Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девочек в России 14
1.2. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков и молодежи за рубежом 32
Глава 2. Материал и методы исследования 51
Глава 3. Медико-статистические показатели репродуктивного здоровья девочек удмуртии 67
Глава 4. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков удмуртии 89
4.1. Особенности образа жизни и уровень знаний основ «здорового образа жизни» современных девочек-подростков 89
4.2. Информированность девочек-подростков об основах физиологии половой системы и основах репродуктивного здоровья 91
4.3. Репродуктивные установки девочек-подростков. Представления о семейно-брачных отношениях 95
4.4. Сексуальное поведение девочек-подростков и его социальные детерминанты 99
Глава 5. Современные тенденции физического и полового развития девочек удмуртии в пубертатном периоде жизни 111
5.1. Современные тенденции физического развития и роста костного таза девочек в пубертатном периоде жизни 111
5.2. Современные тенденции полового развития девочек 122
5.3. Клинико-соматометрические варианты расстройств менструаций по типу олигоменореи у девочек-подростков 129
Глава 6. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек в пубертатном периоде 157
6.1. Клинико-анамнестические особенности при ВЗОМТ у девочек-подростков 157
6.2. Результаты эхографических исследований при ВЗОМТ 161
6.3. Микробиологическая характеристика нижних отделов полового тракта при ВЗОМТ 165
6.3. Иммунологические и биохимические показатели при ВЗОМТ 174
6.4. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани при ВЗОМТ 182
6.5. Клинико-лабораторные и аппаратные результаты исследования на 10-12 сутки ВЗОМТ у девочек-подростков (при клиническом выздоровлении) 186
Глава 7. Состояние репродуктивного здоровья женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших взомт в пубертатном периоде жизни 202
Глава 8. Обсуждение полученных результатов и заключение 221
Выводы 244
Практические рекомендации 247
Список литературы 249
Приложение 285
- Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков и молодежи за рубежом
- Медико-статистические показатели репродуктивного здоровья девочек удмуртии
- Информированность девочек-подростков об основах физиологии половой системы и основах репродуктивного здоровья
- Клинико-соматометрические варианты расстройств менструаций по типу олигоменореи у девочек-подростков
Введение к работе
Актуальность исследования. Депопуляционные процессы в России приняли столь интенсивный и затянувшийся характер, что если не принимать адекватных мер, то в ближайшие десятилетия численность населения России сократиться до опасных пределов, чреватых исчезновением коренных жителей России с карты мира (О.В. Шарапова 2004 г, Е.В. Уварова, 2006, В.Р. Кучма, 2007). В Российской Федерации отмечается тенденция к снижению численности женщин фертильного возраста (с 39,9 млн. в 2002 г. до 38,1 млн. в 2009 г.) и детского населения в возрасте до 15 лет (с 26,3 млн. в 2002 г. до 22,5 млн. в 2009 г.) (О. Борзова, 2009 г.). В 2010 г. в Российской Федерации проживает 21,4 млн. детей до 14 лет, и 8,5 млн. подростков в возрасте 15-19 лет, составив 15,1% и 6% соответственно от численности населения России. Доля девочек до 14 лет составила 7,4% от численности населения России, а девочек 15-19 лет – всего 2,93%, и это чрезвычайно мало. Дальнейшее снижение численности населения России прогнозируется до середины XXI века и далее (Д.Д. Венедиктов, 1998).
Доля абсолютно здоровых девочек прогрессивно снижается (Е.В. Уварова, 2002). У 75-86% девочек имеются хронические соматические заболевания, у 10-15% - гинекологические заболевания, ограничивающие их фертильность в будущем (Н.Г. Баклоенко, Л.В. Гаврилова, 2000). У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивного потенциала (А.А. Баранов, 2006, Е.В. Уварова, 2009). В 10 раз увеличилось количество девочек, имеющих пороки развития и хронические заболевания органов половой системы (Е.В. Уварова, 2009).
Удмуртская Республика вступила в новое столетие с устойчивой группой проблем, среди которых основное место занимает демографический кризис и ухудшение здоровья населения. Несмотря на некоторое увеличение рождаемости в последние годы, суммарный коэффициент рождаемости остается, по прежнему, низким, составив в 2009 г. - 1,67.
Девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, поэтому сохранение их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную важность и является медицинской, социальной и государственной задачей (Е.В. Дмитриева, П.Н. Кротин 2006, О.В. Шарапова 2007, Л.В. Ерофеева, 2009, Е.В. Уварова 2009, Я.А. Лещенко 2009, Т.А. Голикова, Д.А. Медведев 2010). Проведение социально-эпидемиологических исследований, позволяющих составить территориальные и Федеральные регистры заболеваний органов репродуктивной системы у подростков становится особенно актуальным. Это позволит уточнить прогноз и наметить основные пути профилактики нарушений фертильности и восстановления репродуктивного потенциала юной части населения страны (Е.В. Уварова, Г.А. Ушакова, В. К. Юрьев, 2006 г.).
Проведение подобного исследования в Удмуртской Республике представляет научно-практический интерес благодаря возможности сопоставления динамики основных показателей репродуктивного здоровья подростков в 60-х годах прошлого века и в современных социально-экономических условиях (в 1995-2009 г.г.).
Цель исследования: на основе интегральной оценки репродуктивного здоровья девочек Удмуртии разработать и научно обосновать мероприятия по его улучшению.
Задачи:
-
Изучить динамику численности и заболеваемости населения детского возраста, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и создать модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.
-
Оценить уровень знаний основ репродуктивного здоровья, особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции Удмуртской Республики.
-
Выявить современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек Удмуртской Республики в возрасте от 10 до 17 лет. Выделить клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.
-
Уточнить клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе на этапе клинического выздоровления у современных девочек-подростков.
-
Разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза с учетом варианта расстройств менструаций и сексуального поведения.
-
Оценить эффективность предложенного комплекса реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваний органов малого таза девочкам-подросткам на основе изучения показателей фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни.
Научная новизна
Впервые в Удмуртской Республике:
изучена динамика заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) и представлена модель долгосрочного прогноза заболеваемости детей.
- оценен уровень знаний основ репродуктивного здоровья, особенности и социально-гигиенические факторы сексуального поведения, репродуктивные установки современных девочек-подростков городской и сельской популяции.
- выявлены современные тенденции физического и полового развития городских и сельских девочек; установлена возрастная динамика основных антропометрических показателей, основных акушерских размеров таза и полового развития у городских и сельских девочек в пубертатном периоде; установлены клинико-соматометрические варианты олигоменореи у девочек-подростков.
- внесены уточнения клинико-лабораторных особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода; разработан и научно обоснован комплекс реабилитационных мероприятий девочкам пубертатного периода, перенесшим ВЗОМТ с учетом характера менструаций и сексуального поведения.
- изучены показатели фертильности и гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в пубертатном периоде жизни в зависимости от проведения комплекса реабилитационных мероприятий по предложенному алгоритму.
Практическая значимость
-
Изучение динамики показателей заболеваемости детей, в том числе болезнями мочеполовой системы с 1995 по 2009 годы и построение модели долгосрочного прогноза заболеваемости дает возможность своевременно принимать действенные меры, направленные на улучшение репродуктивного здоровья девочек в регионе.
-
Оценка базового уровня знаний о репродуктивном здоровье, определение репродуктивных установок и особенностей сексуального поведения позволяют разработать учебные пособия для обучения девочек-подростков основам самоконтроля и сохранения репродуктивного здоровья.
-
Выявление тенденций в физическом и половом развитии явились основанием разработки современных региональных стандартов физического и полового развития девочек-подростков Удмуртской Республики.
-
Определение клинико-соматометрических вариантов расстройств менструаций по типу олигоменореи у девочек в пубертатном периоде позволило разработать дифференцированный подход к их коррекции и к выбору оптимального метода контрацепции сексуально активным девочкам-подросткам.
-
Выявление клинических особенностей течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек пубертатного периода позволило разработать и научно обосновать комплекс реабилитационных мероприятий девочкам, перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза.
-
Комплекс реабилитационных мероприятий при воспалительных заболеваний органов малого таза в пубертатном периоде позволил сформировать ответственное сексуальное и репродуктивное поведение, снизить частоту гинекологических заболеваний и полноценно реализовать репродуктивную функцию при достижении репродуктивного возраста.
Положения, выносимые на защиту
-
Медико-демографическая ситуация в Удмуртской Республике на рубеже столетий (1995-2009 г.г.) характеризуется снижением численности населения детского возраста, в том числе девочек; ростом распространенности соматических заболеваний среди детей, в том числе болезнями мочеполовой системы у девочек. Математические модели прогнозируют дальнейший рост заболеваемости детей, в том числе расстройствами менструаций.
-
При низкой информированности об основах репродуктивного здоровья репродуктивные установки современных девочек-подростков ориентированы на малодетность, а сексуальное поведение отличается высоким риском. Комплекс социально-гигиенических факторов является детерминантами сексуального поведения современных девочек-подростков.
-
Современные тенденции в физическом и половом развитии свидетельствуют о снижении функциональных резервов полового созревания девочек-подростков. Клинико-соматометрический вариант расстройства менструаций по типу олигоменореи у девочек-подростков определяется наличием фоновой гипоэстрогении, гиперандрогении или нормоэстрогении.
-
При клиническом выздоровлении девочек-подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза сохраняются нарушения микробиоценоза влагалища, некупированные иммунные изменения, высокая активность пролиферативных процессов, дисфункция яичников, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших реабилитационных мероприятий и активного консультирования пациенток для формирования осознанной личной мотивации к сохранению репродуктивного здоровья.
-
Проведение комплекса просветительных и реабилитационных мероприятий девочкам-подросткам, перенесшим ВЗОМТ способствует снижению частоты гинекологических заболеваний, формированию ответственного сексуального и репродуктивного поведения, полноценной реализации репродуктивной функции при достижении репродуктивного возраста.
Апробация работы
Результаты исследования, выводы и практические рекомендации обсуждались на Республиканском дне акушера-гинеколога (Ижевск, 1999 г.); на Республиканской научно-практической конференции «Профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде. От профилактических программ к волонтерскому движению» (Ижевск, 2003 г.); на Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003 г.); на Окружной научно-практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности» (Н. Новгород, 2004 г.); на Республиканских конференциях «Итоги работы акушерско-гинекологической службы в УР» в 2005, 2006, 2007 г.г; на Круглом столе «Организация межведомственного взаимодействия по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности подростков (Ижевск, 2007 г.); на Городском семинаре Управления образования Администрации г. Ижевска «Сохранение репродуктивного здоровья и профилактика нежелательной беременности девочек-подростков (Ижевск, 2008 г.); на итоговых совещаниях акушерско-гинекологической службы (Ижевск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 г.г); на XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи – здоровье следующих поколений» (СПб, 2008 г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 2010 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины – здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2011 г.); на Международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров РФ» (Ижевск, 2011 г.).
Внедрение в практику
Результаты работы используются в учебном процессе по дисциплине гинекология, общая гигиена для студентов лечебного и педиатрического факультета, слушателей ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минсоцздравразвития России; в работе акушеров-гинекологов женских консультаций и детских поликлиник г. Ижевска. На основании отдельных результатов работы были изданы приказы Управления Здравоохранения Администрации г. Ижевска: от 18.04.2005 г. № 62, приложение №2 «Порядок госпитализации гинекологических больных, детей и подростков с гинекологической патологией»; от 12.07.2005 г. № 147 «Об организации мероприятий по профилактике абортов»; от 17.04.2006 г. № 70 «О создании рабочей группы по профилактике случаев репродуктивных потерь»; от 14.06.2006 г. № 136 «О порядке проведения абортов в муниципальных учреждениях здравоохранения администрации г. Ижевска»; от 06.03.2008 г. № 46 «Об утверждении «Карты профилактического гинекологического осмотра девочек 15-17 лет»; от 13.03.2008 г. № 56 П «Об утверждении плана мероприятий по взаимодействию структурных подразделений Администрации г. Ижевска по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и профилактики нежелательной беременности у подростков».
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы и приложения. Общий объем работы – 286 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 67 таблицах и в 31 рисунке, сопровождающих текст и в 9 таблицах приложения. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 119 зарубежных источников.
Публикации
Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков и молодежи за рубежом
В течение прошлых десятилетий засвидетельствовано значительное снижение коэффициента рождаемости в индустриализированном мире [266]. Мировая общественность сосредоточила внимание на решении социальных и медицинских проблем, которые оказывают негативное влияние на мировые демографические процессы. Охрана репродуктивного здоровья женщин и молодежи является одним из ключевых аспектов в решении демографической ситуации [338]. Организация помощи женщинам и подросткам по вопросам репродуктивного здоровья осуществляется в рамках Программы Международной конференции по народонаселению и развитию (МКНР) (Каир, 1994), которая включает образовательные программы в области планирования семьи, охрану здоровья матери, предупреждение ВИЧ. План, принятый 179 странами в Каире был направлен на то, чтобы сбалансировать численность населения мира с имеющимися ресурсами, повысить статус женщин и обеспечить универсальный доступ к услугам по охране репродуктивного здоровья, включая планирование семьи. В период после 1994 года, и особенно в течение последних нескольких лет, страны добились существенного прогресса в решении вопросов, касающихся репродуктивного здоровья. Однако, как отмечается в докладе о народонаселении мира за 2004 год Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА), недостаточные ресурсы, тендерные предрассудки и недостатки в обслуживании неимущих слоев населения и подростков препятствуют достижению дальнейшего прогресса, поскольку увеличивается число возникающих проблем [338].
Организация медицинской помощи подросткам в области репродуктивного здоровья. Девяносто процентов стран, подписавшие
Программу действий МКНР сообщают о том, что приняли меры для удовлетворения потребностей подростков в охране репродуктивного здоровья, однако прилагаемые усилия далеко недостаточны для этого, поэтому необходимо существенно расширить масштабы успешно осуществляемых мероприятий. Забота о репродуктивном здоровье юных должна быть задачей не только врачей, но и всей системы здравоохранения. Состояние репродуктивного здоровья подростков зависит от организации помощи в этом направлении. Создание гибкой системы охраны репродуктивного здоровья с всесторонним охватом разнообразных проблем и доступностью таковой должны быть в основе всей системы охраны репродуктивного здоровья подростков. Подростки, как правило, не стремятся к получению услуг в области репродуктивного здоровья, поэтому усилия должны быть направлены на доступность подросткам системы оказания помощи охраны репродуктивного здоровья [265]. Профилактическая направленность в работе с подростками должна быть ключевой [319]. Медицинские потребности подростков, связанные с сексуальным поведением отличаются от таковых у взрослых [323, 324].
В 1997 г. в США была принята Федеральная Государственная Программа медицинского страхования детей (Институт Алана Гуттмахера, Вашингтон, округ Колумбия, США) низкого социального уровня в возрасте до 19 лет, согласно которой, около трех миллионов подростков получают необходимую помощь, в том числе, в вопросах репродуктивного здоровья. Отдельные государства взяли за образец эту систему страхования детей низкого социального уровня и внедрили ее как составляющий компонент в национальные программы. Однако, она имела определенные недостатки, поскольку не была адаптирована к официальной системе здравоохранения в конкретной стране; в настоящее время ведется активный поиск решении этих проблем [253]. Организация специализированных «дружественных молодежных клиник» является действенной мерой снижения 3111111 [218]. Несмотря на рекомендации Коллегии Семейной медицины Канады о получении помощи по вопросам репродуктивного здоровья в специализированных клиниках, лишь небольшая часть граждан обращаются в эти лечебные учреждения. В условиях развитой системы семейной медицины подростки контактируют с семейными врачами. Но только 38,5% специалистов системы семейной медицины прослушали лекции о здоровье подростков, только 37,2% специалистов чувствовали себя достаточно осведомленными в вопросах здоровья подростков, только 24,0% специалистов семейной медицины проходили обучение в клиниках репродуктивного здоровья. Поэтому в разработке эффективных методов работы с подростками обучение специалистов семейной медицины должно быть одним из главных направлений. Структурированный опыт в вопросах здоровья подростков системы семейной медицины может гарантировать подросткам получения качественной помощи по репродуктивному здоровью квалифицированными семейными врачами [280].
Врачи и медсестры должны осуществлять мероприятия по охране репродуктивного здоровья в комплекс обычного медицинского обслуживания подростков [315]. Высокие показатели заболеваемости подростков США, относящиеся к поведенческим расстройствам, болезням, передающимся половым путем и незапланированной беременности привело к призыву образовательной системы здравоохранения улучшения подготовки будущих специалистов общей практики для удовлетворения потребностей охраны репродуктивного здоровья подростков. С этой целью для врачей-терапевтов разработаны образовательные программы по вопросам репродуктивного здоровья [235].
Соблюдение принципа конфиденциальности является залогом успешного медицинского обслуживания по проблемам репродуктивного здоровья [251]. Однако возникают трудности с сохранением анонимности и конфиденциальности личной жизни молодежи при получении медицинской помощи в малонаселенных аграрных районах [251].
Медико-статистические показатели репродуктивного здоровья девочек удмуртии
В последние годы в большинстве регионов России сложилась неблагоприятная медико-демографическая ситуация, называемая депопуляцией [6, 44, 81, 90, 102, 148, 170, 179]. Исключением не стала Удмуртская Республика (УР), которая вступила в новое столетие в состоянии демографического кризиса [37].
Снижение естественного прироста населения УР, начавшееся с 1988 года, в 1993 приняло отрицательное значение, которое продолжается и в новом столетии. Лишь в 2009 г. УР впервые за последние 15 лет «переступила» рубеж отрицательного показателя естественного прироста населения. Динамика основных демографических показателей в УР отражена в рисунке 3.1.
Интенсивные показатели естественного движения населения Удмуртской Республики (на 1000 населения). По данным демографов, отрицательный естественный прирост населения за прошедшее столетие в УР регистрировался лишь во время гражданской и отечественной войн. Начиная с 2000 г., в УР наметилась тенденция к увеличению рождаемости, которое, однако, по-прежнему, не обеспечивает надежного положительного воспроизводства населения. Несмотря на позитивные демографические тенденции на протяжении последних лет, вряд ли можно пока говорить об их стабильности.
Формулы расчета и прогнозируемые показатели рождаемости и естественного прироста представлены в рис. 3.2. и табл. 3.1. будет возрастать (R2=l). Однако, даже при наилучшем прогнозе, при увеличении показателя рождаемости на 25,2% к 2025 г., он сможет достичь лишь уровня начала 90-х годов прошлого столетия. Математическая модель прогноза естественного прироста населения на ближайшие годы хотя и выглядит оптимистичной, но она имеет низкую степень вероятности (R2=0,27). Без действенных государственных программ по улучшению здоровья населения, снижению уровня смертности и увеличению рождаемости вряд ли можно полагаться лишь на статистический прогноз улучшения демографической ситуации.
В период с 1995 по 2009 г.г. численность населения в УР сократилась на 88 900 чел. (5,5%) - с 1 617 386 до 1 528 488 чел. соответственно. Снижение численности населения УР сопровождается снижением количества и, соответственно, доли детского населения. В настоящее время республика находится в состоянии явной демографической старости: доля лиц в возрасте 60 лет и старше в 2008 г. составила 14,89%, а в 2009 г. - 15% от общей численности населения. Численность и доля различных групп населения представлена в таблице 3.2. и 3.3. Доля детского населения в республике продолжает прогрессивно снижаться. С 1995 по 2009 г.г. количество детей до 14 лет в республике снизилось на 145 284 чел (36,97%) - с 393 000 до 247 716 чел. Количество девочек до 14 лет уменьшилось на 67 950 чел. (36,05%) - с 185 004 до 120 564 чел. Количество детей в возрасте 15-17 лет снизилось на 19 852 чел. (25,5%) - с 77 766 до 57 914 чел. Количество девочек 15-17 лет уменьшилось на 9 750 чел. (25,4%) - с 38 370 до 28 620 чел. В целом с 1995 по 2009 г.г. количество детей от 0 до 17 лет снизилось на 165 136 (35,1%) - с 470 766 до 305 630 чел, в том числе девочек от 0 до 17 лет - на 77 700 (34,25%) - с 226 884 до 149 184 чел. Если темпы снижения численности детей до 14 лет не превышают 2-5% в год, то темпы снижения численности детей 15-17 лет, начиная с 2005 г., возросли с 4% до 11% в год. На конец 2009 г. доля детей от 0 до 17 лет в республике составила всего 20%, в том числе доля детей до 14 лет - 16,21%, 15-17 лет - 3,79%; доля девочек в республике составила 9,76%, в том числе доля девочек до 14 лет и 15-17 лет - 7,89% и 1,87% соответственно. Это результат минимальной рождаемости в УР в 90-е годы конца прошлого столетия - годы экономической нестабильности. Количество детей 15-17 лет будет оставаться минимальным до 2017 года, пока дети, родившиеся в период наименьшей рождаемости, достигнут совершеннолетия. С учетом того, что возраст максимальной рождаемости у женщин составляет от 20 до 29 лет, доля женщин, на которых возлагается надежда на воспроизводство населения, будет оставаться низкой до конца 30-х годов нового столетия. Депопуляция сопровождается прогрессирующим ухудшением здоровья детей. Показатели заболеваемости детей на протяжении 15 лет в УР представлены в таблице 3.4.
Информированность девочек-подростков об основах физиологии половой системы и основах репродуктивного здоровья
Физиологические процессы полового развития сопровождаются психологическим взрослением с появлением интереса к физиологии половой системы и сексуальной функции. Как показали наши исследования, три четверти девочек (597-74,5%) интересуются физиологией половой сферы и целенаправленно читают соответствующую литературу, однако четвертая часть опрошенных девочек (203-25,3%) интереса к таковой информации не проявляют (р 0,01). Первые сведения о физиологии и гигиене половой системы почти половина опрошенных (364-45,4%) получили от матери или старших членов семьи, каждая пятая девочка (167-20,8%) эту информацию получила из книг или из телевидения, меньшее количество (142-17,7%) девочек подобные сведения получили от окружающих их сверстников (р 0,01). Роль медицинских работников в просвещении подростков весьма скромна, они, определенно, опаздывают с образовательными мероприятиями по половому воспитанию. Первую информацию о половой системе непосредственно от медицинских работников получили лишь 75 (9,4%) девочек. Подавляющее большинство девочек-подростков имеют хорошие знания основ физиологии половой системы, процессов оплодотворения и беременности. Однако не все девочки имеют правильные понятия о физиологических пределах нормы и патологии менструальной функции: 119 (14,8%) девочек полагают, что возраст появления первой менструации не имеет значения, 12 (1,5%) думают, что продолжительность менструального кровотечения также не важна, 118 (14,3%) девочек затрудняются с определением нормального менструального цикла, 31 (3,9%) - считают, что болезненные менструации - это обычное явление, 134 (16,7%) - не считают необходимым обращаться к врачу при нерегулярных и болезненных менструациях, а можно ждать когда «все нормализуется само собой».
Проявлением организованности и ответственного отношения к здоровью является навык ведения «менструального календаря» девочкой-подростком. Сельские девочки более дисциплинированы: среди них 247 (61,8%) регулярно ведут «менструальный календарь», а 56 (14%) - регистрируют наступление очередной менструации лишь иногда. Систематическое ведение «менструального календаря» у городских девочек является привычкой более редкой (227-56,5%), а 70 (17,4%) девочек ведут такой «календарь» непостоянно (р 0,05). Каждая четвертая девочка (202 - 25,2%) не фиксирует свои менструации вообще, что при свойственной для подростков забывчивости, может стать причиной «незамеченной» беременности у сексуально активных девочек-подростков.
Первым и основным источником сведений о половой жизни для большинства подростков являются средства массовой информации и коммуникационной связи. Именно из этих источников почти половина опрошенных подростков (379-47,8%) «черпают» поток информации сексуального содержания, почти каждая третья девочка (225-28,4%) первые сведения подобного содержания получает от окружающих сверстников и только 40 (5%) девочек-подростков впервые узнали о половой жизни от медицинских работников. Искаженные сведения сексуального содержания, полученные в подростковом возрасте могут стать определяющими в формировании понятий о норме взаимоотношений полов.
Современные девочки-подростки высказывают либеральность в отношении сексуального поведения в юном возрасте: 91 (11,3%) девочек не считают, что поцелуи и объятия между девушкой и юношей являются одним из проявлений интимных отношений; по мнению 35 (8,8%) сельских и 53 (13,5%о) городских девочек сексуальные отношения вполне возможны до совершеннолетия; 48 (12,2%) сельских и в два раза больше (90-23,4%) городских девочек высказали мнение, что возраст для начала половой жизни не имеет никакого значения; 242 (60,2%) сельских и 276 (68,3%) городских девочек считают добрачные сексуальные отношения естественным явлением (р 0,05). Лишь 311 (79,3%) сельских и 255 (66,4%) городских девочек понимают, что половая жизнь в юном возрасте может негативно отразиться на их здоровье; 315 (79,1%) сельских и 263 (66,8%) городских девочек считают возможным начало половой жизни только после совершеннолетия; 46 (11,4%) городских и 73 (18,2%) сельских девочек не допускают половую жизнь вне брака (р 0,05). Роль любви в сексуальных отношениях у современных девочек принижена: всего 560 (70,1%) опрошенных считают, что для вступления в половую связь необходимы любовные чувства, 105 (13,1%) девочек полагают, что для половых связей достаточно достижения определенного возраста, для 85 (10,6%) - поводом для вступления в половые связи может быть «интерес»; 27 (3,4%) девочек при настойчивом желании партнера и 22 (2,8%) девочки при располагающей обстановке могут вступить в половые связи.
Клинико-соматометрические варианты расстройств менструаций по типу олигоменореи у девочек-подростков
Нарушение становления ритма менструаций в периоде полового созревания является внешним признаком начального звена динамически развивающегося процесса, определяющего несостоятельность эндокринных функций репродуктивной системы в детородном периоде. К концу пубертата функциональные расстройства в системе ГГЯ приобретают относительно устойчивый характер и формируются определенные типы ановуляции, которые в репродуктивном возрасте сохраняют свои основные черты [95]. Доминирующим типом нарушения расстройств менструация среди современных девочек-подростков стала олигоменорея [81, 113]. Высокая распространенность и неуклонный рост нарушений ритма менструаций в популяции по типу олигоменореи диктует необходимость ее прицельного изучения в подростковом периоде, поиска оптимальных путей коррекции различных ее форм [134, 214].
Мы провели обследование 100 девочек в возрасте от 16 до 18 лет (средний возраст 17,1 ±0,3 года) с олигоменореей на фоне нормогонадотропного состояния и выделили клинические варианты олигоменореи. В процессе исследования были сформированы группы девочек с различными клинико-соматометрическими вариантами олигоменореи: с клинической гипоэстрогенией (I группа наблюдения - 26 девочек); с клинической нормоэстрогенией (II группа наблюдения - 46 девочек); с клинической гиперандрогенией (III группа наблюдения - 28 девочек). Клиническими признаками гипоэстрогении явились олигоменорея в сочетании с признаками генитального инфантилизма, выявленного при гинекологическом и эхографическом исследовании. Основным клиническим признаком . гиперандрогении в нашем исследовании явилась олигоменорея в сочетании с признаками гирсутизма у девочек подросткового периода. Отсутствие убедительных объективных и эхографических признаков генитального инфантилизма, отсутствие гирсутизма при нерегулярном менструальном цикле было расценено как клинически нормоэстрогенное состояние, г Отсутствие убедительных клинико-лабораторных данных, указывающих на гиперэстрогению в подростковом периоде, было основанием для отказа выделения группы девочек с нарушением ритма менструаций, сопровождающейся гиперэстрогенией. Мы полагаем, что при любом из клинических вариантов нарушений ритма менструаций может развиваться относительная гиперэстрогения, поскольку общеизвестно, что ановуляция всегда сопровождается прогестерон-дефицитным состоянием.
Группу сравнения составили 52 девочки в возрасте 17-18 лет (средний возраст 17,9±0,6 лет) соответствующие возрасту в физическом и половом развитии и регулярными менструациями без клинико-лабораторных признаков гипоэстрогении и гиперандрогении, которые условно были оценены как практически здоровые.
Основной жалобой у всех девочек с олигоменореей были задержки менструаций, которые возникли сразу или вскоре после менархе. Характер менструаций по субъективной оценке у девочек сформированных групп представлены в таблице 5.6.
У всех девочек с клинической гипоэстрогенией нарушение ритма менструаций было с периода менархе, которое отмечено в более позднем возрасте - 14,7±0,2 года, чем у девочек с регулярными менструациями -12,8±0,2 года, а у 4 (15,4%) девочек первая менструация была в возрасте старше 15 лет. Продолжительность менструального цикла у подавляющего большинства варьировала от 40 до 51 дней, из них у 3 (11,5%) девочек были эпизоды, когда менструации отсутствовали до 3 месяцев. В основном, возникающие после задержек менструации были умеренными. Лишь 2 девочки (7,7%) с клинической гипоэстрогенией субъективно оценивали менструальное кровотечение обильным, 1 (3,8%) - скудным. У 2 (7,7%) девочек длительность менструального кровотечения превышала 7 дней.
У девочек с клинической гиперандрогенией возраст менархе не имел отличий от здоровых - 12,5±0,15 лет. У 17 (60,7%) девочек олигоменорея была с менархе. Почти у каждой третьей девочки (11-39,3%) с периода менархе менструации были ежемесячными, с последующими эпизодами задержек менструаций, которые постепенно, через 2-4 года от менархе, приобрели характер стойкой олигоменореи; 3 (10,7%) девочки оценивали менструальное кровотечение обильным. У девочек с клинической нормоэстрогенией возраст менархе также не имел отличий от такового у здоровых девочек. Нерегулярные менструации были у 40 (87%) девочек с начала их появления, у 6 (13%) девочек задержки менструации появились позднее, после периода относительно регулярных менструаций. У 1 (2,18%) девочки менструальное кровотечение превышало 7 дней, 6 (13%) считали количество менструального отделяемого избыточным.
Более половины девочек (64-64%) с олигоменореей отмечали высокую частоту дисменореи. У девочек с регулярными менструациями частота дисменореи была ниже (у 10-19,2%). Наибольшую частоту дисменореи - у 22 (84,6%) девочек мы наблюдали при олигоменорее с клинической гипоэстрогенией. У девочек II и III группы наблюдения частота дисменореи была статистически сопоставима.
Связь патологического течения беременности и родов у матерей с нарушением процессов роста и развития ребенка, роль перинатальных и постнатальных факторов в развитии заболеваний репродуктивной системы общеизвестна [43, 63, 95, 117, 147, 191]. Особенности анамнеза матерей девочек с олигоменореей представлены в таблице 5.7.
