Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Региональные особенности репродуктивного здоровья женщин Российской Федерации 12
Глава II. Программа, база, контингент, материалы и методы исследования 32
Глава III. Клинико-статистический анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин 50
Глава IV. Инструментальные и лабораторные методы исследования 83
4.1 .Микробиологическое исследование 83
4.2. Гормональный статус обследованных девочек, девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста 92
4.3.Ультразвуковое исследование органов малого таза 100
Глава V. Артифициальный аборт в PC (Якутия). перспективные пути решения проблемы 113
5.1. Динамика артнфициальных абортов в PC (Якутия) 113
5.2. Репродуктивное здоровье девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста после артифициального аборта. Перспективные пути восстановления репродуктивного здоровья 121
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 142
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Указатель литературы 172
- Региональные особенности репродуктивного здоровья женщин Российской Федерации
- Клинико-статистический анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин
- Гормональный статус обследованных девочек, девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста
- Репродуктивное здоровье девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста после артифициального аборта. Перспективные пути восстановления репродуктивного здоровья
Введение к работе
. Актуальность проблемы.
До последнего времени в связи с интенсивным промышленным освоением земель практиковалось, по существу, насильственное вытеснение коренных малочисленных народов с мест их исконного обитания. Проект Закона «Основы правового статуса малочисленных народов Российской Федерации» предусматривает отнесение того или иного народа к «малочисленному» при критерии численности населения до 50 тысяч человек. Этот рубеж является относительно стабильным, так как народы, насчитывающие менее 50 тысяч, не могут преодолеть его и, по прогнозам демографов, не преодолеют в результате естественного воспроизводства в течение длительного времени, по меньшей мере, ближайшего десятилетия. К малочисленным народам Севера в Российской Федерации относятся 29 народов, общей численностью 181,6 тысяч человек. Помимо малой численности народов Севера, тревожные опасения вызывает состояние их соматического и репродуктивного здоровья. Исследования Ж.В.Шишкиной (2005) показали, что у коренных жительниц Хабаровского края, в частности у нанаек, крайне низкий индекс соматического здоровья (туберкулез - 15,3%; болезни сердечно-сосудистой системы - 35,9%; мочевыделительной системы - 58%; желудочно-кишечного тракта - 55%; анемия - 39,5%; ожирение - 28,4%), низкий индекс репродуктивного здоровья (нерациональная контрацепция, а зачастую её полное отсутствие, высокая частота родов и артифициальных абортов, хронические воспалительные заболевания матки и придатков -48,5%).
По данным Всероссийской переписи населения по состоянию на 9 октября 2002 года, численность постоянного населения Республики Саха (PC) (Якутия) составила 949,3 тыс. человек, из них 365, 2 тыс. - якуты, а 35527 человек - эвенки. Итоги переписи показывают, что республика не сохранила статус региона с миллионным населением. Сокращение численности населения связано с большим миграционным оттоком и сокращением
естественного прироста населения. Уровень рождаемости составлял в 2002 г. в сельской местности 2,53 ребенка, в городских поселениях - 1,56, против 2,23 необходимых для простого воспроизводства населения. В этой связи в условиях сложной социально-экономической ситуации репродуктивное здоровье коренного населения Севера, в частности, Якутии, вызывает оправданные опасения.
В настоящее время отсутствуют сведения о региональных особенностях формирования и функционирования репродуктивной функции девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста в различных климато-географических зонах, в частности в PC (Якутия), а также в зависимости от этнической принадлежности женщины. Обсуждение путей выхода из демографического кризиса, улучшения здоровья населения требует учета различных условий (ресурсного обеспечения, специфики регионов, тенденций репродуктивного поведения и т.д.), а также учета ценностных ориентации населения.
Изменения экологических условий, социального уровня жизни, безусловно, отражаются на состоянии репродуктивного здоровья девочек-подростков. Был выполнен ряд исследований по изучению репродуктивного здоровья девушек и женщин в зависимости от региональных особенностей (Семятов С.Д., 2010; Хамошина М.Б., 2007; Карахалис Л.Ю., 2008). Однако изучение вопросов, связанных с особенностями физического развития, соматического и репродуктивного здоровья девушек и женщин репродуктивного возраста, проживающих в PC (Якутия), не проводилось. Также не изученными остаются аспекты, связанные с репродуктивным здоровьем после прерывания подростковой беременности и первой беременности у женщин репродуктивного возраста - коренных жительниц PC (Якутия).
Все вышеуказанное определило актуальность исследования. Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье подростков и
женщин фертильного возраста, уменьшить репродуктивные потери,
повысить репродуктивный потенциал женщин за счет внедрения новых организационных, диагностических и оздоровительных технологий в Республике Саха (Якутия). Задачи исследования:
изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушек-подростков PC (Якутия) в начале XXI века;
провести анализ репродуктивного поведения девочек-подростков в современных условиях, а также дать комплексную оценку соматического здоровья девушек-подростков - коренных жительниц PC (Якутия) (якуток и эвенкиек);
изучить показатели репродуктивного и соматического здоровья женщин в
PC (Якутия) с учетом этнической принадлежности;
изучить особенности гормонального гомеостаза у девушек-подростков PC (Якутия);
установить наиболее значимые ультразвуковые особенности развития органов малого таза у девушек-подростков PC (Якутия);
представить комплексный анализ ранних репродуктивных потерь (абортов) и их последствий в PC (Якутия);
разработать, внедрить и оценить эффективность системы организационных и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, в том числе после искусственного прерывания первой беременности, в PC (Якутия).
Научная новизна исследования. Расширены представления о патогенезе нарушений в репродуктивной системе и особенностях гинекологических заболеваний у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста в зависимости от этнической принадлежности. Проведен многофакторный математический анализ влияния климато-географических особенностей,
этнической принадлежности на становление и функционирование репродуктивной функции, гинекологическую заболеваемость.
Обоснована концепция формирования репродуктивного здоровья у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста в зависимости от этнической принадлежности, наличия экстрагенитальных заболеваний, в том числе метаболических нарушений, подверженности вредным привычкам: алкоголизм, табакокурение и наркомания.
Научно обоснована система организационных и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, в том числе после искусственного прерывания первой беременности.
Практическая значимость. На основе проведенного исследования разработана и внедрена в PC (Якутия) научно-обоснованная система мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста. Разработана и внедрена муниципальная целевая программа в г.Якутске «Охрана здоровья женщин и детей на 2008-2011 годы», подразумевающая в том числе и приобретение медикаментов для регуляции менструального цикла и профилактики рака шейки матки у молодых женщин (вакцинирование девочек с 10 лет вакциной «Гардасил», в рамках пилотного проекта бесплатная выдача гормональных контрацептивов девушкам-подросткам). Разработан и внедрен в практическое здравоохранение метод индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста.
Разработан и внедрен в практику алгоритм клинико-лабораторного обследования девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение и программу последипломного образования медицинских работников система научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, повышение квалификации
врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. Адаптирован и внедрен в практическое здравоохранение комплекс лечебно-профилактических мероприятий восстановления репродуктивного здоровья девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста после прерывания первой беременности.
Положения, выносимые на защиту.
Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение девушек-подростков PC (Якутия) в начале XXI века имеет негативные тенденции: возрастает соматическая и гинекологическая заболеваемость, это повышает ценность как самих будущих матерей, так и определяет особую значимость сохранения их репродуктивного здоровья.
Усугубление подросткового нездоровья определяется рядом неблагоприятных явлений в PC (Якутия): субэкстремальными климато-географическими и экологическими условиями проживания, низким уровнем социально-экономического статуса, изменением репродуктивного поведения: снижение возраста начала половой жизни, распространением употребления ПАВ: курение табака - 31,7% с 14,0 лет, потребление алкоголя - 21,1% с 14,4 лет, наркотиков - 2,9% с 15,0 лет.
Медико-социальное поведение и девушек, и женщин репродуктивного возраста - коренных жительниц PC (Якутия) характеризуется приверженностью к низкоэффективным методам контрацепции (презерватив: 46,9% - 56,1%, прерванный половой акт: 42,8% - 44,7%, ОК - 6,1% - 8,8%, а частота пользовательниц ВМК - 6,2%!). Неосведомленность подростков в вопросах контрацепции, психологическая готовность к искусственному прерыванию беременности (72,2%!), воспалительные заболевания урогенитальной системы, в первую очередь, дефлорационный цистит, основные факторы снижения репродуктивного потенциала девушек-подростков.
Артифициальный аборт продолжает оставаться одним из основных методов регулирования рождаемости в PC (Якутия). Тем не менее, правильно
выполненное прерывание первой беременности (отказ от кюретки, медикаментозной аборт, УЗ-контроль, периабортная санация) с немедленной реабилитацией репродуктивного здоровья с использованием ОК и физиотерапевтических процедур позволяет нивелировать последствия аборта у 100% девушек и 82,7% женщин репродуктивного периода.
5. Разработанная и внедренная в ряде территорий PC (Якутия) система просвещения и оздоровления девушек-подростков, основанная на раннем выявлении групп риска по нарушению репродуктивного здоровья и системе лечебно-профилактических мероприятий (пропаганда добрачного целомудрия, современных средств контрацепции, профилактика первого аборта и т.п.) позволяет существенно снизить число абортов, обеспечить гинекологической профилактической и лечебной помощью девочек и девушек-подростков, сохранив их репродуктивный потенциал. Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 27 научных работ, в том числе 12 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии (вузовское обучение) и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников института последипломного обучения Северовосточного федерального университета им. М.К. Аммосова.
Основные положения диссертации доложены на: межрегиональных
научно-практических конференциях «Здоровье детей Севера» (Якутск, 2005-
2010), научных конференциях ГОУ ВПО "РУДН" (Москва, 2004-2010),
Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием, посвященной III Международному Полярному Году
(Благовещенск, 2008), VIII форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006).
Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций поликлинник№1, №5 г.Якутска, гинекологического отделения
Якутской городской клинической больницы муниципального здравоохранения городского округа «Якутск», отделения гинекологии городских больниц №2, №3, №4, №5 г. Якутска.
Результаты исследования использованы при разработке информационного письма «Профилактика аутоиммунных воспалительных процессов, в том числе эндометрита, после хирургического аборта» (2010).
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы включает работу, из них - на русском и - на иностранных языках.
Региональные особенности репродуктивного здоровья женщин Российской Федерации
Демографическая ситуация в Российской Федерации является критической, обусловленной, прежде всего, сверхсмертностью населения трудоспособного возраста (в 2008 году коэффициент смертности составил 16,1 умерших на 1000 населения) и катастрофически низкой рождаемостью, не обеспечивающей простого воспроизводства (для обеспечения воспроизводства населения суммарный показатель рождаемости должен составлять 2,14, а в 2004 году он составил всего лишь 1,34) (Архангельский В.Н., 2007). По данным Демоскоп Weekly (2008), численность постоянного населения России сократилась за январь-октябрь 2007 года на 207,6 тысячи человек, а в процентном отношении на 0,15 процента, и на 1 ноября 2007 года составляла 142 миллиона человек.
В России в течение января-октября 2007 года родились 1332,4 тысячи человек и умерли 1739,1 тысячи, что, соответственно, больше на 96,1 тысячи человек и меньше на 82,7 тысячи человек по сравнению с показателями аналогичного периода предыдущего года. Естественная убыль, рассчитываемая как разница между числом умерших и родившихся, составила 406,7 тысячи человек против 585,5 тысячи человек годом ранее. В целом по стране превышение числа умерших над числом родившихся составило 1,3 раза, причем в 8 субъектах РФ оно достигало 2-2,5 раза. Длительное сохранение существующего уровня рождаемости приведет к тому, что каждое новое поколение россиян не будет превышать 60% от численности предыдущего (Кузнецов В.Н., Рыбаковский Л.Л., 2005).
Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства, характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и оборотная сторона проблемы — это увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, это притом, что показатель, равный 15%, является критическим и проблема бесплодия приобретает государственное значение (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2004). Около 5 млн. российских женщин детородного возраста нуждаются в лечении бесплодия, и их число с каждым годом увеличивается (Здановский В.М., 2000; Краснопольская КВ., 2003; Мишиева Н.Г., 2008). Более того, проблема бездетности затрагивает обоих партнеров. Так, по данным И.Е.Корнеевой (2003), в 62% случаев бесплодие обусловлено нарушением репродуктивной функции женщин, в 36,7% - обоих супругов.
Трагедия всей ситуации заключается ещё и в том, что состояние соматического и репродуктивного здоровья населения РФ, в том числе и мужской его части, вызывает серьёзные опасения (Кулавский В.А. и соавт., 2002). В.И. Кулаков и соавт. (2001) обозначили состояние репродуктивного здоровья населения РФ как фактор национальной безопасности. По данным В.Е.Радзинского и С.Д.Семятова (2005), репродуктивное и соматическое здоровье женщин России за последние 10 лет значительно ухудшилось, более того, менее 50% детей рождаются здоровыми. Кроме того, доля девочек 15-17 полных лет, которых можно рассматривать в качестве ближайшего и наиболее реального резерва воспроизводства населения страны, оказалась минимальной как в структуре всего женского населения (4,72%), так и среди женщин потенциально репродуктивного возраста, то есть 15-49 лет (8,16%) (Уварова Е.В., 2006).
Распространение таких эпидемий, как алкоголизм, наркомания и СПИД не улучшают демографические показатели. R.Goldenberg, N.T.Nagahawatte (2007) считают, что именно бедность, низкий социально-экономический статус женщины является фактором риска употребления наркотических препаратов, табакокурения. Исследования IJ.Chasnoff et al. (2005) показали, что 32,7% беременных употребляют алкоголь и наркотические вещества. 21% женщин признали употребление алкоголя до момента диагностики беременности, а 11% беременных продолжали его употребление даже после того как узнали о своей беременности.
По данным А.И.Сащенко (2007), В.Е.Радзинского и соавт. (2002) среди беременных Московского мегаполиса широко распространено употребление алкоголя - 46,9% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, при этом 9,4% женщин до наступления беременности относились к категории сильнопьющих, из них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей беременности 66,7% женщин, все они старше 31 года. В I триместре беременности прекратили прием алкоголя 53,1% беременных.
А.А.Супряга (2008) показала, что злоупотребление никотином, психостимуляторами, прием галлюциногенов при сформировавшейся эйфорической психической зависимости не сопровождаются нарушениями менструального цикла у девушек-подростков, в то время как нерегулярное, ситуационное употребление опиатов с психической зависимостью приводит к возникновению вторичной аменореи.
Российская Федерация остается одним из самых неблагополучных регионов Восточной Европы по распространенности ВИЧ-инфекции. За последние 10 лет число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции увеличилось в 27 раз, а среди женщин - в 49 раз (с 351 случая в 1996 г. до 17321 в 2006 г.). Частота выявления новых случаев ВИЧ-инфекции у беременных в РФ возросла за последние 10 лет в 190 раз! (с 0,6 на ЮОтыс. тестированных в 1996 г. до 110,0 - в 2006 г.) (Садовникова В.Н. и соавт., 2008).
Принципы гигиенического изучения состояния здоровья, в том числе репродуктивного, и профилактики заболеваемости включают популяционный подход к оценке здоровья населения. Это выявление динамики популяционных показателей здоровья и их сопоставление на местном, региональном, федеральном уровнях. Основными критериями популяционного здоровья являются демографические показатели (состав населения территории в динамике, рождаемость, смертность и т.п.), показатели заболеваемости, в том числе женского и детского населения.
Оценка показателей репродуктивного здоровья имеет важное значение для разработки стратегии и тактики по его сохраненрпо и восстановлению. «Репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психо-социальных отношениях в семье» (ООН, Каир, 1994).
Рассматривая нормальное функциональное состояние репродуктивной системы, как один из показателей здоровья женщины, В.Е. Радзинский (2001) считает, что следует предупреждать «поломку» этой системы, так как только здоровая мать может родить здорового ребенка и только здоровый ребенок может впоследствии стать здоровой матерью или здоровым отцом. Поэтому проблема рождения здорового потомства и сохранения репродуктивного здоровья женщин выходит за рамки медицинской и становится социальной, требующей своего решения на государственном уровне. Репродуктивная функция является древнейшей и наиболее устойчивой функцией, в то же время репродуктивная система женщины является особо чувствительной к воздействию негативных факторов условий жизни и окружающей среды (Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 2000; Подзолкова Н.М. и соавт., 2006). Осложненный перинатальный анамнез у детей способствует высокой частоте соматической и инфекционной заболеваемости у них, которая, в свою очередь, может быть триггерным фактором в развитии патологии репродуктивной системы.
Клинико-статистический анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин
Для решения поставленных задач были обследованы 578 женщин, в том числе 102 женщины русской национальности, родившиеся и проживающие в PC (Якутия). В основную группу вошли 476 коренных жительниц PC (Якутия), в том числе 296 якуток и 180 эвенкиек.
В целом, наблюдалось примерно одинаковое численное распределение девочек-подростков по возрастам, не было выявлено статистически значимого преобладания той или иной возрастной группы, за исключением 10-11 летних девочек, которые составили суммарно 2,2% от общего числа обследованных девочек и девушек подростков.
Оценка такого показателя как «место проживания» показала (табл.3), что более чем три четверти обследованных контрольной группы являлись городскими жительницами, что достоверно выше при сравнении с города; Среди эвенкиек прослеживалось иное перераспределение: превалировали; сельские жительницы — более; чем каждая вторая, однако; достоверных различийщри сравнении с якутками выявлено не было;
Анализ распределениям обследованных по образовательному уровню был; проведен среди женщин репродуктивного возраста, поскольку оценка этого показателя у девушек-подростков не имела смысла (все они являлись школьницами, либо студентками) (рис.7).
Установлено, что более чем каждая вторая женщина контрольной группы имела высшее образование, что достоверно выше (в 2,24 раза) пршсравнении с эвенкийками. Статистически значимых различий при сравнении с якутками не было выявлено. Обращает на себя внимание тот факт, что более чем каждая третья эвенкийка репродуктивного возраста имела лишь среднее образование, что достоверно чаще при сравнении с якутками (лишь каждая десятая) и группой контроля.
55 у девушек-подростков занимали заболевания органов дыхания и желудочно-кишечного тракта — у каждой третьей - четвертой. Более детальное изучение состояния соматического здоровья обследованных выявило, что девушки-подростки группы контроля (более чем каждая третья) страдали заболеваниями органов дыхания, что достоверно чаще по сравнению с девочками-якутками. Девочки-эвенкийки достоверно чаще по сравнению с девочками-якутками и девочками группы контроля страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (анемия, нейроциркуляторная дистония).
У женщин репродуктивного возраста в структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной систем (преимущественно хронический пиелонефрит) и заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз) — у каждой четвертой обследованной вне зависимости от этнической принадлежности.
Обращает на себя внимание тот факт, что по частоте ряда заболеваний девушки-подростки печально опережают женщин репродуктивного возраста. Так, заболевания органов дыхания (хронический бронхит, хронический тонзиллит) у девушек-подростков встречались достоверно чаще при сравнении с женщинами репродуктивного возраста (в 2,1 раза чаще при сравнении в группе контроля; в 1,7 раза - в группе якуток; в 1,5 раза — в группе эвенкиек).
По заболеваниям желудочно-кишечного тракта прослеживалась тенденция к увеличению их частоты среди девушек-подростков, однако статистически значимых различий не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности среди девушек-подростков экстрагенитальных заболеваний с преобладанием в их структуре классов болезней систем активно участвующих в обеспечении процессов становления репродуктивной системы. Одной из важнейших характеристик здоровья девушек-подростков являются показатели их физического развития, которые тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены с процессами становления репродуктивной системы. Оценка ростового показателя показала, что девочки-подростки и женщины кавкасиоидной расы достоверно выше при сравнении с коренными жительницами PC (Якутия). Наибольший прирост средних значений длины тела наблюдался к 13 годам, а массы тела - к 13-14 годам.
Физическое развитие подавляющего большинства девочек группы контроля (42 (84%) и коренных жительниц PC (Якутия) (82,5%) соответствовало общим анатомо-физиологическим закономерностям. Не было выявлено характерных межгрупповых отличий. Так, у 5 (10%) девочек группы контроля выявлено опережение возрастной нормы, что сопоставимо с аналогичными показателями в основных группах (у девочек-якуток 23 (12,3%) и у эвенкиек (11 (13,4%) соответственно). Задержка физического развития выявлена практически у каждой десятой якутки (16 (8,6%) и эвенкийки (8 (9,75%), что не имеет статистически значимых различий при сравнении с контрольной группой (5 (10%).
Опережение возрастной нормы одинаково часто встречалось у городских и сельских девочек, но в то же время задержка физического развития достоверно чаще (р 0,05) диагностирована у жительниц села: среди девочек-якуток - у 6(5,45%) .городских и 10 (13,1%) сельских жительниц, среди девочек-эвенкиек - у трех городских девочек (8,3%) и 9 сельских (19,5%). Более детальный анализ показал присутствие статистически значимых различий по частоте задержки развития среди сельских девочек-эвенкиек и девочек-якуток (19,5% против 13,1% соответственно).
Избыток массы тела диагностирован у каждой шестой девушки-подростка группы контроля и среди якуток (табл.6). Статистически значимых различий в зависимости от места проживания выявлено не было.
Аналогичная картина в данных группах наблюдалась и при оценке частоты встречаемости девочек с дефицитом массы тела. Прослеживалась тенденция к увеличению числа девочек с дефицитом массы тела проживающих в городе, однако статистически значимых различий не выявлено. Иная ситуация прослеживается при оценке данных показателей у девочек-эвенкиек. Достоверно ниже частота встречаемости девочек с избыточной массой тела, как в городе, так и на селе - у каждой десятой.
При пельвиометрии выявлено, что увеличение всех четырех наружных размеров костного таза у девочек отмечается уже в 10-11 лет, с этого возраста у всех девочек якуток и эвенкиек начинается интенсивное расширение костей таза. Следующее увеличение всех поперечных размеров таза наблюдалось в начале позднего препубертатного периода. К 17 годам у подавляющего большинства девочек якуток и эвенкиек (81,2%) отмечалось отставание по всем размерам таза в отличие от 17 летних девочек группы контроля. Средние размеры таза были меньше таковых у девочек кавкасиоидной расы на 0,5-1,2 см, особенно это прослеживалось в отношении distantia spinarum и conjugate externa. По мнению В.Ф.Коколиной (1998), основное развитие таза в РФ происходит к 14 годам.
Гормональный статус обследованных девочек, девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста
Исследования гормонов были выполнены в раннюю фолликулиновую фазу. Исследования гормонов у девочек 10-14 лет показали (табл.20), что девочек-якуток и эвенкиек от 10-14 лет достоверно отличают высокие содержания лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), при сравнении с контрольной группой. Соотношение уровня этих гормонов (ЛГ:ФСГ) у девочек-якуток составило 1:1,5, а у девочек-эвенкиек- 1:2,1. В контрольной группе соотношение ЛГ:ФСГ составило 1:1. То есть прослеживалось статистически значимое повышение соотношения уровней ЛГ:ФСГ у девочек-эвенкиек при сравнении с девочками-якутками.
Изучение остальных гормонов гипофиза (тиреотропный гормон (ТТГ), соматотропный гормон (СТГ), гормонов щитовидной железы (уровней свободного тироксина (Т4, ТЗ), половых гормонов (прогестерон, эстрадиол) в сыворотке крови показало, что их уровни находились в пределах нормальных величин и не имели статистически значимых отличий в зависимости от этнической принадлежности.
Примечание: -р 0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с контролем. корреляционная связь между: уровнем тестостерона и возрастом, ростом, весом (г=0,53); уровнем тестостерона и степенью оволосения подмышечных впадин (г=0,66) и лобка (г=0,60); уровнем тестостерона и степенью зрелости молочных желез (г=О,50) и степенью полового развития по Tanner (г=0,56); уровнем ЛГ и возрастом (г=0,51), ростом (г=0,56). По данным литературы, первым свидетельством биологических изменений пубертатного характера является появление импульсных выбросов ЛГ в период сна. У девочек в препубертатном возрасте и на всех стадиях пубертата выделяется больше ФСГ, чем у мальчиков, секреция ФСГ у которых в пре- и пубертатном возрасте примерно одинакова. Уровень эстрогенов уже в препубертатном возрасте у девочек выше, чем у мальчиков. Повышение же тестостерона у девочек, по данным литературы, начинается с IV стадии полового развития по Таннер. До III стадии тестостерон у девочек был в пределах низких цифр.
Исследования гормонов у девушек-подростков 15-18 лет показали (табл.22), что по сравнению с группой контроля прослеживалось достоверное увеличение уровней ЛГ и ФСГ. Соотношение ЛГ:ФСГ в группе контроля составило 1:1, у девушек-якуток - 1:1,46, у девушек-эвенкиек -1:2,0. Полученные данные у девушек-подростков в возрасте 15-18 лет демонстрируют снижение уровней ЛГ и ФСГ по сравнению с девочками в возрастной группе 10-14 лет, однако соотношение этих гормонов с увеличением возраста не менялось.
Было выявлено статистически значимое снижение уровня эстрадиола у девочек - коренных жительниц PC (Якутия) при сравнении с таковым в контрольной группе. Сопоставление результатов гормонального исследования с физическим развитием девушек-подростков показало, что в возрасте 17 лет задержка полового развития имела место у каждой четвертой якутки и каждой пятой эвенкийки (глава III), в то время как в группе контроля диагностирована лишь у 12% девушек. Очевидно, что достоверно более низкий уровень эстрадиола и более высокое содержание ФСГ и ЛГ являются звеньями в цепи изменений, ведущих к задержке физического и полового развития у коренных жительниц PC (Якутия).
Содержание в крови гормонов девочек 15-18 лет PC (Якутия) в раннюю фолликулиновую фазу. Группа п ТТГ(мкМЕ/мл) свТ4(нг/дл) Кортизол (нмоль/л) СТГ(нг/мл) ФСГ(мМЕ/мл) ЛГ(мМЕ/мл) Прогестерон(нг/мл) Эстрадиол (пг/мл) Контроль 30 3,76 1,07 295,31 1,08 4Д7 3,84 2,89 125,70 Якутки 101 2,03 1,11 282,1 1,45 9,03 6,19 2,47 82,00 Эвенкийки 38 3,41 1,12 273,6 1,49 10,13 5,06 2,70 71,90 Примечание: -р 0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с контролем; -р 0,05 - достоверность различий установлена при сравнении с якутками. Считается, что у детей коренного населения, сохранивших традиционный уклад жизни, активность коры надпочечников находится на более низком уровне [Учакина Р.В. и др., 2004]. Нами установлены достоверно более низкие показатели кортизола у девочек в возрасте 10-14 лет, при сравнении с его уровнем в возрастной группе 15-18 лет. Статистически значимых различий в его уровне в зависимости от национальной принадлежности выявлено не было. В целом, исследование гормонов крови у девушек-подростков показало, что коренное население, проживающее на своей исторически сложившейся территории, имеет лучшие адаптационные механизмы регуляции, что проявляется более интенсивной гипофизарной активностью, регулирующей процессы полового созревания. По результатам нашей работы у девочек коренного населения Якутии установлены высокие показатели гонадотропных гормонов: ФСГ, ЛГ.
Оценка гормонов крови у женщин репродуктивного возраста демонстрирует увеличение уровня ТТГ у коренных жительниц PC (Якутия) на фоне статистически значимого снижения уровня свободного тироксина в плазме крови при сравнении с женщинами контрольной группы. Полученные результаты вполне объяснимы наличием гипотиреоза у каждой четвертой коренной жительницы PC (Якутия). В три четверти всех случаев гипотиреоза он был впервые выявлен в ходе нашего исследования, в остальных наблюдениях женщины уже получали адекватную терапию.
Репродуктивное здоровье девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста после артифициального аборта. Перспективные пути восстановления репродуктивного здоровья
Проблема репродуктивного здоровья в России и Республики Саха (Якутия), в частности, заключается, прежде всего, в проблеме абортов. Вызванные абортом изменения сказываются на здоровье молодой женщины на протяжении всей жизни. Развивается хронический, как правило, аутоиммунный эндометрит, приводящий не только к бесплодию, но и самым разнообразным патологическим процессам в самой матке и остальных органах репродуктивной системы. Персистирующий эндометрит препятствует нормальному внедрению оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки, эмбриогенезу и, в конечном счете, ведет к многочисленным осложнениям беременности и родов. Так снижается репродуктивный потенциал страны (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2009). Нами предпринята попытка оценить эффективность комплекса лечебно профилактических мероприятий, направленных на восстановление репродуктивного здоровья у 73 девочек-подростков и 87 женщин репродуктивного возраста, после артифициального прерывания первой беременности.
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий включал: комплексную противовоспалительную терапию, подразумевающую строгую обоснованность назначения антибактериальной терапии; гормональная контрацепция - использование низкодозированных ОК с первого дня послеабортного периода по контрацептивной схеме, не менее 6 месяцев; коррекция микробиоценоза кишечника и влагалища; широкое использование физиотерапевтических процедур.
В нашем исследовании были применены сочетание малых доз переменного магнитного поля и синусоидальных модулированных токов с интравагинальным введением лидазы и димексида. Перед проведением физиотерапевтических процедур интравагинально вводился тампон с лидазой и димексидом, затем проводилась магнитотерапия (применялось низкочастотное переменное магнитное поле (ПеМП) от аппаратов АМТ-02 «Магнитер», использовался синусоидальный ток №5, затем пульсирующий -№5, интенсивность магнитного поля 30 мТл, экспозиция 15 минут).
За процедурой ПеМТ без временного перерыва следовали синусоидально модулированные токи в стимулирующем режиме (режим переменного тока — Р1, род работы - РР, частота модуляций 50Гц, глубина модуляций - 100%, сила тока — до сокращения мышц передней брюшной стенки под электродом, время экспозиции 10 минут). Курс лечения состоял из 10 проводимых ежедневно процедур. Поводом для применения магнитного поля, послужили выраженный противовоспалительный и улучшающий микроциркуляцию эффекты, а также отсутствие теплового воздействия, что позволило применять его уже через два часа после прерывания беременности. Лечебное воздействие синусоидальных модулированных токов обусловлено утеротоническим, противовоспалительным и дефиброзирующим эффектами, а также их способностью улучшать трофику тканей (Левченко И.М., 2007).
В зависимости от проводимой терапии в послеабортном периоде все пациентки были разделены на две подгруппы: получавшие комплекс лечебно - профилактических мероприятий и не получавшие его. I когорта - 43 пациентки, кавкасиоидной расы, родившиеся и проживающие в Республике Саха (Якутия). В свою очередь они разделены на группы: I — 19 девочек и девушек-подростков, в том числе 11 — получавшие реабилитацию; 2-24 женщины репродуктивного возраста, в том числе 13 - получавшие реабилитацию. II когорта - 58 коренных жительниц PC (Якутия) - якутки, принадлежащие к монголоидной расе, в том числе: 3—25 девочек и девушек-подростков, в том числе 13 - получавшие реабилитацию; 4-33 женщины репродуктивного возраста, в том числе 18 — получавшие реабилитацию. III когорта — 59 эвенкиек — коренных жительниц PC (Якутия), принадлежащих к монголоидной расе, в том числе: 5-29 девочки и девушки-подростки, в том числе 14 - получавшие реабилитацию; 6—30 женщин репродуктивного возраста, в том числе 15— получавшие реабилитацию. Исследование инволютивных процессов матки на третьи, шестые и восьмые сутки после прерывания беременности установило зависимость их от реабилитационных мероприятий (табл.36).
Как видно из представленных в таблице данных, на третьи сутки после аборта размеры тела матки у девушек-подростков и женщин репродуктивного периода, получавших в послеабортном периоде предложенную терапию, были достоверно меньше по сравнению с аналогичными параметрами в группе, не получавших терапию. Различия касались всех когорт обследованных девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста. Достоверные различия прослеживались при сравнении всех оцениваемых размеров матки у девушек-подростков, а среди женщин репродуктивного возраста статистически значимые различия прослеживались при сравнении только длины матки. При сравнении параметров матки диагностировано достоверно более выраженное уменьшение размеров матки у девушек-подростков при сравнении с женщинами репродуктивного возраста, что может указывать на большую сократительную активность мускулатуры матки в данной возрастной группе. На шестые сутки послеабортного периода(табл.37). прослеживается уменьшение величины всех сравниваемых параметров по сравнению с третьими сутками. На шестые сутки прослеживалась аналогичная тенденция к достоверно более выраженному сокращению матки у девушек и женщин, получавших предложенную терапию.
На восьмые сутки исследуемые параметры матки в группах, получавших предложенный комплекс, уже не отличались от нормативных параметров небеременной матки (табл.38).
На восьмые сутки отчетливо стало прослеживаться статистически значимое отставание по всем оцениваемым параметрам матки среди девушек и женщин, не получавших терапию. В данных группах размеры матки на восьмые сутки оставались увеличенными.
У девушек-подростков, получавших предложенный комплекс мероприятий, не было диагностировано ни одного случая эндометрита, в то время как у девушек-подростков без реабилитации в послеабортном периоде острый эндометрит развился у семи девушек (20%), нами не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от этнической принадлежности.
