Введение к работе
Актуальность проблемы.
Абдоминальное родоразрешение и его роль в снижении показателей материнской смертности и перинатальной заболеваемости и смертности - одна из наиболее дискуссионных проблем современного родовспоможения во всем мире (Краснопольский В.И., 2007). За последние 20 лет частота кесарева сечения в России повысилась более чем в 2 раза (Комиссарова Л.М., 2006).
В структуре показаний к повторному кесареву сечению рубец на матке занимает первое место (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000). В связи с предположением о его несостоятельности только в плановом порядке около 40 -85% беременных подвергается повторному чревосечению.
Сопоставление частоты абдоминального родоразрешения и перинатальных потерь последних лет позволяет утверждать о нерациональности акушерской тактики. Остроту проблемы подчеркивают дискуссии как о возможности влагалищных родов у 41,3 - 54,8% беременных с рубцом на матке, так и о высоком риске разрыва матки по рубцу (Логутова Л С, 2008).
Совершенствование методики и оперативной техники, использование современных шовных материалов и рациональное ведение послеоперационного периода не могут скрыть очевидное: течение беременности после кесарева сечения невозможно отнести к физиологическому. Более того, риск материнских и перинатальных осложнений по сравнению с первым кесаревым сечением возрастает в несколько раз (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2002; Логутова Л.С. и соавт., 2002; Чернуха Е.А., 2005; Wilkinson С.С., Enkin M.W., 2000).
Отсутствие научно обоснованных данных о характере морфологических изменений поперечного рубца в нижнем сегменте матки в зависимости от давности перенесенной операции также провоцирует излишнюю оперативную активность. Этот факт убеждает в необходимости пересмотра показаний к повторному чревосечению и поиску объективных критериев состоятельности рубца на матке.
Традиционная оценка состоятельности рубца на матке во время беременности, основанная преимущественно на анализе клинико-анамнестических данных, не является высокоинформативной, неоднозначны заключения сонографического исследования, что указывает на актуальность вопросов изучения репарации шва на матке.
В силу противоречивости данных до настоящего времени остаются неясными факторы, определяющие полноценность заживления шва на матке (Крамарский В.А. и соавт., 2001, Логутова Л.С. и соавт., 2002, Фаткулин И.Ф., 2007).
Следовательно, есть основание полагать, что разработка методов функциональной оценки состояния миометрия нижнего сегмента матки (НСМ) у женщин, перенесших кесарево сечение, позволит использовать их для прогнозирования возможности самопроизвольных родов в последующем, снизив, таким образом, частоту повторного абдоминального родоразрешения без роста перинатальных потерь.
Цель исследования: разработать клинико-морфологические критерии формирования полноценного рубца после кесарева сечения и определения возможности последующих родов через естественные родовые пути.
Задачи исследования:
Изучить структуру показаний к КС за последние 5 лет в перинатальном центре РБ№1 г. Якутска.
Оценить течение беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с рубцом на матке после КС.
Выявить морфологические критерии полноценности рубца на матке после кесарева сечения и факторы риска его несостоятельности.
Создать математические модели и оценить их эффективность в прогнозировании последующих родов через естественные родовые пути.
Оценить экономическую целесообразность консервативного ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования получены новые данные о значении клинико-анамнестических факторов в генезе несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.
Дана сравнительная характеристика течения беременности, родов, частоты и структуры послеоперационных осложнений, состояния новорожденных у беременных с рубцом на матке и впервые родоразрешенных путем кесарева сечения.
Выявлены специфичные морфоструктурные изменения миометрия, отражающие характер заживления области разреза на матке. Показана более высокая информативность комплексной оценки репаративных процессов области разреза матки в сравнении с традиционным эхографическим исследованием.
Дано научное обоснование прогнозирования возможности самостоятельных родов у беременных с рубцом на основании совокупности оценочных критериев характера заживления матки и степени перинатального риска.
Практическая значимость.
Показаны резервы снижения частоты повторного абдоминального родоразрешения, позволяющие улучшить материнские и перинатальные исходы.
Выявленные особенности течения беременности после кесарева сечения, послеоперационного периода, а также отдаленные результаты операции позволили определить основные принципы ведения этих женщин на различных этапах реабилитации и последующей беременности.
В практику обследования беременных с рубцом на матке введены оценочные критерии, позволяющие судить об исходе репаративных процессов в
нижнем сегменте матки после кесарева сечения (морфологический индекс, индекс инволюции площади швов, белковый коэффициент).
Использован новый методологический подход прогнозирования самостоятельных родов после кесарева сечения (математическая модель) на основании совокупного анализа характера заживления области рассечения на матке и степени перинатального риска.
Обоснована экономическая целесообразность консервативного ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.
Разработанный и внедренный в практику алгоритм ведения родов беременных с рубцом на матке является решением важной фундаментально-прикладной проблемы современного акушерства.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.
Материалы исследования были представлены и обсуждены на Русско-Японском симпозиуме (г.Якутск, 2003), Научно-практической конференции «Достижения и перспективы перинатальной медицины» (г.Якутск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов (г.Якутск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Национальный проект -повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» (г.Якутск, 2007), II Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) «Экология и здоровье человека на Севере» (г. Якутск, 2007), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию высшей медицинской школы в Якутии и 10-летию факультета последипломного обучения врачей «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (г. Якутск, 2007), Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Хабаровск, 2007), IX Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007).
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии «Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова».
Публикации: по материалам диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 2 - в изданиях, рецензированных ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Частота кесарева сечения в перинатальном центре НЦМ - РБ №1 PC (Якутия) за последние пять лет не соответствовала минимизации перинатальных потерь. Ведущим показанием к повторному кесареву сечению являлся рубец на матке.
Беременность женщин с рубцом на матке сопряжена с высоким риском развития осложнений со стороны матери и плода.
Гистоархитектоника нижнего сегмента матки в области рубца после кесарева сечения определяется особенностями строения соединительной ткани: степенью ее зрелости и характером фиброзирования. Длительность интергенетического интервала не определяет изменений структуры рубца.
Комплексная оценка репаративных процессов (морфологический индекс, индекс инволюции площади швов, белковый коэффициент) области разреза на матке представляет высокоинформативную методику прогнозирования возможности последующих родов через естественные родовые пути.
Стратегия риска в совокупности с оценочными критериями репаративных процессов является определяющей в выборе тактики родоразрешения беременных с рубцом на матке при сомнительном и благоприятном для самопроизвольных родов прогнозе.
Предложенная тактика ведения беременных с рубцом экономически целесообразна.
