Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике [Электронный ресурс] Неганова Ольга Борисовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления о факторах риска развития раневой инфекции в клинической практике и совершенствование методов местного воздействия (обзор литературы) 9

1.1. Раны в акушерстве и гинекологии 9

1.2. Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений 14

1.3. Лечение ран в акушерстве и гинекологии 20 CLASS

Глава 2. Материал и методы исследования CLASS 33

2.1. Клинический раздел исследования 33

2.2. Экспериментальный раздел исследования 43

Глава 3. Сравнительный анализ результатов местного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями в акушерско -гинекологической практике 48

3.1. Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде 48

3.2. Результаты лечения инфицированных ран на промежности и передней брюшной стенке у женщин в послеродовом периоде 63

3.3. Результаты лечения бартолинитов в гинекологической практике 79

CLASS Глава 4. Результаты местного лечения гнойных ран кожи и мягких тканей у лабораторных животны CLASS х 96

CLASS Глава 5. Обсуждение результатов CLASS 110

Выводы 133

Практические рекомендации 134

Список литературы 135

• Раны в акушерстве и гинекологии
• Экспериментальный раздел исследования
• Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде
• Результаты лечения бартолинитов в гинекологической практике

Введение к работе

Актуальность темы.

Одной из актуальных задач акушерства и гинекологии является профилактика и лечение инфицированных послеоперационных ран (Волков Н.А., 1986; Герасимович Г.И., 1989; Малевич К.И., 1994; Чернуха Е.А., 1999). Частота развития раневой инфекции после акушерских и гинекологических операций составляет от 15,5% до 30% случаев и не имеет тенденции к снижению (Степан-ковская Т.К., 1989; Адамян Л.В., 1992; Линева О.И., 1999; Бутова Е.А., 2000; Битюкова В.В., Гуртовой Б.Л., 2002). Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерской и гинекологической практике является сдерживающим фактором развития оперативной гинекологии и акушерства, и актуальность изучения диктуется общемедицинскими и социальными обстоятельствами (Долгов Г.В., 2001).

Нагноение раны в области промежности ведет к вторичным заболеваниям гениталий (Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н., 1984; Азиз Амиран Аль-Рикаби, 1990). Какими бы ни были эффективными меры общего воздействия на организм, чтобы локализовать инфекцию, рана диктует необходимость местного, не менее эффективного лечения (Волков Н.А. 1980). Разработанные к настоящему времени медикаментозные способы лечения гнойных ран промежности не в полной мере отвечают таким требованиям, как высокая эффективность, безболезненность, общедоступность (Кира Е.Ф., 1988; Варшавская М.И., 1994; Калинина И.Ю., 2003).

На современном этапе предлагается большое количество методов, способов, антимикробных препаратов для лечения. Однако высокий процент инфекционных осложнений у больных, развитие резистентности микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов лечения (Селихова М.С., 1989; Ильина О.В., 2001; Иванова В.Д. с соавт., 2002).

Повысить качество лечения местной раневой инфекции возможно не только за счет разработки новых лекарственных средств, но и за счет использования рациональных комбинаций антибиотиков и антисептиков. Комбинированное антимикробное средство, в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе (КАС) обладая широким антибактериальным спектром действия на аэробную и анаэробную флору, прекрасно зарекомендовало себя в гнойной хирургии и комбустиологии (Колсанов А.В., Толстов А.В., 2003). Данное обстоятельство способствовало изучению возможности применения предложенной комбинации в лечении гнойно-септических заболеваний и инфекционных осложнений в акушерской и гинекологической практике.

Цель исследования.

Повышение качества и сокращение сроков лечения ty>jftfM*:tfAU*«JJMUJBft-,.

ванными ранами в акушерской и гинекологической практ

"""ВЛМОТЕКА

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития раневой инфекции и частоту встречаемости патогенной флоры у родильниц

2 Изучить прогностическую значимость неспецифических иммунных критериев заживления инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки.

3. Оценить эффективность местного лечения больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике комбинацией хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в сравнении с традиционным лечением по результатам клинических, морфологических, бактериолог ических, цитологических, гематологических и иммунологических исследований. 4 Разработать в эксперименте на лабораторных животных модель і нойной раны кожи и мягких тканей. Провести сравнительную оценку течения раневого процесса при использовании левомеколя и комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе.

Научная новизна работы.

Впервые теоретически разработан и обоснован способ местного лечения инфицированных ран промежности, передней брюшной стенки в акушерско-гинекологической практике (удост на рац. предл № 451 и № 452 от 14.04.2005).

Изучены биологические тесты неспецифической иммунной реактивности для прогнозирования риска гнойно-септических осложнений в послеродовом и послеоперационном периоде и у больных с бартолинитами.

Дополнены факторы риска развития гнойно-септических осложнений у больных в акушерской практике.

Усовершенствована экспериментальная модель инфицированной раны кожи и мягких тканей (удост на рац. предл. № 426 от 28.10.2004).

Выявлены особенности течения раневого процесса в области дефекта кожного покрова под воздействием комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе и левомеколя в эксперименте на лабораторных животных.

Практическая значимость работы.

Внедрен способ местного лечения инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки в первую и вторую фазы раневого процесса.

Выявлена эффективность комбинированного антимикробного средства (КАС), позволяющего в 2 раза быстрее очистить раны от гнойно-некротических тканей и добиться их более быстрого заживления по сравнению с лечением ле-вомеколем.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации используются в преподавании кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования и кафедры общей хирурі ии с курсом оперативной хирургии СамГМУ Предложенный способ ле-

чения бартолинитов, гнойных ран промежности и передней брюшной стенки внедрен в клиническую практику кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования СамГМУ, в практическую работу ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г. Самары, ГКБ № 2 имени Н.А. Семашко г. Самары, Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2004); V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004); V Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2004); ежегодной медицинской научно-практической конференции СОККД (Самара, 2004); на заседании кафедр акушерства и гинекологии Института последипломного образования, общей хирургии с курсом оперативной хирургии СамГМУ (Самара, 2005).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, выданные СамГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость оценивать такие факторы риска развития раневой инфекции в послеродовом периоде, как возраст роженицы, осложненное течение беременности и родов, длительность дородовой госпитализации и стаж работы хирурга.

2. Целесообразность использования показателей неспецифического иммунитета для прогнозирования на ранних этапах риска возникновения гнойно-септических осложнений у женщин в послеродовом и послеоперационном периоде и у больных с бартолинитами.

3. Эффективность применения мази, состоящей из рациональной комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе, в местном лечении больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике.

4. Эффективность использования комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в местном лечении гнойных ран кожи и мягких тканей в эксперименте на животных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 221 источник, в том числе 51 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 44 рисунками.

Раны в акушерстве и гинекологии

Инфекционная патология репродуктивной системы женщины относится к числу важнейших медико-социальных проблем современности. Особое ее значение обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных, рожениц и родильниц с поражением плодов и новорожденных и значительной долей бактериально-вирусных заболеваний в структуре материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов. Данная проблема актуальна для большинства стран мира. Увеличение частоты оперативных родоразрешений до 10-15 % повлекло за собой возрастание числа сопряженных с ними инфекционных осложнений, таких как эндометрит, раневая инфекция. Возникающие в связи с этим эпидемиологические проблемы связаны с высоким риском заболеваний новорожденных в родовспомогательных учреждениях и обуславливают существенные экономические потери (Воропаева С.Д., 1980; Кулаков В.И., 1985; Герасимович Г.И., 1985; Линева О.И., Понедельникова О.В., 1999; Наумова Г.В., Ракитина Г.Н., 2001; Hagglund L., 1983; Dierker L.J., 1985; Taffel S.M., 1985).

Вопросы профилактики и лечения ран относятся к числу «вечных» тем человечества, актуальность этой проблемы не уменьшается. Акушерские раны -это почти всегда послеоперационные раны промежности и брюшной стенки живота после кесарева сечения. В последнее время, когда развитие перинатоло-гии поставило акушерство перед необходимостью пересмотреть традиционные акушерские приемы родоразрешения с позиций интересов плода, резко возросла частота оперативных вмешательств (Волков Н.А., 1986; Озолс А.Л., 1990; Волина СТ., 1992; Маринкин И.О., 1997; Баев О.Р., 1998; Чернуха Е.А., 1999; Дигаева М.А., 2000; Gibbs R.S., 1980; Nielsen T.F., 1986; Ansura E.L., 1985; Hagglund L., 1989; Faro S., 1989). Между тем вопросы гнойно-септической инфекции в акушерстве и гинекологии не нашли пока в литературе освещения, адекватного их научной и практической значимости. За последние два десятилетия появились лишь единичные работы монографического характера, посвященные данной проблеме (Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д., 1981; Шляпников М.Е., 1997; Долгов Г.В., 2001; Битюкова В.В., Гуртовой Б.Л., 2002).

Помимо опасности септических осложнений у послеродовых операционных больных существует другой аспект этой проблемы, который мы всегда должны иметь в виду. Современная медицина достигла значительных успехов в предупреждении, ранней диагностике и лечении послеродовых инфекционных заболеваний (Хамадьянов У.Р., 1998; Ткаченко Л.В., 2004; Harger G.H., 1981). Поздно диагностируемые, неправильно или недостаточно активно леченые эти заболевания приводят к инвалидизации больных и нарушению функции половых органов (Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н., 1981; Сулейманова Т.Р., 1986; Рымашевский А.Н., 1999).

Оперативное родоразрешение всегда осложняет прогноз последующих беременностей и родов. Особенно если учесть, что большая часть операций проводится у первородящих женщин. Указание в анамнезе на нагноение швов после операции осложняет прогноз еще более. Это относится и к ранам промежности. Известно, что плохое заживление раны в этой области помимо сказанного ведет к диспареунии и вторичным заболеваниям гениталий (Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н., 1984; Волков Н.А., 1986; Harger J.H., 1981; Stiver H.G., 1983; Nielsen T.F., 1983; Notzon КС, 1997).

Недооценена и проблема лечения бартолинитов в гинекологии. Бартоли-нит - часто встречающееся заболевание, рецидивирует, значительно снижает качество жизни современной женщины, поскольку на время болезни женщины неработоспособны, исключается их сексуальная активность, отмечается психоэмоциональная подавленность. Статистика бартолинитов практически отсутствует, высокая частота многократных рецидивов (от 15 до 67%) при сущест 11

вующих методах лечения свидетельствует о несовершенстве знаний о бартоли-ните и методах его лечения (Малевич К.И., 1994; Варшавская М.И., Линева О.И., 1995; Brenner В., 1991).

В связи с этим в акушерской и гинекологической практике приходится параллельно с организационными и профилактическими мерами изыскивать способы максимально быстрого заживления ран. В этом отношении тактика врача должна быть активной. Предупреждение нагноений, быстрый перевод раневого процесса в сторону регенерации могут обеспечить благоприятный исход. В свете вышеизложенного роль местного лечения трудно преувеличить.

Лечение ран в акушерстве и гинекологии имеет свои особенности, хотя, конечно же, общие закономерности раневого процесса не зависят от локализации раны и характера повреждения (Росс Р., 1970). Доказан факт общности биологических законов заживления ран, любого генеза и локализации. В заживлении раны, независимо от происхождения и методов воздействия на нее, участвуют одни и те лее клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (Саркисов Д.С. с соавт., 1997).

Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавой (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990).

Воспалительный раневой процесс, с точки зрения общей патологии, является заживлением любой раны и последовательно проходит стадии альтерации (повреждения), экссудации (выход жидкой части крови и клеток воспаления за пределы сосудистого русла) и пролиферации - восстановления утраченных тканей путем образования рубца (Струков А.И., Серов В.В., 1993; Саркисов Д.С. с соавт. 1997).

Согласно классификации отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, принято следующее деление раневого процесса: фаза воспаления, которая включает в себя период сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей; фаза регенерации, в которой происходит образование и созревание грануляционной ткани; фаза реорганизации рубца и эпителизации (Кузин М.И. с соавт., 1990).

Морфология заживления ран имеет универсальный характер для различных тканей. Условия для заживления первичным и вторичным натяжением определяются ходом воспалительного процесса, принимающего участие в любом типе заживления (Волков Н.А. 1986; Колсанов А.В., 2003).

И.В. Крыжановская (1969) отмечает такие морфологические изменения при заживлении вторичным натяжением:

1. Через 24 часа после ранения наблюдаются инфильтрация лейкоцитами, появление в ране первых фибробластов.

2. Через 48 часов - пролиферация эндотелиальных клеток, появление новообразованных капилляров.

3. Через 3 суток - отторжение некробиотической зоны, значительное увеличение количества фибробластов. При этом изменения более всего выражены на дне и по краям раны, то есть там, где наиболее отчетливо проявляется воспаление.

М1Ф. Камаев (1970) выделяет следующие периоды в заживлении ран вторичным натяжением:

1. Ранний - вазодилатация, стаз, выпотевание белковой жидкости, лейкоцитар- ная инфильтрация.

2. Дегенеративно-воспалительный - фагоцитоз, наличие гнойного экссудата, уменьшение инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами, пролиферация полибластов, макрофагов.

3. Регенеративный - созревание грануляционной ткани.

Раневой процесс представляет собой сложный комплекс биохимических и нейрогуморальных реакций, который с позиции патофизиологии протекает в две фазы (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981). Первая фаза (первые 4-5 дней) - латентный или катаболический период заживления, характеризуется усилением процессов жизнедеятельности: повышается температура и основной обмен, падает масса тела. Распад гликогена повышен, но вместе с тем наблюдается угнетение гликолиза. Проницаемость клеточных мембран снижена, подавлен синтез белка, угнетена регенерация клеток на всех этажах раны. Заживление раны заторможено. Вторая фаза (5 - 15 день) - анаболическая. Она характеризуется возбуждением парасимпатической нервной системы. Клиническое проявление его - гипостения. Слабость, холодный пот, коллаптоидные или температурные кризы. Продолжительность и сила этих проявлений различна: от почти незаметных до сильно выраженных, и объективно их появление соответствует началу собственно заживления раны. Повышается масса тела, восстанавливается аппетит, нормализуется кровообращение и микроциркуляция.

Экспериментальный раздел исследования

Экспериментальный раздел выполнен на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета (директор - д.м.н., профессор Л.Т. Волова) в рамках научной тематики ЦНИЛ: «Регуляция регенераторных процессов в опорных и покровных тканях организма за счет дифференцированного применения аллогенных тканей, культуры клеток, тканевых компонентов, лекарственных и не медикаментозных факторов воздействия».

В эксперименте на модели гнойной раны кожи и мягких тканей, созданной в межлопаточной области, изучали и оценивали эффективность комбинированного антимикробного средства в сравнении с многокомпонентным препаратом на полиэтиленоксидной основе - левомеколем, на течение раневого процесса.

Эксперименты выполнены на 55 белых лабораторных крысах женского пола массой до 300 грамм и направлены на изучение течения раневого процесса после применения комбинированных антимикробных средств. Лабораторные животные были разделены на три группы. В первой группе (20 крыс) животным местно применяли комбинированное антимикробное средство на полиэтиленоксидной основе один раз в сутки. Во второй группе (20 животных) крысам применяли ежедневно мазь левомеколь, в третьей группе животных (контроль) у 15 крыс раны заживали без медикаментозного воздействия. Животных выво 44 дили из эксперимента путем передозировки эфира на 3, 7, 14, 21, 28 сутки после операции.

Во всех группах лабораторных животных в межлопаточной области была воспроизведена усовершенствованная модель гнойной раны (удостоверение на рационализаторское предложение № 426 от 28 октября 2004г.), представленная

Модель получали следующим образом. Под эфирным наркозом в межлопаточной области иссекали кожно-подкожно-фасциальный лоскут до мышц, площадью 400 мм2. Дно раны подвергали размозжению зажимом Кохера. После чего в рану подшивали тампон с патогенной культурой S. aureus 1x10 9 КОЕ на одни сутки, после чего тампон удаляли. Для предотвращения контракции к краям раны подшивали прямоугольную рамку из индифферентного материала, которую удаляли на 7 сутки от начала эксперимента.

После воспроизведения у лабораторных животных модели гнойной раны в межлопаточной области, во всех опытах (при лечении комбинированным антимикробным средством, левомеколем и в контрольной группе) выявляли ране Рис. 4. Крыса № 6. Гнойная рана в межлопаточной области, 5-ые сутки вой дефект, соизмеримый с размерами подшитой рамки, с обильным гнойным отделяемым, со специфическим запахом (рис. 4, 5).

Для оценки результатов экспериментов использовали комплекс методов исследования. Динамику изменений площади раневого дефекта определяли методами раневой планиметрии. Проводили гистологическое исследование кусочков кожи в области дефекта вместе с участками прилегающих интактной кожи и мышц. Серийные парафиновые срезы биоптатов кожи окрашивали гематоксилином и эозином, пик-рофуксином по Ван-Гизон. Эластические волокна выявляли окраской орсеи-ном. Гистологические срезы изучали светооптическим и телеметрическим методами с помощью видеокамеры CCD КОСОМ KCC-310PD и светового микроскопа Nikon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan).

Комплексное морфологическое исследование образцов грануляционной ткани экспериментальных животных включало в себя морфометрическое исследование и светомикроскопическую радиоавтографию. Для проведения количественного анализа подсчитывали на всех сроках лечения число пролифери-рующих фибробластов в полях зрения.

Для диагностики и прогнозирования течения раневого процесса определяли количественное содержание микробных тел в ране. Подсчет микробного числа производили из расчета на 1 г или 1 мл отделяемого. Состав микрофлоры определяли путем посева раневого отделяемого на питательные среды с последующей микроскопией суточной культуры. Чувствительность микробов определяли на чашках Петри с пластинчатым мясопептонным агаром, засеянных музейными (S. aureus штамм 209 Р и 139, Е.соИ штамм К-12, Ps. aeruginosa штамм 4) и лабораторными тест-штаммами, методом бумажных дисков.

Цитологическую картину раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). Мазки крови, фиксированные в смеси Никифорова, окрашивали азур-эозином по Романовскому-Гимза, определяли лейкоцитарную формулу с подсчетом относительного содержания лейкоцитов.

Статистическая обработка результатов исследования. Для обработки численного материала использовались современные методы многомерного статистического анализа. Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, подвергались анализу с использованием дескриптивного, дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов (Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998, Afifi А.А., Asen S.P., 1984 Гланц С. 1999). Из нелинейных методов применялся логит-регрессионный анализ (Боровиков В.П., 2001).

Статистические гипотезы проверялись при помощи t-критерия, критерия Шеффе, U-критерия Манна-Уитни, критерия % и статистики Уилкса.

Переменные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, или закон распределения которых не определялся, анализировались при помощи непараметрических методов статистики: рангового корреляционного анализа Спирмена, критерия % Пирсона.

Для анализа изменений качественных переменных, а также взаимодействия качественных и количественных переменных, применялся детерминацион-ный анализ (специализированный пакет статистических программ «Да - система» фирмы «Контекст», Россия).

Обработка полученных цифровых данных и графические рисунки, а также расчёт таблиц частот, таблиц сопряжённости производились с использованием пакета статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997; Реброва О.Ю., 2002).

Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде

При изучении соматического анамнеза пациенток было обнаружено, что ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний принадлежит сердечнососудистой патологии, которая соответственно выявлена у 43 пациенток обеих групп; хронические воспалительные процессы мочевой системы имели 25 женщин, патология ЖКТ отмечена у 26 пациенток, миопия в анамнезе - у 21 женщины, у 12- инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, ожирением страдали 6 человек (табл.12).

При анализе гинекологической заболеваемости было выяснено, что в анамнезе имели эрозию шейки матки 29 родильниц, хронические воспалительные заболевания придатков - 30, миому матки - 2 пациентки, бартолинит - одна (табл.13).

Полученные данные о частоте и характере гинекологических заболеваний у родильниц исследуемых групп показали, что 50 женщин перед родами имели неспецифический кольпит, а значит, роды и травматизация тканей промежности произошли на фоне воспалительных изменений в стенках влагалища.

Гестоз легкой степени тяжести имел место у 18 женщин основной группы, у 10 в группе контроля, и у 19 в группе сравнения. Угроза прерывания беременности первой половины была ранее диагностирована у 7 пациенток основной группы и у 12 женщин в контрольной группе, у 11 - в группе сравнения; угроза прерывания беременности второй половины - у 7 пациенток основной и группы сравнения, у 5 женщин - в контрольной группе. ХПН наблюдалась у 20 родильниц основной группы. В контрольной группе она была отмечена у 15 человек, в группе сравнения - у 23. Анемия отмечена у 19 пациенток основной группы, 8 - в группе сравнения и у 22 родильниц группы сравнения. Маловодне имело место у 32,4 % родильниц основной группы, у 25,9 % женщин в контрольной группе, в группе сравнения данной патологии не было (табл.14).

Количество женщин находившихся на стационарном лечении во время беременности один и более раз составило 61,1 % в основной группе; 43,6 % - в контрольной группе и 40,0 % - в группе сравнения.

Анализ течения родов у родильниц трех исследуемых групп показал, что большинство родов у них были срочными. Частота родов переношенным плодом, составила соответственно 7,5 % в основной группе и 2,5 % в группе сравнения; частота преждевременных родов была по 2,5 % в контрольной группе и группе сравнения. Отмечено в основной группе 5% родов в тазовом предлежа-нии и 5% родов в заднем виде затылочного предлежания.

По продолжительности родового акта количество женщин в исследуемых группах распределилось следующим образом: быстрые роды произошли у 4 пациенток основной группы и группы контроля, в группе сравнения их оказалось 7, в то время как роды с продолжительностью более 6 часов наблюдались у 26 женщин в основной группе, у 24 женщин контрольной группы и у 21 пациентки в группе сравнения. Согласно критерию Шеффе различия длительности родового акта между всеми группами незначимы во всех периодах

Шовный материал в виде псевдомонофиламентных рассасывающихся хирургических нитей (викрил, полисорб) чаще применялся в группе сравнения 20 % и 5 % соответственно (рис. 6).

Средний стаж работы хирурга выполнявшего наложение швов составил: в основной группе 8 ± 0,5 лет, в контрольной группе - 12 ± 0,5 лет и в группе сравнения - 16 ± 0,6 лет.

В соответствии с критерием Шеффе статистически значимыми различия стажа работы хирурга были между основной группой и группой сравнения, различия стажа работы хирурга между основной и контрольной группой недостоверны.

Частота родоразрешения путем операции кесарево сечение во всех группах не превышала 30% (29,7% - в основной группе, 29,8% - в контрольной группе и 30% - в группе сравнения). Во всех исследуемых группах преобладало экстренное кесарево сечение над плановым. Все различия между группами были незначимыми (рис. 7).

Кроме того, анализируя характер родов у родильниц исследуемых групп, мы обнаружили, что безводный промежуток не превышал 6 часов у 60,6 % женщин основной группы, 71,4% женщин контрольной группы и 64,5% в группе сравнения. У 13 женщин основной группы, у 8 - группы контроля и у 11 -группы сравнения безводный период оказался более 12 часов. Более чем в половине случаев течение родового акта осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод: у 21 пациентки основной группы, у 21 женщины контрольной групп, и у 27 пациенток группы сравнения.

Слабость родовой деятельности зарегистрирована у двух родильниц в основной и контрольной группах, количество родильниц с этой аномалией родо 53 вой деятельности в группе сравнения - 5 женщин. Частые влагалищные исследования отмечены у 8, хориоамнионит в родах - у 3 пациенток (табл.15).

Результаты лечения бартолинитов в гинекологической практике

На базе гинекологического отделения № 19 ГКБ №1 и гинекологического отделения № 1 ГКБ №2 нами были пролечены и исследованы 122 женщины с бартолинитом. Основную группу составили 50 пациенток, пролеченных мазью, состоящей из рациональной комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе. В контрольную группу вошли 72 женщины, лечение которых осуществлялось традиционными средствами, включающими применение многокомпонентной мази левомеколь.

Комплексное обследование включало в себя так же изучение характера экс-трагенитальной патологии у женщин обеих групп. Полученные данные приведены в таблице 26.

При изучении анамнеза наличие лекарственной болезни отмечено у 8 женщин основной группы (16%) и у 20 контрольной группы (27,8%). Наследственность в обеих группах не была отягощена.

Из перенесенных гинекологических заболеваний обращала на себя внимание высокая частота бартолинита в анамнезе - 35,8%, кольпита - 30,0%, эктопии шейки матки -20,8%, воспаления придатков - 18,3% наблюдений. По частоте гинекологических заболеваний в анамнезе в обеих группах сравнения статистически значимых отличий не было, что представлено в таблице 27.

Таким образом, получив практически уравновешенные группы женщин по характеру экстрагенитальной патологии, гинекологических заболеваний, мы считаем возможным их сравнение по характеру течения заболевания и процессу лечения.

В проведенном нами клиническом исследовании при лечении бартолинитов была выявлена следующая закономерность - повышение заболеваемости бар-толинитами при раннем начале половой жизни. Начало половой жизни с 14-18 лет отмечали 60,1% заболевших.

Нелинейное оценивание с применением логит-регрессионного анализа показало, что вероятность заболеваемости в основной группе связана со снижением возраста начала половой жизни (рис.18). С увеличением возраста заболеваемость снижается.

Эта взаимосвязь статистически значимо (%2=4,25; р=0,047) описывается следующим уравнением логит-регрессии (метод оценивания — квази 1,88-0,1x5 ньютоновский): ВЗОГ = i.ss-o.ixs ,

Полученные данные вероятности увеличения заболеваемости с уменьшением возраста начала половой жизни подтверждаются так же и контрольной группой (рис.19). Эта взаимосвязь статистически значимо (%2=6,08; р=0,014). описывается следующим уравнением логит-регрессии (метод оценивания — квази 3,67-0,2хД ньютоновский): ВЗКГ = — 3,б7-о,2хя , 1 + е где: ВЗКГ - вероятность формирования заболевания в контрольной группе, В — возраст начала половой жизни, е - основание натурального логарифма.

Нами было установлено что, правая бартолиновая железа поражается чаще левой. В наших исследованиях из 122 женщин левосторонний бартолинит отмечался у 55 женщин (45,1%), правосторонний - у 65 (53,3 %), двусторонний - у 2 (1,6 %) (п=122, х2= 1,9, р 0,05).

Следует отметить, что женщины поступали в стационар от начала заболевания со вторых до 31 суток, в среднем на шестые сутки: в основной группе -5,7 ± 3,4 сутки, в контрольной - 6,8 ±5,4 (табл.28).

Средний диаметр образования в основной группе составлял - 4,7 ±1,4 см, в контрольной группе - 4,7 ±1,5 см, что отражено в таблице 29.

Основными жалобами, предъявляемыми при поступлении в стационар, были: боль - 63,9% (78 пациенток), обнаружение инородного тела - 47,5% (58 па 84 циенток), повышение температуры - 42,6% (52 женщины), отёк - 32% (39 женщин), затруднения при ходьбе - 22,1% (27 пациенток), что представлено в таблице 30.

У женщин исследуемых групп производился забор мазков для определения степени чистоты влагалища при поступлении. В основной группе 2 степень чистоты составила 34,3%, в контрольной - 35,5%, 3 степень чистоты -56,6% и 60% соответственно, 4 степень чистоты встречалась в 9,1% (4 женщины) в основной группе и 4,5% (3 женщины) в группе контроля.

Следующим этапом нашего исследования явилось изучение зависимости длительности пребывания в стационаре от вида лечения.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациенток основной группы составила 7,1±0,7 суток, в то время как сроки лечения пациенток контрольной группы были 9,4±1,2 суток (п =122, t=-2,52; р=0,013).

Женщины в группах сравнения, со статистически значимым различием, распределились следующим образом: длительность лечения 6-7 дней имела место у 23,9% женщин основной и 14,7% контрольной групп, 8-9 дней у 65,2% и 38,2% пациенток тех же групп соответственно.

Лечение длительностью 10-11 дней проводилось 29 женщинам контрольной группы и всего двум в основной группе, 12 дней и более находились на стационарном лечении 6,52% пациенток в основной группе и 19,2% - в контрольной (рис. 20).

Общее лечение в соответствующих основных и контрольных группах было одинаковым и заключалось в применении комплексной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Растворы антисептиков применялись в 100% контрольной группы (72 женщины). Антибиотики парентерально вводились 68,0% женщин (34 случая) основной группы и 94,4% - контрольной (68 женщин). Дезинтоксикационная инфузионная терапия проводилась лишь у 1 пациентки основной группы и у 8 -контрольной группы. УВЧ-терапия применялась в лечении у 84,0% женщин основной группы и в 85,0% контрольной групп (% = 122,0; р 0,05).

Следующим этапом нашего исследования стало изучение динамики клинических показателей заживления раны промежности при использовании различных способов лечения.

Наблюдалось статистически значимое уменьшение отека и гиперемии к третьим суткам в основной группе по сравнению с контрольной (р 0,05), а так же появление грануляций в основной группе в 2,3 % случаев. На 5 сутки в основной группе отек сохранялся только в 2,4% наблюдений, тогда как в контрольной - в 12,7%, инфильтрация - в 22% наблюдений в основной группе и 60,8% - в контрольной группе, гиперемия отмечена только в контрольной группе - 4,8%. Яркие грануляции в группе контроля составили 19,0%, в основной группе - 68,3% (п=104, % = 31,8, р 0,05).

Проводя изучение течения периода лечения обследованных женщин, составивших группы сравнения, так же оценивали показатели, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

По показателям артериального давления статистически достоверной разницы так же не было получено, параметры систолического артериального давления и диастолического артериального давления идентичны.

Проводилось изучение динамики частоты пульса во время лечения, составив до лечения 81± 0,86 уд/мин в основной группе и 78 ± 0,99 уд/мин в контрольной. Нормализация частоты пульса в обеих группах наступила уже на 1 сутки, среднее значение частоты пульса у женщин в основной группе на 3 сутки составило 76 ± 0,3 ударов в минуту и не отличалось от этого показателя в контрольной группе. После лечения 77 ± 0,8 уд/мин и 76 ± 0,6 уд/мин в основной и контрольной группах.

Похожие диссертации на Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике [Электронный ресурс]

Оптимизация диагностики и лечения смешанных сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практикеБондарев, Николай Эдуардович

Оптимизация методов профилактики брюшинных спаек в гинекологической практикеШейда Лилия Анваровна

Оптимизация терапии хронических тазовых болей в гинекологической практикеДемирова Румина Ражидиновна

Оптимизация лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (с использованием методом экстракорпоральной гемокоррекции)Сагинор Михаил Ефимович

Оптимизация лечения больных с осложненными острыми воспалительными заболеваниями придатков маткиТовмасян Ваге Манвелович

Оптимизация лечения и акушерской тактики при остром гестационном пиелонефритеЕмельянова Татьяна Геннадьевна

Оптимизация лечения преждевременных родов с помощью бета-адреномиметиковСаид Мухаммед Хамдан

Оптимизация лечения больных репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрияПлиева, Эмма Губеевна

Оптимизация лечения осложненных острых воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщинБалакшина, Наталья Георгиевна

Оптимизация лечения по восстановлению репродуктивной функции у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генезаМальтинская Наталия Александровна