Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы 30
2.1. Материалы исследований 30
2.2. Методы исследования 33
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования 34
2.4. Специальные методы исследования 35
2.5. Методы иммунодиагностики 39
2.6. Определение Т3, Т4, ТТГ 40
2.7. Микробиологические методы 40
2.8. Схема оздоровительных мероприятий для беременных женщин в условиях йодного дефицита 42
2.9. Статистические методы 50
Глава III. Клиническая характеристика состояния беременных женщин с учетом йодной обеспеченности 51
3.1. Особенности течения беременности в условиях йодного дефицита 51
3.2. Оценка состояния щитовидной железы у беременных женщин, проживающих на территории йодного дефицита 59
3.3. Состояние микробиоценоза влагалища у беременных на фоне дефицита йода. 63
Глава IV. Лечебно- профилактические мероприятия и их эффективность при беременности, протекающей в условиях дефицита йода . 73
4.1. Программа оздоровления 73
4.2. Состояние щитовидной железы после реализации программы 80
4.3. Оценка состояния микрофлоры влагалища после приема лечебно-профилактических мероприятий 87
4.4. Оценка течения беременности и родов 91
Заключение 97
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Схема оздоровительных мероприятий для беременных женщин в условиях йодного дефицита
- Особенности течения беременности в условиях йодного дефицита
- Программа оздоровления
- Оценка течения беременности и родов
Схема оздоровительных мероприятий для беременных женщин в условиях йодного дефицита
С целью нивелирования отрицательного влияния йодного дефицита на течение беременности, родов, назрела необходимость разработки системы мер, направленных на профилактику заболеваний, обусловленных недостаточным поступлением йода в организм.
Специалистами Пермского научного центра РАМН и Администрации Пермской области, ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» при участии Управления здравоохранения Администрации Пермской области была разработана научно-обоснованная программа отбора, обследования жительниц экологически неблагополучных йоддефицитных территорий, лечения связанной с этими факторами патологии, ее профилактики в дальнейшем.
Комплекс мер, направленных на реализацию задач, получил название: «Программа семейного оздоровления социально-незащищенных слоев населения в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия».
Программа утверждена Законодательным собранием Пермской области и защищена бюджетным финансированием, т.е. для беременных женщин и их семей мероприятия бесплатны. Ценностью этой программы является доступность специального обследования и лечения, утвержденных и регламентированных в качестве законодательного акта.
Цель программы: улучшение качественных показателей службы охраны материнства и детства; повышение уровня репродуктивного здоровья населения области за счет решения вопросов адекватного обеспечения организма беременной женщины микроэлементами, в частности йодом, в условиях его природообусловленного дефицита при наличии влияния техногенной нагрузки.
Задачи программы:
Осуществление обследования беременных женщин, проживающих в условиях йодного дефицита с целью определения его влияния на течение гравидарного периода.
Отбор беременных с признаками йодного дефицита для проведения оздоровительных мероприятий.
Подбор индивидуальной схемы оздоровления для всех обследованных женщин.
Контроль проводимых оздоровительных мероприятий в течение беременности, родов, послеродового периода и периода лактации.
Коррекция назначаемого лечебно-профилактического курса в зависимости от выявляемой патологии и степени ее выраженности.
Программа оздоровления реализовалась в два этапа.
Первый этап: осуществляется по месту диспансерного наблюдения беременной женщины. Для этого формируется бригада «выездной консультант» в составе врачей акушера-гинеколога, специалиста функциональной диагностики, владеющего методикой ультразвукового исследования и фельдшера-лаборанта.
Объем исследований включал:
- Анализ анамнеза
- Анализ представленной медицинской документации
- Пальпаторное и ультразвуковое исследование щитовидной железы
- Определение уровня экскреции йода с мочой
- Обследование на инфекции, передающиеся половым путем
- Определение гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона.
На основании полученных данных составляется заключение об уровне обеспечения организма йодом; соответственно этому выявляется обусловленная его дефицитом патология. Из обследованного контингента отбирается группа женщин, нуждающихся в оздоровлении в специализированном санатории-профилактории, для остальных составляется индивидуальная программа лечебных и профилактических мероприятий.
Второй этап: для реализации мероприятий, направленных на коррекцию нарушений, обусловленных йодным дефицитом, создана новая лечебно-профилактическая структура на базе санатория-профилактория, расположенного в экологически чистой зоне. Она получила название «Центр семейного оздоровления экологически неблагополучных йоддефицитных территорий области».
Центр осуществлял предродовую подготовку беременных из экологически неблагополучных йоддефицитных территорий области. Функциями его были:
I. 1) изучение состояния репродуктивного здоровья населения с указанными характеристиками; 2) разработка специальных методов лечения и профилактики йодного дефицита у детей и беременных женщин, решение вопросов сохранения репродуктивного здоровья населения с учетом йодного дефицита и экологической дезадаптации; 3) разработка специальных методов лечения и профилактики йодного дефицита у детей и беременных женщин, решение вопросов сохранения репродуктивного здоровья населения с учетом йодного дефицита и экологической дезадаптации; 4) проведение анализа работы по оздоровлению женщин и детей, проживающих в экологически неблагополучных районах области с целью улучшения прегравидарной и предродовой подготовки; 5) осуществление информационно-методического обеспечения по проблеме йодного дефицита и экологической дезадаптации; 6) координация деятельности специалистов по отбору семей, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях в связи с йодным дефицитом и экологической дезадаптацией.
II. В области профилактики:
1. Осуществление консультативной деятельности с выездом в территории для осмотров детей и беременных женщин.
2. Проведение реабилитационных мероприятий перед родами у женщин из йоддефицитных экологически неблагополучных территорий.
3. Отбор пациенток для предродовой подготовки из йоддефицитных экологически неблагополучных территорий области.
4. Реализация мероприятий по послеродовой реабилитации.
III. В области научно-исследовательской работы под руководством Пермского научного центра РАМН и Администрации Пермской области, ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России», Управления здравоохранения Администрации Пермской области:
1. Изучение состояний репродуктивного здоровья в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия.
2. Проведение разработки и внедрения в практику новых эффективных методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний, обусловленных йодным дефицитом.
3. Разработка схем профилактики и лечения, реабилитации членов семей, проживающих в йоддефицитных и экологически неблагополучных районах области.
4. Подготовка кадров для проведения системных мероприятий по предродовой подготовке женщин из экологически неблагополучных территорий Пермской области.
5. Проведение научных исследований в области сохранения репродуктивного здоровья, вынашивания беременности и родов с учетом йодного дефицита и экологической дезадаптации.
6. Проведение семинаров по повышению квалификации врачебного и среднего медицинского персонала по программе «Предродовая подготовка семей из социально незащищенных слоев населения экологически неблагополучных йоддефицитных территорий».
7. Подготовка и издание методических рекомендаций и информационных материалов для медицинских и научных работников, организаторов здравоохранения.
В соответствии с планом мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации на 1999 год (приказ № 93/94 от 19.03.99г) с учетом новой Международной статистической классификации болезней от 1999г (МКБ-Х), для профилактики и лечения беременных были разработаны показания и противопоказания.
Особенности течения беременности в условиях йодного дефицита
Для выявления особенностей течения беременности в условиях недостаточного обеспечения организма йодом нами было обследовано 150 беременных женщин в сроке второго ее триместра. Для оценки репрезентативности полученных данных мы сравнили 2 группы женщин: 105 беременных с нарушением функции щитовидной железы и низким материальным достатком (основная группа), и 45 беременных - без нарушения функции щитовидной железы (группа сравнения). Проведено детальное изучение анамнеза жизни. При этом особое внимание уделяли возрасту матери, социальному положению (табл. 3.1).
В акушерско-гинекологическом анамнезе отмечали паритет, количество абортов и осложнения, в том числе и перед первыми родами, преждевременные роды, мертворождаемость, наличие осложнений в послеродовом периоде.
На наш взгляд, существенный интерес представляет такой фактор, как социальный статус беременных женщин, поскольку им зачастую определяется уровень осведомленности в вопросах дефицита йода и его значения для гравидарного периода. Обследованные нами женщины являлись представительницами всех социальных групп (табл. 3.2).
Таким образом, в основной группе отслеживается тенденция к возрастанию доли беременных женщин - работниц сельского хозяйства (38,1%), в то время как в группе сравнения на эту долю женщин приходится 4,4% (р 0,05). В обеих группах превалировали беременные-домохозяйки: в I группе - 23,8%, во II группе 28,8%).
Вместе с тем, мы провели исследование уровня материального достатка у беременных, проживающих на территории йодного дефицита в Пермской области (табл. 3.3).
Так, в основной группе наблюдается значительная доля женщин с низким уровнем материального достатка, в то время как в группе сравнения количество малообеспеченных женщин в 2,9 раза меньше (р 0,05).
Для достоверности сравнения патологии, обусловленной дефицитом йода, учитывались также такие факторы, как паритет, судьба предыдущих беременностей, данных гинекологического анамнеза (табл. 3.4 и 3.5).
Данные таблицы свидетельствуют о большей частоте таких нарушений репродуктивной функции, как невынашивание беременности, выкидыши в группе женщин, имевших беременность на фоне дефицитного обеспечения организма йодом.
Анализ представленных данных показывает, что частота гинекологической патологии в обеих группах распределилась следующим образом: на первом месте стоят заболевания шейки матки, на втором — хронический аднексит, на третьем - нарушения менструального цикла. При этом следует обратить внимание на факт большей доли нарушений менструального цикла (18%) и анамнестического указания на бесплодие (6,6%) в основной группе.
Все женщины как в основной, так и в группе сравнения имели то или иное соматическое заболевание. Для сравнения двух групп учитывались наиболее значимые для формирования акушерской и неонатальной патологии нозологии (табл.3.6).
Приведенные статистические данные демонстрируют традиционную структуру экстрагенитальной патологии у беременных группы сравнения и отличную от таковой у беременных группы основной. Так, у женщин, вынашивавших беременность в условиях недостаточного обеспечения организма йодом и с низкой материальной обеспеченностью заболевания щитовидной железы занимали третье место в структуре экстрагенитальной патологии (р 0,05). Отмечено также достоверное увеличение анемического синдрома среди женщин с низкими показателями йодурии.
С целью оценки влияния йодного дефицита на течение беременности изучалась медицинская документация, в которой имелись данные о течении первого триместра беременности.
При этом учитывались сведения о наличии раннего токсикоза и угрозы прерывания беременности (табл. 3.7).
Все женщины были обследованы на инфекции, передающиеся половым путем. В процессе обследования можно было сделать вывод о наличии острой ЦМВИ у 2 женщин основной группы (1,9%) и ни одной в группе сравнения (р 0,05). Анамнестически диагноз ЦМВИ был выставлен у 44 женщин из группы пациенток, вынашивавших беременность в условиях дефицита йода (41,9%), и 17 (37,7%) в группе сравнения (р 0,05).
Вирус простого герпеса анамнестически был диагностирован у 62 женщин (59%) основной группы и 16 пациенток (35,5%) в группе сравнения (р 0,05). Острой вирусной патологии выявлено не было ни в одной из групп.
Хламидиоз в острой стадии не был диагностирован ни в основной, ни в группе сравнения. Неактивная стадия хламидиоза была выявлена у 19 женщин (18,1%) и у 3 пациенток (6,7%) в группе сравнения ( 0,05). Токсоплазмоза выявлено не было (рис. 3.4).
Программа оздоровления
Внедрение научно-обоснованной программы обследования женщин Пермской области, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита позволило отобрать 105 женщин для оздоровления в условиях специализированного санатория. Из них 60 беременных получили полный курс оздоровительных мероприятий и продолжали прием йодсодержащих препаратов после выписки, 45 беременным в силу различных причин не удалось пройти весь курс оздоровления.
В экологически чистой зоне Пермского пригорода на базе санатория-профилактория проводилось обследование, подбор методов профилактики и коррекции выявленной патологии, составление программы дальнейшего ведения пренатального периода и прогноза родов. Время пребывания в профилактории составляло 24 дня. Для оценки эффективности использованных схем лечения мы вновь исследовали показатели йодурии, данные УЗИ, пальпации щитовидной железы, а также микробиоценоз влагалища, непосредственно после проведения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий.
Все женщины осматривались акушером-гинекологом, терапевтом, по показаниям — другими специалистами. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение экскреции йода с мочой производилось дважды - при поступлении и перед выездом из санатория. Поскольку обследуемые нами женщины были в сроке второго триместра беременности, они уже имели результаты исследований, соответствующих перечню, утвержденному нормативными документами: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи в динамике, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, анализы крови на антитела к ВИЧ, HBs — антиген, реакцию Вассермана, определение группы крови, обследование на краснуху, корь, токсоплазмоз, хламидиоз, цитомегаловирусную и герпетическую инфекцию (инфекции TORCH-комплекса), исследования микробиоценоза влагалища, УЗИ органов малого таза.
Лечебные мероприятия включали в себя общеоздоровительные методы и специфическую терапию в зависимости от выявленной патологии и степени ее выраженности. Всем беременным назначался щадяще-тренирующий режим, комплекс лечебной физкультуры для второго триместра беременности, питьевая минеральная вода «Обуховская» (являющаяся естественной, природной, йодированной водой с содержанием йода 50 мкг/дм ), фиточаи, прогулки, терренкур. Диетическое и рациональное питание.
Правильное питание играет очень важную роль в общем комплексе оздоровительных мероприятий. При этом важно соблюдение основных принципов, предъявляемых к рациональному питанию: сбалансированность по химическому составу, калорийность, обеспеченность в пищевом суточном рационе всеми необходимыми веществами в достаточном количестве и оптимальном соотношении, удовлетворяющем потребности организма в зависимости от возраста мамы, срока беременности, условий труда и быта.
Обязательным условием в диетотерапии является соблюдение больными режима питания, назначенного врачом.
Мы использовали в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий диеты № 5, 8, 15 (табл. 4.1).
Водолечебные методики.
Души — водолечебные процедуры, при которых на тело воздействуют водой в виде струи или многих струй, строго дозированной температуры и давления. Души оказывают тонизирующее, а в курсе лечения — успокаивающее действие. В своих назначениях мы чередовали циркулярный душ и хвойные ванны.
Физиотерапия.
Центральная электроанальгезия (ЦЭАН) аппаратом «ЛЭНАР» при заболеваниях нервной системы. На курс 8-10 процедур. Нами был использован также ряд других методик: гальванический воротник по Щербаку, электрофорез 2% раствора новокаина на воротниковую зону или область солнечного сплетения, дарсонвализация воротниковой зоны и головы, гальванизация области печени, электрофорез 5% раствора сернокислой-магнезии; на курс - 8 процедур.
Лечебная физкультура.
Комплекс лечебной физкультуры соответствовал второму триместру беременности. Основными средствами ЛФК были физические упражнения и естественные факторы природы (солнце, воздух, воды), повышающие эффективность физических упражнений. К средствам ЛФК относится также и лечебный массаж. Установленный для каждого двигательный режим включал такой объем физической нагрузки, который был для него лечебным и тренирующим, и наилучшим образом сочетал использование различных средств и форм ЛФК с приемом бальнео-физиотерапевтических процедур, дозированные движения с покоем, питание с приемом минеральных вод, лечение с отдыхом и культурными развлекательными мероприятиями, чтобы они в совокупности способствовали повышению функциональных возможностей организма.
Для беременных женщин — пациенток санатория-профилактория «Родник» подбирался щадяще-тренирующий режим. Схематично все занятия лечебной физкультурой в нашем исследовании можно представить следующим образом (табл. 4.2):
Фитотерапия.
Фитотерапия - лечение лекарственными травами, применяется на курорте в комплексе лечения больных в виде фиточая.
Фиточаи рекомендуются при различных заболеваниях в виде настоев, отваров и безалкогольных бальзамов.
Нами были использованы сборы успокоительные и, по показаниям, сборы в зависимости от преобладающей соматической патологии.
Успокоительный сбор рекомендуется при состояниях раздражительности, бессоннице, вегето-сосудистых нарушениях. Состав: пион уклоняющийся (корни) - 1 часть, укроп огородный (плоды) - 4 части, пустырник (трава) - 4 части. 6 г сбора залить 300 мл кипятка, нагреть на водяной бане 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принимать по U стакана в теплом виде 3 раза в день через 30 минут после еды, последний прием за час до сна.
Нами были использованы сборы успокоительные: пион уклоняющийся (корни) — 1 часть, укроп огородный (плоды) - 4 части, пустырник (трава).
Климатотерапия. Аэротерапия.
Аэротерапия - лечебное применение свежего воздуха на открытой местности. Она включает в себя круглосуточную аэротерапию и воздушные ванны. Лечебные эффекты: адаптогенный, вентиляционно-перфузионный, вазоактивный, положительный метаболический, иммуномодулирующий.
Психотерапия.
Медикаментозное лечение.
Назначение препаратов, обеспечивающих восполнение дефицита микроэлементов, в частности йода. Профилактика основывается на рекомендациях ВОЗ - обеспечение дополнительного поступления йода в суточной дозе 200 мкг. Нами использовался Калий-йодид.
С целью коррекции иммунологических нарушений назначались адаптогены: витамины, фитобальзам «Березка», в случае доказанной иммунной недостаточности, Фитолон, из расчета 30 капель на 50 мл воды за 30 мин до еды 2 раза в день в течение 24 дней. Предпринималась санация хронических очагов инфекции.
С целью нивелирования негативного влияния ксенобиотиков проводился курс энтеросорбции. Препарат Карбопект, выпускаемый ЗАО «Медисорб» г. Перми, использовался в качестве энтеросорбента. Он обладает термической, химической и радиационной устойчивостью, имеет большую удельную поверхность и сорбционную емкость. Полностью выводится из организма через 24 — 48 часов, связывая и удаляя за собой шлаки органического и неорганического происхождения. С беременными проводились занятия «Школы матери», прочитано по 12 лекций в каждом заезде.
Оценка течения беременности и родов
Оценка течения беременности обследованных женщин проводилась с учетом ее возможных осложнений: токсикоз первой половины беременности, угроза прерывания беременности, гестоз, хроническая гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность. Под наблюдением находилось 60 женщин, прошедших курс лечебно-профилактических мероприятий (основная группа) и 45 — не прошедших (группа сравнения).
Чтобы оценить влияние йодного дефицита на течение беременности нами изучалась медицинская документация, в которой имелись данные о течении беременности.
Данные, представленные на рисунке свидетельствуют о большей встречаемости осложнений беременности в группе женщин, не прошедших курс оздоровления. Так, угроза прерывания беременности в группе сравнения существенно отличалась от основной группы. В основной группе угроза прерывания встречалась в 3,1 раза реже, чем в группе сравнения. Ранний токсикоз у женщин, прошедших лечения встречался в 1,7 раза реже, чем у женщин, не прошедших лечение, фетоплацентарная недостаточность в 1,6 раза реже, гестоз - в 1,3 раза, гипоксия плода - в 1,5 раза.
Сравнительная характеристика течения родов в 2-х группах.
С целью оценки эффективности проводимых мероприятий на течение родов была изучена медицинская документация, касающаяся наблюдаемых нами всех 105 беременных, 60 из которых получили комплекс оздоровительных мероприятий в условиях специализированного санатория-профилактория и продолжавших прием йодсодержащих препаратов после выписки из него.
Для сравнения были взяты истории родов 45 женщин из тех же районов области, которые не прошли курс лечения. Оценка течения родов проводилась согласно статистическим формам отчета. Учитывались такие осложнения, как аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
При этом оценивалась доля физиологических родов в обеих сравниваемых группах. В группе женщин, вынашивавших беременность в условиях дефицита йода, но при его коррекции, уровень нормальных родов составил 53,3% (32 женщины), а среди женщин, у которых не проводилась коррекция дефицита йода, составила 22,2% - 10 человек (рис. 4.6)
Анализируя аномалии родовой деятельности заметных различий между группами не наблюдалось. Первичная слабость родовой деятельности в основной группе составляет 10%) (6 человек), а в группе сравнения - 11,1% (5человек). Дискоординация родовой деятельности наблюдалась с небольшой разницей в % - соответственно 8,3%) и 11,1%.
Рост доли этой патологии может быть обусловлен не только наличием дефицита йода в территориях, где наблюдались женщины, но и ятрогенными факторами. Во всяком случае, этот факт требует углубленного изучения.
При анализе осложнений в родах у женщин, прошедших лечебно-профилактические мероприятия, не выявлено достоверной разницы в частоте аномалии родовой деятельности, кровотечений, но при суммарном подсчете отмечается, что у женщин с коррекцией йоддефицитного состояния патологические роды встречались достоверно реже. Так, у женщин I группы физиологические роды имели место в 53,3%, а у представительниц II группы - 22,2% (р 0,05). Проводя сравнительную оценку по периодам родов у первородящих и повторнородящих, мы исследовали количество первородящих и повторнородящих в группах с коррекцией йодного дефицита и без нее.
Результаты распределились следующим образом: количество первородящих в основной группе составило 38,3%, в группе сравнения -31,1%, количество повторнородящих в I группе - 61,7%, во II -68,9%.
Продолжительность родов у первородящих по периодам отражена в табл. 4.15.
Таким образом, средняя продолжительность родов укладывалась в норму в обеих группах, но у пациенток, не проходивших лечение, отмечалась явная тенденция к увеличению первого периода родов и удлинению безводного промежутка
При повторных родах (табл. 4.16) средняя продолжительность первого периода была 6,2 часа в основной и 7,8 часа - в группе сравнения, второго периода - 20,6 мин. у женщин в основой и 15,8 мин. — в группе сравнения (разница не достоверная), третьего периода - 4,7 мин. в основной и 8,2 мин. -в группе сравнения. Безводный промежуток был 4,8 часа в основной и 5,6 часа в группе сравнения.
Следовательно, на основании полученных нами данных можно заключить, что у женщин, не прошедших курс лечебно-профилактических мероприятий, первый период родов и безводный промежуток отличались большей длительностью, чем у женщин в условиях достаточного обеспечения организма йодом.
Таким образом, нарушение йодного обмена у беременных женщин приводит к осложнениям беременности и родов. Проведенные в рамках программы лечебно-профилактические мероприятия обеспечивают устранение факторов истинного и относительного дефицита йода, позволяют влиять на качество здоровья беременной, снижая риск развития осложнений в процессе беременности и родов.
