Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Факторы, определяющие репродуктивное здоровье в условиях современной социально-экономической ситуаций (аналитический обзор) 13
1.1. Медико-демографическая ситуация в современных условиях 13
1.2. Современное состояние вопроса репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья молодежи. Роль межведомственного подхода в сохранении репродуктивного потенциала 19
1.3. Медицинские и социальные аспекты репродуктивных потерь 32
1.4. Восстановление фертильности у женщин с нереализованным деторождением после гинекологических операций 48
Глава II. Программа, материалы и методы исследования .60
2.1. Общая характеристика и структура проведенных исследований 60
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Общеклинические методы исследования 64
2.2.2. Специальные методы исследования 65
2.3. Методы статистической обработки 67
Глава III. Репродуктивное здоровье в условиях города 68
3.1. Медико-демографическая ситуация в городе Барнауле 68
3.2. Общие показатели здоровья городской популяции. Соматическое и репродуктивное здоровье взрослого населения 78
3.3. Причины перинатальных потерь в городе 81
Глава IV. Медико-социальные аспекты сохранения репродуктивного потенциала современной молодежи 96
4.1. Особенности сексуального поведения и репродуктивного здоровья современной молодежи в условиях крупного города Сибири 96
4.2. Система межведомственного взаимодействия по охране репродуктивного здоровья в городе Барнауле 124
4.3. Оценка эффективности системы межведомственного взаимодействия в сохранении репродуктивного здоровья молодежи 135
Глава V. Нереализованная беременность - социальная и медицинская проблема 146
51. Динамика частоты абортов и использования методов контрацепции 146
5.2. Оптимизация оказания помощи по профилактике абортов в условиях крупного города 157
5.3. Профилактика и лечение невынашивания беременности как резерв сокращения репродуктивных потерь 166
5.4. Репродуктивные потери от внематочной беременности и оценка восстановления фертильности после операции 187
Глава VI. Восстановление репродуктивной функции после хирургического лечения гинекологических больных как резерв воспроизводства в условиях города 195
6.1. Анализ оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста с нереализованным деторождением 195
6.2. Реализация фертильности после консервативной миомэктомии 199
6.3. Реабилитация репродуктивной функции после хирургического лечения доброкачественных образований яичников 209
Обсуждение результатов 213
Выводы 230
Практические рекомендации 233
Список литературы 235
- Современное состояние вопроса репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья молодежи. Роль межведомственного подхода в сохранении репродуктивного потенциала
- Медико-демографическая ситуация в городе Барнауле
- Оценка эффективности системы межведомственного взаимодействия в сохранении репродуктивного здоровья молодежи
- Реализация фертильности после консервативной миомэктомии
Современное состояние вопроса репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья молодежи. Роль межведомственного подхода в сохранении репродуктивного потенциала
Перед органами здравоохранения и медицинской наукой определены задачи по усовершенствованию существующей системы оказания медико-социальной и лечебно-профилактической помощи женщинам, созданию и внедрению новых форм диспансеризации девочек и девушек-подростков, разработке в внедрению новых подходов к санитарно-профилактической работе с населением [43, 51, 111,222,228].
Особое внимание уделяется вопросам охраны репродуктивного здоровья подростков. Проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем подростков, обусловлены не только медицинскими факторами - высоким уровнем соматической патологии, влияющей на гинекологические и андрологические болезни, первичными и вторичными нарушениями фертильности, но и социально-медицинскими аспектами. Отечественные и зарубежные авторы обозначают основные причины, которые обусловливают значимость этих проблем, из которых выделяют 4 основные позиции: сексуальные отношения, беременности и роды, аборты и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) [68, 69, 115, 232].
Как показывают многие исследования, для большинства людей сексуальные отношения начинаются в подростковом возрасте и чаще всего до брака, а незащищенные сексуальные контакты увеличивают риск нежелательной беременности, приводят к увеличению числа абортов и заболеваний, передаваемых половым путем [1, 17, 74]. Мировая практика показывает, что в разных странах роды в подростковом возрасте составляют от I до 75 %, подростковая беременность в возрасте моложе 16 лет представляет риск материнской смертности в 5-7 раз выше, чем у женщин в возрасте 20-24 лет, кроме того, в подростковом возрасте беременность чаще протекает с осложнениями, что не может не отразиться на заболеваемости молодых матерей и рождаемых детей [89, 256, 307, 329,363,375].
Дефицит знаний и недостаточная доступность контрацептивов являются высоким риском возникновения нежелательной беременности; чем моложе возраст подростков, тем чаще они делают аборты; число абортов, производимых в подростковом возрасте, в мире составляет от I до 4,4 млн. ежегодно; достаточно большое число абортов у подростков является криминальным [196, 243, 334, 342, 346, 375J.
Из ежегодно регистрируемых в мире 333 миллионов случаев ИППП, около 150 миллионов регистрируются у молодых людей в возрасте до 25 лет и 100 миллионов - в возрасте до 20 лет; наиболее высокий уровень ИППП - до 70 % -выявляется в возрасте от 15 до 24 лет; у подростков ИППП чаще всего не диагностируются и не лечатся; между тем ИППП вызывают большинство осложнений репродуктивного здоровья, включая бесплодие [93, 107, 345, 379, 383].
Отечественная и зарубежная литература располагает данными о соматической и гинекологической патологии подростков, репродуктивном поведении современной молодежи, влиянии экологических и социальных факторов на репродуктивное здоровье и репродуктивный потенциал в отдельных областях России и разных странах [46, 59, 68, 74, 94, 115, 116, 123, 181, 210, 301]. Сложившаяся демографическая ситуация привела не только к количественному сокращению численности детей и подростков, но и существенным образом повлияла на общую и первичную заболеваемость. Раннее начало половой жизни, рост соматической, гинекологической и андрологической патологии, стабильно высокие показатели абортов и заболеваемости ИППП у несовершеннолетних и молодых людей на фоне распространения наркомании, алкоголизма и психических заболеваний большинство отечественных и зарубежных авторов определяют как факторы, актуализирующие проблему репродуктивного здоровья подростков и репродуктивного поведения молодежи [63, 102, 103, 109, 110, 216, 232].
В литературе последних лет все чаще приводятся подтверждения, что условия проживания современных подростков характеризуются прогрессирую щим ухудшением экологической ситуации, снижением уровня жизни, негативной социально-детерминированной динамикой структуры семьи, ростом доли неполных семей и социально-культурных характеристик населения (рост вредных привычек, увеличение частоты асоциального образа жизни, низкий уровень гигиенической и репродуктивной культуры) [87, 163, 166, 176, 244, 245].
Комплексная оценка и уточнение особенностей репродуктивного поведения современной молодежи, проведенные И.С. Савельевой в 2004 году, свидетельствуют о том, что особенностями репродуктивного поведения у них являются раннее начало половой жизни (у 50,1 % девушек до 17 лет), частая смена половых партнеров, создание новых форм партнерских отношений (в 44,3 % -гражданский брак), нерегулярное использование современных методов контрацепции (20,3 %), высокий показатель искусственного прерывания беременности [191, 196].
В работах Е.В. Уваровой (2004) и И.С. Савельевой (2005) представлены современные сведения об особенностях репродуктивного поведения подростков и молодых людей, различии отношения молодежи и врачей к гормональной контрацепции [190, 232]. По данным социологических исследований, в Российской Федерации доля подростков, имеющих сексуальный половой дебют к 15-летнему возрасту, составила 5,6 % (для девушек) и 19,5 % (для юношей). К 17 годам, независимо от половой принадлежности, практически каждый второй опрошенный (47,8 %) имел сексуальный дебют. К 19-летнему возрасту это количество достигло 81,7 %. Средний возраст сексуального дебюта составляет 17,4 ± 1,5 года для девушек и 16,1 ± 0,9 лет для юношей. Анализ литературы позволяет оценить результаты исследований, проведенных на различных территориях России, цифры варьируют от І4,6 ± 0,3 до 18 лет. Существующая разница в среднем возрасте полового дебюта, удельном весе сексуально активных подростков незначительна и в основном зависит от региона, в котором проведено изучение данного вопроса, когорты обследуемых и количества участников исследования [17, 59, 142, 143, 191, 233, 246]. Работы, проведенные в Приморском крае, свидетельствуют о том, что средний возраст полового дебюта на Востоке нашей страны значительно ниже, чем по России, и составляет 16,08 ± 0,04 лет [!63, 164, 246]. 82.8 % девушек начинают половую жизнь до совершеннолетия, что значительно превышает показатели по России. Исследования в Северо-Западном федеральном округе свидетельствуют о вступлении в половой контакт молодежи, независимо от пола в среднем в 16,1 года, в каждом втором случае - до совершеннолетия [63, 102]. Результаты анкетирования, проведенные проектом «Мать и дитя» в 2000-2003 годах, продемонстрировали, что средний возраст вступления в половую жизнь населения Уральского региона составил 19,0 лет у девушек и 18,5 - у юношей [190]. А по данным исследования по проблеме ВИЧ/СПИДа, рискованного поведения и репродуктивного здоровья, проведенного проектом «Здоровая Россия» в 2005 году в 4 регионах, средний возраст вступления в сексуальную жизнь составил 16 лет у мужчин и 18 лет у женщин [84]. Зачастую авторы исследований отмечают, что при опросе юноши обычно завышают, а девушки занижают уровень своей сексуальной активности [167, 19!].
Репродуктивное здоровье и сексуальное поведение современной молодежи оценено Т.Ю. Пестриковой и соавт. (2004), в ходе исследования авторы выяснили уровень информированности молодежи в вопросах планирования семьи: предпочитаемые методы контрацепции, выбор контрацепции, отношение к «гражданскому браку», зависимость числа абортов и выбора метода контрацепции от экономического уровня жизни [164]. Полученные результаты согласуются с мнением большинства авторов о том, что раннее начало сексуальной жизни и недостаточная культура населения в области планирования семьи обусловливают высокую распространенность абортов [28, 63, 210]. По данным Министерства здравоохранения н социального развития Российской Федерации (МЗ и СР РФ), каждый десятый аборт приходится на подростка [113], а в отдельных регионах в возрастной структуре абортов их доля возрастает до 14,4 % [119, 143]. Широко распространены и повторные аборты, как у подростков, так и у молодых женщин [МО, 147, 190]. Согласно данным исследования, проведенного проектом «Здоровая Россия» в 2005 году, доля женщин, которые были беременны в подростковом возрасте (14-17 лет), составляет 3 % [84].
Большинство авторов подчеркивает, что, несмотря на значительное количество исследований, касающихся проблемы медицинских абортов у подростков, остаются мало изученными их социальные, гигиенические вопросы, отношения молодых людей как к абортам, так и к контрацепции [29, 77, 95, 124, 163, 229, 358]. Интерес в анализе работ представляют данные сопоставления отношений к абортам девушек и юношей, как до наступления нежелательной беременности, так и после ее искусственного прерывания. По результатам ряда исследований установлено, что до наступления беременности большинство девушек и юношей категорически высказываются за прерывание нежелательной беременности, а в случае ее наступления до 30 % девушек и 20 % юношей являются сторонниками ее сохранения. Однако сохраняют незапланированные беременности только 12-15 % подростков, причем в половине случаев по причине большого срока беременности. Среди подростковых родов желанными являются не более 10% [28, 29, НО, 113, 190,232].
Исследования вопросов используемых подростками методов контрацепции свидетельствуют о преобладании методов с низкой степенью контрацептивной надежности [1. 196, 210, 278, 290]. Разноречивы мнения исследователей о частоте использования комбинированных оральных контрацептивов. По мнению авторов, их используют от 5 до 17 % сексуально активных девушек [77, 101]. Несмотря на увеличивающуюся тенденцию к использованию комбинированных оральных контрацептивов, прослеживаемую в последнее десятилетие среди женщин репродуктивного возраста (49-58 %) [1, 162, 164, 279, 355, 384], доля пользователей комбинированными оральными контрацептивами (КОК) среди подростков выросла незначительно. На использование презерватива как метода предохранения от нежелательной беременности указывают более половины респондентов, вошедших в медико-социологические исследования, проводимые на разных территориях страны [59, 94, 124, 164, 191, 196]. Возросшее понимание определенной части молодежи поведения «риска», связанного с ИППП, увеличило число пользователей «двойного метода» защиты.
Медико-демографическая ситуация в городе Барнауле
Медико-демографическая ситуация в городе за последние 15 лет (1990-2005 годы) отражает устойчивую тенденцию к депопуляции 8 а последние годы усугубляется значительным снижением рождаемости, миграционными потерями. особенно за счет оттока с территории города преимущественно трудоспособного населения и детей до 15 лет. что позволяет актуализировать вопросы охраны репродуктивного здоровья населения и политики ресурсов городских жителей.
Проведен анализ демографического процесса по городу Барнаулу, начиная с 1990 года. В таблице 3.1.1 представлено естественное движение населения города.
3.1.1, середина 1990-х годов ознаменована самым низким показателем рождаемости, с 2000 года началось повышение числа родившихся, общий показатель рождаемости (число родившихся на 1000 населения) за 4 года повысился в городе на 9,2 %, за последние 10 лет - на 25,5 %. Это повышение явилось следствием двух процессов: благоприятного изменения возрастной структуры (в период наибольшего деторождения вступили и продолжают вступать достаточно многочисленные поколения девушек, родившихся в 80-е годы, когда рождаемость была достаточно высокой) и относительной стабилизации социально-экономического положения в стране в целом, вследствие которой происходит рождение отложенных ранее первенцев. Самые низкие цифры естественного прироста в городе были зафиксированы в 1995 году, когда показатель составил -6,1, на протяжении последнего пятилетия естественная убыль имеет среднюю величину -3,4.
На рисунке 3.1.1 представлены показатели последних лет по городу. Алтайскому краю, Сибирскому региону, в Сравнении с Российской Федерацией.
Учитывая, что нам были доступны статистические материалы медико-демографических показателей Российской Федерации на 2005 год, проведено сравнение показателей по вышеуказанным территориям на этот период времени. Естественная убыль в городе Барнауле на 39,3 % меньше, чем в России, на 32 % меньше, чем по территории края и на 20,1 % меньше, чем по Сибирскому Федеральному округу.
При сравнении показателей рождаемости и смертности по городу и Российской Федерации с 1990 года до настоящего времени (рис. 3.1.2) установлено, что показатель рождаемости в городе до 2005 года был ниже, чем в целом по стране, но и смертность была более низкой.
Если рождаемость имеет временную тенденцию к увеличению, то показатель смертности, по-прежнему, остается высоким. В совокупности с отрицательным миграционным приростом высокая смертность даже при увеличении рождаемости не приведет к положительному воспроизводству населения города в целом. Численность постоянного населения и миграционный процесс, представленные в таблице 3.1.2, отражают отрицательный миграционный прирост за последнее десятилетие.
Проведенный анализ естественного движения населения за 15 лет свидетельствует, что до 1990 года включительно отмечался прирост населения, как за счет преобладания родившихся над умершими, так и за счет миграционного процесса. Миграционный прирост, наблюдаемый до 2000 года, последние 5 лет имеет явную тенденцию отрицательных цифр, а незначительное возрастание рождаемости при высокой смертности не позволяют существенно повлиять на численность населения города.
Одним из важных показателей воспроизводства населении является индекс детности, показатель замещения поколений, указывающий, какое количество детей воспроизведет одна женщина в течение всего фертильного периода жизни. Показатель 2,15 отражает стационарное воспроизводство, менее 2,15 указывает на суженный тип (расчеты Центра демографии и экологии человека Института народного хозяйственного прогнозирования РАИ). Как видно из таблицы 3.1.3, индекс детности в городе Барнауле в конце 90-х годов и начале нынешнего века был ниже 1,0-1,1. тогда как в сельской местности края он был выше на 30,1 %, но ниже показателя стационарного воспроизводства. К 2005 году в городе этот показатель достиг едва 1,13, в селе - 1,66. Представленные результаты свидетельствуют, что индекс детности в городе на 30,1 % ниже, чем в сельской местности. Темпы его повышения в городе за последние 5 лет составляют 11,4 %. в селе- 15,2 %.
Для ретроспективной оценки динамики уровня рождаемости в городе и на территории края, проведен анализ такого показателя рождаемости, как нетто-коэффициент. который занимает центральное место среди показателей, характеризующих процесс воспроизводства населения, поскольку он наиболее точно отражает процесс замещения поколений. Нетто-коэффициент воспроизводства характеризует количество девочек, в среднем рожденных одной женщиной за весь период, которые доживут до возраста матери в момент рождения дочери. исходя из уровня рождаемости и смертности в данном календарном году. В этом показателе учтен существующий уровень смертности, потому что часть из рожденных девочек не доживает до возраста рождения дочери. Иначе нетто-коэффициент называют чистым коэффициентом воспроизводства населения.
Из определения показателя следует, что в стабильном населении простое воспроизводство обеспечивает нетто-коэффициент, равный -1,0. При таком коэффициенте в среднем каждая женщина родит одну дочь, которая доживет до возраста матери в момент рождения дочери. Стационарное воспроизводство фиксировано на цифрах 1.1. На рисунке 3.1.3 представлена динамика нетто-коэффициента воспроизводства населения города Барнаула в сравнении с Алтайским краем за последние годы.
Из рисунка видно, что с 1997 до 2002 года медленно, но повышался нетто-коэффициент, достигнув, однако, только цифры 0,5. При этом повышение происходило не только за счет небольшого роста рождаемости, но и других факторов, в том числе снижения младенческой смертности (с 14,8 в 1997 году до 7,8 в 2005 году на 1000 живорожденных детей).
Для оценки основных показателей воспроизводства населения проведен повозрастной анализ женского населения с учетом репродуктивного потенциала. В таблице 3.5.4 представлена численность женского населения по возрастным категориям.
В настоящий момент женское население города Барнаула составляет 363535 человек, то есть 55,2 % от всего населения. Установлено, что в городе проживает 71800 девочек и девушек-подростков от 0 до!9 лет, что составляет 19,8 % от всего женского населения, а удельный вес подростков 15-19 лет не превышает 14,9 % от женщин фертильного возраста. Результаты, представленные в таблице 3.1.4, свидетельствуют о малом количестве девочек от 0 до 14 лет, их процент колеблется от 3,3 до 4,2.
Из представленных данных видно, что 219141 жительница города имеет возраст от 0 до 45 лет. что составляет 60,3 % от всего женского населения.
Оценка общих и повозрастных показателей фертильности отражает разницу между 1995 и 2005 годами по городу Барнаулу и Алтайскому краю (рис. 3.1.4). Отмечается рост фертильности по городу за десятилетие на 19.2 %, стабильный показатель в возрастной группе до 25 лет и прогрессивное увеличение показателя фертильности с 25 до 35 лет от 23,3 % до 37,4 %, что указывает на увеличение рождаемости за последние 10 лет в группе женщин более старшего возраста. Показатель фертильности в возрастной группе до 20 лет снизился на 26,7 %. составляя в 2005 году 21,1 против 28.8 на 1000 женщин соответствующего возраста в 1995 году. Сравнение показателя фертильности городских жителей и проживающих в сельской местности края показывает, что число родившихся на 1000 женщин до 20 лет в селе в 2 раза превышает городские показатели. в возрасте 20-24 лет эта пропорция уменьшается до 1,5, а после 25 лет имеет соотношение близкое 1:1.
Оценка эффективности системы межведомственного взаимодействия в сохранении репродуктивного здоровья молодежи
Исходя из поставленных задач исследования и учитывая, что действие системы организации помощи подросткам в короткие сроки не может существенно повлиять на показатели соматической, гинекологической и гидрологической заболеваемости, мы сочли целесообразным провести оценку эффективности нашей работы путем анализа частоты и структуры абортов у подростков, использования контрацепции, заболеваемости ИППП, повышения информированности по вопросам контрацепции и профилактики ИППП, как более управляемых показателей.
На рисунке 4.3.1 представлено число посещений к врачам молодежной клиники и посещений подростками профилактических мероприятий (индивидуальные и групповые консультации, тренинги, семинары и другие мероприятия). Как видно из рисунка, ежегодно возрастает число посещений КДМ как за лечебной, так и для получения информационно-профилактической помощи.
Таким образом, почти 15 тысяч молодых людей за год являются клиентами клиники или потребителями ее услуг, проводимых сотрудниками КДМ совместно с другими медицинскими и не медицинскими организациями. Полученные результаты свидетельствуют, что каждый второй подросток в городе получает квалифицированную консультативную помощь по сохранению репродуктивного здоровья. Анализ структуры обращаемости в КДМ, проведенный в 2001 и 2005 годах показал, что на начальном этапе реализации программы 36,6 % пациентов обращались в клинику с заболеваниями репродуктивной системы. Через 4 года количество обратившихся по этой причине сократилось до 20,3 % (р 0,001). Увеличилось число пациентов, желающих получить квалифицированную помощь по контрацепции - с 18,7 % до 24,6 % (р 0,05), вырос процент нуждающихся в психологической помощи и поддержке - с 10,2 % до 1 7,8 % (р 0,05). В 2001 году юридические вопросы по репродуктивным правам являлись поводом посещения подростков КДМ только в 0,6 % случаев, в то время как в 2005 году удельный вес обратившихся к юристу вырос до 2,2 % (р 0,05), достоверно не изменился удельный вес обратившихся по проблеме ИППП (33,9 %и 35,1 % соответственно).
Понимая, что число посещений только частично отражает эффективность восприятия подростками информации, нами проведена оценка информированности подростков по вопросам контрацепции и профилактики ИППП на основе анкетирования молодежи - посетителей КДМ.
Оценить эффективность межведомственной программы сохранения репродуктивного здоровья подростков по разделу информированности явилось сложной задачей, так как отсутствуют критерии этих оценок. В настоящем исследовании мы попытались сравнить результаты анкетирования подростков до начала работы и через 3 года интегрированных действий различных комитетов и ведомств (использованы сводные данные анкет-опросников посетителей КДМ и студенческой поликлиники). Сравнивались 2 группы: в I группу вошло 400 подростков, прошедших систему профилактической подготовки по вопросам репродуктивного поведения, во II группу - 400 опрошенных, впервые обратившихся за медико-консультативной помощью в КДМ и андрологический центр, которые ранее не проходили обучение по проводимой нами программе.
На рисунке 4.3.2 представлены результаты по отдельным вопросам контрацепции и ИППП, которые позволили оценить осведомленность юношей и девушек в зависимости от программного обучения. Как видно из рисунка, девушки и юноши I группы высоко информированы по способам и видам контрацепции, ориентированы на ее применение, знают о влиянии абортов на репродуктивную функцию девушек. Информированность во II группе ниже: об основных методах контрацепции информированы только 64,5 % опрошенных, ответственен за контрацепцию, ориентирован на методах предохранения и знает о риске аборта и его последствиях только каждый второй.
Проведенная профилактическая работа среди девушек и юношей кардинально изменила мнение юношей об ответственности за контрацепцию. По полученным данным, доминирующая часть респондентов (68,0 %) считает, что ответственность за использование контрацепции лежит на обоих партнерах в равной степени, незначительная часть (4 %) опрошенных убеждены в том, что ответственность должна возлагаться на девушку, а четвертая часть мальчиков-подростков (26,0 %) считает, что за использование контрацепции отвечает юноша. Среди юношей II группы большая часть опрошенных возлагает ответственность за контрацептивное поведение на девушек (52,5 %), 12,5 % высказали мнение о том, что ответственны оба партнера, только 3,0 % берут ответственность на себя, остальные 32 % юношей затрудняются с ответом. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии профилактической деятельности на информированность как юношей, так и девушек, повышение роли юношей и их ответственности за репродуктивное здоровье девушек.
Достоверной разницы в информированности по ИППП в обеих группах не отмечено (I группа - 99,5 %, II группа - 98,0 %); практически все подростки имеют знания об основных видах инфекции, передаваемых половым путем, и методах их профилактики. Высокую информированность по ИППП можно объяснить работой центра профилактики ВИЧ и других инфекционных болезней, проводимой в интеграции с другими учреждениями и организациями в широких слоях молодежи города. Проведена оценка удовлетворенности юношей и девушек оказанием медико-профилактической помощи по репродуктивному здоровью. Установлено, что клиенты КДМ в 92,5 % случаев удовлетворены оказанием услуг и системой медико-профилактической помощи, оказываемой в целом по городу. Анкетирование показало, что из тех, кто впервые обратился в КДМ, только 44, 5 % были удовлетворены ранее полученной помощью в ЛПУ города; каждый из посетителей КДМ и андрологического центра готов посоветовать своим друзьям обратиться в это же учреждение.
Согласно официальной статистике (форма № 13), в отчет входят все аборты, проведенные на территории города без учета места проживания девушки-подростка. В последние годы введение платных услуг (аборты в день обращения, анонимность) привлекли внимание сельских пациенток, и это позволило им проводить прерывание беременности в условиях города, тем самым влияя на показатели абортов в краевом центре. На рисунке 4.3.3 представлена динамика показателя абортов по территории города в сравнении с показателем среди городских жительниц, без учета сельских пациенток.
Учитывая, что в официальную статистику (форма № 13) входят все случаи прерывания беременности, проведенные в лечебно-профилактических учреждениях города, полученные данные не отражают истинный показатель абортов у городских жительниц. Нами проведен расчет показателей абортов у подростков 15-19 лет с учетом их территориальной принадлежности. Проведение такого анализа стало возможным за счет действующей системы мониторинга абортов, проводимой в еженедельном режиме в городе Барнауле.
Анализ территориальной принадлежности подростков, выполнивших аборт в лечебно-профилактических учреждениях города, показал, что удельный вес подростков-селян с 2000 по 2005 год увеличился почти в 2 раза (с 16,2 % до 30,7 %), то есть каждый третий аборт в возрасте 15-19 лет в 2005 году произведен подростку из сельской местности. Динамика роста удельного веса девушек-селян представлена следующим образом; в 2000 году из 3569 абортов, лрове денных на территории города, сельских было 254 (16,2 %), в 2001 - 301 из 1840 (16,4 %), в 2002 - 361 из 1494 (24,2 %), в 2003 - 314 из 1280 (24,5 %), в 2004 -445 из 1656 (26,9 %), в 2005 - 452 из 1474 (30,7 %). Кроме того, среди учащейся молодежи около 35 % составляют подростки, прибывшие в город из других районов края на период обучения. Временная миграция подростков в город для учебы (ПТУ, колледжи) приводит к разрыву с семьей, свободе выбора и принятия решений. Недостаточная профилактическая работа, проводимая в селе, недостаток знаний по вопросам охраны репродуктивного здоровья и предупреждению нежелательной беременности нередко ведут к иррациональному поведению подростков и способствуют росту абортов.
Реализация фертильности после консервативной миомэктомии
Целью настоящего раздела исследования явилось сравнительное изучение эффективности лапароскопического и лапаротомного доступов при консервативной миомэктомии в сохранении и восстановлении генеративной функции.
Вопрос восстановления фертильности у молодых женщин, страдающих миомами матки, является актуальным по нескольким причинам: это связано с ростом числа бесплодия в популяции, возрастанием количества женщин, причиной бесплодия у которых является миома матки, прогрессивным увеличением доли молодых пациенток в структуре больных миомами матки с нереализованной репродуктивной функцией. До настоящего времени отмечаются разноречивые мнения о влиянии доброкачественной опухоли матки на фертильность [139, 237, 344]. В работах отечественных и зарубежных авторов отражены различные результаты восстановления репродуктивной функции после оперативных вмешательств на матке; процент наступления беременности имеет выраженные колебания от 20 % до 68 %, что связано с количеством обследованных, их возрастом, длительностью бесплодия, количеством, размером и локализацией миоматозных узлов, сочетанием с другой гинекологической патологией, а также методом консервативной миомэктомии [221, 237, 293, 361, 367].
В исследование вошло 609 женщин, прооперированных в объеме консервативной миомэктомии. 1 группу составили 338 (55,5 %) пациенток, у которых операция выполнялась эндоскопическим методом, II группу - 271(44,5 %) пациентка, прооперированная лапаротомным доступом. Всем больным проведено общеклиническое исследование, включающее сбор анамнестических данных, изучение соматической и гинекологической заболеваемости, а также фертильности. Проведены дополнительные методы обследования; ультразвуковые исследования, патоморфологическая диагностика, гормональный профиль. Анализ восстановления фертильносте проводился через 1-3 года после хирургического лечения.
Сравнительный анализ анамнестических и клинических характеристик в группах сравнения показал, что средний возраст в I группе составил 26,2 ± 0,1 лет, во II группе - 29,7 ± 0,2 лет (р 0,05). Различий по социальному статусу между обследуемыми в группах не установлено.
Определенный интерес представляет изучение зкстрагекитальной патологии больных миомой матки. Полученные результаты, представленных в таблице 6.2.1, свидетельствуют о разнообразии экстрагенитальных заболеваний в обеих группах.
Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и инфекционной патологии у женщин, перенесших операцию лапаротомным доступом. В I группе число пациенток, являющихся соматически здоровыми, в 5 раз выше по сравнению со II группой, что связано, с одной стороны, с более молодым возрастом, а с другой стороны -наличием меньших по объему миоматозных узлов. Полученные результаты совпадают с мнением большинства исследователей, подчеркивающих корреляционные связи между выраженностью патологических изменений в матке и имеющейся соматической патологией у больных [133, 177, 262. 337. 338].
Средний возраст наступления менархе у женщин в группах сравнений не отличался между собой и соответствовал популяционным нормам территории Алтайского края.
Гинекологические заболевания, особенно эндокринные нарушения репродуктивной системы, играют важную роль в формировании доброкачественных образований в матке и являются компонентом имеющегося бесплодия. Гинекологический анамнез пациенток представлен в таблице 6.2.2.
У пациенток второй группы преобладали воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструальной функции, патология шейки матки. Полученные результаты подтверждают мнение авторов о влиянии гинекологической патологии, особенно эндокринной, на рост миоматозных узлов матки. Определенный интерес представляет акушерский анамнез пациенток, операции которым проведены по причине нарушения репродуктивной функции. Как видно из таблицы 6.2.3, роды в анамнезе имели 16,6-17,3 %, причем процент вторых родов не превышал 3,3. Количество прерванных беременностей достоверно выше во второй группе, так, медицинские аборты у них отмечены в 34,3 %, самопроизвольные выкидыши - в 10 %, привычное невынашивание - в 7 %. В связи с этим наличие миоматозных узлов можно расценивать как одну из причин репродуктивных потерь. Общее число родов и беременностей в анамнезе по группам достоверно не отличалось.
Выбор оперативного доступа во многом зависит от размеров, количества и локализации миоматозных узлов. С внедрением в практику современных методов эндоскопии, усовершенствованием методик оперативных вмешательств пересматриваются показания и противопоказания к лапаротомии, однако при выборе метода операции не всегда учитываются вопросы восстановления репродукции.
Как видно из таблицы 6.2.4, единичный миоматозный узел отмечен в 15,4 % случаев у больных, операция которым проведена методом эндоскопии, и 33,9 % - при лапаротомии. От 2-х до 5-ти узлов удалено у 80,5 % пациенток первой группы и 47,3 % - второй. В 51 (18,8 %) случае лапаротомным доступом удалялось более 6 миоматозяых узлов, следует отметить, что одной пациентке проведена консервативная миомэктомия с удалением 35 узлов. Множественное удаление узлов (более 6) эндоскопически выполнено у 14 женщин, что составило 4,1 % от всех лапароскопических операций. Метод оперативного вмешательства зависел от размеров узлов и их локализации. При выполнении малоинва-эивной методики у 86,7 % размеры узлов не превышали 5 см, с преимущественной локализацией в интерстицио-субсерозных или субсерозных слоях матки (96,7 %). При традиционной консервативной миомэктомии, проведенной лапаротомным доступом, в каждом втором случае размеры узлов превышали 6 см, субсерозная локализация узлов была лишь у 4 пациенток, что составило J,5 % от обследуемых, причем у всех наблюдалось атипическое расположение опухолевого элемента (область сосудистого пучка - 2 случая, перешеечная локализация - 2 случая); у каждой третьей диагностирована интерстициальная миома, интерстицио-субсерозная локализация имелась у преобладающей части пациентов - составляя 65,7 %. Величина опухоли не являлась определяющим фактором при выборе доступа операции, но с учетом количества и топического расположения узлов повлияла на выбранный доступ. В первой группе величина матки до 8 недель беременности отмечена в 62,4 % случаев, во второй - 22,5 %, что почти в 2 раза меньше. Консервативные миомэктомии при величине матки более 12 недель эндоскопически выполнены лишь в 4 случаях, что составило 1,2 %, в то время как во второй группе лапаротомия произведена у 54 (19,9 %), причем у 14 % удалены узлы при общей величине матки 13-20 недель, у 5 % -более 20 недель.
Основываясь на результатах доказательной медицины о том, что применение аналогов гонадолиберина способствует уменьшению выраженности таких симптомов фибромиомы матки, как гиперменорея, а также размеров миоматозных узлов и матки нами проведено исследование, направленное на изучение влияния аналогов гонадолиберина на восстановление фертильности после консервативной миомэктомии при дооперационном и послеоперационном лечении женщин с нерешенными проблемами деторождения. В таблице 6.2.5 приведены данные абсолютного и процентного соотношения пациенток, которым применялись аГнРГ перед операцией и в послеоперационном периоде. 33 (9,8 %) пациенткам первой группы и 63 (23,2 %) второй использованы по 2 инъекции «Диферелина» или «Залодекса» накануне оперативного лечения. Процент использующих аГнРГ после операции был значительно выше, в первой группе на 6,2, во второй - на 7,8. Общая доза аГнРГ, вводимая после операции, составляла от 14,4 до 21,6 мг. Большее число пациенток, получивших аналоги гонадолиберина после операции, связано с гистологической верификацией диагноза, с детальным изучением гормонального статуса пациентов, с подтверждением сочетания миомы матки с аденомиозом, что явилось основой для коррекции терапии в послеоперационном периоде. Следует отметить, что каждая пятая нуждающаяся в использовании аналогов гонадолиберина не могла применять препараты из-за их высокой стоимости, что уменьшило число пользователей почти на 20 %.
