Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Экстренное кесарево сечение в современном акушерстве 12
1.2. Частота инфекционно-воспалительных осложнений после экстрен-ного кесарева сечения и меры их профилактики 14
1.3. Исходы экстренного кесарева сечения для матери 24
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика клинического материала 28
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 29
2.3. Система лечебно-профилактических мероприятий по профи-лактике послеоперационных инфекционных осложнений, разрабо-танная автором 35
2.4. Статистические методы исследования 38
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследо-ванных женщин 41
ГЛАВА IV. Результаты комплексного обследова-ния, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у женщин группы сравнения 49
ГЛАВА V. Результаты обследования, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных ос-ложнений у женщин основной группы 55
5.1. Результаты комплексного обследования 55
5.2. Результаты профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения 62
Заключение 71
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 85
- Частота инфекционно-воспалительных осложнений после экстрен-ного кесарева сечения и меры их профилактики
- Исходы экстренного кесарева сечения для матери
- Система лечебно-профилактических мероприятий по профи-лактике послеоперационных инфекционных осложнений, разрабо-танная автором
- Результаты профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность. Кесарево сечение (КС) в настоящее время у нас в стране и за рубежом является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций. За последние 10-15 лет отмечается значительный рост частоты КС, ежегодно увеличиваясь примерно на 1% (Чернуха Е.А., 2009). Причем увеличение числа абдоминальных родоразрешений в большей степени происходит в Перинатальных центрах и ведущих клиниках страны, где концентрируются беременные высокого риска. Средняя частота КС в этих учреждениях составляет от 25 до 50%, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова - 52% (В.И. Кулаков и соавт., 2004; Оден Мишель, 2006; Е.А. Чернуха и соавт., 2009). По данным Перинатального центра г. Уфы, куда госпитализируются беременные с наиболее тяжелой акушерской и экстрагениталь-ной патологией, а также с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) со всей Республики Башкортостан за 200&-2010 гг. родоразрешены 17295 женщин, в том числе путем КС 6334 (36,5%). За эти три года среднее число плановых КС составило 42,1%, экстренных - 57,9%. Эта тенденция в современной акушерской практике во многом вызвана необходимостью снижения перинатальной заболеваемости и смертности за счет расширения показаний к кесареву сечению в интересах плода, однако в каждом конкретном случае показания должны быть тщательно обоснованы. Операция, выполняемая в интересах плода, должна быть максимально безопасной и для матери (Радзинский В.Е., 2002).
В современном акушерстве доминирующее положение должно занять плановое кесарево сечение, так как оно производится всегда в более благоприятных условиях (дифференцированная предоперационная подготовка, выбор оптимального метода операции, стабильный состав хирургической бригады и т.д.) (В.В. Абрамченко и соавт., 2005; Краснопольский В.И., 2008). Экстренное кесарево сечение, производимое до- и во время родов по жизненным показаниям, рассматривается как фактор высокого риска послеоперационных инфекционных осложнений (Серов В.Н., Жаров Е.В., 1997; Кулаков В.И и соавт., 2004).
Успехи в развитии абдоминального родоразрешения зависят от совершенствования техники операции, анестезиологического пособия, использования современных рассасывающихся шовных материалов, эффективной профилактики гнойно-септических осложнений (Савельева Г.М., 2008).
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эта операция является полостной, и ее следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств. Сама многовековая история кесарева сечения и постоянно продолжающийся поиск путей совершенствования ее техники свидетельствуют о сложности проблем, связанных с этой операцией (Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р., 2007; Хитров М.В., 2008).
В современном акушерстве в связи с возрастанием количества операций кесарева сечения, в т.ч. экстренных, возникли новые проблемы. Отсутствие времени на должное обследование и санацию беременных женщин зачастую приводит к осложнениям в интра- и послеоперационном периодах, в частности к инфекционно-воспалительным, частота которых в 2-3 раза превышает таковых при плановых операциях и колеблется от 15,9 до 72,6% (Стрижаков А.Н., 2004). Разброс указанных данных объясняется клиническим уровнем родильных домов, так как беременные высокого инфекционного риска концентрируются в перинатальных центрах и ведущих акушерских клиниках. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, выше, чем в группе естественных родов в 2-4 раза.
Экстренное кесарево сечение как во время беременности, так и в родах заслуживает большого внимания как фактор повышенного риска послеоперационных инфекционных осложнений. Особенно важно предупреждать наиболее тяжелые осложнения - перитонит, сепсис, тромбоэмболию легочной артерии, а также нагноение и расхождение швов на матке и передней брюшной стенке, эндометрит и другие. В этом аспекте уменьшение числа экстренных кесаревых сечений и эффективная профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде представляют проблему первостепенной важности.
Возрастающее число кесаревых сечений, в том числе производимых по экстренным показаниям и возрастающая частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при неудовлетворительном уровне существующих лечебно-профилактических мероприятий явились основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования. Снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения путем разработки системы лечебно-профилактических мероприятий у женщин группы высокого инфекционного риска.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту кесарева сечения по экстренным (жизненным) показаниям в общей популяции беременных и рожениц, родоразрешенных абдоминальным путем.
-
Уточнить факторы риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения.
-
Оценить патогенетическую роль инфекций нижнего отдела полового тракта в развитии послеоперационных инфекционных осложнений.
-
Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий для беременных группы высокого инфекционного риска, подлежащих родоразре-шению путем экстренного кесарева сечения, обосновать целесообразность и определить эффективность применения системы мер для предупреждения инфекционных осложнений после экстренного кесарева сечения.
Научная новизна. На основании анализа результатов 17295 родов, состоявшихся в условиях Перинатального центра города Уфы в 2008-2010 гг., установлена частота кесаревых сечений (6334) в среднем составляет 36,5%, из них экстренных - 57,9%, плановых - 42,1%.
Факторами риска инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения являются нарушения кишечного и влагалищного микробиоценоза, другие инфекции нижнего отдела полового тракта (вульвова-гинальный кандидоз, хламидиоз, микст-инфекции и другие). Способствующи-
ми факторами являются железодефицитная анемия, аномалии излития околоплодных вод, хронические инфекционные заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и другие.
Разработана и апробирована в клинике двухэтапная система лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения у женщин высокого инфекционного риска. 1 этап - антибактериальная терапия, 2 этап -восстановление нормобиоценоза влагалища с использованием ретардной формы аскорбиновой кислоты (Вагинорм С), Лактогина.
Применение предложенной системы мер позволило снизить частоту ло-хиометры в основной группе пациенток в 3,65 раза, субинволюции матки в 3,7 раза и избежать таких осложнений, как эндометрит, гематометра, нагноение и расхождение ран на матке и передней брюшной стенке. Частота указанных осложнений в группе сравнения выглядела следующим образом: лохио-метра - 51,1%, субинволюция матки - 3,7%, гематометра - 3,2%, эндометрит в сочетании с несостоятельностью швов на матке - 1,8%.
Практическая значимость работы. Разработана, апробирована и предложена для клинического применения комплексная система лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения.
В результате применения предложенного метода частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снизилась с 59,8 до 15%.
Положения, выносимые на защиту:
-
Дисбактериоз кишечника и влагалища и инфекции нижнего отдела полового тракта (вагинальный кандидоз, неспецифический вагинит, микст-инфекции, в т.ч. паравенерические) являются факторами высокого инфекционного риска в возникновении ияфекционно-воспалительных осложнений после ЭКС.
-
Генитальные инфекции, БВ, неспецифический вагинит, вагинальный кандидоз и их различные сочетания, в т.ч. с паравенерическими, наиболее часто
встречаются в ассоциации с экстрагенитальными заболеваниями (хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия, заболевания органов дыхания).
3. Комплексная профилактика и лечение инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений с включением антибактериальных препаратов, Вагинорм С, Лактогина позволяет значительно улучшить исходы беременности и родов для матери и новорожденного, снижая частоту и степень тяжести инфекционно-воспалительных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанный комплекс мероприятий по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у беременных подлежащих экстренному абдоминальному родоразрешению внедрен в работу Перинатального центра города Уфы, практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 БГМУ.
Апробация работы. Основные положения проведенного исследования доложены на: региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); X Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009); конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2010); V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011).
Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2, ИПОГОУ ВПО «БГМУ» 12.05.2011 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в т.ч. 3 работы в журналах рецензируемых ВАК, 2 учебных пособия для врачей акушеров-гинекологов, студентов медицинских вузов, врачей-интернов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, из которых 104 опубликовано в отечественных и 98 зарубежных изданиях. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 4 рисунками.
Частота инфекционно-воспалительных осложнений после экстрен-ного кесарева сечения и меры их профилактики
Продолжающееся увеличение числа случаев кесарева сечения чревато серьезными и многочисленными осложнениями, в первую очередь гнойно-септическими, для матери.
Гнойно-септические заболевания после кесарева сечения в структуре послеоперационных осложнений встречаются наиболее часто и до сих пор представляют собой значительную акушерскую проблему, так как в по-следние годы не имеют тенденции к снижению и занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности. По данным различных авторов, частота послеоперационных инфекционно-воспалительных заболеваний колеблется от 3,3 до 54,3% [47, 49, 87]. У женщин с высоким инфекцион-ным риском до 85% [88].
Данная ветвь осложнений кесарева сечения заслуживает пристального внимания не только из-за высокой частоты, но также, тем что может явиться причиной перитонита, сепсиса, септического шока, расхождения швов и др.
Частота перитонита после ЭКС составляет 0,7–7% [82]. Летальность при этом остается высокой 26–35%. Сепсис, развившийся в результате пери-тонита составляет 36,4%. В настоящее время по данным Кулакова В.И. с со-авт., частота перитонита равна 0,25% [49]. Ее снижение объясняется уточне-нием показаний к операции, совершенствованием ее техники, использование рассасывающихся шовных материалов, применением антибактериальных препаратов, рациональным ведением послеоперационного периода.
В настоящее время значение таких факторов, как преморбидный фон, наличие острых и хронических воспалительных заболеваний у беременных женщин, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизма-ми, не является дискуссионным в развитии гнойно-воспалительных после-операционных осложнений [10, 40, 42, 52].
Частота осложнений после кесарева сечения составляет 45% и более [35, 47]. На сегодняшний день наиболее часто встречается эндометрит 13,3–54,3%, в том числе после экстренного кесарева сечения 22–85% [49, 51, 91, 100]. Такой широкий диапазон обусловлен рядом причин. Прежде всего, это различия в формировании групп обследованных женщин (наличие или отсут-ствие антибиотикопрофилактики, экстрагенитальная патология и т.д.). При-менение курса антибактериальных препаратов, к примеру, цефалоспориново-го ряда, снижает показатели на 50–60% [134, 152]. В патогенезе эндометрита существенная роль принадлежит: нарушению клеточного и гуморального иммунитета, нарушению системы гемостаза и нарушению контрактильной способности матки [77].
На основании проведенных исследований в НЦАГиП РАМН разрабо-тан алгоритм обследования родильниц после КС, включающий ультразвуко-вое исследование матки у всех женщин на 5–6 сутки после операции. При выявлении каких-либо локальных эхографических или клинических призна-ков инфекции показано проведение гистероскопии и бактериологическое ис-следование лохий, с определением в них pH, pCO2, pO2 [49, 83].
После проведенного динамического ультразвукового исследования в первые дни после абдоминального родоразрешения выделяют два вари-анта эндометрита после КС, которые различаются по состоянию полости матки, выраженности и срокам развития субинволюции матки [10]. При этом в 72% встречался эндометрит, характеризующийся задержкой в по-лости матки остатков, децидуальной оболочки или сгустков крови. Субин-волюция матки при данном варианте имела выраженный характер и разви-валась до 5-х суток после операции. В 28% случаях был “чистый” эндо-метрит. Развитие первого варианта эндометрита сопровождается несостоя-тельностью шва на матке в 18,03% [9, 10]. Субинволюция и лохиометра составляют от 1,2–5,3% до 49,2%.
Некоторые исследователи рассматривают субинволюцию матки как один из симптомов эндометрита [63]. Другие считают, что наличие субинво-люции матки не является характерным признаком эндометрита, однако не редко сочетается с ним.
Исследования А.П. Никонова показали, что единственным обьектив-ным эхографическим критерием субинволюции матки является переднезад-ний размер ее полости, составивший на 10–11 сутки после абдоминального родоразрешения в среднем 1,57 см [61].
Еще одним осложнением является гематометра. Частота составляет 1,63%. Следует подчеркнуть, что она наблюдается с одинаковой частотой при экстренном и плановом КС [97]. В этиологии гематометры отсутствует инфекционный агент, но она создает благоприятную среду в матке для разви-тия и жизнедеятельности микроорганизмов. В целях профилактики осложне-ния после экстренного абдоминального родоразрешения необходимо: опре-делить факторы риска кровотечения, рациональная техника выполнения опе-рации, дилятация цервикального канала и т.д.
Полиэтиологичность гнойно-воспалительных осложнений после ЭКС предопределяет особую роль их профилактики, которая в настоящее время далека от совершенства. Ведущим фактором в предупреждении инфекцион-ных осложнений считается применение антибактериальных препаратов [25, 27, 55, 96, 151]. Чаще всего используется однократное интраоперационное внутривенное введение цефалоспоринов (цефабол, цефтриаксон 1,0), 2-х – 3-х кратное введение этих препаратов через 6,12 и 24 часа после операции [27, 96, 102].
Частота инфекционных осложнений после экстренных операции при антибиотикопрофилактике колеблется от 3 до 21%, в то время как у пациен-ток не получавших антибиотики – 32-85%.
Рациональное применение антибиотиков при КС имеет свои особенно-сти. Наиболее эффективными, для профилактического использования, счи-таются пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины, дейст-вующие на основных возбудителей и обладающие низкой токсичностью для матери и плода. Также их целесообразно сочетать с метронидазолом или клиндамицином.
В настоящее время целесообразно местное использование антибиоти-ков и антисептических растворов, так как инфекция вызывающая послеопе-рационные осложнения имеет восходящий характер [49, 74]. Вследствие это-го широкое применение в акушерской практике получил водный раствор хлоргексидина и Бетадин. В условиях ограниченного времени в подготовке к операции их использование оправдано скоростью достижения антисептиче-ского воздействия. Санация влагалища перед операцией позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в несколько раз. Проведение местного лечения метронидазолом или клиндамицином позволяет добиться подавления анаэробной флоры и добиться снижения частоты осложнений по-слеоперационного периода [49, 64,109].
О.Г. Пекаревым и соавт. (2003) с целью профилактики была предло-жена методика интраоперационной сорбции. Смысл заключается в том, что во время операции производят дренирование матки дренажом-тампоном с углеродоминеральным сорбентом СУМС-1 и адсорбированным на нем метронидазолом.
Исходы экстренного кесарева сечения для матери
Несомненно важное значение для репаративных процессов, происхо-дящих в тканях, имеет используемый шовный материал. Это особенно акту-ально в оперативном акушерстве, где операция нередко проводиться в усло-виях инфицированной раны. Для благоприятного исхода операции большое значение имеет шовный материал. Большие возможности связаны с использованием синтетических мате-риалов, так как они не обладают недостатками, присущими нитям органиче-ского происхождения [92, 171].
В течение многих лет традиционным шовным материалом в акушерст-ве является кетгут. Как показали клинические наблюдения и гистологические исследования кетгут, как правило, приводит к образованию рубца на матке с большим количеством соединительнотканных элементов, так как вызывает воспалительную реакцию гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани и скоплением гигантских многоядерных и лимфоид-ных клеток [7].
Нить кетгута обладает высокой капиллярностью, способствует возник-новению глубоких дегенеративных изменений тканей, аутоаллергических ре-акций. Временной промежуток рассасывания кетгута не имеет четких границ, так как сама нить неоднородна по структуре, физико-химическим свойствам, причем, ее деструкция часто происходит за счет гнойного расплавления. Длительно сохраняются отек тканей и присутствие полиморфноядерных лей-коцитов даже в те сроки, когда сама нить в шовном канале уже не определя-ется. Установлено, что значительное падение прочности кетгута происходит на самой первой стадии, в момент его набухания в тканевой жидкости, по-этому в мокром виде прочность узла может быть критической. Все это обу-славливает неполноценную регенерацию тканей и образование плотного фиброзного рубца [2, 3, 49].
Более перспективно применение синтетических рассасывающихся шовных нитей, обладающих максимально достижимой прочностью на раз-рыв. Прочность в узле для всех нитей оказалась очень высокой и практиче-ски не зависела от мокрого состояния, поскольку синтетические рассасы-вающиеся шовные материалы обладают очень слабой гидрофильностью и не увеличивают своего диаметра при имплантации в ткани. Мономеры синтети-ческих шовных нитей соединены между собой эфирными связями, которые в организме расщепляются путем гидролиза и фагоцитирования. Продукты распада не являются токсичными для человека, не оказывают канцерогенно-го или тератогенного эффекта. Одним из главных преимуществ этих мате-риалов является их высокая биологическая инертность- в тканях они практи-чески не вызывают ответной реакции. В общем плане реакцию тканей можно представить следующим образом. После имплантации синтетической расса-сывающейся нити экссудативная реакция практически отсутствует, отмеча-ются единичные полиморфноядерные лейкоциты, отсутствует отек, нет эози-нофилов и лимфоцитов. Вокруг нитей не выявляются плазмотические и туч-ные клетки, свидетельствующие, как правило, об аллергическом компоненте тканевого ответа. На 19-е сутки шовный канал бывает окружен нежной, практически незаметной капсулой из коллагеновых волокон. Как правило, к этому сроку шовный канал замещается на 1/2–1/3 грануляционной тканью, среди которой определяется значительное количество многоядерных гигант-ских клеток. Затем, к 30–50 суткам, происходит постепенное замещение шовного канала соединительной тканью и рыхлой жировой тканью с наличи-ем многоядерных гигантских клеток. К 80 суткам шовный канал различим с трудом [7, 37, 62].
По прежнему одно из центральных мест в профилактике ближайших и отдаленных осложнений после кесарева сечения занимает восстановление нижнего сегмента матки. Правильное сопоставление краев раны – одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, пре-дотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах. До сих пор нет единой точки зрения по поводу методики зашивания раны на матке при кесаревом сечении. Одни авторы считают, что рану на матке сле-дует зашивать двухрядным швом (их сегодня большинство), другие – одно-рядным. Мнения авторов расходятся в вопросе, прокалывать слизистую обо-лочку при наложении швов или нет.
Нет единого мнения о том, какой шов на матке следует накладывать непрерывный или отдельные швы. Все же большинство специалистов счита-ют, что предпочтение необходимо отдать непрерывному шву.
Таким образом, ликвидация инфекционного процесса, восстановление нормальной микрофлоры влагалища играют значительную роль в профилак-тике гнойно-септических осложнений после экстренного кесарева сечения (Анкирская А.С., 1994).
Система лечебно-профилактических мероприятий по профи-лактике послеоперационных инфекционных осложнений, разрабо-танная автором
При поступлении в акушерский стационар во время настоящей бере-менности 306 (63,8%) женщин жаловались на выделения из половых путей, часто с неприятным запахом. У 125 (26,1%) беременных выделения были мо-лочно-сероватого цвета, жидкой консистенции, у 115 (24,0%) – были густые желтоватой окраски и в виде тягучей массы покрывали стенки влагалища. В остальных 66 (13,8%) случаях, выделения напоминали творожистую массу. Также предъявлялись жалобы на зуд в области наружных половых органов – 311 (64,8%).
При изучении видового состава микробиоценоза влагалища выявлен полимикробный характер микрофлоры с преобладанием условно-патогенных анаэробов. При этом молочнокислые бактерии отсутствовали у 15 (53,57%), у 13 (46,43%) их количество оказалось резко снижено. Наиболее часто высе-вались staphylococcus aureus и epidermis 35,7% и 25,0% соответственно, E. Coli 25,0% и клебсиелла 14,3%. Хламидии в мазках-соскобах из церви-кального канала и уретры выявлены у 16,0%, микоплазмы – у 7,0%, уреа-плазмы – у 6,0%.
Результаты комплексной микробиологической оценки содержимого влагалища у женщин основной группы позволили диагностировать дисбиоз в 68 случаях, у оставшихся 32 беременных с помощью ПЦР выявлены уроге-нитальные инфекции (хламидии, уреаплазмы и др.).
В связи с тесной анатомической близостью толстой кишки и влагали-ща, единство системы кровообращения, у 52 беременных исследуемой груп-пы было проведено бактериологическое исследование кала. Нормоценоз вы-явлен у 7 (13,46%). Остальные пациентки имели дисбиоз микрофлоры ки-шечника различной степени выраженности. Дисбактериоз (ДБ) I степени об-наружен у 16 (30,77%), дисбактериоз II степени – у 19 (36,54%), дисбактери-оз III степени – у 7 (13,46%), дисбактериоз IV степени – у 3 (5,77%). Количе-ство лактобактерий снижено в 37 (71,2%), отсутствовало в 10 (19,2%). Наи-более часто высевались такие микроорганизмы как гемолизирующие кишеч-ные палочки 22 (42,3%), грибы рода Candida – 17 (32,7%), клостридии 13 (25,0%). Эти данные подтверждают, что дисбиоз сопровождается заменой нор-мальной влагалищной флоры патогенными микроорганизмами. Для диагностики бактериального вагиноза достаточно двух критери-ев («ключевые клетки», положительный амииный тест, pH 4,4 или нали-чие белей).
Среди изучаемого нами контингента беременных основной группы «ключевые клетки» обнаружены у 44,0%, положительный аминный тест у 39,0%, pH влагалищного содержимого 4,4 у 62,0%. Анализ течения беременности в изучаемых группах выявил большое число различных осложнений, в том числе и в основной группе до проведе-ния лечебно-профилактических мероприятий.
Ведущими нозологическими формами осложнений беременности яви-лись анемия 69,9%, угроза прерывания беременности 55,5%. У каждой вто-рой беременной наблюдалась патология околоплодных вод (многоводие, ма-ловодие). Так же внимание обращали на себя плацентопатии, которые встреча-лись у 39% исследуемых основной группы. Это подтверждалось данными ультразвуковой диагностики при наличии таких показателей, как преждевре-менное «созревание» плаценты, признаки задержки развития плода. Данные КТГ свидетельствовали об увеличении вариабельности сердечных сокраще-ний, появлении длительных и глубоких децелераций. Внутриутробная гипок-сия плода отмечена у 47,0%.
Изучение особенностей течения родов у женщин сравнительной груп-пы выявило значительное число осложнений. Несвоевременное излитие око-лоплодных вод отмечалось у 40,3% женщин. Аномалии родовой деятельно-сти возникли у 12,9% рожениц. Родоусиление в связи с продолжающимся безводным периодом и слабостью родовой деятельности проводилось в 18,9% случаев. Патологическая кровопотеря вследствие гипотонии матки отмечено у 6,6%.
В группе сравнения родилось 382 ребенка. Среди них доношенных бы-ло 291 (76,2%), недоношенных 91 (23,8%). У доношенных новорожденных масса тела колебалась от 2531 до 3947 грамм, а в группе недоношенных – от 1512 до 2384 грамм. Состояние новорожденных при рождении оценивалось по шкале Апгар. С оценкой по Апгар 4-5 баллов родилось 73 (19,1%) ново-рожденных, 6-7 баллов – 282 (73,8%), более 8 баллов – 27 (7,1%).
При рождении у новорожденных диагностированы следующие заболе-вания: внутриутробное инфицирование у 161 (42,1%), врожденная пневмония у 67 (17,5%). Задержка внутриутробного развития плода наблюдалось у 42 (11,1%). Среднее пребывание матери и ребенка в послеродовом отделе-нии составило 8,4±1,3 дня.
У 28 родильниц основной группы на 5-е сутки после оперативного ро-доразрешения проводилось повторное бактериологическое исследование влагалищного содержимого. Полученные результаты показали, что количе-ство условно-патогенных микроорганизмов сократилось в 2–3 раза. Снижение уровня защитных сил организма, наличие инфекционных агентов отразились на характере течения послеоперационного периода. Так, осложнениями в группе сравнения явились лохиометра – 194 (51,1%), гема-тометра 12 (3,2%), эндометрит в сочетании с несостоятельностью швов – 7 (1,4%), а также субинволюция матки – 14 (3,7%). Частота и структура осложнений беременности и родов у женщин ос-новной группы до назначения разработанной нами терапии оказались схо-жими с таковыми в сравнительной группе. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о неблаго-приятном влиянии дисбиотических процессов во влагалище, экстренности оперативного родоразрешения без должного времени на подготовку, на тече-ние родов и послеоперационного периода.
Результаты профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения
Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, изучение течения беременности, родов и послеоперационного периода у 592 женщин, из которых 380 беременных вошли в группу сравнения, так как у них были выявлены инфекционные заболевания такие как: бактериаль-ный вагиноз – у 235 (61,8%), другие инфекции (хламидии, уреаплазма, мико-плазма и др.) – у 145 (38,2%). В данной группе профилактика послеопераци-онных осложнений проводилась по общепринятой методике без применения разработанной нами системы лечебно-профилактических мероприятий.
Общая клиническая характеристика женщин этой группы представ-лена в предыдущей главе. В данной – представлены результаты специаль-ных методов исследований, осложнения, возникшие в период гестации, в родах, интра- и послеоперационном периоде, а также исход беременности для матери и плода.
По данным общего анамнеза у женщин сравнительной и основной групп статистически значимых различий по частоте нозологических форм экстрагенитальной и генитальной патологии не установлено. Воспалительные заболевания гениталий (хронический сальпингоофо-рит, эрозия шейки матки и другие) имели место у 55,9% женщин.
Среди беременных обследуемой группы первородящих было 106 (27,9%) и повторнородящих 274 (72,1%). Все женщины имели инфекции полового тракта, в том числе бактериальный вагиноз – 61,8%. Диагностика бактериального вагиноза основывалась на детальном кли-ническом обследовании беременных и результатах специальных лаборатор-ных методов исследования.
По данным анамнеза выявлено, что 62,0% беременных ранее лечились по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела гени-талий с использованием антибактериальных и антисептических препаратов как местно, так и внутрь. Проводимая терапия чаще всего не приводила к же-лаемому результату. У большинства наблюдался рецидив.
При поступлении в акушерский стационар во время настоящей беремен-ности 238 (62,6%) женщин жаловались на выделения из половых путей, часто с неприятным запахом, из них у 104 (27,4%) беременных выделения были мо-лочно-сероватого цвета, жидкой консистенции, у 97 (25,5%) – были густые желтоватой окраски и в виде тягучей массы покрывали стенки влагалища. В остальных 37 (9,7%) случаях, выделения напоминали творожистую массу.
Также предъявлялись жалобы на зуд в области наружных половых ор-ганов – 264 (69,5%), болезненные ощущения в области влагалища и промеж-ности – 134 (35,3%).
По данным ПЦР диагностики у 145 (38,2%) беременных данной группы выявлены следующие микроорганизмы: грибы рода Candida – 46 (12,1%), ЦМВ – 22 (5,8%), ВПГ – 22 (5,8%), уреаплазма – 18 (4,7%), микоплазма – 16 (4,2%), хламидии – 14 (3,7%), токсоплазма – 7 (1,8%). Из анамнестических данных установлено, что бактериальный вагиноз у женщин группы сравнения наблюдался в 235 (61,8%) случаях. Диагноз ус-танавливался в период наблюдения в женской консультации во время на-стоящей беременности, а также при поступлении на родоразрешение. Лечение БВ проводилось во II и III триместрах беременности в услови-ях женской консультации и родильного стационара общеизвестными мето-дами. Терапия, направленная на восстановление микробиоциноза влагалища, не выполнялась.
В период данной беременности в группе сравнения выявлено большое число различных осложнений (табл. 7).
Заболевания почек 90 23, Как видно из таблицы, основными нозологическими формами ос-ложнений явились анемия, угроза прерывания беременности. У каждой второй беременной наблюдалась патология околоплодных вод (многово-дие, маловодие).
Анализ течения родов показал осложнения, которые имели место у большинства женщин данной группы. Преждевременные роды произошли у 89 (23,4%). Патология излития околоплодных вод наблюдалась у 153 (40,3%) женщин. Аномалии родовой деятельности – у 49 (12,9%). Ро-доусиление обусловленное безводным периодом и слабостью родовой дея-тельности – у 72 (18,9%). Несостоятельность рубца на матке – у 137 (36,1%) (табл. 8).
Гипотония матки 25 6, В данной группе родилось 382 новорожденных. Среди них доношен-ных было 291 (76,2%), недоношенных 91 (23,8%). У доношенных новорож-денных масса тела колебалась от 2531 до 3947 грамм, а в группе недоношен-ных – от 1512 до 2384 грамм. Состояние новорожденных при рождении оце-нивалось по шкале Апгар. С оценкой по Апгар 4–5 баллов родилось 73 (19,1%) новорожденных, 6-7 баллов – 282 (73,8%), более 8 баллов – 27 (7,1%).
При рождении у новорожденных диагностированы следующие заболе-вания: внутриутробное инфицирование у 161 (42,1%), врожденная пневмония у 67 (17,5%). Задержка внутриутробного развития плода наблюдалось у 42 (11,1%). Среднее пребывание матери и ребенка в послеродовом отделе-нии составило 8,4±1,3 дня.
Эндометрит + несостоятельность швов на матке 7 1, Общеизвестно, что подъем температуры после кесарева сечения вполне физиологичный процесс. Это связано с лапаротомией и началом лактации, длится в течение 2–3 суток. У родильниц данной группы гипертермия на-блюдалась более 3 суток, что в сочетании с лохиометрой, а также гематомет-ра и субинволюция матки являются предрасполагающими и начальными признаками эндометрита. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о неблаго-приятном действии дисбиотических состояний во влагалище на течение бе-ременности, родов и послеоперационного периода. Увеличивается количест-во несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятель-ности, послеоперационных осложнений и другие.
