Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Состояние репродуктивного здоровья женщин и перинатальная медицина 14
1.2. Перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных 30
1.3. Роль перинатальных технологий в исходе беременности для матери и плода 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
Глава 3. Результаты исследований 62
3.1. Анализ медико-демографических процессов в Республике Саха (Якутия) за период с 1996 по 2000 годы 62
3.2. Роль современных технологий в улучшении акушерских и перинатальных исходов 71
3.3. Роль современных технологий на исход родов для матери и плода в группе высокого риска 97
3.4. Влияние организации Перинатального центра на акушерские и перинатальные исходы у жительниц Республики Саха (Якутия) 116
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 132
Выводы 170
Рекомендации 172
Список литературы
- Перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных
- Роль перинатальных технологий в исходе беременности для матери и плода
- Роль современных технологий в улучшении акушерских и перинатальных исходов
- Влияние организации Перинатального центра на акушерские и перинатальные исходы у жительниц Республики Саха (Якутия)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокий уровень перинатальной смертности, неблагоприятные тенденции показателей рождаемости, здоровья женщин репродуктивного возраста настоятельно требуют поиска новых путей совершенствования организационной системы медицинской помощи женщинам и детям Существующая система оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным, ранее обеспечивавшая стабильное снижение материнской, перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, оказалась недостаточно эффективной на фоне ухудшающейся экономической ситуации, снижения уровня жизни населения (Ваганов НН, 2001, Кулаков В И , 2001, Фролова О Г, Токова 3 3 , 2002, и др )
В настоящее время в репродуктивный процесс вовлекается все большее число женщин с экстрагенитальной патологией, осложненным течением беременности и родов, что позволяет прогнозировать увеличение материнской и младенческой смертности, рост числа инвалидов с детства Широкое привлечение материально - технического потенциала медицинской науки в современных условиях не является широко доступным для практического регионального здравоохранения (Баранов А А, 1999, Серов В Н , 2000, Шарапова О В , 2003, и др )
Республика Саха (Якутия) является самой северной областью России и занимает 18% от территории Российской Федерации (3103,4 тыс км2), 40% территории республики находится за полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты Климат региона является резко континентальным - температуры воздуха колеблется в пределах от +38С до - 60С) К числу климатических особенностей относятся выраженный антициклональним режим погоды, длительная полярная ночь со световой недостаточностью, туманами, изменениями парциального давления Ог* и короткое, но жаркое лето с белыми ночами Географическое положение Республики Саха (Якутия) и суровые климатические условия наносят особый отпечаток на уровень
оказания медицинской помощи Большая часть территории республики оказывается доступной только для службы санитарной авиации Обширность территории региона, низкая плотность населения и удаленность от медицинских учреждений ограничивают возможности качественного проведения мероприятий по оказанию акушерско-гинекологической, помощи, помощи новорожденным и профилактике перинатальных осложнений
На территории Якутии складывается сложная демографическая обстановка высокая общая смертность, снижение рождаемости, высокие показатели заболеваемости населения В совокупности эти негативные изменения, несомненно, связаны с факторами, действующими на всей территории республики и усугубляющими и без того сложную биосоциальную обстановку, обусловленную воздействиями природно-климатических факторов Применение современных перинатальных технологий у беременных и рожениц высокого риска является чрезвычайно актуальной проблемой акушерства, представляет значительный научный интерес и имеет большую практическую значимость Несмотря на проведение в последние годы ряда мероприятий по совершенствованию системы охраны материнства и детства, до настоящего времени не отработаны методические подходы к решению данной научно-практической проблемы с учетом климатических, территориальных и медико-социальных особенностей Республики
Исходя из выше изложенного, целью данной работы явилась разработка и внедрение системы современных организационных и лечебно-профилактических мероприятий и оценка эффективности перинатальных технологий в улучшении исходов беременности и родов для матери и плода в Республике Саха (Якутия)
Задачи исследования:
Изучить состояние репродуктивного здоровья женского населения и здоровья новорожденных детей на основе анализа медико-демографических показателей в Республике Саха (Якутия) за период с 1996 по 2004 г г
Провести анализ показателей материнской и перинатальной смертности в Якутии за периоды времени до и после создания Перинатального центра на основании изучения первичной медицинской документации
Определить роль Перинатального центра в организации системы взаимодействия родовспомогательных учреждений и оказания качественной медицинской помощи женщинам и новорожденным в условиях Республики Саха (Якутия)
Внедрить систему мониторинга беременных группы высокого риска с помощью информационного обмена между учреждениями родовспоможения республики с созданием компьютерной базы данных в Перинатальном центре
Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин группы высокого риска на этапах становления Перинатального центра
Оценить эффективность используемого в современных условиях алгоритма перинатальных технологий у группы беременных высокого перинатального риска
Научная новизна исследования.
Впервые проведено изучение состояния репродуктивного здоровья, течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у женщин группы высокого риска в Якутии
Впервые показана целесообразность использования организационной модели динамического наблюдения беременных группы высокого риска с
применением компьютерных технологий в условиях обширного северного региона с низкой плотностью населения и малодоступным транспортным сообщением и предложена схема взаимодействия родовспомогательных учреждений
Впервые научно обоснована и разработана система преемственности перинатального центра с другими медицинскими учреждениями системы материнства и детства в Республике Саха (Якутия) с концентрацией беременных и новорожденных группы высокого риска в Перинатальном центре
На основе ретро - и проспективного изучения особенностей течения беременности, родов, периода новорожденности научно обоснованы и рекомендованы для практического здравоохранения клинико-организационные алгоритмы ведения беременности и родов у женщин высокого перинатального риска в условиях обширного и малонаселенного региона
Использование предложенных алгоритмов ведения беременных и рожениц высокого риска позволило снизить материнскую смертность, перинатальные потери и изменить структуру их причин
Практическая значимость
В результате проведенного исследования установлены особенности медико-социальной характеристики беременных в республике, структура факторов перинатального риска, которые послужили основой для определения потребности в специализированных видах медицинской помощи
Уточнены и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы ведения беременности и родов у женщин с высокой степенью перинатального риска Результаты исследования позволили научно обосновать организационную модель и определить роль перинатального центра в системе охраны материнства и детства, доказать ее преимущества, разработать практические рекомендации по совершенствованию клинических, организационно-экономических аспектов деятельности
учреждений, направленных на сохранение и укрепление здоровья женщин и новорожденных в регионе с низкой плотностью населения
Создана система неотложной помощи, основанная на этапности и преемственности медицинской помощи, внедрении передовых перинатальных технологий, улучшении материально-технической базы и повышения квалификации медицинских кадров
В результате проведенной работы создана компьютерная база данных беременных группы высокого риска, внедрена система динамического наблюдения за этими пациентами путем информационного обмена между ЛПУ республики В деятельность лечебно-профилактических родовспомогательных учреждений республики внедрена система трехэтапной медицинской помощи Получение информации о причинах и особенностях структуры осложнений течения беременности по районам республики позволило рационально распределить материально-технические и кадровые ресурсы здравоохранения в соответствии с выявленными приоритетами
Использование предложенного комплекса перинатальных технологий позволило снизить частоту осложнений беременности и родов, улучшить показатели материнской заболеваемости и смертности и уменьшить перинатальные потери
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1 В конце 90-х годов в Якутии сложилась неблагоприятная медико-демографическая ситуация при относительно высокой рождаемости доля нормальных родов снизилась с 37,6% (1996 г) до 33,7% (2000 г), (РФ -31,1% за 2000 год), экстрагенитальная патология у беременных составляла более 80%, высокий уровень материнской смертности превысил российские показатели в среднем в 1,5 раза, и большая часть его (70 - 80%) была обусловлена смертностью жительниц сельской местности Выше российских показателей оставались показатели перинатальной смертности по
республике за те же годы - 21,7%о - 16,7%о (РФ - 13,2%о за 2000 год) Для улучшения сложившейся ситуации возникла необходимость совершенствования качества перинатальной помощи путем создания Перинатального Центра
2 Концентрации беременных и новорожденных группы высокого
перинатального риска в республиканском ПЦ в регионе с низкой
плотностью населения, удаленностью от медицинских учреждений в
условиях отсутствия постоянного транспортного сообщения и
внедрение системы мониторинга беременных группы высокого риска
с помощью информационного обмена между лечебными
учреждениями с созданием компьютерной базы данных в ПЦ,
позволило сделать доступным применение современных
репродуктивных и неонатальных технологий
3 Научно-обоснованное внедрение современных организационных и
лечебных технологий с учетом особенностей течения беременности, родов,
послеродового периода и периода новорожденности позволили
значительно повысить качество медицинской помощи в республике, что
привело к снижению показателя материнской смертности на 31% (с 69,3 в
2000 г до 47,9 в 2004 г ) и перинатальной смертности на 23% (с 16,7%о до
12,9%о, соответственно)
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на X и XI Русско-Японских международных медицинских симпозиумах (Якутск, Благовещенск, 2003, 2004гг), на заседании комитета по проблемам семьи и детства при правительстве PC (Я) (Якутск, 2003г), на республиканских семинарах и конференциях по актуальным вопросам современного акушерства, гинекологии и перинатологии (Якутск, 2002 - 2004гг ) Обсуждение диссертации также состоялось на заседаниях апробационной комиссии и Ученого Совета Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва, 2005г )
Практическое внедрение полученных результатов
Материалы диссертации использованы при подготовке республиканских программ «Охрана здоровья матери и ребенка», «Здоровый ребенок», «Охрана репродуктивного здоровья женского населения PC (Я)» и плана мероприятий по их реализации Данные исследования включены в программу подготовки и повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов и неонатологов на базе Медицинского института Якутского государственного университета
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Перинатального центра
Результаты работы использованы при пересмотре положений родовспомогательных учреждений и принципов организации работы женских консультаций и акушерских стационаров городских и районных ЛПУ Основные положения работы доложены и обсуждены на республиканских семинарах для врачей акушеров гинекологов, неонатологов
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ
Структура и объем диссертации
Перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных
Республика Саха (Якутия) является самой северной областью России и занимает 18% от территории Российской Федерации (3103,4 тыс. км .), 40% территории республики находится за полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты, свыше 80% - выше 60 северной широты. Республика относится к Крайнему Северу, сильно удалена от центральных и западных областей России. До Москвы расстояние около 6 тысяч километров, до Санкт-Петербурга 6,5 тысяч километров. Внутриреспубликанские расстояния также весьма значительны и достигают более 3,5 тысяч километров. Территория Якутии по размерам многократно превышает территории крупнейших европейских государств: Франции - в 6 раз, Англии - в 13 раз, Болгарии - в 28 раз. На Западе республика граничит с Красноярским краем, на юго-западе - с Иркутской областью, на юге - с Амурской областью, на юго-востоке - с Хабаровским краем и на востоке - с Магаданской областью, на севере -через море Лаптевых и Восточно-Сибирское море - с международными водами.
Климат региона характеризуется как резко континентальный: годовой ход температуры воздуха составляет 98 - 102 (от +38 до - 60 ). Климатическими особенностями являются: выраженный антициклональный режим погоды; длительная полярная ночь со световой недостаточностью, туманами и изменениями парциального давления О ; короткое, но жаркое лето с белыми ночами, обеспечивающее вегетацию растений. Особыми экологическими характеристиками климата являются то, что: многолетняя вечная мерзлота задерживает процессы самоочищения почвы и открытых водоемов; характерным является низкий потенциал для дисперсии и абсорбции загрязненного воздуха.
По данным многолетних измерений, среднегодовая температура воздуха в столице республики г. Якутске -10,3С. Зима, длящаяся 6-8 месяцев, не только продолжительная, но и холодная. Так, абсолютный минимум температуры воздуха достигал в Якутске -64С, в Верхоянске -68С, в Оймяконе -71 С. Подобных низких температур на Северном полушарии больше нигде не наблюдается.
При специфических климатических и экологических условиях территории интенсивное промышленное освоение наносит значительный негативный эффект природным экосистемам. Здоровье населения является чутким барометром экологической обстановки, особенно на Севере, где уязвимая природа не может противостоять интенсивному промышленному освоению. Географическое положение Республики Саха (Якутия) и суровые климатические условия обостряют любое негативное воздействие промышленной деятельности на экологическую обстановку и здоровье населения [5, 6, 10, 14, 97].
Огромная удаленность Якутии от экономически развитых районов России, самые суровые природно-климатические условия, отсутствие развитой сети наземных дорог, дороговизна воздушных сообщений, удаленность редких населенных пунктов друг от друга создают большие трудности в проведении социально-экономических преобразований в республике.
Республика Саха (Якутия) в настоящее время имеет 35 административно-территориальных образований: 33 района и 2 городских подразделения. Всего в республике 5 городов республиканского подчинения, 8 городов районного подчинения, 65 рабочих поселков городского типа и около 600 сельских населенных пунктов.
На практике при изучении состояния здоровья населения с учетом особенностей климато-теографических условий PC (Я) и её административно-территориального деления, в Республике обычно выделяют четыре региона (Агаджанян Н.А., 1996; Петрова П.Г., 2000): Северный, включающий заполярную и приполярную зону, Вилюйский, Центральный и Южный.
Актуальным представляется анализ состояния здоровья населения и здравоохранения отдельных территорий, в том числе и с низкой плотностью населения, что накладывает несомненный отпечаток на особенности организации медицинской помощи. В Российской Федерации низкую плотность населения имеют, как правило, территории европейского Севера, огромные пространства Сибири и Дальнего Востока. При средней плотности населения (чел./км2) в России, равной 8,8, средняя плотность населения, например, в Сибири, составляет 3,8. Дальневосточный регион, занимающий 36,4% территории РФ, имеет самую низкую плотность населения - 1-2 чел./км2. Республик Саха (Якутия) одна из самых мало населенных территорий России: плотность населения составляет всего лишь 0,31 чел./км2.
В Республике Саха (Якутия) проживает 988 тысяч человек, в том числе представители коренного населения - якуты, эвены, эвенки, юкагиры, долгане и др.
Только за последнее десятилетие рождаемость на 1000 человек снизилась с 21,6 до 13,0. Общая смертность населения на 1000 человек имеет тенденцию к росту: от 6,8 до 9,6, хотя ниже Российского показателя. Естественный прирост населения по республике сохраняет положительный баланс, хотя имеет явную тенденцию к снижению. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении - 64,6 лет, что на 2-3 года меньше, чем в целом по России (66,9 лет). Для женщин республики этот показатель на 10,7 лет больше, чем у мужчин. Высока общая заболеваемость. В структуре заболеваемости высокий процент занимают патологии органов дыхания, нервной системы, органов чувств, инфекционные и паразитарные заболевания.
Защита материнства и детства была и остаётся одной из приоритетных задач нашего государства. Особую значимость эта проблема приобрела в последние годы, поскольку переход к рыночной экономике и обусловленные им социально - экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства [41, 87, 189, 190].
Суммарный коэффициент рождаемости критически упал - с 2,2 в 1986 -1987 гг. до 1,17 в 2000 году. Для обеспечения простого воспроизводства населения его величина должна составлять 2,15 - 2,20. Возрастные показатели плодовитости и суммарный коэффициент рождаемости (1,2 ребенка, по данным за 2001г.) в России продолжают оставаться очень низкими.
Современное состояние репродуктивного здоровья характеризуется низкой рождаемостью, снижающимся уровнем общего и репродуктивного здоровья, ростом соматической патологии у беременных женщин, относительно низким (около 30 %) уровнем нормальных родов и возрастающим числом больных детей. Причем в структуре заболеваемости новорожденных нарастает доля врожденной патологии, приводящей в дальнейшем к инвалидизации детей [14, 15, 23, 24, 53, 123, 104].
Роль перинатальных технологий в исходе беременности для матери и плода
У беременных с низким риском перинатальные результаты от обычной эхографии не зависели. Поэтому роль ультразвуковых исследований в установившейся скринирующей практике остается спорной. Однако в группах с высоким риском точность ультразвуковых данных в диагностировании врожденных аномалий свыше 90%. Авторы делают заключение, что способность ультразвукового исследования в определении гестационного возраста, обнаружении многоплодной беременности, выявлении нарушений в течение беременности и состоянии плода оказали большую практическую помощь для акушерства, чем любая другая технология. Особое значение УЗИ имеет для диагностики таких аномалий развития плода, которые не приводят к самопроизвольному прерыванию в ранние сроки, а являются причиной его гибели в конце беременности и неонатальном периоде. Современная диагностика различных видов патологии плода позволяет либо произвести прерывание беременности, либо выработать правильную тактику дальнейшего ведения беременности и метода родоразрешения.
Кардиомониторный контроль за сердечной деятельностью плода является ценным методом исследования, дающим достоверную информацию о состоянии плода во время беременности и родов.
Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода применяется исследование частоты, ритма, вариабельности сердцебиения в условиях функциональных проб. Анализ накопленных данных показал, что применение какого-либо одного метода не всегда помогает в распознавании нарушений жизнедеятельности плода. В связи с этим с целью повышения диагностической и прогностической ценности методов наблюдения за состоянием плода было разработано комплексное применение УЗИ тестов, что нашло свое выражение биофизического профиля плода. Определение биофизического профиля плода позволило существенно снизить частоту ложно положительных результатов и избежать ненужных ятрогенных вмешательств [1, 10, 54, 196, 258, 267, 268, 282,283,317,348].
Наряду с качественной оценкой кардиотокограммы рекомендуется проводить и количественный анализ. В Германии в 86.4% случаев проводится антенатальная кардиотокография плода, что способствует раннему выявлению и лечению патологических состояний плода [288]. Показано, что эффективность данного метода составляет от 60 до 95% в зависимости от срока беременности.
Разработанные компьютерные системы в интенсивном наблюдении плода повысили эффективность КТГ [55, 77, 183, 185, 186, 194, 257].
Ценным и перспективным является НСТ тест [1, 82, 103). Подтверждением большого интереса к этому методу может служить значительное количество работ по этой проблеме. Однако в настоящее время отмечено, что тесты могут давать неправильные результаты. При проведении НСТ оценивают следующие параметры: исходную частоту сердечных сокращений, величину осцилляции частоты сердечных сокращений, учащение сердечных сокращений как минимум 15 уд/мин и длительность 15 сек. При наличии всех параметров НСТ расценивают как реактивный, что указывает на хороший прогноз. При отсутствии одного из параметров результаты считают сомнительным, что указывает на угрозу состояния плода. При отсутствии 2-3 параметров тест считается нереактивным, что свидетельствует о нарушении состояния плода и плохом прогнозе. Реактивный тест выявляется в 46.4%, нереактивный в 10.6% наблюдений. Таким образом, чувствительность НСТ составляет 79.2%, специфичность - 50.6%, что связано с большим числом ложноположительных данных.
При изучении поведенческой реакций плода, ряд авторов пришли к выводу, что с целью объективной оценки состояния плода при беременности необходимо использовать комплекс методов (2). Показано, что комбинированное использование эхографии и кардиотокографии является ценным методом мониторинга плода и позволяет лучше понять физиологию его развития. О высокой информативности сочетания нескольких методов определения состояния плода сообщают многие авторы [36, 54, 59, 77, 82, 108].
Нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока играют основную роль в патогенезе плацентарной недостаточности, являющейся наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности [36, 103, 106, 109, 114, 251].
Ведущим методом исследования кровообращения в единой функциональной системе мать-плацснта-плод в настоящее время является допплерометрия. Важным преимуществом допплерометрии перед другими методами оценки состояния плода является возможность прогнозирования осложнений в III триместре беременности на основании оценки конечной скорости кровотока (КСК) в маточных артериях, проведенной во II триместре. Так, K.Hacher, S.Campbell, P.Doyle et al (1995) использовали метод Допплера для оценки волн скорости кровотока в маточно-плацентарном русле при сроке беременности 16-18 недель. Авторы провели анализ качественных параметров допплерограмм маточно-плацентароного кровотока у 127 беременных. Гипотрофия плода устанавливали при задержке роста плода - его дефицита массы тела новорожденного ниже 10-го перцентиля, которая выявлена у 14%. Чувствительность метода Допплера составила 67%, специфичность 65%, прогностическая значимость положительного теста - 24%), отрицательного -92%. В то же время отмечено 6 случаев гипотрофии плода при наличии нормальных волн скоростей кровотока, у 3 из них отмечена асимметричная форма гипотрофии плода.
Роль современных технологий в улучшении акушерских и перинатальных исходов
Обращает внимание особенность социальной характеристики погибших женщин. По числу беременности, многорожавшие - 65 %, из числа умерших, относящихся к категории домохозяйки - 46,0%, одинокие - 56,3%. Не встали или поздно встали на учет по беременности 53,5%, в 3-х случаях МС имело место позднее обращение за медицинской помощью.
Установлено, что ведущими социальными факторами, усугубляющими риск материнской смертности, являются социальная дизадаптация, злоупотребление алкоголем, низкий уровень образования, возраст женщины менее 20 лет и старше 40 лет, многорожавшие женщины, неустроенность семейного положения, нежеланная беременность, отсутствие диспансерного наблюдения или поздняя явка на учет по беременности. Среди умерших большую часть представляли беременные, нерегулярно наблюдавшиеся в женской консультации и, следовательно, не выполняющие врачебных рекомендаций. Определенную долю составляют беременные, отказавшиеся от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям. За исследуемый период отмечено 4 случая (10,8%) материнской смерти, косвенно связанной с акушерскими причинами — усугубление тяжелой экстрагенитальной патологии наступлением беременности (врожденная ложная диафрагхмальная грыжа, хронический гепатит в стадии декомпенсации, врожденный порок сердца, первичная легочная гипертензия).
Структура причин материнской смертности в последние годы характеризуется относительной стабильностью. Лидирующее место в структуре причин материнской смертности в течение последних пяти лет занимают неакушерские причины - всего 17 случаев, что составило 46%.
Ведущее место среди неакушерских причин материнской смертности заняла экстрагенитальная патология - 8 случаев (21,6%), на втором месте -тромбоэмболические осложнения - 5 случаев (13,5%) и на третьем месте осложнения анестезии - 4 случая (10,8%), в том числе массивный кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) - 2 случая, и осложненная интубация - 1 случай.
На втором месте - кровотечения - 10 случаев (27,0%), в том числе кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки - 6 случаев, предлежанием плаценты - 3, с производством аборта (перфорация матки) - 1.
На третьем месте - септические осложнения — 5 случаев (13,5% ) На четвертом месте гестоз - 4 случаев (10,8%). Все женщины умерли в условиях стационара. В большинстве этих случаев при своевременном обследовании и качественном оказании экстренной медицинской помощи материнская смерть была предотвратимой. Подвергнутые анализу материалы служат подтверждением хорошо известной закономерности относительно того, что летальные исходы у беременных, рожениц и родильниц определяются комплексом медико-социальных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.
Перинатальная смертность и перинатальная заболеваемость являются интегрированными медико-социальными показателями, характеризирующими уровень и качество медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, социальную поддержку и защиту материнства и детства.
По PC (Я) показатель перинатальной смертности за период с 2000 года по 2004 год снизился на 23% и составил 12,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в абс. цифрах - 188; ( 2003г. - 14,2%, абс-203; 2002г.-16,1%, абс-222; 2001г.-16,2%о, абс- 217). По РФ - 10,6%о за 2004 г. Из 188 умерших детей в 2004 году 51,6% (абс-97) составляют недоношенные новорожденные. 15 5
Структура перинатальной смертности за изучаемый период не претерпела особых изменений (представлена в табл. 21). Основными причинами перинатальной смертности в 2004 году являются внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 75 случаев (39,9%), второе место -дыхательные нарушения, характерные для перинатального периода - 62 случая (33,0%) и третье место врожденные аномалии - 31 (16,5%). Относительно высокими за эти годы остаются показатели инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода, и имеют волнообразный характер по годам от 4,6% до 10,8%. За 2004 год отмечается снижение показателей по родовой травме в 1,8 раза.
Ниже республиканских показателей по перинатальной смертности в следующих районах: Вилюйский - 4,8%о, Хангаласский 6,3%о, Намский -8,0%о, Мирнинский - 8,6%о, Алданский 8,9%о, Ленский - 8,9%о. Выше республиканских показателей по перинатальной смертности в республике отмечается в районах: Олекминский 29,7%о, Сунтарский 24,8%о, Усть-Алданский 23,8%о, г.Якутск 20,1%о, Верхневилюйский 17,7%о.
Показатель мертворождаемости за исследуемый период превышает показатели по РФ, но в 2004 году произошло снижение мертворождаемости в 1,3 раза и составило - 6,6 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в
Показатель ранней неонатальной смертности за 2004год снизился в 1,5 раза (31%) по сравнению с показателями 2000 года и составил 6,2 на 1000 родившихся живыми, в абсолютных цифрах - 91 (2003г. - 5,7%, абс. — 81; 2002г-8,0%о, абс. - ПО; 2001г.-7,6%о, в абс-101), по РФ - 4,8%о за 2004 год.
В структуре причин ранней неонатальной смертности, представленной в таблице 23, лидирующее положение за изучаемый период занимает синдром респираторного расстройства и в 2004 году произошло 56 случаев (61,5%), на втором месте - врожденные аномалии - 20 случаев (22,0%), на третьем месте — врожденные пневмонии - 8 (8,8%). В раннем неонатальном периоде особенно высока смертность среди маловесных детей, и она составила 56,0%, в абсолютных цифрах - 51 (2003г. - 50,6%, абс. - 41; 2002г.- 42,1%, в абс-54; 2001г.-53,5%, абс-56).
Влияние организации Перинатального центра на акушерские и перинатальные исходы у жительниц Республики Саха (Якутия)
Возможно, изменение в системе гемостаза, приводящие к улучшению микроциркуляции и снижению среднего артериального давления, обуславливают улучшение маточно-плацентарного кровотока, что положительно влияет на состояние и развитие плода. Это подтверждено данными допплерографии до и после сеансов плазмафереза. У наблюдаемых нами беременных до проведения эфферентных методов лечения были выявлены нарушения маточно-плацентарного различной степени тяжести и гипотрофия плода. После окончания курса зарегистрировано достоверное улучшение кровообращения в маточных артериях и артерии пуповины. Включение плазмафереза в комплексную терапию гестозов приводит к нормализации процессов гемокоагуляции, восстановлению маточно-плацентарного и плодового кровотока, что клинически проявляется в замедлении или ликвидации внутриутробной задержки развития плода [3, 30, 83, 140]
Длительность пролонгирования беременности составила от 6 до 8 недель. Средние сроки беременности при родоразрешении у обследованных женщин с гестозом были практически одинаковыми, но в основной группе рождение маловесных детей (менее 2500 г.) отмечали в 60,9% случаев, а в контроле - в 84 % случаев. Так, масса тела новорожденных, матери которых получали сеансы дискретного плазмафереза, составила 3340,0±150 г. по сравнению с показателями массы тела новорожденных в контрольной группе - 2930,0±140 г.
У беременных основной группы, по сравнению с контрольной группой чаще рождались дети с более высокой оценкой по шкале Апгар (7,2±0,2 и 6,4±0,2 балла соответственно). Гипоксия плода при рождении в основной группе отмечена у 37,1% новорожденных: в контроле - у 54,2%.
Течение неонатального периода у новорожденных обеих групп существенных различий не имело, но некоторым подтверждением неблагополучия со здоровьем у детей контрольной группы было то, что на 3 сутки рождения были переведены на второй этап выхаживания 61,8% новорожденных, а в основной группе таких детей было в 2 раза меньше - 34,8%. В основной группе к моменту выписки из центра восстановили свой первоначальный вес 34,8% детей, а в контроле - 11,5%.
Таким образом, установлено, что избирательное использование методов эфферентной терапии в комплексном лечении беременных с тяжелым гестозом приводит к лучшим, чем при традиционной терапии, исходам гестации для матери и плода. Чем раньше начата эфферентная терапия, тем легче достигается полноценное функционирование биологической системы мать- плацента- плод [30, 83, 140].
Современные доступные перинатальные технологии в условиях региона с низкой плотностью населения и трудной транспортной схемой позволяют снизить перинатальную смертность почти в 2 раза [42, 48, 101].
Изучив состояние новорожденных в группе высокого риска, родоразрешенных по современным принципам акушерства, с применением современных методов подготовки к родам и современных диагностических и лечебных технологий в родах можно сделать вывод, что состояние новорожденного, прежде всего, зависит от качества ведения беременности и родов. Если перинатальную смертность, возможно, уменьшить при выборе места, метода и срока родоразрешения с последующим оказанием специализированной неонатологической помощи, то перинатальная заболеваемость остается высокой и в основном она обусловлена течением
Следовательно, снижение перинатальной смертности и заболеваехмости новорожденных можно добиться только комплексом технологий, предупреждающих или корригирующих патологию вовремя беременности и интранатальными технологиями, учитывающими течение беременности. Несомненно, идеальны вариант рождения здорового потомства, который известен давно - это планирование и подготовка к будущей беременности. Безусловно, разработка и внедрение передовых медицинских технологий в практическое здравоохранение позволяет повысить эффективность решения лечебно- диагностических, профилактических, управленческих задач на фоне снижения финансовых затрат.
Проведенное исследование убедительно показало, что современные доступные перинатальные технологии в условиях региона с низкой плотностью населения и труднодоступным транспортным сообщением позволяют существенно улучшить оказание акушерско-гинекологической, неонатологической помощи, снизить показатели материнской и перинатальной смертности. Создание ПЦ в структуре такого мегаполиса, как Национальный центр медицины, оправдывает себя именно в настоящее время. Данная структура республиканского ПЦ экономически более целесообразна, так как позволяет сконцентрировать не только беременных и новорожденных высокого риска, но и кадровый потенциал, дорогостоящую медицинскую технику (эффективность использования, сервисное обслуживание).
Применяемые перинатальные технологии позволили не допустить случаев материнской смертности по ПЦ и снизить материнскую смертность по республике на 31% (с 69,3 в 2000 году до 47,9 на 10000 живорожденных в 2004 году); снизить перинатальную смертность по ПНЦ в 1,7 раза (с 9,2%о в 2000 году до 5,3%о в 2004 году), в основном за счет снижения в 2 раза частоты ранней неонаталыюй смертности (с 7,8%о до 4,1%о) и улучшить показатели перинатальной смертности по республике в 1,3 раза (с 16,7 %о в 2000 году до 12,9%о в 2004 году) за счет снижения показателя ранней неонатальной смертности на 31% - с 9,0%о до 6,2%о).
Вместе с тем, отдельные позитивные признаки родовспомогательной службы республики не могут заслонить очевидных проблем, накопившихся в системе медицинской помощи женщинам. Необходимо пересмотреть многие привычные, но устаревшие принципы работы, в целях улучшения медицинских показателей здоровья женщин, рационального использования имеющихся ресурсов и повышения их экономичности, адаптации к рыночным условиям хозяйствования при условии обеспечения доступности помощи всем, особенно малообеспеченным категориям женщин.
Медицинские профилактические программы среди женщин всех возрастов являются ключевой зоной первичной медицинской помощи. Профилактика в широком смысле этого понятия включает воздействие на все факторы, влияющие на здоровье (образ жизни, питание, условия труда и т.д.). Методами медицинской профилактики можно уменьшить влияние северных факторов среды.
