Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об объемообразующих средствах в лечении недержания мочи у женщин 10
1.1. Терминология, эпидемиология, классификация и факторы риска недержания мочи
1.2. Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин 17
1.3. Объемообразующие средства в лечении недержания мочи у женщин. 21
1.4. Психоэмоциональные расстройства у женщин с недержанием мочи... 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Материал клинического исследования 48
2.2. Методы клинического исследования 49
2.3. Применяемые методы лечения у женщин с НМ 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 65
3.1. Клинико-анамнестическое обследование женщин со стрессовым и смешанным НМ
3.2. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования 75
3.3. Подготовка пациенток к периуретральному введению объемообразующего средства декстраномер/ГК.
3.4. Оценка эффективности периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК
3.5. Оценка качества жизни и тревожно-депрессивного состояния пациенток с НМ "
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложения 1
- Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин
- Методы клинического исследования
- Данные лабораторно-инструментальных методов обследования
- Оценка эффективности периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК
Введение к работе
Актуальность проблемы
Недержание мочи (НМ) у женщин является актуальной медицинской, социально-экономической и психологической проблемой. Результаты последних эпидемиологических исследований на примере жительниц мегаполиса отображают следующие данные: в возрасте 25—34 лет частота НМ составляет 9%, увеличиваясь после 55 лет до 36% [5]. Согласно данным зарубежных авторов [87], распространенность симптомов НМ у женщин в мире достигает 37% и более..
Подкомитетом по стандартизации Международного общества по проблемам удержания мочи (Standardization Sub-committee of the International Continence Societi) стрессовое НМ определяется как непроизвольная потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления, в результате физического напряжения, кашля, чиханья, при поднятии тяжести и т.д.
Стрессовое НМ причиняет значительный дискомфорт и затрудняет полноценную жизнь женщин в обществе. Большинство из них остается без своевременного и адекватного обследования и лечения в связи с низкой обращаемостью и недостаточной информированностью о возможностях лечения данного заболевания:
На сегодняшний день существуют различные методы лечения стрессового НМ — консервативные и хирургические.
Консервативные методы лечения стрессового НМ включают поведенческую терапию, основными элементами которой являются изменение образа жизни, тренировка мышц тазового дна (ТМТД), в том-числе в режиме биологической обратной связи (БОС), использование специальных приспособлений для удержания мочи, а также физиотерапевтические методы лечения.
Они эффективны лишь при стрессовом НМ легкой степени тяжести, требуют высокой мотивации от пациенток и готовности к проведению длительных курсов лечения.
5 В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для лечения НМ у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Это лучшее доказательство того, что ни один из предлагаемых способов оперативного вмешательства не является идеальным. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники реконструктивно-пластических операций, удельный вес неудовлетворительных исходов хирургического лечения стрессового НМ у женщин достаточно высок и составляет от 20 до 51% [14, 23, 30]. Существующие многочисленные методы оперативного вмешательства имеют достаточное количество осложнений, возникающие как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
Поэтому поиски новых методов лечения стрессового НМ у женщин являются весьма актуальными. Требуется разработка более эффективных методов лечения, позволивших бы снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и обеспечить максимальную реабилитацию больных.
Учитывая наметившуюся современную тенденцию к минимизации хирургических пособий, использование периуретрального введения объемообразующих средств как альтернативы малоинвазивным хирургическим вмешательствам становится все более актуальным.
В зарубежной и отечественной литературе имеются данные о применении различных объемообразующих средств (аутожир, коллаген, силикон, циркониевые шарики, тефлон и др.), имевших ряд недостатков: миграция в отдаленные органы и ткани, воспалительные процессы в месте введения, аллергические реакции, непродолжительный эффект и достаточная сложность процедуры введения.
В настоящее время предложено новое объемообразующее средство для периуретральных инъекций декстраномер/гиалуроновая кислота (ГК) («Биополимер», Германия). В его состав входят положительно заряженные микрочастицы декстраномера, стимулирующие образование собственных коллагеновых волокон, и гиалуроновая кислота неживотного происхождения, являющаяся носителем для этих микрочастиц. По данным зарубежных авторов, эффективность применения данного средства при лечении стрессового и смешанного НМ с преобладанием стрессового компонента составляет 77-80% [60, 150].
Преимуществом использования декстраномера/ГК является возможность проведения операций в амбулаторных условиях под местной анестезией, простота выполнения данной манипуляции, минимальный риск осложнений, низкая травматичность, а также биосовместимость и биодеградируемость данного вещества (распадается на воду и углекислоту).
В большинстве опубликованных работ, посвященных периуретральному введению объемообразующих средств при стрессовом НМ у женщин, приведены лишь ближайшие, но не отражены отдаленные результаты введения, что весьма важно для выбора более рационального метода лечения.
Вместе с тем данные исследований по оценке эффективности и клинической ценности объемообразующего средства декстраномер/ГК в отечественной литературе не представлены, а в зарубежной нет сравнения применения данного объемообразующего средства при лечении стрессового и смешанного НМ у женщин. Сравнительный анализ полученных отдаленных результатов позволит сделать вывод о клинической ценности и эффективности конкретного метода.
Анализ публикаций, посвященных данной проблеме, показал, что оценка результатов лечения не всегда однозначна, так как авторы использовали различные критерии оценки эффективности выполненных периуретральных инъекций. Никто не проводил оценку психоэмоционального состояния женщин, страдающих стрессовым НМ, до операции и в отдаленном послеоперационном периоде.
7 В связи с этим проведение углубленного исследования по оценке эффективности конкретного метода для лечения женщин с различными типами НМ является актуальным.
Цель исследования Совершенствование методов лечения стрессового и смешанного НМ у женщин на основе периуретрапьного введения объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-анамнестические данные, и выделить группу пациенток с учетом результатов; уродинамического исследования для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота.
Оценить эффективность лечения объемообразующим средством декстраномер/гиалуроновая кислота у женщин со стрессовым и смешанным НМ. . '
Усовершенствовать показания и противопоказания, к введению объемообразующего средства декстраномер/гиалуроновая кислота у женщин со стрессовым и смешанным НМс преобладанием5стрессового компонента:
4. Провести; оценку различных аспектов* качества жизни и психоэмоционального состояния'у женщин со стрессовым и смешанным: НМ с преобладанием стрессового компонента.
Научная новизна В работе представлен системный подход к отбору пациенток со стрессовым и смешанным недержанием мочи для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/FK, что позволивший рассмотреть данный метод как наиболее оптимальный для данной группы пациенток.
Показана необходимость проведения комплексного дооперационного обследования с помощью дневников мочеиспускания, функциональных проб, прокладочного теста, комбинированного уродинамического исследования и анкетирования для определения степени тяжести НМ и
8 дальнейшей тактики ведения пациенток с НМ.
Оптимизированы показания и противопоказания для периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Использование психометрических шкал позволило выявлять на ранних стадиях тревожно-депрессивные расстройства у пациенток с НМ.
Оценена эффективность и безопасность периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК у женщин со стрессовым и смешанным НМ.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования обоснована необходимость раннего выявления пациенток с легкой и средней степенью тяжести стрессового НМ. Оптимальным способом выявления данных пациенток является тщательный опрос и анкетирование при первичном обращении.
Разработана и предложена'для использования в клинической практике врачей комплексная тактика ведения женщин со стрессовым и смешанным НМ легкой и средней степенью тяжести с учетом исходного состояния замыкательного аппарата уретры по данным КУДИ.
При адекватном отборе пациенток с симптомами стрессового и смешанного НМ рекомендуется периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК.
Положения, выносимые на защиту
1. Периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК показано пациенткам с уродинамически подтвержденным стрессовым и смешанным НМ легкой и средней степенью тяжести, обусловленным недостаточностью замыкательного аппарата уретры, без или с опущением стенок влагалища не более II степени.
2. Для оценки эффективности лечения стрессового НМ у женщин целесообразно применение в динамике прокладочного теста, функциональных проб, КУДИ и УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения.
9 3. Ранняя диагностика, определение степени выраженности, своевременная коррекция нарушений психоэмоционального состояния может проводиться с помощью психометрических шкал, специализированных валидных анкет или опросников, которые могут использоваться врачами общей практики в комплексе диагностических мероприятий при НМ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 машинописной странице, иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает в себя 41 отечественного и 115 зарубежных источников. В приложении представлены опросники и анкета для оценки качества жизни, дневник мочеиспускания, шкалы по оценке тревоги и депрессии у женщин с НМ.
Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин
В арсенале практических врачей существуют как консервативные, так и хирургические методы лечения стрессового НМ, каждый из которых имеет свое предназначение [26].
К консервативным методам лечения стрессового типа НМ у женщин относятся поведенческая терапия, основными элементами которой являются изменение образа жизни, ТМТД, в том числе в режиме БОС, использование специальных вагинальных приспособлений для удержания мочи, а также физиотерапевтические методы лечения (Европейская ассоциация урологов).
Клинические рекомендации, касающиеся изменения образа жизни пациентки, заключаются в уменьшении употребления раздражающей пищи (кофеинсодержащих и алкогольных напитков, шоколада, цитрусовых и др.) и чрезмерной физической активности, отказе от курения и» снижении массы тела, профилактике обострений хронических заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
Основным компонентом поведенческой терапии является ТМТД. Данный метод показан при всех типах НМ [9, 27]. Консервативные методы лечения НМ относятся к терапии первой линии. Их своевременное и правильное использование улучшает состояние пациенток и избавляет их от симптомов заболевания. ТМТД способствует восстановлению мышечного тонуса, укреплению замыкательного аппарата уретровезикальных сфинктеров, восстановлению фаз физиологического наполнения и опорожнения мочевого пузыря, улучшению кровообращения и трофики органов малого таза, нормализации психосоматической и сексуальной функций у пациенток. Впервые ТМТД в 1950-х годах начал применять американский ученый A. Kegel для профилактики осложнений в послеродовом периоде, а затем и при нарушениях мочеиспускания. На сегодняшний день ТМТД является методом первичной терапии при лечении стрессового НМ легкой и средней степени тяжести, и особенно показана женщинам со стрессовым типом НМ с сопутствующей соматической патологией [6, 7]. В настоящее время также в повседневной практике врачей применяются различные приборы, обладающие укрепляющими действиями на мышцы тазового дна. Они:позволяют проводить ТМТД как в амбулаторных, так и в домашних условиях. Поведенческая терапия НМ по данным В.Е. Балан, эффективна при различных типах, если она проводится под контролем квалифицированного медперсонала. Во время консультации врач должен обязательно подробно рассказать пациентке об упражнениях, направленных на ТМТД [9]. Весьма эффективный метод поведенческой терапии НМ у женщин — ТМТД в режиме БОС, в зарубежной литературе обозначаемый как biofeedback. Некоторые ученые определили БОС как «группу экспериментальных процедур, при которых с помощью внешних сенсоров контролируют процессы, происходящие в. организме человека с целью изменения качества». БОС позволяет оценить реакцию на сокращения мышц тазового дна с помощью внутривлагалищноюэлектромиографии [50, 82, 129]. Для лечения НМ также с успехом применяют влагалищные конусы, ношение которых показано при легкой степени НМ, а также при наличии противопоказаний к хирургическому лечению у больных с более тяжелой степенью, что часто позволяет избежать операции. Вместе с тем установлено, что только 40% женщин способны использовать их длительно. При применении конусов возможны такие осложнения, как инфицирование мочевых путей, смещение или сдавление окружающих тканей, болевые ощущения, а также описан случай миграции конуса в мочевой пузырь [82]. Механизм действия электростимуляции как консервативного лечения НМ заключается в непрямой стимуляции мышц тазового дна через ветви полового нерва. Известно несколько вариантов электростимуляции: промежностная, влагалищная, анальная и сакральная. В систематических обзорах получены противоречивые данные об эффективности электростимуляции при стрессовом НМ. По результатам обзора, включающего два рандомизированных контролируемых исследования [50], применение электростимуляции по сравнению с ее имитацией снижало частоту эпизодов потери мочи, повышало силу мышц тазового дна и улучшало результаты тестов с прокладками. При этом в двух других рандомизированных контролируемых исследованиях [54] не выявлено статистически значимых различий в показателях в группах электростимуляции и сравнения. Однако авторы не исключают, что статистическая чувствительность этих исследований была недостаточной для выявления клинически значимого эффекта [55]. При стрессовом и смешанном НМ с успехом применяют влагалищные пессарии. Традиционно их использовали для- коррекции опущения органов малого таза, а в последствии стали применять и при наличии сопутствующего НМ. При большом разнообразии моделей и размеров пессариев общий принцип эффективности лечения заключается в создании дополнительной опоры для органов малого таза и восстановлении топографо-анатомических взаимоотношений между влагалищем, уретрой и мочевым пузырем. Данные приспособления не являются методом лечения НМ, но позволяют значительно улучшить качество жизни пациенток [23]. В большинстве случаев пессарии применяются у женщин старшей возрастной группы. Однако C.W. Nager и соавт. [111] использовали пессарии у пациенток от 19 до 81 года (средний возраст 49 лет) и пришли к выводу, что большинство женщин с НМ без выраженного пролапса гениталий могут успешно носить вагинальные пессарии. Экстракорпоральная магнитная стимуляция (ЭМС) впервые была применена в 1998 г. для стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза [13]. Переменное магнитное поле, лежащее в основе данного метода, создает электрический потенциал, приводящий к кратковременной деполяризации нейронов и изменяющий ионные потоки в тканях промежности. В исследовании А.И. Железняковой [13] эффективность ЭМС и ТМТД в режиме БОС оказалась сопоставимой и по данным прокладочного теста составила 70 и 77,5% соответственно, в то время как в контрольной группе данный показатель составил 20,8%. Кроме того, результаты исследования показали, что систематическое посещение врача и проведение лечения под контролем медперсонала является более эффективным по сравнению с тренировками в домашних условиях.
Методы клинического исследования
Хотя некоторые исследователи предполагают наличие возможной связи между НМ и психическими расстройствами, в настоящий момент полного понимания характера их взаимоотношений не существует. Неизвестно, в какой степени данные сопутствующие заболевания влияют на качество жизни и тяжесть симптомов НМ, а также не до конца ясно, что первично — депрессия, НМ либо наоборот [56].
Еще около 20 лет назад было установлено сочетание тревожно-депрессивного состояния и НМ [76]. Женщины чаще, чем мужчины, страдают депрессией, и согласно прогнозу к 2020 г. депрессия может стать вторым патологическим состоянием, приводящим к инвалидности [132].
Показано, что НМ существенно снижает качество жизни больного. Несмотря на это, только 50% женщин с НМ обращаются за медицинской помощью. Остальные больные могут испытывать чувство социальной изолированности из-за ограничений повседневной активности, страха выйти из дома по причине появление запаха мочи [148]. На степень снижения качества жизни у женщин с НМ влияют следующие элементы: объем мочи, выделяющийся в эпизодах НМ, частота этих эпизодов, а также частота произвольных мочеиспусканий [125]. Стрессовое НМ по сравнению с ургентным оказывает меньший отрицательный эффект на качество жизни больных. В целом женщины с НМ наиболее часто испытывают финансовые затруднения, связанные с покупкой прокладок и необходимых лекарственных средств, чувство безуспешности лечения. У женщин, страдающих депрессивными расстройствами, отмечается значительное повышение массы тела в связи с исключением повседневной активности и физических нагрузок по причине боязни потери мочи [144].
В.Н. Zorn и соавт. [152] в своем исследовании сделали предположение о том, что депрессивные расстройства могут усугублять течение НМ, так как при этих состояниях изменяется нейротрансмиттерная регуляция деятельности мочевого пузыря, что проявляется» в виде неконтролируемых сокращений детрузора и развития ургентного НМ. W.D. Steers и соавт. [132] в исследовании на животных показали связь между депрессивными расстройствами с низким уровнем серотонина и гиперактивностью мочевого пузыря, связанной с изменением его концентраций. В литературе имеются данные о вовлеченности норадренергических взаимодействий в патогенез депрессии и регуляцию активности мочевого пузыря. [123]. Для лечения стрессового НМ была показана высокая эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [132]. Еще один- возможный патогенетический механизм описали J.L. Mellvile и соавт. [104] связь чрезмерной активации гипоталамо-гипофизарной. оси и симпатического отдела вегетативной- нервной системы при депрессии с развитием физиологических изменений в организме, приводящих к НМ.
Е. Dugan и соавт. [70] провели исследование, в котором приняли участие 668v женщин в возрасте старше 60 лет. Было отмечено, что симптомы депрессии у женщин с НМ встречались в 1,5 раза чаще по сравнению с женщинами контрольной группы. J. Melvelle и соавт. [104] в своем исследовании показали связь между типом НМ- и частотой развития клинической, депрессии и панических расстройств. У пациенток с ургентным и смешанным-НМ частота клинической депрессии и панических расстройств была существенной выше, чем» в- группе женщин- со стрессовым НМ. Как минимум одно психическое заболевание было диагностировано у трети пациенток с ургентным НМ и у четверти пациенток со смешанным НМ. Была обнаружена связь между развитием клинической депрессии и увеличением степени проявления симптомов НМ. Авторы пришли к выводу, что необходимо уделять повышенное внимание диагностике и лечению психических расстройств у больных с НМ; так как это существенно снижает тяжесть симптомов НМ.
Молодые женщины с НМ имеют больший риск развития» депрессии, чем пожилые пациентки. В исследовании S. Vigod и соавт. [140] было показано, что относительный риск развития депрессии для группы женщин в возрасте 21—44 лет был в 3 раза выше по сравнению с относительным риском для группы женщин в возрасте 45 лет и более.
По данным нескольких исследований, среди женщин, страдающих стрессовым НМ, особенно в пожилом возрасте, распространены нарушения тревожно-депрессивного характера.
Тяжелая депрессия ухудшает прогноз заболевания и осложняет ведение таких пациенток. Особенно депрессия у женщин молодого возраста на фоне ургентного НМ является отрицательным прогностическим фактором в эффективности лечения. Женщины с симптомами депрессии и тревожности хуже воспринимают длительную консервативную терапию, включающую упражнения для тренировки мышц тазового дна и физиотерапию [66].
В литературе есть указания на ухудшение течения клинической депрессии после безуспешного хирургического лечения НМ, тогда как благоприятный исход оперативного вмешательства не приводил к улучшению ее течения [126]. Однако не до конца остается ясным, является ли безуспешное лечение причиной депрессии, или наоборот. Кроме того, в исследовании J.L. Melville и соавт. [103] было показано, что наличие у женщины клинической депрессии повышает в дальнейшем риск развития НМ на 50%. В качестве особо значимого фактора риска авторы выделяли ожирение, которое, по их мнению, является своеобразным «посредником» между депрессией и НМ.
Наряду с депрессией и тревожными расстройствами НМ у женщин может также привести к ухудшению качества жизни в связи с развитием нарушений сексуальной функции, которые согласно ВОЗ включают снижение полового влечения, чувство отвращения к половому акту, аноргазмию и боль во время полового акта (диспареуния, вагинизм). Выделяются физиологические, психологические и ятрогенные причины нарушений сексуальной функции у женщин [147]. До 70% пациентов, страдающих депрессией, имеют сексуальные расстройства, прежде всего снижение либидо. В то же время нарушения оргазма и снижение сексуального влечения относят к побочным действиям антидепрессантов и чаще препаратов с преимущественно серотонинэргическим действием (до 73%).
В 1990 г. M.D. Walters и соавт. [142] сообщили о связи между НМ и сексуальными расстройствами. Депрессивные состояния, по некоторым данным, приводят к сексуальным дисфункциям, которые возникают примерно у 50% женщин [122]. Однако эти данные не подтвердили A.M. Weber и соавт. [145]. Это противоречие может быть связано с различными методологическими подходами и недостаточным количеством обследованных женщин. Также для оценки базовых показателей сексуальной функции важно использовать оптимально составленный опросник [109].
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования
Обращает на себя внимание факт уменьшения у 47 (95%) пациенток локализованного в парауретральной области введенного средства и постепенное возобновление эпизодов НМ через 12—18 мес. наблюдения. 3.5. Оценка качества жизни и тревожно-депрессивного состояния пациенток с НМ
Детально оценивая опросники PG1-S (общее впечатление пациенток о степени тяжести состояния) и PGI-I (общее впечатление пациенток об улучшении состояния) у пациенток со стрессовым и смешанным НМ (п = 49), нами выявлено, что нормальное состояние статистически значимо увеличилось от 1 (2%) пациентки до лечения до 34 (69,4%) через 1 мес. после лечения, через 3 мес. — до 25 (51,1%) — пациенток и через 12 мес. — до 20 (41%). Легкое нарушение статистически значимо возросло от 5 (10,2%) пациенток до лечения до 19 (38,8%) через 12 мес, при этом значительно уменьшилось умеренное состояние с 37 (75,5%) пациенток до лечения до 10 (20,2%) через 12 мес. после лечения, а тяжелое состояние пациентками отмечено не было за весь период наблюдения (табл. 15). Таблица 15. Оценка общего впечатления пациенток о степени тяжести состояния по данным опросника PGI-S
При анализе общего впечатления пациенток об улучшении состояния нами отмечено, что значительно лучше себя стали чувствовать через 1 мес. 39 (79,6%) пациенток, через 3 мес. — 24 (48,9%) пациентки и через 12 мес. — 9 (18,3%) пациенток. Лучше себя чувствовали 6 (12,2%) пациенток через 1 и 19 (38,8%) через 3 мес, через 12 мес. — 31 (63,2%) пациентки. Незначительное улучшение было отмечено у 2 (4,1%) пациенток через 1 мес, у 4 (8,2%) — через 3 мес и у 7 (14,2%) — через 12 мес. Без изменения ответило 2 (4,1%) пациентки на всем протяжении наблюдения. Таблица 16. Оценка общего впечатления пациенток об улучшении состояния
Оценка качества жизни проводилась на основании валидной анкеты Кинга, которая является одной из анкет, включенных 2-м Международным совещанием по НМ в рекомендации разряда А (для оценки влияния НМ на качество жизни). Данная анкета позволяет всесторонне оценить состояние здоровья и степень выраженности симптомов НМ у пациенток. Анкета состоит из 19 вопросов, один из которых имеет пять вариантов ответа, остальные вопросы — четыре варианта ответов. В каждом случае ответ на вопрос оценивается от 1 до 5 или 4 балла: от самой благоприятной (1) до самой плохой (4 или 5) оценки. На основании этих оценок для каждой пациентки была построена суммарная оценка качества жизни (см. рис. 16).
Максимально возможное количество баллов — 85, минимальное — 21. Исходно до лечения суммарная оценка качества жизни у всех 73 женщин составила в среднем 66 баллов, через 1 мес. — 48 баллов, что свидетельствует об улучшении качества жизни женщин со стрессовым и смешанным НМ. Через 3 и 12 мес. наблюдения отмечен незначительный рост баллов в сторону ухудшения качества жизни до 52 и 54% баллов соответственно. Данный рост был обусловлен появлением единичных эпизодов НМ, что на фоне полного благополучия создавало дискомфорт. Тем не менее пациентки отмечали существенное улучшение качества жизни по сравнению с исходным состоянием (см. рис. 16, табл.17).
Нами не выявлено статистически значимых различий, при сравнении среднего- суммарного балла во всех трех группах до лечения, который составил 65,06± 16,09 в 1-й группе, 67±Г7,03 — во 2-й группе и 66,12±Г5;73?-- в 3-й группе. Однако оценка: качества жизни по данным анкеты Кинга-показала; чтошосле проведенного лечения пациентки статистически значимо реже указывали на негативное влияние симптомов: НМ: на качество жизниг Так, среднее число баллов у пациенток 1-й группы (проводившие периуретральное введение декстраномера/ГК) уменьшилосьс 65,06± 16,09; до лечения до 39;09± 19,25 через» 1 мес, до 43;82±14.,42 через Зі мес и; до 50 68± 14 73»через 12 мёс (р 0;001). Во 2-й группе. (женщины, проводившие периуретральное введение декстраномера/FK и прием; м-холиноблокатора) количество;баллов уменьшилось с.67± 17,03 до лечения до 36,4і 16,91!через! мес, до 47,47±21,58 через З мес. и до 55,64± 13 92 через 12 мес. (р 0 001), а в;3-й группе сравнения (ТМТД)Ї,несмотря, на увеличение общего суммарного балла- до лечения;; и незначительного уменьшения баллов после лечения, различия не достигли статистически значимого уровня (р= 0Ц13) (рис. 14, табл. 15).
Оценка эффективности периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК
НМ у женщин- приобретает в последние годы все большую актуальность в виду огромной социальной, экономической и психологической значимости. Проблему НМ следует рассматривать как непроизвольную потерю мочи [5]. На 1-й Международной консультации по НМ, которая проходила в 1998 г. в Монако, было принято решение о внесении НМ в Международную классификацию болезней (МКБ). В МКБ-10 НМ обозначено: N 39.3 — непроизвольное мочеиспускание и N 39.4 — другие уточненные виды НМ.
Следует особо подчеркнуть, что НМ у женщин- относится к одной из наиболее значимых проблем в современной урогинекологии, связанных со здоровьем женщины, т.е. заболевание имеет медико-социальное значение. Этим недугом женщины страдают в среднем- в 2 раза- чаще, чем мужчины. Ожидается, что в дальнейшем количество пациенток с НМ будет расти в связи с увеличением числа женщин старшей возрастной группы. И хотя НМ не является летальным заболеванием, оно сопровождается серьезными тревожно-депрессивными расстройствами- и в некоторых случаях может приводить к социальной дезадаптации, инвалидизации и изолированию от общества.
Пациентки с НМ — объект внимания врачей различных специальностей: урологов, гинекологов, урогинекологов, терапевтов, неврологов и др., что объясняет все возрастающий интерес к проблеме среди специалистов, а также диктует необходимость проведения изучения, правильной интерпретации и разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Большинство женщин страдающих НМ, не обращаются за помощью к врачу. Зачастую это связано не только с интимной стороной проблемы, но и с низкой информированностью женщин о существующих методах лечения.
Считается, что основная причина стрессового НМ у женщин — несостоятельность мышц тазового дна, когда снижается мышечная опора для мочевого пузыря, вследствие чего и появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При этом шейка мочевого пузыря теряет способность полного замыкания сфинктера мочевого пузыря, поскольку в состоянии напряжения- смещается патологически низко, а давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры, что и приводит к непроизвольному выделению мочи. Речь идет о нарушении пузырно-уретрального градиента. В норме внутрипузырное давление составляет 5—10 см водн. ст., а внутриуретральное давление (сумма сил, сдавливающих просвет уретры) — 60 см. водн. ст., и эти показатели увеличиваются пропорционально друг другу на величину повышения внутрибрюшного давления. При нарушении анатомической топографии органов малого таза распределение внутрибрюшного давления оказывается неравномерным, только половина, его величины передается" на периуретральные ткани — пузырно-уретральный градиент изменяется в сторону повышения внутрипузырного давления»[17].
В. нашей работе мы оценивали эффективность периуретрального введения объемообразующего средства декстраномер/ГК у женщин, со стрессовым и смешанным НМ с преобладанием стрессового компонента. Кроме того, мы сравнили эффективность разных методов: тренировок мышц тазового дна у женщин, выполнявших упражнения Кегеля в самостоятельном режиме, с периуретральным- введением объемообразующего средства декстраномер/ГК у женщин со стрессовым и смешанным НМ. Кроме того, мы оценили качество жизни и психоэмоциональный статус у женщин со стрессовым и смешанным НМ. Для реализации поставленной цели нами было обследовано 73 пациентки в возрасте от 33 до 70 лет. Из них 49 (67,1%) пациенткам было проведено периуретральное введение объемообразующего средства декстраномер/ГК. Нами показано, что частота и тяжесть НМ увеличивается с возрастом (см. главу 3). Анализ собственных данных относительно распространенности НМ в зависимости от различных периодов женщин показал, что самая низкая частота НМ — в репродуктивном возрасте (9,6%). В пери- и постменопаузальном периодах распространенность НМ увеличивается в 3 раза. На первом этапе нами был проделан детальный сбор клинико-анамнестических данных. В клинической картине основными жалобами женщин со стрессовым НМ были: потеря мочи при смехе, кашле, чиханье, физической нагрузке, беге, половом акте и резких движениях, т.е., при повышении внутрибрюшного давления. У пациенток со смешанным НМ имело место сочетание стрессового и ургентного компонентов: частое дневное мочеиспускание, НМ при трудносдерживаемом позыве. По данным О. Ishiko и соавт. [87], при правильно проведенном опросе тип НМ можно установить,у 80% женщин. По мнению многих авторов [3, 4, 7, 15, 88], основные факторы риска стрессового НМ — беременность, характер родов и повреждение мышечно-связочного аппарата урогенитального тракта. Эти данные подтверждены и в нашем исследовании: у 38»(52,1%) женщин1 имелись различные осложнения в родах, в том числе у 34 (46,6%) — разрывы родовых путей и промежности, эпизио- и перинеометрия были проведены 27 (37%) роженицам. При этом у 2 (2,4%) пациенток со стрессовым НМ в анамнезе не было родов, а наличие эпизодов НМ было обусловлено наследственным фактором. Наряду с травматизмом весомым фактором риска развития НМ и опущения стенок влагалища является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — врожденная аномалия, обусловленная нарушением- структуры волокнистых компонентов (коллагена) или основного вещества и проявляющаяся в снижении ее прочности. Коллагеновые дефектымогут быть связаны с взаимодействием наследственных факторов и факторов окружающей среды. Внутритазовая фасция постоянно реагирует на механические воздействия и обмен веществ, гормональную и неврологическую активность. Выяснение роли коллагена в этиологии НМ — область постоянных активных научных поисков [11, 38]. У пациенток со стрессовым НМ отмечается значительное уменьшение содержания коллагена типа 3 в круглых связках и коже промежности при сохраненном общем синтезе белка, метаболизм соединительной ткани у женщин с НМ снижается вследствие уменьшения синтеза коллагена на 30%. Известно, что коллаген — основной компонент внутритазовой фасции, соединяющей поперечнополосатые мышцы тазового дна с уретрой. У нерожавших женщин со стрессовым НМ значительно меньше содержание коллагена в биоптатах внутритазовой фасции, большее количество стрий на передней брюшной стенке, а также снижено содержание коллагена типов 1—3. Известно, что коллаген типа 1 — поддерживающий материал в тканях, от которых требуется прочность (сухожилия, кости), а коллаген типа 3 обнаруживают там, где требуется менее- прочная поддержка (сосудистые структуры, кишечник и др.). По мнению некоторых авторов, рекомендуется выявлять беременных с наличием фенотипических маркеров генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани в группу риска по возникновению травматизма тазового дна и развитию в последующем пролапса гениталий и НМ [20].
![Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике [Электронный ресурс]](/i/i/4458/210125.png "Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике [Электронный ресурс] Неганова Ольга Борисовна")
