Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Психофизиологические и клинико-микробиологические особенности женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища: оценка состояния и пути коррекции 15
1.1. Адаптация, как один из перспективных критериев в комплексной оценке состояния здоровья женщины 16
1.1.1. Тревожность, как форма адаптации 18
1.1.2. Значение изучения качества жизни при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища 20
1.2. Современное состояние проблемы нарушения микроценоза влагалища и его влияние на репродуктивную функцию 22
1.2.1 Неспецифический аэробный вагинит - новое или «старое» заболевание? 25
1.2.2. Проблемы и перспективы диагностики неспецифического вагинита 32
1.2.3. Микроэкология влагалища при кандидозном вульвовагините 36
1.2.4. Микробные биопленки как фактор патогенности аэробных условно-патогенных бактерий и грибов 43
1.2.5. Лечение больных с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища 46
1.2.5.1. Лечение при неспецифическом вагините 46
1.2.5.2. Лечение при кандидозном вульвовагините 48
Глава II. Материалы и методы исследования 51
Глава III. Репродуктивное здоровье и неспецифические воспалительные заболевания влагалища 80
3.1. Распространенность и особенности оказания медицинской помощи женщинам с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища в условиях женской консультации (ретроспективный анализ) 80
3.2. Отягощенный репродуктивный анамнез и неспецифические инфекционные заболевания влагалища 89
3.3. Анализ факторов риска развития неспецифических инфекционных заболеваний влагалища 90
3.4. Общеклинический статус больных с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища в зависимости от особенностей репродуктивного анамнеза 106
Глава IV. Традиционные и новые подходы к лабораторной диагностике неспецифических инфекционных заболеваний влагалища 127
4.1. Клинико-микробиологическая характеристика обследованных женщин
4.2. Особенности взаимоотношений компонентов микробных ассоциаций 134
4.2.1 Изучение взаимного влияния С. albicans и бактерий методом совместного культивирования 134
4.2.2 Изучение взаимного влияния С. albicans и бактерий методом отсроченного антагонизма 138
4.2.3 Формирование смешанных биопленок 140
4.3. Использование метода газожидкостной хроматографии для экспресс- диагностики неспецифического аэробного вагинита 144
Глава V. Особенности адаптации и качество жизни женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища 153
5.1. Анализ показателей адаптивных реакций обследованных женщин... 153
5.2. Анализ показателей психологической адаптации обследованных женщин
5.2.1. Оценка личностной и ситуативной тревожности 156
5.2.2. Сравнительная оценка показателей теста САН 160
5.3. Соматометрические особенности обследованных женщин 164
5.4. Особенности качества жизни женщин сНИЗВ 171
Глава VI. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с учетом выявленых нарушений и реподуктивного анамнеза 177
6.1. Возможности применения препарата Биопрост для коррекции вагинального микробиоценоза 178
6.1.1 Экспериментальное обоснование эффективности действия тимола invitro на аэробную флору и грибы рода Candida 179
6.1.2 Использование препарата Биопрост для лечения неспецифического вагинита 182
6.1.3 Использование препарата Биопрост для лечения кандидозного вульвовагинита 190
6.2 Оптимизация психоэмоционального статуса пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом, страдающих неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища 199
6.3 Применение энтеросорбентов на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом 202
6.4 Оценка эффективности проведенной прегравидарной подготовки 205
6.4.1 Течение беременности у женщин сравниваемых групп 207
6.4.2 Исходы родов у женщин сравниваемых групп 209
6.4.3 Течение послеродового и послеоперационного периодов у женщин сравниваемых групп 211
6.4.4 Течение раннего неонатального периода в сравниваемых группах
Заключение 215
Выводы 236
Практические рекомендации 238
Список литературы 240
Приложение 288
- Значение изучения качества жизни при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища
- Распространенность и особенности оказания медицинской помощи женщинам с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища в условиях женской консультации (ретроспективный анализ)
- Изучение взаимного влияния С. albicans и бактерий методом совместного культивирования
- Экспериментальное обоснование эффективности действия тимола invitro на аэробную флору и грибы рода Candida
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достигнутые успехи в сокращении темпов депопуляции при реализации национального проекта «Здоровье», сохраняется отрицательный баланс воспроизводства населения (Борзова Н.Ю., 2003; Шарапова О.В., 2005; Кулаков В.И., 2007; Олина А.А., 2009). Результаты медико-социальных исследований свидетельствуют о том, что на 25-30% здоровье детей определяется здоровьем матери и ее образом жизни до- и в период беременности (Серова О.Ф. , 2000; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Кулаков В.И., 2006). Это диктует необходимость внедрения новых форм организации профилактической медицинской помощи населению по охране репродуктивного здоровья. Приоритетной проблемой в акушерстве и перинатологии в течение многих лет остается инфекционная патология, занимающая одно из ведущих мест в структуре как материнской заболеваемости и смертности, так и в структуре перинатальных потерь, во многом определяя заболеваемость детей первых месяцев жизни (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Арестова И.М. с соавт., 2005; Буданов П.В. с соавт., 2005; Карапетян Т.Э., 2010). Неблагоприятная экологическая обстановка, нерешенные социальные проблемы современного общества и бесконтрольное применение лекарственных средств, способствовали увеличению в популяции прослойки иммунодефицитных лиц, вследствие чего на первый план среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний матери и ребенка вышли представители аутофлоры, нередко приобретающие агрессивные свойства и обусловливающие атипичные процессы, трудно поддающиеся традиционным методам воздействия. Микробный дисбаланс и неспецифические инфекции влагалища могут отрицательно влиять на формирование прегравидарного фона, нарушая компенсаторно-приспособительные реакции, необходимые для гестации (Борзова Н.Ю., 2003; Рудакова Е.Б. с соавт, 2004; Доброхотова Ю.Э., 2005; Гайдук И.М. с соавт., 2008; Сидельникова В.М., 2008). На фоне инфекций половых путей 15-20 % установленных беременностей завершается спонтанным абортом, причем большинство в раннем эмбриональном периоде. Угроза прерывания беременности отмечается у каждой 2-3 беременной с кольпитом или цервицитом (Кира Е.Ф., 1999; Серов В.Н., 2005; Сидельникова В.М., 2005).
Учитывая тот факт, что качество течения и исход беременности определяются благоприятными условиями для имплантации и раннего развития эмбриона (Радзинский В.Е., 2009), в настоящее время особое внимание обращается на прегравидарную подготовку. Ее основными целями являются наиболее полное выявление факторов риска осложнений при беременности, повышение уровня защитно-приспособительных реакций, коррекция метаболических сдвигов, выявление и санация очагов инфекции (Кононова И.Н., 2008; Сидельникова В.М., 2008; Фофанова И.Ю., 2009). Особенно важно выявление факторов, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности у женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом (ОРА). Традиционно, под ОРА понимают неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, такие как самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, наличие медицинских абортов в анамнезе и т.п. (Сидельникова В.М., 2005).
В случае прерывания первой беременности вследствие искусственного или самопроизвольного аборта, последующая в два раза чаще осложняется угрозой ее прерывания на протяжении всех триместров (Кулаков В.И. с соавт., 2001; Сидельникова В.М., 2005). Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, могут вызывать нарушение микробиоценоза влагалища (Кира Е.Ф., 2001; Серов В.Н., 2006; Сидельникова В.М., 2008). Репродуктивные потери в прошлом приводят к увеличению риска осложненного течения последующей беременности (Радзинский В.Е., 2007; Радзинский В.Е., 2009; Kloc S.C., Chang G., 1997). Следовательно, тактика ведения таких пациенток должна определяться с позиции целостного организма, учитывающей изменения, возникающие в различных органах и системах, и проводиться в прегестационном периоде, а не при уже наступившей беременности. Оптимизация психо-эмоционального состояния женщины на прегравидарном этапе также является важным моментом, поскольку от него зависит адекватный запуск процессов гестации с активацией нейрогуморальных и эндокринных звеньев регуляции.
Понятие «прегравидарная подготовка» относительно недавно вошло в практическую медицину. Между тем, обоснованный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, проводимых на этом этапе, способен обеспечить наиболее благоприятный фон для наступления желанной беременности и ее успешного разрешения. В связи с вышесказанным, прегравидарная подготовка женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища нуждается в использовании комплексного подхода, как наиболее всеобъемлющей стратегии при обработке и интерпретации полученных данных о функциональных процессах в женском организме в целом, что и предопределило подход к этой проблеме, как к многофакторной с подробным рассмотрением наиболее существенных аспектов.
Цель исследования: совершенствование прегравидарной подготовки женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища на основе комплексного изучения медико-биологических и психо-соматических показателей здоровья.
Задачи исследования
-
Изучить репродуктивный анамнез у женщин фертильного возраста с неспецифическими инфекциями влагалища, обусловленными микроорганизмами с аэробным типом метаболизма (ретроспективный анализ историй болезни и данных городской статистики).
-
Оценить состояние здоровья женщин в период прегравидарной подготовки по данным анкетирования, соматотипирования, психологического тестирования, клинико-лабораторного обследования и выявить взаимосвязь с развитием неспецифических инфекционных заболеваний влагалища.
-
Разработать и апробировать новые методологические подходы к комплексной оценке состояния вагинального биотопа с учетом спектра микробных метаболитов и оптимизировать долабораторный этап обследования, обеспечивающий высокую результативность определения их уровня.
-
Дать качественные характеристики и усовершенствовать способы оценки межмикробных взаимоотношений в бактериально-грибковых ассоциациях для уточнения этиологической значимости штаммов С.albicans, изолируемых из влагалища, с учетом изменения их пленкообразующей способности при совместном культивировании.
-
Разработать и апробировать схемы лечения неспецифического аэробного вагинита с учетом морфо-функциональных и этиологических особенностей, выявленных в ходе клинико-лабораторных и экспериментальных исследований.
-
Разработать и оценить эффективность использования алгоритма прегравидарной подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища и отягощенным репродуктивным анамнезом.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые выявлены психо-физиологические особенности женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища. Показано, что практически у всех больных с НИЗВ имеются психо-патологические изменения и снижение адаптационных резервов, наиболее выраженные при сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом. При этом представительницы мегалосомной конституции с избыточной массой тела наиболее подвержены риску возникновения неспецифических воспалительных заболеваний влагалища.
Впервые изучено качество жизни женщин с НИЗВ, в том числе, с отягощенным репродуктивным анамнезом, и отмечена тенденция к снижению всех показателей у пациенток данной группы. Определены факторы, оказывающие значимое влияние на развитие неспецифических инфекционных заболеваний влагалища.
Впервые показана важность исследования не только количественных показателей, но и качественных характеристик условно-патогенной флоры. Так установлено разнонаправленное изменение пленкообразующей способности C. albicans под влиянием бактериальных метаболитов, а так же интенсивности формирования смешанных биопленок в зависимости от взаимоотношений, складывающихся между микроорганизмами-ассоциантами (антагонизм – нейтрализм – синергизм).
Впервые показана информативность газожидкостной хроматографии вагинального содержимого для дифференциальной диагностики неспецифического аэробного вагинита путем определения соотношения микробных метаболитов (короткоцепочечных жирных кислот), что особенно значимо при вялотекущих, хронических инфекциях (Патент на изобретение № 2419793 от 27.05. 2011).
Разработаны новые схемы лечения неспецифического вагинита бактериальной и/или грибковой этиологии, основанные на применении препарата с растительными компонентами. Продемонстрировано, что «Биопрост» обладает не только противомикробным и антифунгальным действием, но и способствует восстановлению индигенной лактофлоры (Патент на изобретение № 2422147 от 27.06.2011).
Практическая значимость работы
Результаты исследований демонстрируют необходимость проведения у женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища и отягощенным репродуктивным анамнезом, наряду с клинико-анамнестическим обследованием, психо-физиологических тестов и оценку адаптивных возможностей при планировании беременности. Использование в практической деятельности данных таких исследований дает возможность предупредить развитие осложнений гестации, выработать эффективные меры терапевтической и профилактической направленности.
Внедрение метода исследования короткоцепочечных жирных кислот в вагинальном содержимом методом газожидкостной хроматографии позволяет ускорить и удешевить диагностику неспецифического аэробного вагинита. Разработанный метод обладает высокой воспроизводимостью результатов, специфичностью и чувствительностью получаемых данных.
Предложенный новый способ оценки взаимоотношений между микроорганизмами, населяющими вагинальный биотоп, с учетом изменения при совместном культивировании их пленкообразующей способности, может быть использован в качестве дополнительных критериев диагностики кандидозного вульвовагинита и прогнозирования микотических осложнений при оценке репродуктивного здоровья женщин, в частности в период прегравидарной подготовки.
Предложенный метод санации влагалищного биотопа женщин с неспецифическим вагинитом бактериальной и/или грибковой этиологии, с использованием препарата с растительными компонентами «Биопрост», является высоко эффективным и обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными антибактериальными препаратами.
Предложенный алгоритм прегравидарной подготовки женщин с НИЗВ в сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом, включающий коррекцию психо-эмоционального статуса, оптимизирует течение гестационного периода, родов, послеродового периода и состояние новорожденных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Женщины с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища особенно в сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом имеют сниженный уровень общего здоровья, что проявляется наличием экстрагенитальных заболеваний, психо-эмоциональными расстройствами, повышенным инфекционным индексом и нарушением адаптивных реакций.
-
Метод оценки состояния микроэкологии влагалища на основе газожидкостной хроматографии является высокочувствительным (90,0%) и специфичным (97,0%) способом диагностики неспецифических инфекционных процессов, позволяющим выявлять особенности дисбаланса (преобладание аэробного или анаэробного компонента) вагинального микроценоза.
-
Уменьшение частоты хронизации инфекционно-воспалительных процессов во влагалище возможно за счет снижения пленкообразующей способности бактериальных и грибковых культур.
-
Комплексная прегравидарная подготовка женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища в сочетании с отягощенным репродуктивным анамнезом, включающая коррекцию психо-эмоционального статуса, оптимизирует течение беременности и улучшает исходы родов для матери и плода.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ, кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, а также кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Научных сессиях ПГМА (Пермь, 2008, 2010, 2011); городской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы охраны - репродуктивного здоровья» (Пермь, 25 мая 2010); Краевой научно-практической конференции «Избранные вопросы инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии» (Пермь, 24 февраля 2010); XIV Международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век» (Италия, Соренто, 23-29 мая 2010); городской научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции, обусловленные условно-патогенной биотой у женщин репродуктивного возраста» (Пермь, 22 июня 2010); II Международной выставке-конференции «Дитя и мама. Екатеринбург 2010» (Екатеринбург, 7-9 декабря 2010); II Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном обучении врачей» (Пермь, 01 апреля 2011); XV Международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век» (ОАЭ, Дубаи, 14-21 мая 2011).
Всего по материалам диссертации сделано 10 докладов, в том числе 3 - международного и 1 - федерального уровня.
Диссертационная работа апробирована на заседании научно-координационного совета по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе: 16 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов по докторским диссертациям, включая 3 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 65 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает 386 работ отечественных и 146 работ зарубежных авторов.
Личный вклад
Сбор информации, ретроспективный анализ эпидемиологических показателей выполнены лично автором. Все клинические исследования, включая их планирование, проведение, анализ, обобщение и обработку полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности, проведены автором в полном объеме. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с В.А. Дробковой (2010).
Значение изучения качества жизни при неспецифических инфекционных заболеваниях влагалища
Тревогу, многие авторы, рассматривали как форму адаптации организма в условиях острого и хронического стресса, и как охранительный и мотивационный механизм, сопоставимый с болью [40, 48, 74, 149, 299, 339]. С возникновением тревоги связано усиление поведенческой активности, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации. При этом уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, как восстановление ранее нарушенного гомеостаза. Влияние тревоги на эффективность психической адаптации также может реализоваться через формирование особенностей психического состояния, способствующих или препятствующих эффективному адаптационному процессу [40]. Собственно психическая адаптация характеризуется показателями актуального психического состояния, которое определяется индивидуальным типом реагирования и проявляется усилением, заострением или ослаблением личностных качеств [32]. Определение уровня тревожности широко используется у пациенток гинекологического профиля. Изучался психоэмоциональный фон у больных эндометриозом [296] миомой матки [49], в климактерическом периоде [276], при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза [209, 215], при онкологической патологии [27], но никогда не изучался при НИЗВ.
В соответствии с гуманистическими принципами современной медицины исследование качества жизни следует признать неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний. В настоящее время наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» (КЖ) со стороны представителей различных областей медицины. Качество жизни 21 интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует определять качество жизни как соотношение положения индивидуума в жизни общества, с учетом культуры и систем ценности этого общества, с целями данного индивидуума, его планов, возможностей и степенью общего неустройства. Другими словами, качество жизни - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [172, 303]. Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый этап в жизни общества, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека [456, 480]. Самым эффективным методом оценки качества жизни признан сбор стандартных ответов на стандартные вопросы. На сегодняшний день разработано множество анкет и опросников, которые можно разделить на две большие категории: общие, рассчитанные на оценку качества жизни пациентов с различной патологией, независимо от нозологических форм, а также здоровых лиц, и специальные, разработанные для конкретных заболеваний [172, 324, 330, 415, 479]. Оценка КЖ позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного с учетом как связанных, так и не связанных с заболеванием факторов. Уникальное свойство КЖ - возможность наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, учесть мнение самого больного, составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий [228, 243]. Изучение КЖ, связанного со здоровьем, широко используется в научных исследованиях с середины прошлого века, в том числе и в гинекологической практике. Имеются работы, в которых рассматривается оценка качества жизни при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза [33, 171, 271, 275], при эндометриозе [437], при опущении и выпадении половых органов [218], при доброкачественных заболеваниях молочных желез [95], а также в онкогинекологии [175, 209, 302].
Таким образом, изучение адаптивного потенциала, качества жизни и состояния психоэмоциональной сферы как клинически здоровых лиц, так и больных НИЗВ, на этапе прегравидарной подготовки, на наш взгляд, важно и имеет практическое значение для прогнозирования осложненного течения последующей беременности. Между тем, вопросы коррекции психоэмоциональных нарушений с целью уменьшения их влияния на риск развития осложнений беременности остаются не разработанными. Не уделяется должного внимания исследованию психосоматических симптомокомплексов при НИЗВ, хотя клинико-патогенетические изменения тесно переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и психоэмоциональными сдвигами. Кроме того, длительное, рецидивирующее течение вагинитов способствует возникновению невротических реакций, усугубляющих течение и прогноз заболевания. При этом чрезвычайно важное значение имеет установление характера взаимоотношений между клиническим течением патологического процесса и преморбидными психологическими особенностями больных, которые определяют успешность управления заболеванием и достижение компенсации. Однако, данные литературы по этому вопросу немногочисленны и разноречивы.
Инфекционные заболевания влагалища являются наиболее частой причиной обращения пациенток к акушеру-гинекологу. Жалобы на обильные выделения с неприятным запахом, зуд, диспареунию являются характерными для этого контингента больных. Кроме того, более чем у половины пациенток отмечается рецидивирующий характер данного состояния. Сведения об истинной частоте и распространенности влагалищных инфекций противоречивы, поскольку отсутствует унифицированный учет разных клинических форм этой патологии. Согласно данным современных публикаций, в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ составляет от 30 до 87% [14, 31, 130, 136 ], КВВ - от 20 до 45% [81, 130, 207, 406]. На долю НВ приходится не менее одной трети всех вульвовагинальных инфекций [16]. Представлены данные американских авторов, согласно которым каждый год около 10 милионов визитов женщин к врачу связано с вульвовагинитом. Косвенным признаком значительной распространенности инфекционных заболеваний влагалища является тот факт, что многие женщины с рецидивирующими вульвовагинитами с целью экономии самостоятельно применяют для его лечения различные медикаментозные средства (не прописанные врачом), стоимость которых составляет более 250 миллионов долларов США в год. [422, 364 ]. Данная тенденция, вероятно, характерна и для России. По данным Horowitz В. J. [406], примерно 5% женщин планеты страдают КВВ, среди них 75% в течение жизни имеют один эпизод заболевания, а 50% - повторный эпизод. За последние годы резко возросла частота КВВ и у нас в стране, составляя в структуре инфекционных поражений влагалища и вульвы 30-45% [252, 265]. Во время беременности заболеваемость увеличивается примерно на 10- 20%), а по некоторым данным - в 2-3 раза [235, 305]. Показано, что чем больше срок беременности, тем выше процент возникновения КВВ [450]. Кандидозный вульвовагинит обнаруживается у 30% онкологических больных и у 64% пациенток с различными эндокринными нарушениями [450].
Распространенность и особенности оказания медицинской помощи женщинам с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища в условиях женской консультации (ретроспективный анализ)
Острый КВВ — впервые возникшее заболевание, длительность которого не превышает 2 месяцев и характеризуется внезапным появлением ярко выраженной воспалительной реакции с выявлением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве материала из поражённых участков слизистых оболочек в высоком титре ( 104 КОЕ/мл). Как правило, кандидозный вульвит и кандидозный вагинит не протекают изолированно и клинические проявлении носят разнообразный характер. Основными клиническими проявлениями острого КВВ являются густые, белые, творожистые, обильные или умеренные выделения из половых путей с неприятным кисловатым запахом; зуд в области влагалища, вульвы, перианальной области, усиливающийся после длительной ходьбы, во второй половине дня, ночью, во время и после мочеиспускания, водных процедур; диспареуния; дизурические явления; болезненные ощущения при дефекации [389].
Хронический КВВ — характеризуется длительностью заболевания более двух месяцев и подразделяется на 2 группы: 1. Рецидивирующий (в течение года регистрируется четыре и более клинически выраженных эпизода данного заболевания); 2. Персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько стихая после лечения). В зарубежной литературе хронический КВВ подразделяется также на первичный (идиопатический) и вторичный. Под вторичным хроническим КВВ (рецидивирующим) понимают случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов (красный плоский лишай, болезнь Бехчета, пемфигоид и др.). В течение жизни женщины, страдающие хроническим КВВ, как правило, неоднократно проходят лечение в амбулаторных условиях у врачей разных специальностей по поводу вульвовагинита неясной этиологии, рецидивирующих циститов, идиопатического перианального зуда, трихомоноза и т.д. На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные изменения в виде инфильтрации, пигментации, лихенизации или атрофичности тканей [163].
КВВ, вызванный Candida поп-albicans, встречается в старой литературе под названием «хронический асимптомный КВВ» [124]. Обычно протекает на фоне экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.). Клиническая картина часто менее яркая, чем при С. albicans при наличии лабораторных данных, подтверждающих диагноз КВВ [249]. Типично превалирование зуда над жжением, что объясняется более высокой активностью экскретируемых ферментов (протеиназ, фосфолипаз и др.) возбудителей. Слизистая вульвы буроватой окраски, ксеротична, лихенифицирована, имеются трещины и экскориации [163, 477].
Ведущая роль при постановке диагноза КВВ, наряду с клиническими признаками, принадлежит микробиологическим методам исследования. Микроскопическое исследование - бактериоскопия вагинального отделяемого; исследование проводят в нативных препаратах, окрашенных по Граму, Романовскому-Гимзе, метиленовым синим, 10% раствором гидроокиси калия [273, 490]. Культуральный метод приемлим в лабораторной диагностике осложненных форм КВВ [213]. Культуральное исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, степень колонизации возбудителя в КОЕ/мл, чувствительность грибов к антифунгальным препаратам, определить характер и степень микробной обсеменённости другой бактериальной флорой. За этиологически значимое КОЕ/мл принимают для грибов 105 и более. Количество ниже или равное 104 КОЕ/мл исследуемого материала характерно для кандидоносительства [249, 490]. Микробиологическая диагностика связана с рядом трудностей: отсутствуют унифицированные методы отбора проб клинического материала, нет стандартных питательных сред, дискутабельны показатели «нормы» обсемененности слизистых оболочек грибами. Тесты на чувствительность к антифунгальным препаратам не носят статус «стандартных» для использования в общемедицинской практике и широко не применяются. Недостатком метода является длительность выполнения и в связи с этим лечение КВВ назначается эмпирически [207].
В последние годы можно быстро и относительно просто выявить штаммы грибов Candida с помощью специальных тест-систем: «Fungiscreen», «Candi Select», «Auxacolor 2», «арі 20 С AUX», «арі Candida» и их чувствительность к антимикотикам - «Fungi test» [23, 213, 298].
Вспомогательными методами диагностики могут служить биохимические методы исследования (определение показателя концентрации водородных ионов (рН) влагалищного содержимого) и реакция связывания комплемента (РСК). Важное диагностическое значение имеет сочетанный метод выделения грибов с постановкой серологических реакций. Необходимо отметить, что положительная РСК свидетельствует о наличии кандидоза, отрицательная — не указывает на отсутствие кандидозного процесса [124].
При патоморфологическом исследовании биопсированного материала обнаружение инвазии грибов служит единственным неоспоримым критерием микотического процесса, отличающим его от носительства, для которого характерно нахождение грибов в качестве сапрофитов на поверхности эпителия [305]. При подозрении на экстрагенитальные очаги кандидомикоза необходимо проводить дополнительное обследование совместно с микологами [23].
В последнее время установлено, что в организме человека, патогенные микробы, как и представители нормальной микрофлоры, существуют в виде биопленок [109, 290, 318, 381, 432]. В биопленках концентрация микроорганизма достигает плотности 10-10 клеток/см , что имеет важное значение для образования своего рода плацдарма, с которого происходит дальнейшая атака на макроорганизм «сгруппированного» в данном биотопе патогена.
Изучение взаимного влияния С. albicans и бактерий методом совместного культивирования
Опросник SF-36 (The MOS 36-Item Short-Form health survey) разработан J.E. Ware в 1992 г. в Центре изучения медицинских результатов США (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, USA) и предназначен для оценки общего здоровья у пациентов старше 14 лет. SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Он широко используется в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Все 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Количественно оцениваются следующие показатели:
Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность испытуемого значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая- работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность испытуемого. 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка исследуемым своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (Vitality - VT) - подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении испытуемого, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Результаты представляются в виде оценок в баллах по этим 8 шкалам в диапазоне от 0 до 100 (более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни). Чтобы избежать влияние на пациента со стороны исследователя и уменьшить воздействие эффекта "визита к врачу" на ответы респонденток, предпочтение отдавалось заполнению анкеты в домашних условиях. Система оценки, используемая в опроснике SF-36, применялась по рекомендованному трехступенчатому методу [479]. Первая ступень заключалась в перекодировке некоторых данных, вторая - в подсчете баллов путем их суммации по каждой шкале, и третья ступень переводила данные всех шкал в единую шкалу от 0 до 100 баллов, в которой большее число баллов соответствовало лучшему состоянию здоровья. Подсчет проводили по каждой шкале, используя прилагаемую методику, указанные ключи и кодировки, индивидуально для каждого пациента.
Нативный материал - секрет верхней трети влагалища - наносили на два обезжиренных предметных стекла. После подсушивания на воздухе и фиксации смесью Никифорова один препарат окрашивали по Романовскому-Гимзе, второй - по Граму в модификации Капелова. Готовые препараты микроскопировали при инструментальном увеличении 15x90 под иммерсией с помощью светового микроскопа марки «Биолам». Состояние микробиоценоза влагалища при микроскопии вагинального мазка оценивали по следующим параметрам: общая микробная обсемененность, преобладание (отсутствие) тех или иных бактериальных морфотипов, наличие или отсутствие признаков воспалительной реакции, состояние эпителиальных клеток, преобладание последних над лейкоцитами, присутствие «ключевых клеток» и грибов рода Candida.
Экспериментальное обоснование эффективности действия тимола invitro на аэробную флору и грибы рода Candida
Энтеросорбция является одним из перспективных методов коррекции дисбиотических нарушений генитального и пищеварительного трактов [39, 40]. В качестве средства энтеросорбции нами использовался препарат «Ультрасорб». Основу механизма действия «Ультрасорба» составляет детоксикация организма. Установлена выраженная адсорбционная способность ферментированных пищевых волокон в отношении токсических агентов микробного и немикробного происхождения (микробные токсины, неблагоприятные экологические и производственные факторы, канцерогены, алкоголь). Кроме того, компоненты, входящие в препарат, препятствуют формированию побочных эффектов использования цитостатиков, антибиотиков, противотуберкулезных препаратов, а также лучевой терапии. В отличие от общеизвестных энтеросорбентов, «Ультрасорб» можно применять длительно (месяц и более), поскольку выведения нормофлоры, пищеварительных ферментов и других полезных веществ, а также повреждения эпителия кишечника при его использовании, не отмечается. Одновременно с этим активируется дезинтоксикационная функция печени. «Ультрасорб» не только насыщает организм витаминами и другими полезными веществами, но и нормализует выработку в организме собственных витаминов группы В, а также усиливает антиоксидантный потенциал организма. Представленное действие «Ультрасорба» оказывает положительное влияние на процессы кроветворения и устраняет интоксикацию свободными радикалами. Таким образом, комплекс пищевых волокон и витаминов, входящих в препарат, усиливает многокомпонентную систему защиты организма от токсических факторов. «Ультрасорб» назначали по 2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение 30 дней. 2.5. Контрольное обследование с изучением результатов лечения
Клинико-лабораторный контроль за проводимым лечением осуществляли при каждом визите. Оценивали признаки инфекции после окончания изучаемого лечения (через 4 или 14 дней в зависимости от метода терапии) и через месяц с целью выявления рецидивов. Эффективность препарата учитывали используя следующие критерии: 1) выраженное улучшение - отсутствие субъективной симптоматики, клинических и лабораторных признаков инфекции, патологических выделений; 2) значительное улучшение - отсутствие субъективной симптоматики и лабораторных признаков инфекции, положительная динамика клинической симптоматики; 3) незначительное улучшение - положительная динамика субъективной и клинической симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории отличный эффект и хороший эффект; 4) отсутствие эффекта - абсолютное отсутствие какого-либо эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики. Безопасность и переносимость препарата оценивались на основании выявления нежелательных явлений. Оценка эффективности прегравидарной подготовки, путем сравнительного, ретроспективного анализа течения и исходов беременностей (на основании изучения индивидуальных карт беременных и родильниц) была проведена у 78 женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом, страдающих НИЗВ, прошедших комплексную прегравидарную подготовку по предлагаемому алгоритму (санация влагалища, коррекция психовегетативного состояния и энтеросорбция) — I группа (группа наблюдения). В группу сравнения вошли 58 женщин без предшествующей прегравидарной подготовки. Критериями отбора во II группу явились: отягощенный репродуктивный анамнез, наличие рецидивирующих неспецифических инфекционных заболеваний влагалища, отсутствие метаболических и эндокринных нарушений, отрицательные тесты на М. genitalium, С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, санация влагалища по поводу НИЗВ за 1-6 месяцев до наступления беременности, I-II степень чистоты вагинального мазка на момент взятия на учет по беременности. Пациентки сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, сексуальному дебюту, количеству половых партнеров и репродуктивному анамнезу. Проведение комплексного обследования женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом на этапе планирования беременности, терапии с применением растительных антимикробных препаратов для санации влагалища при НВ и КВВ, а также энтеросорбентов и препаратов магния, параллельно с мероприятиями направленными на отказ от вредных привычек, снижение избыточного веса, нормализации режима труда и отдыха, выбор оптимального срока зачатия являлись основными принципами профилактики осложненного течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. 2.6. Методы математико-статистической обработки результатов исследований Репрезентативность выборки определялась исходя из величины генеральной совокупности: 220 женщин, вошедших в исследование, составляют 0,25% от числа жительниц г. Перми, рожденных с 1971 по 1991 г. (85 тыс., по данным Пермьстата на 2005 г.).
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Применяли параметрические и непараметрические методы. Статистически значимыми считались отличия при р 0,05 (95%-й уровень значимости) и при р 0,001 (99%-й уровень значимости). Рассчитывали средние, относительные величины. Для сравнения величин использовались тесты: Манна-Уитни, двусторонний точный критерий Фишера, Пирсона. Относительный риск (OP) заболеваемости вычисляли по методу Woolf, в том случае, когда один из показателей был равен О, ОР вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц. Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г): слабая степень взаимосвязи характеризуется значениями от 0 до ±0,29, средняя - от 0,3 до 0,69 (от -0,3 до -0,69), сильная - от 0,7 до 1,0 (от -0,7 до -1,0) и его достоверность р. Разницу считали достоверной при уровне значимости р 0,05, то есть когда вероятность различия была более 95% [82, 263].
