Введение к работе
з
Актуальность проблемы
В России до настоящего времени отсутствует законодательное регулирование массовой профилактики йододефицитных заболеваний, что приводит к персистенции йодной недостаточности среди населения, в том числе у беременных, кормящих женщин и детей. В Национальном докладе «Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы» указано, что в России менее 30% жителей используют в пищу йодированную соль, а охват групповой йодной профилактикой беременных женщин в различных регионах страны не превышает 23,9-76,9% (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др., 2006).
В перигестационном периоде и в раннем детском возрасте дефицит йода наиболее опасен. Самым неблагоприятным последствием йодного дефицита для матери и ребенка является гестационная гипотироксинемия, которая существенно повышает риск патологического течения беременности и родов, нарушений нервно-психического, физического развития и заболеваемости детей первого года жизни, а в дальнейшем может обусловить снижение интеллекта (Glinoer D., Delange F., 2000; Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.I. et al., 2002; Касаткина Э.П., 2003; Курмачева H.A., Щеплягина Л.А., 2003; Подзолкова Н.М., Евдокимова Ю.А., Скворцова М.Ю. и др., 2007; Berbel Р., Mestre J.L., de Escobar G.M., 2009; Фадеев В.В., Лесникова СВ., 2011).
Для предотвращения гестационной гипотироксинемии и нарушений интеллектуального развития ребенка ведущими экспертами ВОЗ в 2007 году было рекомендовано увеличение суточного потребления йода беременными и кормящими женщинами не менее чем до 250 мкг, чтобы медиана йодурии составляла 150-249 мкг/л (Anderson М., Benoist В., Delange F., Zupan J., 2007).
По данным авторитетных зарубежных специалистов, оптимальное суточное потребление йода составляет 250-300 мкг во время гестации и 225-350 мкг в период кормления грудью (Delange F., 2004).
В Российской Федерации до сих пор не разработаны современные нормативы фармакологической коррекции потребления йода для беременных и кормящих. Существуют рекомендации женщинам в эти периоды употреблять в пищу йодированную соль и принимать препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сутки (Герасимов Г.А., 2008). В последнее время опубликованы результаты успешного использования более высоких профилактических дозировок йодосодержащих препаратов у беременных и кормящих женщин - 300 мкг/сутки (Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М., 2010).
Однако в действующем федеральном «Стандарте медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности» (приказ МЗиСР РФ № 662 от 14.09.06г.) использованы устаревшие рекомендации, поэтому большинство акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров России продолжают назначать беременным и кормящим женщинам недостаточные дозы йода (150-200 мкг/сутки) в составе таблетированных йодосодержащих препаратов (Шилин Д.Е., Курмачева Н.А., 2007).
Проблема адекватного йодного обеспечения приобретает особое значение для беременных с высоким риском перигестационных осложнений.
Очевидна необходимость изучения фактических режимов йодной профилактики, распространенности йододефицитных состояний у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных, а также поиска более эффективных возможностей устранения перигестационного дефицита потребления йода, что определило цель и задачи данного исследования.
Цель работы
Провести мониторинг качества йодной профилактики и распространенности йододефицитных состояний у женщин с патологическим течением беременности и их новорожденных и разработать меры по эффективному предотвращению акушерских и перинатальных осложнений дефицита потребления йода в группах повышенного риска на территории Саратовской области.
Задачи исследования
-
Провести мониторинг качества йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности.
-
Провести сравнительный анализ распространенности йододефицитных состояний у беременных и новорожденных в условиях отсутствия пренатальной йодной профилактики и недостаточных профилактических доз йодосодержащих препаратов.
-
Обосновать оптимальные профилактические дозировки йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде на основании анализа суточного потребления йода (по медиане йодурии) у женщин с высоким риском осложненного течения беременности.
-
Оценить эффективность непрерывного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов, начиная с прегравидарного этапа, для улучшения исходов беременности и показателей здоровья новорожденных у женщин группы высокого риска.
-
Разработать комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска на территории Саратовской области.
Научная новизна исследования
Впервые в Саратовской области проведен мониторинг качества йодной профилактики у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных по данным двух поперечных исследований в 2008 и 1999 гг.
Установлено, что несмотря на снижение у беременных женщин частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6% и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г., гестационное йодное обеспечение остается низким (относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии 150-249 мкг/л).
Выявлены основные причины неудовлетворительного качества йодной профилактики у беременных: низкая мотивация и комплаентность, а в
6 результате - позднее начало (медиана - 14 недель) и нерегулярный прием большинством женщин (67%) недостаточных относительно современных нормативов доз йодосодержащих препаратов (100-200 мкг/сутки).
Установлено отсутствие положительной динамики в частоте гестационной гипотироксинемии (55,7% в 2008 г. против 46,3% в 1999 г., р>0,1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния плода и здоровья новорожденных.
Выявлено снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии с 52,8% в 1999 г. до 23,6% в 2008 г., однако ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (<3%) для йодобеспеченных регионов.
Доказана клиническая эффективность непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия женщинами с высоким риском осложненного течения беременности, начиная с прегравидарного этапа, в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозировки в гестационном периоде до 250 мкг/сутки в виде предотвращения гестационной гипотироксинемии, а также достоверного снижения риска анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности у матерей (САР= 12-47%; р<0,05), неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (САР= 13-22%; р<0,05). Практическая значимость работы
Обоснованы целесообразность и эффективность для матери и ребенка непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия, начиная с прегравидарного этапа (200 мкг/сутки), с увеличением суточной дозы до 250 мкг в гестационном периоде с учетом последних рекомендаций ВОЗ (2007).
Показана высокая приверженность беременных рекомендациям по йодной профилактике при условии мотивационного обучения на прегравидарном этапе приоритетным целям, непрерывного приема оптимальных доз йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде.
В качестве критериев адекватной профилактики йододефицитных состояний при беременности высокого риска определены отсутствие гестационной гипотироксинемии и снижение частоты ассоциированных с ней анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, патологических родов у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.
Результаты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (приказ МЗ СО № 659 от 18.06.2009 г.). Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных и городских конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (Саратов, 2008 - 2010); 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); 2-м международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Ш Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010). Реализация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах Минобрнауки РФ. Изданы информационные письма для врачей первичного звена здравоохранения -«Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки»
(Саратов, 2009); «Современные принципы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей» (Саратов, 2011).
Результаты исследования используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоиразвития России.
Разработанные стандарты и схемы йодной профилактики в группах повышенного риска внедрены в работу акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, неонатологов, педиатров и используются в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», отделениях патологии беременности, родовспомогательных учреждениях, женских консультациях и детских поликлиниках Саратовской области. Структура и объем работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, в том числе 127 отечественных и 113 зарубежных.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")