Введение к работе
Актуальность исследования. Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной социальной политики в Российской Федерации, нашедшим яркое отражение в Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, Национальном приоритетном проекте «Здоровье» (Медведев Д.А., 2010). Наблюдаемое снижение качества здоровья родившихся детей является серьезной проблемой, как для клинической медицины, так и для общественного здравоохранения (Володин Н.Н., 2009; Стародубов В.И., 2009; Суханова Л.П., 2010; Фролова О.Г., 2010; Широкова В.И., 2011). Закономерным следствием увеличения заболеваемости новорожденных является рост числа хронической патологии у детей, вплоть до выраженных нарушений в состоянии здоровья, с ограничением жизнедеятельности (Фролова О.Г., Чумакова О.В., Байбарина Е.Н., 2008; Лисицын Ю.П., 2009; Шабалов Н.П., 2009; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2010).
В этой связи решение задач по обеспечению оптимальных условий течения беременности, формированию здорового поколения, в том числе и в перинатальный периода развития, становится актуальным и своевременным (Кулаков В.И., 2007; Линева О.И., 2007; Серов В.Н., 2008; Сидорова И.С., 2009; Савельева Г.М., 2010; Стрижаков А.Н., 2010; Сухих Г.Т., 2010; Czeizel А.Е., 2005).
Существующая практика предупреждения заболеваний у ребенка и улучшения уровня популяционного здоровья предусматривает раннее выявление и адекватную коррекцию перинатальной патологии в постнатальный период (Каткова Л.И., 2008; Баранов А.А, Лапин Ю.В., 2009). Однако развитие концепции предиктивной медицины с точки зрения логики онтогенетического развития ориентирует на эффективное предупреждение материнской и перинатальной патологии на этапе прегравидарной подготовки, а также в антенатальный период (Логутова Л.С, 2008; Радзинский В.Е., 2009, Курцер М.А., 2010; Oakley G.P., Johnston R.B., 2004; Nicolaides К.Н., 2008; Lumley J.,Watson L., 2011).
Важным аспектом данной проблемы является опережающий рост затрат на организацию лечения и реабилитацию, медико-педагогическую коррекцию дефектов и социальную адаптацию больных детей. Игнорирование экономического и организационного аспекта данной проблемы приводит к невозможности обеспечения необходимого уровня доступности современных медицинских технологий (Щепин О.П., 2009; Кича Д.И. 2010; Хальфин Р.А., Таджиев И.Я., 2010). Следовательно, проблема повышения экономической эффективности использования ресурсов системы здравоохранения остается актуальной (Черту-хина О.Б., 2005; Вялков А.И. , 2007; Щепин В.О., 2009; Денисов И.Н., 2010; Flanedy V., Middleton P., 2011).
В связи с вышеизложенным, разработка и внедрение новых системных форм организации профилактической медицинской помощи по охране общественного здоровья населения на ранних онтогенетических ступенях развития с учетом экономического и социального аспекта проблемы, является актуальной
проблемой современного этапа развития акушерства и гинекологии, а также общественного здоровья и здравоохранения.
Цель исследования. Снижение уровня фето-инфантильных потерь и повышение уровня здоровья новорожденных детей путем внедрения научно-обоснованной системы клинико-организационных мероприятий по ранней профилактике перинатальной патологии.
Задачи исследования:
Дать комплексную оценку медико-биологическим, социально-гигиеническим, медико-организационным факторам риска и причинам заболеваемости новорожденных детей.
Провести анализ распространенности и структуры заболеваемости женщин и мужчин возрастной группы 20-34 лет, беременных женщин и новорожденных детей в городском округе Самара в динамике за 14 лет наблюдения (1997-2010 гг.).
Разработать способ диагностики гипоксии плода во время беременности с использованием фетальной непрямой ЭКГ.
Оценить эффективность разработанного способа превентивной антенатальной церебропротекции при гестационной патологии в аспекте влияния на тетра-систему мать-плацента-плод-новорожденный.
Предложить новые прогностические модели и шкалу степени перинатального риска поражения центральной нервной системы у новорожденного.
Разработать и внедрить новые технологии ранней профилактики врожденных пороков развития плода.
Оценить медико-экономическую эффективность новой системы медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике патологии перинатального периода.
Научная новизна исследования:
Заключается в комплексном подходе к изучению проблемы профилактики перинатальной заболеваемости и смертности на основании новых данных, характеризующих эффективность медицинских и организационных мероприятий, проводимых с целью улучшения состояния здоровья населения.
Впервые проведено эпидемиологическое изучение распространенности и структуры материнской и перинатальной заболеваемости в городском округе Самара в динамике за 14 лет наблюдения (1997-2010гг.). Получены новые знания о причинах и факторах перинатальной заболеваемости с оценкой влияния используемых медико-организационных технологий.
Предложен новый способ диагностики гипоксии плода с использованием непрямой фетальной ЭКГ.
Разработан оригинальный способ антенатальной церебропротекции при гестационной патологии как основа профилактики перинатальных повреждений ЦНС новорожденных.
Разработаны новые прогностические модели формирования
перинатальной патологии на основании сопоставления результатов клинических, ультразвуковых, гистологических методов исследования в аспекте оценки функционального взаимодействия компонентов тетра-системы мать-плацента-плод-новорожденный.
Научно обоснована необходимость проведения популяционной догестационной подготовки и периконцепционной профилактики как основы первичной профилактики перинатальной патологии.
Впервые разработано новое направление деятельности кабинетов профилактической работы женской консультации - ранняя профилактика перинатальной заболеваемости и смертности.
Разработана новая система медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике заболеваний перинатального периода.
Впервые получены данные о социальной и экономической эффективности предлагаемой системы медико-организационных мероприятий.
Научно-практическая значимость
Разработана и успешно внедрена в муниципальное здравоохранение новая система медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике патологии перинатального периода, которая включает в себя, в отличие от существующей:
новую систему общепопуляционной догестационной подготовки, позволяющей оптимизировать антенатальную диспансеризацию беременных женщин, снижая частоту рождения больных детей и экономические затраты на программу обследования и госпитализации беременных;
использование новой организационной формы работы по проведению широкомасштабных мероприятий по догестационной профилактике перинатальной заболеваемости и смертности - кабинета профилактической работы женской консультации;
использование клинических протоколов ведения беременных с доказательностью профилактических, диагностических и лечебных воздействий при хронической плацентарной недостаточности;
проведение систематического клинического аудита случаев неблагоприятных перинатальных исходов.
Созданная оригинальная программа может быть использована во всех лечебно-профилактических учреждениях, где осуществляется наблюдение за беременными, включая и врача общей практики, что значительно повысит эффективность расходования ресурсов, выделяемых на здравоохранение.
Часть положений настоящего научного исследования могут быть использованы для обоснования законодательных инициатив по обоснования государственной политики в области охраны здоровья населения.
Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации
0120054005622).
Внедрение в практику полученных результатов.
Разработанная система ранней профилактики перинатальной патологии внедрена в работу учреждений здравоохранения Самарской области. Результаты исследований использованы при разработке городской целевой программы «Здоровье населения города Самары на 2006-2010 годы», областной целевой программы «Сохранение репродуктивного здоровья населения Самарской области на 2005-2009 годы», «Сохранение здоровья детей на 2008-2010 годы», плана мероприятий по реализации в Самарской области в 2011-2015 годах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, областной целевой программы «Развитие системы пренатальной (дородовой) диагностики, неонатального и аудиологического скрининга в Самарской области» на 2011-2013 годы. Результаты исследований положены в основу ряда городских и областных коллегий, решений лечебных советов управления здравоохранения администрации г.о. Самара, использовались при разработке ведомственных приказов, информационных писем. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии ИПО, общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Основные положения и результаты настоящей работы доложены и обсуждены на международных, Российских научных и практических форумах: Межведомственном совете МЗ РФ по экологической репродуктологии (Санкт-Петербург, 2000); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (Казань, 2001), VI, VII, X всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999, 2001, 2005),; VIII, X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2009); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России» (Казань, 2010); окружной научно - практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности «Опыт, проблемы и решения» (Нижний Новгород, 2004), III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); региональных научно-практических форумах «Дитя и мама» - 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 (Самара); XVIII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Самара, 2008); заседаниях областных комиссий по родовспоможению Самарской области, (Самара 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009,2010, 2011), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011), совместном совещании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1 и №2, общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» 22.06.2010, протокол №19.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ, патент РФ «Способ диагностики гипоксии плода во время беременности» № 2324422 от 20.05.2008г.; 2 монографии, пособие для врачей «Методы профилактики и лечения гестозов в регионах экологического неблагополучия» (утверждено министерством здравоохранения Российской Федерации, 2001), учебно-методическое пособие «Диспансеризация беременных женщин в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов» (рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2009).
Положения, выносимые на защиту
1. Формирование здоровье будущего ребенка определяется силой влияния и
характером взаимодействия социально-гигиенических и медико-биологических
материнских факторов, а также медико-организационных технологий, исполь
зуемых на этапах подготовки супружеской пары к беременности и дородового
наблюдения женщины.
Проведение комплекса последовательных мероприятий по прогнозированию и диагностике нарушений функционального состояния плода при хронической плацентарной недостаточности с последующей антенатальной церебропротек-цией позволяет снизить частоту гипоксических поражений ЦНС у новорожденного.
Использование разработанного алгоритма проведения догестационной подготовки супружеских пар с медикаментозной периконцепционной профилактикой и модели пренатального скрининга обеспечивает снижение младенческой смертности от врожденных пороков развития и уровня заболеваемости управляемой врожденной патологией у новорожденных детей.
Кабинет профилактической работы в системе лечебно-профилактических учреждений первичной медико-санитарной помощи является эффективной организационной формой проведения популяционной догестационной подготовки супружеской пары как меры первичной профилактики перинатальной патологии и повышения уровня здоровья новорожденных.
5.Внедрение новой модели ранней профилактики перинатальной патологии позволило улучшить показатели общественного здоровья путем снижения фето-инфантильных потерь и повышения уровня рождения здоровых детей, а также оптимизировать ресурсопотребление в службе родовспоможения и детства.
