность ВЗОМТ, предложить препарат для монотерапии этой патологии в настоящее время не представляется возможным, поскольку ни один антибиотик или их комбинация не могут рассматриваться как идеальные, кроме редких случаев, подтвержденных адекватным микробиологическим исследованием или при наличии специфической инфекции. Выбор терапии должен осуществляться с учетом эффективности, потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости, стоимости и др. [Назаров В.Г., 1988; Прилепская В.Н., 2000; Тихомиров А.Л., 2000].
Центром по контролю заболеваемости США (CDC) рекомендовано применение офлоксацина и метропидазола для эмпирической терапии ВЗОМТ, учитывая, что офлоксацин обеспечивает достаточную активность в отношении стафилококков, энтеробактерий, хламидии и гонококков, а метронидазол - в отношении трихомонад и анаэробов. Фармакокинетический профиль препаратов (быстрое всасывание, высокие концентрации в тканях и жидкостях организма, продолжительный период элиминации) обеспечивает высокую терапевтическую эффективность схемы. В частности, доказана эффективность модификации этой схемы, которая выглядит следующим образом: офлоксин (400 мг 2 раза в день) + тиберал (500 мг 2 раза в день) в течение 15 дней [Тихомиров А.Л., 2000]. По данным Wendel G.D. et al. (1989) при лечении острого сальпингита, вызванного N. gonorrhoeae и С. trachomatis, офлоксацином (внутрь по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней) клиническое излечение достигается у 94,6 %, этиологическое - у 100 % женщин. Применение офлоксацина (внутривенно по 400 мг 2 раза в день не менее 3 дней, а затем внутрь в той же дозе в течение 10-14 дней) у женщин с лапароскопическим подтверждением ВЗОМТ (в 69 % выделяли N. gonorrhoeae, в 17% - С. trachomatis) привело к выздоровлению пациенток. Элиминация гонококков констатирована у всех пациенток и только у одной больной отмечена персистенция С. trachomatis [Кисина В.И., 2001].
Существуют и другие эффективные схемы антибиотикотерапии, отвечающие основным упомянутым принципам. Некоторые из комбинаций антибактериальных препаратов: цефалоспорины III поколения, активные в отношении гонококков и энтеробактерий, в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии; цефалоспорины II генерации в сочетании с тетрациклинами; клиндамицин + гентамицин. Получен также хороший эффект при использовании следующих сочетаний препаратов: цефуроксим + метрогил, цефуроксим + гентамицин, цефуроксим + доксициклин, цефуроксим + метрогил + гентамицин, клиндамицин + гентамицин, форту м + доксициклин, клафоран + доксициклин. Из антимикотиков препаратом выбора может быть флуконазол (дифлюкан, форкан, микосист), применяемый per os по 50-100 мг 1 раз в сутки на весь курс лечения антибиотиками. Возможно применение нистатина, пимафуцина [Яглов В.В., 2001]. Интенсивная терапия антибиотиками проводится обязательно в течение 48 ч после прекращения лихорадки, боли, явлений интоксикации; полный курс лечения антибиотиками не должен быть менее 10 дней. Лапароскопию производят при сомнении в диагнозе сразу при поступлении. При неэффективности интенсивной терапии антибиотиками и дезинтоксикации в течение 48 ч от ее начала при наличии тубоовариального образования для удаления содержимого этого образования, дренирования полости таза и (или) введения антибиотиков в пораженный очаг, решения вопроса об оперативном лечении также показано лапароскопическое исследование [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995].
Среди достижений последнего десятилетия следует отметить прогресс в понимании значения нормальной микрофлоры в обеспечении антиинфекционной резистентности макроорганизма. Среди факторов, влияющих на состояние микроценоза различных экологических ниш организма, одно из первых мест занимает нерациональное использование медикаментозных, в том числе антибактериальных, препаратов. Немаловажным в лечении ВЗОМТ является коррекция биоценоза. При отрицательных бактериоскопических результатах на споры грибов целесообразно применение эубиотиков: препаратов бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидумбактсрин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40-60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по одной таблетке при каждом приеме пищи. Протеолитические ферменты могут быть животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (террилитин) происхождения. Применение этих препаратов значительно повышает эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению рецидивов заболевания, предупреждает и снижает частоту перитубарных сращений. Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем или одновременно проводится этиотропная терапия. Террилитин вводят ректально или вагинально в дозе 600-1000 БД 2-3 раза в день в течение 5-10 дней. Затем или одновременно проводится этиотропное лечение. Введение террилитина продолжают на протяжении всего курса лечения. Вобензим - таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока.
Диагностика Chlamydia trachomatis
Диагностическое выделение хламидий на культуре клеток осуществляли по методике лабораторий хламидиозов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (зав. лабораторией канд.биол.наук В.Р. Мартынова) и НИИ военной медицины МО РФ (зав. лабораторией канд.мед.наук И.В. Нуралова) с использованием перевиваемой линии Vero, полученной из коллекции НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им М.П. Чумакова РАМН. Линия Vero, выращиваемая в среде Игла МПМ, содержит 5% сыворотки эмбрионов коровы, 5% сыворотки крупного рогатого скота, 2мМ глютамина и 50мкг/мл гентамицина.
После формирования на стенке флакона клеточного монослоя питательную среду полностью удаляли, клетки промывали раствором Хенкса и прокрывали слоем версена, подогретого до 37С. Флакон на несколько минут помещали в термостат при 37С для набухания клеток, затем версен удаляли, вносили свежую питательную среду и тщательно с помощью пипетки перемешивали. Концентрацию клеток в суспензии подсчитывали с помощью камеры Горяева.
Далее, разведя питательной средой до конечной концентрации 150-200 тыс. кл/мл, суспензию разливали по 1мл в пробирки со стеклянными пластинками — подложками. Пробирки инкубировали в термостате при 37С в наклонном положении под углом 7-10С до образования монослоя на пластинках.
Перед использованием все пробирки с культурой клеток просматривали под микроскопом (объектив х10), отрабатывая те из них, которые не имели на пластинках сплошного монослоя клеток. Из пробирок с культурой клеток, предназначенных для выделения возбудителей, полностью удаляли питательную среду. Каждый образец исследуемого материала вносили в 2 пробирки так, чтобы им полностью была покрыта пластинка с клетками (не менее 0,3 мл). Пробирки на 2 часа помещали в термостат для адсорбции хламидий на клетках, затем из пробирок удаляли исследуемый материал и вносили по 1 мл питательной среды без добавления антибиотиков с 5% эмбриональной сыворотки и преднизолоном (3 мкг/мл), затем инкубировали в термостате при 37С в течение 72 часов. После термостатирования пластинки извлекали из пробирок, промывали в физиологическом растворе, высушивали на воздухе и, приклеив к предметному стеклу с помощью клея БФ-88, помещали в охлажденный ацетон до 2-6С для фиксации клеток. Выявление Chlamydia trachomatis в культуре проводили с помощью метода иммунофлюоресцентного анализа («Хламоноскрин-2», производства «Ниармедик») и окраски по Романовскому-Гимзе. При изоляции Chlamydia trachomatis на культуре клеток мы регистрировали 4 возможных варианта: 1. Выделена метаболически активная форма хламидий: перинуклеарная зона инфицированных клеток равномерно и обильно вакуолизирована; цитоплазматические включения обычной формы. 2. Выделены формы хламидий с несколько сниженным метаболизмом: перинуклеарная зона инфицированных клеток имеет умеренно округлую вакуолизацию, часто встречаются крупные цитоплазматические включения. 3. Выделены персистентные со сниженным метаболизмом формы хламидий: вакуолизаций перинуклеарной зоны инфицированных клеток практически нет, встречаются мелкие цитоплазматические включения от единичных до множественных, находящиеся, как правило, по периферии клеток. 4. Хламидий в культуре клеток не выделены. Результат культуральной диагностики урогенитального хламидиоза у пациенток считали отрицательным, если после третьего слепого пассажа (через 48 ч каждый) в приготовленных мазках ни методом прямой иммунофлюоресценции, ни при окраске по Романовскому-Гимзе не обнаруживали маркеры хламидий. Индикация антигенов Chlamydia trachomatis проводилась методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием тест-систем «Хламоноскрин-2» («Ниармедик») в соответствии с методическими рекомендациями «Урогенитальные хламидийные инфекции. Диагностика и лечение» (1996). Индикация специфических антител классов IgM и IgG проводилась методом иммуноферментного анализа на тест-системах «Medac», Германия и ImmunoComb Orgenics (Израиль) в соответствии с инструкцией.
При выделении Chlamydia trachomatis определяли их устойчивости к антибактериальным препаратам. Для этого пробирки с инфицированной описанным выше способом культурой клеток помещали в термостат на пять суток. Ежедневно, начиная с первых суток, в них вносили три дозы антибактериальных препаратов, разведенных в среде Игла: среднюю терапевтическую, а также в два раза большую и меньшую по отношению к ней дозы. Через пять суток пластинки-подложки извлекали из пробирок, промывали в физиологическом растворе, высушивали, приклеивали на предметное стекло, на 20 мин помещали в охлажденный до температуры 2-6 С ацетон, после чего окрашивали моноклональнми антителами. Чувствительность хламидий к антибиотику определяли по подавлению инфекции в зараженных клетках, то есть по снижению числа клеток с внутриклеточными включениями.
Культуральную диагностику микоплазм осуществляли с использованием тест-систем Mycoplasma Duo 62740, производства "Sanofi Diagnostics Pasteur" (Франция), тест-систем для культивирования уреаплазм производства НИИ дерматологии и венерологии, АМН Украины и на селективных питательных средах «Уреаплазма-96», «Микоплазма-96» производства НИИ ЭМ им. Пастера (Санкт-Петербург). Материал из урогенитального тракта забирали стерильными одноразовыми зондами, погружая их в 12 мл транспортной среды, пробы биологических жидкостей (гомогенизированный центрифугат мочи, эякулят) вносили в транспортную среду в количестве 0,2 мл. Исследуемый материал титровали и раскапывали в лунки микроплат, содержащих ростовые факторы для микоуреаплазм и ингибиторы сопутствующей микрофлоры. Лунки микроплат заклеивали липкой пленкой для создания анаэробных условий и инкубировали при 37 С в течение 24-48 часов.
Данная тест-система позволяла дифференцированно определить титр двух видов микоплазм: Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum, которые чаще всего присутствовали в пробирках одновременно, и выявить штаммы, характеризующиеся нормальным (24ч.) и медленным (48 ч.) метаболизмом.
Клинико-микробиологическая характеристика основных групп пациенток с обострением хронического сальпингоофорита
Известно, что метаболически активные формы хламидий отличаются от персистентных форм по интенсивности использования ресурсов клетки хозяина [Битти В.Л. с соавт., 1995, Брагина Е.Е. с соавт.,1998; Глазкова Л.К. с соавт., 1999]. Покоящиеся формы Chlamydia trachomatis, характеризуясь сниженной метаболической активностью и временной потерей способности к размножению, обеспечивают переживание микробом неблагоприятных условий в организме хозяина [Битти В. Л. с соавт., 1995]. Такая адаптационная перестройка популяции хламидий является свидетельством их высокой эволюционной пластичности этих микроорганизмов [Брагина Е.Е. с соавт.,1998]. Очевидно, что персистснтные формы хламидий не могут быть этиологически значимой, лидирующей флорой, определяющей клинические проявления и тяжесть инфекционного процесса вследствие низкого уровня метаболизма и, следовательно, вирулентности [Мортон Р.С. с соавт., 2000].
Косвенно, о преобладании персистентных форм Chlamydia trachomatis в группе женщин с кольпитами свидетельствовал и факт отсутствия в анамнезе многих из них положительного эффекта после предшествующих курсов антибактериальной противохламидийной терапии. Персистенция возбудителя требует особого подхода к больному. Неудачи этиотропной терапии могут объясняться состоянием возбудителя на момент лечения. В неразвивающихся ретикулярных тельцах хламидий приостанавливаются метаболические процессы и, следовательно, эта форма инфекции не поддается лечению антибиотиками бактериостатического действия [Устюжанина Л.А., 2000; Чеботарев В.В., 1998].
Очевидно, что метаболически неактивные, персистирующие формы хламидий при кольпитах не могут быть лидирующей микрофлорой, определяющей клиническую картину и тяжесть течения заболевания, вследствие низкого уровня метаболизма и, следовательно, вирулентности. Если микроорганизм или его антигены определяются с помощью иммунологических или молекулярно-генетических методов, а при изоляции в культуре клеток получен отрицательный результат или обнаруживается его персистирующая форма, то он вряд ли может быть этиологически значимым компонентом паразитоценоза.
Анализ полученных данных микробиологических исследований на примере хламидийной инфекции показал, что использование только качественных и количественных характеристик микроорганизмов в паразитоценозе недостаточно для постановки диагноза и для описания микроэкологического статуса репродуктивного тракта; полученные результаты диктуют необходимость выработки других критериев микробиологической диагностики - функциональных.
Таким образом, если микроорганизм в биологических секретах определяется методами иммунофлюоресценции (ИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), но не изолируется в культуре клеток или изолируется в персистентной форме, он не может рассматриваться как этиологически значимый компонент биоценоза. Нашу точку зрения разделяют и другие исследователи [Жукова Г.И., 1996]. У микроорганизма-лидера в биоценозе репродуктивного тракта должен быть высокий уровень метаболизма и вирулентности. Известно, что персистирующие формы микроорганизмов менее чувствительны к антибиотикам, чем нормально растущие [Бутов Ю.С. с соавт.,1999; Глазкова Л.К. с соавт.,1999]. Следовательно, необходимо корректировать стратегию лечения обострения воспалительных заболеваний репродуктивных органов с учетом данных о метаболической активности выделенной культуры.
Воспалительные заболевания органов таза - клинический синдром, являющийся результатом восходящей инфекции из нижних отделов гениталий женщины, с вовлечением в патологический процесс эндометрия, Фаллопиевых труб и/или близлежащих структур таза [Westrom L., Eschenbach D., 1999]. Осложнения инфекции включают трубное бесплодие, эктопическую беременность и хроническую боль в области таза [Westrom L. et al., 1992].
Для большинства врачей, даже имеющих большой клинический опыт, диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза остается проблематичной [Ross J.D.C., 2002]. Специфичность и чувствительность клинического диагноза колеблется около 50 % [Bevan CD. et al., 1995; Morcos R. et al., 1993; Jacobson L. et al., 1969], а "золотой стандарт" - лапароскопия продолжается оставаться дорогим и непрактичным методом. При отсутствии лапароскопии триада симптомов, включающая боль внизу живота, болезненные тракции шейки матки и болезненность при пальпации придатков матки, могут быть расценены, как минимальные критерии при постановке клинического диагноза ВЗОМТ [Westrom L. и Mardh Р.-А., 1990]. Однако большинство случаев ВЗОМТ или бессимптомны, или протекают либо с минимальной, либо с атипичной симптоматикой (Westrom L., Eschenbach D., 1999]. Диагностика ВЗОМТ исключительно на основе клинических проявлений часто сложна и является источником многочисленных диагностических ошибок, что ведет к запозданию в начале терапии и, соответственно, к развитию осложнений.
Таким образом, цель настоящего раздела работы состояла в определении критериев манифестации проявления обострения хронических воспалительных заболеваний органов таза пациенток, основным (или достаточно значимым) этиологическим фактором которых являются микст-инфекции, в том числе передающиеся половым путем, и разработке на этой основе алгоритма комплексной диагностики заболевания.
