Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9-35
1.1. Статистика, этиология, патогенетические аспекты ГВЗ родильниц и новорожденных 9-24
1.2. Современные перинатальные технологи 24-35
Глава II. Контингент, материалы и методы исследования 36-44
2.1. Контингент 36
2.2. База 37
2.3. Методы исследования 38
2.3.1. Анализ анамнестических данных 38-39
2.3.2. Клиническое обследование 39
2.3.3. Эпидемиологическое исследование 40
2.3.4. Лабораторные методы исследования 40
2.3.5. Микробиологические методы исследования 41
2.3.5.1. Бактериоскопическое исследование 42
2.3.5.2. Бактериологическое исследование 42-43
2.3.6. Функциональные методы исследования 44
2.3.7. Статистические методы 44
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 45-56
Глава IV. Результаты клинико-эпидемиологического исследования до и после внедрения СПТ 57-82
4.1. Сравнительный анализ санитарно-технического состояния в
родильного дома №25 до и после внедрения СПТ 57-60
4.2. Анализ гнойно-воспалительной заболеваемости родильниц до и после внедрения СПТ 60-69
4.3. Анализ гнойно-воспалительной заболеваемости новорожденных до и после внедрения СПТ 69-74
4.4. Эпидемиология ГСЗ новорожденных и родильниц 74-78
4.5. Современный подход к выбору дезинфекционных средств 78-81
4.6. Современные перинатальные технологии, проблемы внедрения 81-82
Глава V. Обсуждение результатов исследования 83-94
Выводы 95-96
Практические рекомендации 97-98
Список литературы 99-115
- Современные перинатальные технологи
- Бактериологическое исследование
- Анализ гнойно-воспалительной заболеваемости родильниц до и после внедрения СПТ
- Эпидемиология ГСЗ новорожденных и родильниц
Современные перинатальные технологи
Научно обоснованная организация помощи беременным, новорожденным и младенцам относится к важнейшим медицинским и социальным проблемам, определяющим как условия снижения перинатальной и младенческой смертности, так и условия формирования здорового поколения [94].
По единодушному мнению отечественных акушеров и гинекологов, существующие в настоящее время технологии родовспоможения; выхаживания, лечения и реабилитации не позволяют прогнозировать снижение частоты внутриутробной и перинатальной инфекции.[23, 51, 59; 79]". Регулярное возникновение вспышек инфекций новорожденных в родильных домах, несмотря на снижение рождаемости, и- двукратное уменьшение.. нагрузки) на родильные стационары, подчеркивают неэффективность и малую результативность прежних превентивных технологий и диктуют необходимость развития новых профилактических мероприятий [79].
Под современными перинатальными технологиями (СПТ) понимают комплекс мер и методов, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [79, 85, 86, 94].
Использование антисептиков было первым революционным шагом в профилактике осложнений пуэрперия. В настоящее время в мире разрабатываются два направления применения антисептиков. Первое направление заключается в поиске новых растворов для гигиены рук, которые были бы эффективны с микробиологической позиции и не имели большого числа побочных эффектов [127, 159]. Исследования по оценке эффективности современных антисептиков для обработки рук по сравнению с традиционным мытьем рук показали, что использование новых антисептиков приводит к 2-3 кратному снижению заболеваемости нозокомиальными инфекциями [145]. Однако повсеместное использование данных средств ограничено его высокой стоимостью.
Другим направлением исследований по снижению" перинатальных ГСЗ является использование антисептиков внутривлагалищно перед родами или кесаревым сечением [155]. Известно, что большая часть ГСЗ перинатального периода обусловлена восходящей инфекцией [136]; т.е. главным инфекционным агентом во всех случаях выступает вагинальная микрофлора. Данное обстоятельство послужило поводом для спекуляций о возможности предотвращения ГЄЗ перинатального периода посредством санации влагалища и шейки матки- растворами антисептиков.
В1 исследовании Taha Е.Т. и соавт. (1997), включавшем 6965 женщин, было установлено, что санация родовых путей 0,25% раствором хлоргексидинал при каждом влагалищном исследовании-до родов привело к статистически достоверному снижению общей частоты госпитализации новорожденных,-. частоты госпитализации по поводу неонатального сепсиса;, частоты неонатальной смертности [155]. Кроме того, авторами было отмечено трехкратное снижение частотьь послеродовых инфекционных осложнений у родильниц. Принимая? во внимание высокую эффективность, безопасность, простоту и небольшие затраты, авторы рекомендуют повсеместное использование данной процедуры. Однако не все исследователи признают целесообразность внутривлагалищного введения антисептиков [147, 148]. Анализ рандомизированных исследований не подтвердил эффективности внутривлагалищного введения хлоргексидина в снижении инфекционной заболеваемости родильниц и новорожденных, хотя, как отмечают авторы, имелась - определенная тенденция к снижению частоты послеродовых эндометритов в группе женщин; получавших хлоргексидин интравагинально [136].
В- исследовании итальянских авторов при сравнении хлоргексидина с ампициллином в предотвращении вертикальной передачи стрептококка группы Б наблюдалась одинаковая эффективность обоих препаратов. Также авторами было установлено, что санация половых путей хлоргексидином приводила к статистически достоверному снижению уровня колонизации новорожденных Е. coli по сравнению с использованием ампициллина [119].
Таким образом, в настоящее время в литературе нет всеобщего признания эффективности метода дезинфекции родовых путей в снижении ГСЗ перинатального периода, и существующие разноречия могут быть разрешены только дополнительными рандомизированными исследованиями [136].
С момента широкого внедрения в акушерскую практику антибиотиков мероприятия по профилактике ИВЗ у родильниц и новорожденных сводятся к проведению санации очагов инфекции у женщин в период беременности- и родов. Во многих исследованиях показано, что лечение генитальной инфекции во время беременности является эффективной мерой, предотвращающей вертикальную передачу инфекционных агентов от матери плоду [122]. В работе Gene M.R. (2002) было выявлено семикратное снижение инфицирования плода хламидиями после эффективного пролечивания матерей. Аналогичные данные получены Т.Г. Тареевой и соавт. [96], которые считают оправданным проведение системной антибиотикотерапии матерей с латентной хламидийной, микоплазменной или уреаплазменной инфекциями.
В других исследованиях оценивалась эффективность использования антибиотиков у женщин с преждевременными родами и преждевременным вскрытием плодных оболочек. Обобщив данные мировой литературы, Кепуоп S. и соавт. (2003) [131] сделали вывод о целесообразности назначения антибиотиков для снижения-инфицирования плода и матери. По-видимому, применение антибиотиков пациенткам с преждевременным разрывом плодных оболочек приводит к удлинению латентного периода от разрыва оболочек до начала родовой деятельности и эффективно в снижении частоты материнской и неонатальной инфекции [134].
Что касается применения антибиотиков в родах, то некоторые исследователи считают антибактериальную терапию малоэффективным мероприятием, так как при этом не снижается частота плацентитов и воспалительных заболеваний новорожденных, а при длительном применении антибиотиков в случаях недоношенной беременности происходит даже увеличение частоты ГВЗ новорожденных, вызванных, вероятно, антибиотико-устойчивыми штаммами микроорганизмов [139].
По мнению ряда исследователей, широкое применение антибиотиков во время беременности и родов приводит к селекции микроорганизмов, обладающих полирезистентностью к антибиотикам и поэтому представляющих более высокую опасность при возникновении гнойно-септических осложнений как со стороны плода, так и матери [98, 138].
Подтверждением тому являются работа Hyde Т.В. и соавт. (2002), которые установили, что антибиотикопрофилактика в родах привела, к , снижению встречаемости стрептококковой инфекции у новорожденных. В то же время авторы обращают внимание на рост числа ГСЗ новорожденных, вызываемых штаммами Е. coli, резистентными к антибиотикам [129]. Аналогичной позиции придерживается McDuffie R.S. и соавт. [139], по мнению которых профилактическое применение антибиотиков в родах только на короткое время снижает восходящую колонизацию, и не предотвращает в большинстве случаев заболеваний новорожденных, и более того, селекционирует устойчивые к антибиотикам штаммы микроорганизмов.
По мнению Б.А. Шендерова [104], к важным последствиям влияния антибактериальной терапии на микрофлору человека относится формирование контингента лиц с врожденной сниженной резистентностью к колонизации УПМ, то есть образуется своеобразный порочный круг, при котором, стремясь предотвратить развитие инфекционного процесса, применяемая с профилактической целью антибактериальная терапия, создает предпосылки для развития ГВЗ у новорожденных, обусловленных условно-патогенными, нередко полирезистентными штаммами аутофлоры- материнского организма.
Таким образом, суммируя данные литературы по применению антибиотиков- с целью профилактики ГСЗ перинатального периода можно сделать следующий вывод. Несомненно, именно использование антибактериальных препаратов, позволило снизить ИВЗ% родильниц и новорожденных. В то же время, в современных условиях широкого использования, антибиотиков отмечено изменение этиологической структуры ГСЗ в сторону преобладания- УПМ, характеризующейся низкой вирулентностью и, как правило, высокой антибактериальной резистентностью. Все это делает невозможным дальнейшее снижение ГСЗ родильниц и новорожденных только назначением антибактериальных препаратов, не1 прибегая к разработке новых перинатальных технологий [85].
Бактериологическое исследование
Проводилось исследование родильниц и новорожденных, персонала, объектов окружающей среды и воздуха до и после внедрения разработанных мероприятий неспецифической профилактики. При бактериологическом исследовании воздуха определяли общее содержание микроорганизмов и содержание золотистого стафилококкав 1 м3 воздуха. Нормальным считали отсутствие патогенных грамотрицательньк бацилл, количество эпидермального стафилококка до 500 колоний в 1 см3 до начала работы и не более 1000 во время работы. При бактериологическом исследовании воздуха определяли общее содержание микроорганизмов и содержание золотистого стафилококкав 1 мл воздуха.
Нормальным считали отсутствие патогенных грамотрицательных бацилл, количество эпидермального стафилококка-до 500 колоний в 1 см3 до начала работы и не более 1000 во время работы.
У всех новорожденных проводили микробиологическое исследование мазков со слизистой носа, носоглотки сразу после рождения. У родильниц и новорожденных с ГВЗ проводили микробиологическое исследование крови, носоглоточной слизи, гноя, отделяемого влагалища, грудного молока.
В лаборатории доставленный в течение 15-30 минут материал исследовали на следующие группы организмов: аэробы и факультативные анаэробы, дрожжеподобные грибы. Посев производили на серию питательных сред для определения различных групп микроорганизмов: кровяной агар на основе -бруцеллезного агара с добавлением витаминных ростовых факторов (дляг выделения анаэробов), маннит-солевой агар (для выделения стафилококков), среду? Левина (для . выделения грамотрицательных бактерий), среду Сабуро (для выделения грибов).
Среды с кровяным агаром культивировали в термостате с повышенным - . содержанием углекислого газа (5-10%). Для культивирования анаэробов использовали анаэростаты фирмы «Becton Dickinson» (США).
Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek», используя компьютерные программы. Количество выделенных микроорганизмов оценивали по плотности роста на секторах чашки с агаром.
Определение чувствительности к антибиотикам проводили с помощью бактериологического анализатора «Witek». Учет результатов вели по стандартам NCCLS (1999-2000г.).
Анализ гнойно-воспалительной заболеваемости родильниц до и после внедрения СПТ
Инфекционно-воспалительные заболевания генитального тракта во время беременности могут предрасполагать к развитию ГСЗ родильниц и особенно внутриутробному инфицированию новорожденных. Вследствие этого, нами проведено сравнение частоты гинекологических гнойно-воспалительных заболеваний, развившихся в течение настоящей беременности у женщин I и II группы (таблица 12).
Как видно из данных таблицы 1, частота гинекологических заболеваний, осложнивших течение настоящей беременности, была сопоставима в обеих группах. Кольпит был диагностирован у 12 (7,2%) беременных I группы и у 10 (6,7%) беременных II группы.
Осложнения настоящей беременности у женщин I и II группы встречались с равной частотой (таблица 13).
Наиболее значимыми осложнениями в течении беременности у женщин обеих групп были гестоз и угроза прерывания беременности. Гестоз был диагностирован у каждой четвертой обследованной беременной, а угроза прерывания — у каждой пятой. Частота преждевременных родов также не отличалась у обследованных женщин.
Дородовое излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности встречались чаще других осложнений. Длительность безводного промежутка более 12 часов выявлена у 12,1% и 14,7% рожениц I и II группы соответственно. Ручное обследование полости матки, вследствие плотного прикрепления плаценты, или ее дефектов было проведено 6 родильницам I группы и 8 родильницам второй группы. Все различия между группами были статистически не значимы.
Рассечение промежности в родах и ее разрывы могут осложнить течение послеродового периода и оказать неблагоприятное влияние на лактационную функцию женщины и развитие ГСЗ. В таблице 15 приведены данные о рассечении промежности в родах и самопроизвольных разрывах у обследованных женщин.
Как видно из таблицы 15 из методов оперативного рассечения промежности большая доля приходится на эпизиотомию. Перинеотомия несколько чаще проводилась у женщин II группы (4%) по сравнению с женщинами I группы (2,4%). Среди самопроизвольных разрывов промежности преобладали разрывы 1 степени, однако у женщин I группы (5%) их частота была достоверно ниже, чем у женщин II группы (12%). Вторая степень разрыва промежности была диагностирована у одной женщины I группы и у 2 женщин II группы. Поскольку разрывы промежности более часто встречались у женщин II группы, это предполагало больший риск развития осложнений со стороны раны при ее заживлении.
Особое внимание нами было уделено оперативному родоразрешению, поскольку известно, что оно является фактором риска ГСЗ как родильниц, так и новорожденных. Вследствие этого нами проведен анализ частоты кесарева сечения (КС) и наложения щипцов у женщин I и II группы.
Как видно из рисунка 5 частота КС в I группе (20%) была выше, чем во II (16%), однако разница не была статистически достоверной, что свидетельствует о сопоставимости сравниваемых групп. Вместе с тем, анализ осложнений после КС выявил, что до внедрения СПТ осложнения после КС наблюдались у 2 родильниц (8,3%), а после внедрения СПТ - ни у одной родильницы.
Известно, что от особенностей течения послеродового периода зависит не только последующая репродуктивная функция женщины, но и приход молока, продолжительность лактационной функции и здоровье новорожденного. Кроме того, от особенностей течения послеродового периода зависит развитие ГСЗ родильниц и новорожденных. Вследствие этого нами был проведен тщательный анализ течение послеродового периода и выявлены его особенности у женщин при совместном пребывании с ребенком (I группа) и при раздельном пребывании (II группа).
По нашим данным послеродовой период у большинства женщин протекал благоприятно как в первой, так и во второй группе (таблица 16). Пяти родильницам (3,0%), находившимся на совместном пребывании было» произведено инструментальное выскабливание полости матки: двумі - по поводу» гематометры, троим - по поводу остатков плацентарной ткани. Две женщины I группы в послеродовом периоде получали лечение по поводу субинволюции матки. У родильниц, находившихся на раздельном пребывании (II группа) в 2,5 раза чаще производилось выскабливание стенок полости матки в послеродовом периоде (р 0,05): 6-й женщинам по поводу остатков плацентарной ткани, 2-м по поводу гематометры, 3-им в» связи с субинволюцией матки:
Всем родильницам I группы, кроме пяти случаев, сразу после рождения был произведен контакт с младенцем «кожа к коже» и ребенок был приложен к материнской груди в течение первых 30 минут после рождения. Через два часа после родов все женщины и новорожденные были переведены в палату совместного пребывания, где продолжалось кормление ребенка только грудью по требованию младенца. Поскольку лактостаз и трещины сосков по современным данным являются объективными показателями эффективности сосательной функции младенца, а так же могут быть причиной гнойно-септических осложнений со стороны молочной железы, нами проведен анализ данных показателей. Из таблицы 16 видно, что у женщин, вскармливавших своих детей исключительно грудью, на протяжении всех дней пребывания в родильном отделении явления лактостаза отсутствовали, тогда как во второй группе, лактостаз встречался у 6% родильниц (р 0,05) и появлялся на 5- 6 день после родов.
У родильниц I группы трещины сосков (7,9%) встречались в 6 раз реже, чем, чем у женщин II группы (45,3%) (р 0,05). Проведенный анализ показал, что младенцы второй группы, почти у половины женщин не совсем правильно, прикладывались к материнской груди, поэтому эффективность сосания была не достаточная, и возможно это сказалось на снижении активности выработки пролактина и окситоцина, главных гормонов лактации, участвующих в выработке и «отдаче» молока.
Анализ данных течения послеродового периода выявил, что женщины, находившиеся на раздельном пребывании, чаще имели неблагоприятное течение последнего. Женщины второй группы, имея практически равный с женщинами первой группы риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, реализовывали его в форме отягощенного течения последнего в 2-3 раза чаще. По-видимому, вследствие более активного поведения родильниц, находившихся на совместном пребывании с новорожденными, имело место предупреждение развития осложнений послеродового периода.
Данные по частоте послеродовых ГСЗ родильниц I и II групп приведены в таблице 17.
Эпидемиология ГСЗ новорожденных и родильниц
Для определения эпидемиологической обстановки и выявления возможных источников и путей инфицирования новорожденных и родильниц в родильном доме №25 была изучена этиологическая структура ГСЗ, проведены исследования микробной обсемененности внешней среды, очагов воспаления у новорожденных и родильниц.
Известно, что в условиях раздельного пребывания новорожденных и родильниц колонизация кожных покровов новорожденных осуществляется преимущественно штаммами, циркулирующими в окружающей среде и на руках персонала. Вследствие этого нами был проведен анализ данных по бактериологическому исследованию внешней среды (таблица 22).
Видовой состав выделенных микроорганизмов в РД №25 до и после внедрения СПТ был сходен. В нем. доминировали условно-патогенная грамотрицательная микрофлора, представленная преимущественно энтеробактериями. Наряду с энтеробактериями до внедрения СПТ достаточно часто выявлялся золотистый стафилококк (18,2%) и клебсиеллы (18,2%). После внедрения СПТ структура видового состава микроорганизмов подверглась определенным изменениям. После внедрения СПТ частота высевания из внешней среды Золотистого стафилококка, Кишечной палочки и Цитробактерии снизилась более чем в 2 раза (р 0,05).
Как видно из таблицы 22, после внедрения СПТ в этиологической структуре ГСЗ значительно уменьшилась доля золотистого стафилококка (более чем в 2 раза) и кишечной палочки (в 1,5 раза). Синегнойная палочка и клебсиелла не были выделены ни в одном случае. Таким образом, снижение общей обсемененности родильного дома приводит к снижению частоты выявления патогенных микроорганизмов (синегнойная палочка) из очагов воспаления у новорожденных и их место занимают условно-патогенные микроорганизмы.
Известно, что в развитии ГСЗ новорожденных определенную роль играет инфицирование новорожденных патогенными штаммами матерей. Данные по видовому составу микроорганизмов, выделенных из очагов воспаления родильницприведены в таблице 24.
Изучение видового состава микроорганизмов у родильниц J и II группы выявило снижение удельного веса золотистого стафилококка и кишечной палочки и полного отсутствия клебсиеллы. В то же время частота высевания эпидермального стафилококка несколько возросла.
Анализируя эпидемиологическую ситуацию в родильном доме №25 до и после внедрения СПТ можно отметить единую тенденцию: снижение доли стафилококков, кишечной палочки,и синегнойной палочкшво внешней среде, у новорожденных и родильниц, что, по-видимому, является результатом улучшения санитарно-эпидемиологической ситуации, в родильном доме В то же время, возрос удельный вес некультивируемых анаэробов, поскольку у некоторых больных при наличии очага инфекции посевы отрицательные.
Суммируя данный раздел работы, следует еще раз подчеркнуть, что возможность внедрения СПТ в родильном доме №25 появилась только после реорганизации отделения с созданием палат совместного пребывания матери и ребенка и улучшением общей материально-технической базы. Нами установлено, что после внедрения СИТ показатели ГС заболеваемости родильниц и новорожденных снизились в 2,5 раза. В то же время, показатель внутрибольничной ГС заболеваемости новорожденных снизился в 7 раз. Анализ эпидемиологической ситуации в родильном доме №25, показал, что после внедрения СПТ частота высевания патогенных и условно-патогенных микроорганизмов снизилась в 2,5 - 2 раза. Аналогичные изменения отмечены при анализе данных о высевании бактерий из очагов воспаления родильниц и новорожденных. Таким образом, внедрение СПТ в родовспомогательные учреждения России позволит значительно снизить ГС заболеваемость родильниц и новорожденных и улучшить здоровье ребенка и матери.
