Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения бесплодия и профилактики врожденных и наследственных заболеваний у супружеских пар с повышенным уровнем анеуплоидии в сперматозоидах (обзор литературы) . 10
1.1. Основные причины бесплодия 10
1.2. Роль мужского фактора в развитии бесплодия 14
1.3. Генетические факторы мужского бесплодия 17
1.4. Взаимосвязь патозооспермии и анеуплоидии хромосом в сперматозоидах и эмбрионах у пациентов программ ВРТ 21
1.5. Профилактика врожденной и наследственной патологии плода у супружеских пар с нарушением репродуктивной функции. 25
1.6. Риск анеуплоидии эмбрионов в программах ВРТ у супружеских пар с патозооспермией (мета-анализ). 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Дизайн исследования 49
2.2. Расчет объема выборки 52
2.3. Методы исследования 56
2.3.1. Общеклинические методы исследования .56
2.3.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза 57
2.3.3. Гормональное исследование 58
2.3.4. Исследование эякулята 58
2.3.5.Молекулярно-цитогенетическое исследование сперматозоидов .59
2.3.6. Преимплантационный генетический скрининг .61
2.4.Стимуляция функции яичников и трансвагинальная пункция яичников 63
2.5. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro .64
2.6. Перенос эмбрионов в полость матки и посттрансферный период 65
2.7. Статистический анализ полученных данных .66
Глава 3. Исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий у супружеских пар с различными видами патозооспермии 68
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика супружеских пар, включенных в исследование 68
3.2. Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование 74
3.3. Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у супружеских пар, включенных в исследование 77
Глава 4. Влияние уровня анеуплоидии хромосом в сперматозоидах на развитие анеуплоидии эмбрионов и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий .83
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика супружеских пар, включенных в исследование 83
4.2. Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование 89
4.3. Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у супружеских пар, включенных в исследование .91
4.4. Преимплантационный генетический скрининг у супружеских пар с патозооспермией: анализ затраты – эффективность 99
4.4.1. Клинико-экономический анализ эффективности ПГС для общей популяции пар, страдающих бесплодием .104
4.4.2. Клинико-экономический анализ эффективности ПГС для пар с патозооспермией .108
Глава 5. Обсуждение полученных результатов.
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список сокращений и условных обозначений. 126
Список литературы .
- Взаимосвязь патозооспермии и анеуплоидии хромосом в сперматозоидах и эмбрионах у пациентов программ ВРТ
- Ультразвуковое исследование органов малого таза
- Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование
- Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у супружеских пар, включенных в исследование
Взаимосвязь патозооспермии и анеуплоидии хромосом в сперматозоидах и эмбрионах у пациентов программ ВРТ
В мире 8-15% супружеских пар репродуктивного возраста страдают от бесплодия [11] [12]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) бесплодие относится к болезням и занимает пятое место в списке умеренных и тяжелых форм инвалидности [13]. Бесплодием называется неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары добиться беременности в течение одного года регулярной половой жизни [14]. Отмечается примерно равное соотношение случаев бесплодия среди мужчин и женщин (примерно по 40% для мужского и женского фактора бесплодия). Наличие бесплодия у обоих супругов встречается в 10-20% случаев [15]. В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие формы женского бесплодия: -женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; -женское бесплодие трубного происхождения; -женское бесплодие маточного происхождения; -женское бесплодие цервикального происхождения; -женское бесплодие, связанное с мужским фактором; -другие формы женского бесплодия; -женское бесплодие неуточненное [16].
По данным ВОЗ к перечню причин нарушений репродуктивной функции относятся также психосексуальные расстройства, эндометриоз, отрицательный посткоитальный тест, системные причины и туберкулез половых органов [17]. К основным причинам нарушения фертильности у мужчин относят: -инфекционно-воспалительные заболевания гениталий; -варикоцеле; -врожденные аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипо- и эписпадия); -эндокринные нарушения; -иммунологическое бесплодие; -хирургические вмешательства по поводу гидроцеле, паховой грыжи, стриктуры уретры и др.; -генетические аномалии; -психосексуальные расстройства; -системные заболевания: цирроз печени, сахарный диабет, туберкулез, инфекционный паротит, осложненный орхитом и др.
В ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России было проведено исследование, в котором была изучена структура бесплодия у 2785 мужчин. На первом месте среди причин мужского бесплодия стояли инфекционные заболевания гениталий (22,1%), на втором - варикоцеле (14,9%), на третьем – эндокринопатии (14,8%). Идиопатическое бесплодие составило 22,8% [18].
В настоящее время для пар, проходящих лечение бесплодия, шансы стать родителями достаточно высоки. В мире частота живорождений, связанная с применением методов ВРТ, на 1 индуцированный цикл составляет от 22% до 49% [19] [20]. Этот показатель может возрастать на 15% с увеличением количества циклов ЭКО [21]. В 2014 году в журнале «Fertility and Sterility» был опубликован отчет международного комитета по мониторингу ВРТ. Всего за 2005 год в 53 странах мира было произведено 1 052 363 процедуры ВРТ, и, в результате, родилось 237 315 детей. Причем в 62,9% случаев в лечебном цикле использовалась процедура ИКСИ [22]. По данным Европейской ассоциации репродуктологов за 2009 год в европейских странах было произведено 399 тысяч циклов ВРТ. Авторы отмечают тенденцию к росту количества циклов ЭКО за 2009 год по сравнению с предыдущими годами [23].
Методы ВРТ охватывают все виды лечения бесплодия и включают: -искусственную инсеминацию спермой мужа (партнера) или донора; -ЭКО и перенос «свежих» или криоконсервированных эмбрионов в полость матки; - ИКСИ (от англ. ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection); -донорские программы (донорство спермы, донорство ооцитов) и суррогатное материнство; -преимплантационную генетическую диагностику (ПГД) и преимплантационный генетический скрининг (ПГС) наследственных болезней и анеуплоидий de novo [24] .
В литературе рассматриваются различные причины возможных неудач в программах ВРТ, среди них наиболее часто обсуждается «бедный» ответ яичников на стимуляцию суперовуляции, генетические аномалии у эмбриона, патология эндометрия, иммунологические факторы, плохое качество полученных гамет/эмбрионов, наличие тромбофилии, эндометриоза, и др. Одной из причин неудач циклов ВРТ может являться возраст женщины старше 40 лет, так как у большинства пациенток этой возрастной группы значительно снижен овариальный резерв и, следовательно, характерен «бедный» ответ яичников на стимуляцию суперовуляции. Известно, что измерение в сыворотке крови концентрации антимюллерова гормона (АМГ) является на сегодняшний день самым точным методом для определения овариального резерва у женщин [25]. Концентрация этого гормона в крови с возрастом уменьшается, так как уменьшается количество преантральных и антральных фолликулов. Женщины с низким уровнем АМГ склонны к плохому ответу на стимуляцию и, следовательно, к неудовлетворительным результатам циклов ВРТ. В разных исследованиях пороговый уровень АМГ, при котором можно предполагать «бедный» ответ, колеблется от 0,99 до 1,40 нг/мл [26] [27][28][29]. Таким пациенткам должны быть предложены другие варианты лечения, в том числе донация ооцитов.
Основное влияние на частоту имплантации оказывает качество эмбрионов. На протяжении последних десятилетий многочисленные усилия были направлены на улучшение результативности ВРТ путем оптимизации условий культивирования эмбрионов. Это было достигнуто путем увеличения времени культивирования эмбрионов до стадии бластоцисты, морфологической оценки качества эмбрионов методом time lapse (непрерывная фотосъемка развития эмбриона до переноса в полость матки), улучшения культуральных сред, внедрения ПГД и ПГС. Качество эмбрионов напрямую зависит от качества гамет, участвующих в оплодотворении. В систематическом обзоре, опубликованном в 2011 году канадскими авторами, говорится о влиянии фрагментированной ДНК сперматозоидов на качество эмбрионов. Авторами было проанализировано 28 исследований (8 ЭКО, 12 ИКСИ и 8 смешанных ЭКО и/или ИКСИ циклов). Результаты оказались вариабельными в разных группах. В 11 из 28 исследований (1/8 ЭКО, 5/12 ИКСИ, и 5/8 смешанных ЭКО/ИКСИ циклов) фрагментация ДНК сперматозоидов влияла на плохое качество эмбрионов, в то время как в 17 исследованиях такой связи выявлено не было. В исследованиях, в которых пациентам проводилось ИКСИ, практически в 50% случаев было показано отрицательное влияние фрагментированной ДНК на качество эмбрионов. Значительную разницу в результатах исследований при применении ЭКО или ИКСИ авторы объясняют заведомо более плохим качеством спермы (в том числе целостности ДНК) в образцах, предназначенных для ИКСИ. Также ученые предполагают, что отсутствие влияния фрагментации ДНК сперматозоидов на качество эмбрионов в ряде случаев может быть результатом репарации ДНК сперматозоидов в яйцеклетке, которая возможна только во время естественного отбора в циклах ЭКО, но не ИКСИ [30].
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения производился сбор анамнестических данных у женщин, который включал возраст, национальность, образование, наличие профессиональных вредностей, наличие вредных привычек, семейное положение. Данные вносились в индивидуальную карту пациента.
Измерялись рост, вес, артериальное давление (АД), пульс, исследовалось состояние подкожной жировой клетчатки (наличие ожирения, стрий), молочных желез, щитовидной железы и внутренних органов. Особое внимание уделялось оценке менструальной и репродуктивной функции (паритет, число родов в анамнезе, наличие осложнений во время беременности и родов). Также выяснились перенесенные гинекологические и соматические заболевания, перенесенные операции. Для выявления наследственных заболеваний подробно собирался семейный анамнез. У каждой пациентки уточнялись данные о продолжительности бесплодия и методах его лечения на предыдущих этапах, о ранее проведенных программах ВРТ (дата и место проведения процедуры, использованная схема стимуляции суперовуляции, количество полученных ооцитов и эмбрионов, качество эмбрионов, перенесенных в матку, исход программы и др.).
Во время гинекологического исследования проводился осмотр наружных половых органов с оценкой их развития и анатомических особенностей, осмотр шейки матки в зеркалах. При бимануальном исследовании органов малого таза оценивались размер, форма и консистенция матки, ее подвижность, болезненность при пальпации, наличие образований в области придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу.
Сбор анамнеза у мужчин производился в рамках медико-генетического консультирования с заполнением индивидуальной карты пациента. Уточнялась национальность пациента, собирались данные о ранее перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях (инфекционный паротит), оперативных вмешательствах в паховой области, оценивалось наличие возможных профессиональных вредностей. Также проводилось детальное изучение наследственности (случаи бесплодия или рождения детей с генетической патологией у ближайших родственников), анамнеза бесплодия, репродуктивной функции мужчин (количество браков, наличие детей в предыдущих браках).
УЗИ органов малого таза выполнялось в отделе функциональной диагностики ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель д.м.н. профессор Гус А.И.) на аппарате «Brulle Kierre» с использованием трансвагинального датчика. Первое УЗИ выполнялось в первую фазу менструального цикла, предшествующего циклу стимуляции суперовуляции. Оценивались размеры и структура тела матки, эндометрия и яичников, определялось количество антральных фолликулов, диагностировалось отсутствие объемных образований в малом тазу. Далее УЗ-мониторинг стимуляции суперовуляции осуществляли на 2-3 день менструального цикла, на 6-й день стимуляции суперовуляции, далее ежедневно до введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина. Проводилась оценка динамики роста фолликулов и эндометрия для своевременной возможности коррекции дозы вводимого индуктора, а также с целью определения даты начального введения ант-ГнРГ и даты трансвагинальной пункции фолликулов. При условии положительного анализа -ХГ последнее УЗИ органов малого таза выполнялось на 21 день после переноса эмбрионов в полость матки, для диагностики развивающейся маточной беременности. 2.3.3. Гормональное исследование
Для оценки состояния эндокринной системы и овариального резерва проводилось гормональное исследование пациенток в научно-диагностической лаборатории ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Для этого использовался радиоиммунологический метод определения концентрации гормонов в крови. Исследование эндогенного гормонального фона проводилось в период ранней фолликулярной фазы одного из циклов, предшествовавших стимуляции функции яичников. Проводилось измерение концентраций в плазме крови следующих гормонов: ФСГ, ЛГ, Е2, Т, кортизола, 17-оксипрогестерона (17-ОП), ДГЭА-С, ТТГ, Т4св, пролактина. Концентрацию прогестерона оценивали на 20-21 день менструального цикла в период лютеиновой фазы цикла.
Мужчинам проводился анализ эякулята согласно рекомендациям ВОЗ 2010 года дважды с интервалом в 3 месяца [37]. Эякулят собирался в стерильный пластмассовый контейнер путем мастурбации после 3 дней полового воздержания. При анализе эякулята определяли характеристики клеточных элементов спермы: количество сперматозоидов, подвижность сперматозоидов, морфологические характеристики сперматозоидов, количество и типы лейкоцитов, количество и типы незрелых клеток сперматогенеза. Кроме того, оценивался объем спермы, цвет, время разжижения и вязкость эякулята, pH (Таблица 5). НЗС диагностировалась при условии соответствия параметров образца спермы принятым нормативным значениям.
Клинико-лабораторное обследование супружеских пар, включенных в исследование
Исходы беременности были также сопоставимы в этих группах пациенток. Было диагностировано 2 потери беременности в группе 1а (33,3% от общего числа беременностей в этой группе) и 1 потеря беременности в группе 1в (16,6% от общего числа беременностей в этой группе) (р=0,5050). Всего в группе 1а беременность закончилась родами у 4 женщин, в группе 1в – у 5 женщин (из них у 2-х – преждевременно). Всего родилось 13 детей (у 5 женщин родилось по одному ребенку, у 4-х - родились двойни), из них 7 мальчиков и 6 девочек. Все дети родились живыми, без генетической патологии и пороков развития. Средняя масса тела новорожденных в группе 1а составила 3225,0±343,9 кг, средний рост – 50,2±1,7 см, в группе 1в – 3234,0±758,7 кг и 50,4±4,6 см соответственно. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте в группе 1а составила 7,5±0,6 и 8,7±0,5 баллов, в группе 1в – 8,2±1,3 и 8,4±0,9 баллов соответственно (р 0,05). Для оценки влияния уровня анеуплоидии в сперматозоидах на исходы ЭКО/ИКСИ мы провели сравнение групп пациентов с повышенным уровнем анеуплоидии хромосом в сперматозоидах, прошедших и не прошедших ПГС (группы 1а и 1б). Всего в этих группах было получено 250 ооцитов: 107 ооцитов в группе 1а (в среднем 8,9±3,2 ооцита на 1 пациентку) и 143 ооцита в группе 1б (в среднем 6,2±3,8 ооцита на 1 пациентку) (p 0,05). Из них зрелых ооцитов было получено 192 (89 в группе 1а (83,2%) и 103 в группе 1б (72,0%)), незрелых – 39 (17 в группе 1а (15,9%), 22 в группе 1б (15,4%)), дегенеративных - 9 (1 в группе 1а (0,9%), 18 в группе 1б (12,6%)) (p 0,05). Проведенный нами сравнительный анализ параметров оогенеза не выявил различий в исследуемых группах.
Далее, все ооциты, кроме дегенеративных, были оплодотворены путем ИКСИ. Всего в этих группах был получен 121 эмбрион: 80 в группе 1а и 41 в группе 1б (в среднем 6,7±2,7 эмбриона и 1,8±1,6 эмбриона на 1 пару соответственно) (p=0,00001). Эмбрионов хорошего качества (А и В) было получено 62 (77,5%) и 33 (80,5%) в группах 1а и 1б соответственно. Эмбрионов плохого качества (C и D) было получено 18 (22,5%) и 8 (19,5%) соответственно, что составило в среднем 1,5±2,2 и 0,3±0,9 эмбриона на 1 пациентку в каждой группе (p=0,0077) (Таблица 27). Таким образом, в группе 1б было получено статистически значимо меньше эмбрионов, что послужило основной причиной отказа пациентов от проведения ПГС. Данный фактор был учтен как конфаундер при оценке исходов ЭКО в сравниваемых группах.
В группе 1а было диагностировано 8 биохимических беременностей (66,6%) по сравнению с группой 1б, в которой биохимические беременности наступили в 5 случаях (21,7% наблюдений) (р=0,009). Частота клинических беременностей составила при этом 50% (6 из 12) в группе 1а и 8,6% (2 из 23) в группе 1б (р=0,0057). Частота наступления беременности была оценена в модели Кокс пропорциональной регрессии с построением кривых дожития (Рисунок 15). Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored
Дни от первого для последней менструации до УЗИ Группа 1а Группа 1б Кривые Каплан-Майера, отражающие случаи наступления беременности в группах пациентов с повышенным уровнем анеуплоидии в ядрах сперматозоидов, прошедших и не прошедших ПГС. Частота наступления беременности была значимо выше в группе пациентов, прошедших ПГС (Группа 1а) (р=0,0135).
Учитывались такие конфаундеры как заболеваемость пациенток (аднекситы, ИППП, полипы эндометрия, патология шейки матки, соматическая заболеваемость), анамнез пациенток (число самопроизвольных выкидышей, родов в анамнезе и длительность бесплодия) и число полученных эмбрионов. Время наблюдения являлось цензурированным временем [«дни наблюдения» = дата УЗИ - дата последней менструации], время наступления положительного исхода явилось временем-до-события. Мы оценили распределение времени-до-события и частоты наступления беременности с помощью метода Каплан-Майера. Была выявлена значимая разница в частоте наступления беременности в группах сравнения (р=0,0135).
Всего в группе 1а беременность закончилась родами у 4 женщин (33,3%), в группе 1б – у 2 женщин (8,7%), что было погранично значимо (р=0,066). Отношение шансов живорождения в зависимости от проведения ПГС у пар с патозооспермией и повышенным уровнем анеуплоидии сперматозоидов у мужчин составило 5,25 95% ДИ = 0,58; 65,25.
Всего родилось 9 детей (у 3-х женщин родилось по одному ребенку, у 3-х -родились двойни), из них 5 мальчиков и 4 девочки. Все дети родились живыми, без генетической патологии и пороков развития. Средняя масса тела новорожденных в группе 1а составила 3225,0±343,9 кг, средний рост – 50,2±1,7 см, в группе 1б – 3045,0±388,9 кг и 50,0±2,8 см соответственно. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте в группе 1а составила 7,5±0,6 и 8,7±0,5 баллов, в группе 1б – 7,5±0,7 и 8,5±0,7 баллов соответственно (р 0,05)
Преимплантационный генетический скрининг у супружеских пар с патозооспермией: анализ затраты – эффективность
В настоящее время данные по эффективности ПГС противоречивы. Согласно данным Кохрановского систематического обзора, нет убедительных доказательств в пользу эффективности ПГС для увеличения уровня живорождения [142]. Данные по применению ПГС у мужчин с нарушениями сперматогенеза также являются противоречивыми [143][144]. Не смотря на это, ПГС все чаще применяется в клиниках ЭКО, хотя эффективность этой методики остается неопределенной. В связи с этим для решения задачи 4 мы провели исследование по сравнению клинико-экономической эффективности ЭКО с последующей пренатальной генетической диагностикой и ЭКО с ПГС методом FISH для предотвращения рождения детей с анеуплоидиями у пар с различными видами патозооспермии у мужчин.
Нами была создана модель принятия решений (TreeAge Pro Inc), в которой было проведено сравнение 2-ух стратегий: рутинного ЭКО и ЭКО с ПГС методом FISH у бесплодных пар с патозооспермией у мужчин для определения минимальной стоимости одного живорождения на одного пациента, проходящего вышеуказанное лечение бесплодия. Модель была создана таким образом, что в каждом цикле каждой бесплодной пары могли возникнуть следующие возможные ситуации: (1) было получено достаточно эмбрионов для переноса и эмбрионов для криоконсервации; (2) было получено достаточно эмбрионов для переноса; (3) не было подходящих эмбрионов для переноса. Допущением модели была возможность применения одного цикла ЭКО со свежими эмбрионами и одного цикла ЭКО с размороженными эмбрионами для достижения живорождения в случае, если в предыдущем цикле беременность не возникла, или произошел самопроизвольный выкидыш (с/в), или было произведено искусственное прерывание беременности по причине анеуплоидии у плода. Также допущением модели было то, что в циклах ЭКО/ПГС не проводилась криоконсервация эмбрионов. Успехи в криоконсервации эмбрионов после биопсии бластомеров были достигнуты в течение последних лет благодаря развитию техники витрификации эмбрионов. Раньше при использовании технологии медленного замораживания криоконсервация приводила к гибели значительного числа эмбрионов. Однако в практике многих российских клиник репродуктивных технологий до сих пор применяется технология медленного замораживания, поэтому часто эмбрионы после биопсии не подлежат криоконсервации.
Данные по вероятности наступления беременности, потерь беременности, доле циклов с достаточным числом эмбрионов для переноса и криоконсервации, или отсутствия эмбрионов для переноса, вероятности генетической пренатальной диагностики путем амниоцентеза, выявления анеуплоидии после проведения амниоцентеза в группах ЭКО и ЭКО/ПГС в общей популяции бесплодных пар были получены из данных Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ, 2007-2011 гг.) и данных литературы [145][146][147][148]. Данные по вероятности наступления беременности, самопроизвольных выкидышах, доле циклов с достаточным числом эмбрионов для переноса, или отсутствием эмбрионов для переноса в группах ЭКО и ЭКО/ПГС у пар с патозооспермией были получены из результатов собственных проведенных исследований [145][149]
Характеристика оогенеза, раннего эмбриогенеза и исходов программ ВРТ у супружеских пар, включенных в исследование
Однако при проведении двустороннего анализа чувствительности было выявлено, что, если вероятность наступления беременности при лечении бесплодия методами ВРТ будет очень высокой (95±2%), то эффективность обеих методик (ЭКО и ЭКО/ПГС) станет приблизительно равной, несмотря на разницу в цене. Однако достижение подобной эффективности мало вероятно в клинической практике.
Увеличение эффективности ПГС можно добиться, по меньшей мере, двумя способами. Как было указано выше, проведение ПГС методом FISH отличается достаточно высоким уровнем ложно-положительных и, особенно, ложно отрицательных результатов за счет биопсии только одного или 2-х бластомеров и, следовательно, сохранения вероятности наличия анеуплоидии в оставшихся клетках эмбриона, а также за счет анализа ограниченного числа хромосом и невозможностью исключения анеуплоидии в других, не подвергнутых тестированию, хромосомах. Проведение ПГС методом сравнительной геномной гибридизации с исследованием всех хромосом, возможно, позволит достичь большей эффективности ПГС. Необходимо проведение исследований по сравнению эффективности выше указанных методик. Кроме того, совершенствование методов замораживания эмбрионов после ПГС (витрификация эмбрионов) позволит увеличить вероятность наступления беременности у пар, прошедших ПГС.
После проведения анализа типа затраты - эффективность ЭКО/ПГС у популяции бесплодных пар в целом, мы повторили подобный анализ на когорте пар с патозооспермией. В этой группе пациентов эффективность лечения бесплодия методом ЭКО/ПГС была несколько выше по сравнению с ЭКО в плане рождения здорового потомства: 31,4% при применении ПГС и 28,5% без применения ПГС. Но при этом за счет более высокой стоимости лечения методом
ЭКО/ПГС ЭКО по-прежнему оставалось преобладающей стратегией лечения бесплодия в этой группе больных. Однако следует отметить, что стоимость лечения бесплодия методом ЭКО или ЭКО/ПГС в расчете на рождение одного здорового ребенка отличалась всего на 23% в отличие от общей популяции пар с бесплодием, у которых дельта в цене составляла 63%. Применение симуляционного анализа Монте-Карло также показало, что ЭКО было преобладающей стратегией лишь в 70% случаев, что делает данную модель менее устойчивой по сравнению с предыдущей моделью. Односторонний анализ чувствительности показал, что, чтобы добиться увеличения клинико-экономической эффективности ПГС по сравнению с ЭКО, надо снизить ее стоимость до 125 773 руб. по сравнению с исходными 187 050 руб.
Мы рассчитали и провели сравнение показателей приращения затрат (ICER) на проведение ЭКО и ЭКО/ПГС в общей популяции бесплодных пар и выборке пар с патозооспермией у мужчин. В первом случае ICER составил (-)3 214,19 руб., во втором 20 124,62 руб. Анализ ICER показал, что для достижения дополнительного 1% эффективности (т.е. рождения 1% здоровых детей) при применении ЭКО/ПГС в группе пациентов с патозооспермией требуется 20 124,62 рублей дополнительных вложений, тогда как в общей популяции пациентов ICER имеет отрицательное значение. Это значит, что в этом случае невозможно достичь повышения эффективности ЭКО/ПГС за счет дополнительных затрат.
В нашей модели точность ПГС была определена приблизительно, так как данные по чувствительности и специфичности ПГС достоверно не известны. Проведение исследований высокого качества с использованием человеческих эмбрионов невозможно в виду возникающих этических проблем. Поэтому вероятность ложно-положительного результата ПГС (диагностирование анеуплоидии у нормальных эуплоидных эмбрионов), которая в нашей модели была определена переменной «отсутствие эмбрионов для переноса при проведении ЭКО/ПГС», может быть ниже, если ложно-положительный уровень ПГС на самом деле ниже. Тоже самое касается ложно-отрицательного результата, который в нашей модели определен как «отсутствие беременности», «самопроизвольный выкидыш» и «рождение ребенка с анеуплоидией». В случае более низкого ложно-отрицательного уровня ПГС вероятность выше указанных состояний будет ниже.
Ограничением нашего исследования была ошибка выборки, основанная на неравноценном подборе пациентов для сравнения ЭКО и ЭКО/ПГС в общей популяции пациентов с бесплодием и пациентов с патозооспермией. В первом случае использовались данные национального регистра за 5 лет, в который были включены более 50 000 бесплодных пар ежегодно. При этом в этой популяции присутствовали пациенты с патозооспермией. Во втором случае нами были использованы собственные данные, полученные на небольшой когорте пар с патозооспермией у мужчин, проходивших лечение на базе одного центра ВРТ. Кроме того, стоимость различных процедур, включенных в стандарт лечения бесплодия методом ЭКО, учитывалась из различных каналов финансирования (ОМС и частное финансирование), так как не все включенные в исследование методики финансируются по каналу ОМС. Для снижения влияния возможной ошибки исследования на полученные данные нами был проведен симуляционный анализ Монте-Карло на 51 905 и 20 762 гипотетических бесплодных парах, что приблизительно соответствуют числу пролеченных в 2011 г. больных по данным РАРЧ [148]. В первом случае анализ показал большую устойчивость модели, тогда как в случае пациентов с патозооспермией устойчивость модели была не столь велика.
