Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социальная политика в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению Российской Федерации (обзор литературы)
1.1. Правовая база охраны здоровья и состояние здоровья населения России
1.2. Роль воєнно — врачебной экспертизы в охране здоровья сотрудников силового ведомства
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
Глава 3. Методологические подходы к медико-социальному отбору кандидатов на службу в подразделения Федеральной службы исполнения наказаний
3.1. Медико-социальная характеристика кандидатов на службу в подразделения Федеральной службы исполнения наказаний .
3.2. Клиническая характеристика состояния здоровья кандидатов, признанных негодными к военной службе.
Глава 4. Клинические детерминанты профессиональной непригодности сотрудников Федеральной службы исполнения наказаний, увольнявшихся с военной службы
4.1. Демографическая характеристика сотрудников Федеральной службы исполнения наказаний, увольнявшихся по состоянию здоровья
4.2. Клиническая характеристика сотрудников силового ведомства, увольнявшихся с военной службы по со стоянию здоровья
Глава 5. Медико-социальные аспекты повышения эффективности оказания медицинской помощи сотрудникам Федеральной службы исполнения наказаний
5.1 Медико-социальная характеристика здоровья сотрудников по данным медицинских осмотров - 80
5.2 Современное состояние медицинского обеспечения со трудников и пути оптимизации организации меди цинской службы ведомства - 99
Заключение
Выводы и предложения 121
Список литературы 123
Приложение 142
- Правовая база охраны здоровья и состояние здоровья населения России
- Роль воєнно — врачебной экспертизы в охране здоровья сотрудников силового ведомства
- Медико-социальная характеристика кандидатов на службу в подразделения Федеральной службы исполнения наказаний
- Демографическая характеристика сотрудников Федеральной службы исполнения наказаний, увольнявшихся по состоянию здоровья
Введение к работе
Актуальность темы. С начала девяностых годов XX века в России под влиянием сложных социально-экономических и политических изменений, затронувших качество жизни, условия труда и быта, медицинское обеспечение, среду обитания, психологический климат в обществе, произошли существенные сдвиги в состоянии здоровья населения [96, 133, 138].
Внедрение рыночных механизмов в стране в целом и в здравоохранении в частности привело к сокращению доступности медицинской помощи, коммерциализации медицинских услуг, росту цен на лекарственные препараты, сокращению ассигнований на санаторно-курортное лечение, развалу ведомственной медицины [17, 45, 123].
Выполнение задач, поставленных перед Федеральной системой исполнения наказаний (ФСИН) Российской Федерации, во многом зависит от состояния физического и психического здоровья личного состава, его способности к преодолению эмоциональных и физических нагрузок в сложных условиях работы и в экстремальных ситуациях [58, 140].
Особую актуальность приобретает выявление заболеваний и отклонений в состоянии здоровья сотрудников ФСИН, что позволяет проводить профилактические мероприятия и назначать, в случае необходимости, адекватные методы лечения, эффективность которых должна быть обоснована согласно принципам доказательной медицины, а также решать вопросы пригодности к занимаемой должности и к военной службе в целом. Это защищает как самого человека от непосильной для него по психо-эмоциональным и физическим параметрам деятельности, так и общество от негативных последствий его профессиональной несостоятельности [105, 128, 143, 58, 61].
Таким образом, система медицинского мониторинга здоровья сотрудников ФСИН, выявление негативных тенденций заболеваемости по-
зволит обосновать вмешательства, необходимые для коррекции факторов, в той или иной мере влияющих на состояние здоровья сотрудников.
В доступной медицинской литературе нами не найдено источников, в которых бы освещалось состояние здоровья как кандидатов, так и сотрудников силовых ведомств, что и послужило основанием для проведения нашего исследования.
Цель работы: на основании данных, полученных при мониторинге состояния здоровья сотрудников Федеральной системы исполнения наказаний, разработать комплекс мероприятий по оптимизации организации медицинского обеспечения сотрудников силового ведомства.
Основные задачи исследования: 1. Выявить особенности заболеваемости личного состава силового ведомства на основании данных медицинских осмотров сотрудников Федеральной системы исполнения наказаний Краснодарского края. 2.0пределить заболевания, послужившие основной причиной признания действующих сотрудников ведомства негодными к несению службы.
Обосновать изменения штатного расписания военно-врачебной комиссии по результатам анализа состояния здоровья кандидатов на службу в учреждения Федеральной системы исполнения наказаний Краснодарского края и структуры причин негодности сотрудников к военной службе.
Разработать предложения организационного характера по оптимизации медицинской службы ведомства, обеспечивающие повышение эффективности медицинской помощи сотрудникам.
Научная новизна:
Работа является комплексным, многоплановым исследованием и посвящена мониторингу состояния здоровья сотрудников ФСИН.
Проведенный комплексный анализ состояния здоровья сотрудников силового ведомства позволил обосновать организационную модель медицинской службы силового ведомства.
Исследовано впервые состояние здоровья действующих сотрудников силового ведомства по данным углубленных медицинских осмотров за трехлетний период.
Впервые проведен анализ состояния здоровья сотрудников ФСИН при их увольнении с военной службы и изучено состояние здоровья кандидатов на службу в подразделения силового ведомства, проанализированы нозологические причины признания кандидатов негодными к несению военной службы.
На основе полученных данных разработаны предложения о проведении комплекса организационно-методических мероприятий, направленных на создание оптимальной модели медицинской службы ФСИН с целью повышения качества медицинского обеспечения сотрудников силового ведомства для продления их профессионального долголетия.
Научно-практическая значимость работы:
На основе данных освидетельствования сотрудников ФСИН, увольняющихся с военной службы, и медицинских осмотров действующих сотрудников проведен анализ заболеваемости в военизированных подразделениях, выявивший особенности влияния профессиональных условий на состояние здоровья действующего состава ведомства.
По результатам освидетельствования кандидатов на службу в подразделения ФСИН определены заболевания, являющиеся наиболее частой причиной признания кандидата негодным к военной службе.
Разработаны организационно-методические предложения по оптимизации организации медицинской службы силового ведомства с целью повышения профессионального долголетия сотрудников.
Основные положения, выносимые на защиту:
Под воздействием факторов риска, связанных со спецификой военизированной службы, у сотрудников, признанных годными к службе по состоянию здоровья при приеме на работу, ряд хронических заболеваний возникает в более молодом возрасте, чем в популяции.
Отсутствие диспансеризации сотрудников ФСИН обусловливает несвоевременное выявление хронических заболеваний, неадекватное их лечение и, как следствие, приводит к сокращению сроков службы по состоянию здоровья.
Доступность первичной медико-санитарной помощи сотрудникам ФСИН может быть обеспечена введением должности врача общей практики в каждом учреждении ФСИН.
Апробация работы: Материалы диссертации докладывались на внутриведомственных совещаниях ФСИН, совещании кадровых работников ФСИН Краснодарского края в 2004 г, на Международном Конгрессе «Экология», на кафедре военной и экстремальной медицины и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФППВ и ППС Кубанского ГМУ, в медико-санитарной части и военно-врачебной комиссии УФСБ по Краснодарскому краю.
Публикация материалов исследования: По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и предложений, библиографического списка, включающего 146 источников на русском и 32 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками.
Правовая база охраны здоровья и состояние здоровья населения России
За последнее десятилетие XX века в России произошли сложные социально-экономические и политические изменения, повлиявшие на демографическую ситуацию и состояние здоровья населения. В настоящее время в сложившейся ситуации важнейшей задачей и составной частью государственной социальной политики является охрана здоровья населения и обеспечение граждан доступной и качественной медицинской помощью [133]. В связи с этим исследование динамики процессов формирования здоровья населения, особенно трудоспособной его части, и перспектив развития здравоохранения приобретает особое значение [138].
Здоровье нации не может быть чисто медицинской проблемой и обоснованно рассматривается в Концепции национальной безопасности России и в Военной доктрине Российской Федерации в качестве одного из факторов национальной безопасности [58].
Здоровье населения характеризуется системой статистических показателей, отражающих способность общества к воспроизводству населения в социально-экономических условиях. Здоровье населения выражается как в виде прямых показателей, таких как рождаемость, физическое развитие, заболеваемость и смертность, так и в виде косвенных показателей — детерминант здоровья - таких как уровень жизни, санитарно-эпидемиологическое благополучие и развитие системы медицинской помощи населению. На этой основе определяются демографическая политика и программы в области охраны здоровья населения [137]. Значение здоровья в жизни человека обусловливает необходимость его всемерной охраны, в том числе правовой. Следует объединить экономические, социальные и культурные права в единую правовую базу, так как они тесно связаны и взаимозависимы [22].
В соответствии с чЛ ст.7 Конституции РФ, Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека [53]. В ч.1 ст.39 указано, что каждому гражданину гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом. Согласно Конституции Российской Федерации, охрана здоровья является важной частью социальной политики, тесно связанной с системой социального обеспечения населения, что говорит о вхождении права на охрану здоровья в систему социальных прав.
В статье 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятых в 1993 г., под охраной здоровья населения понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной жизни, предоставления ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Правовые нормы охраны здоровья населения в стране охватывают не только систему здравоохранения, но и широкий круг общественных отношений [131].
Частью 1 ст. 20 Конституции РФ установлено, что каждый имеет право на жизнь [53]. Данное право является неотъемлемым, стержневым правом человека, также как и право на охрану здоровья. В соответствии с Конституцией РФ и в соответствии с преамбулой и ст.1 Закона об обязательном медицинском страховании (ОМС), обязательное медицинское страхование является гарантией конституционного права страхование является гарантией конституционного права граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.
Право гражданина на ОМС является конкретизацией конституционного права (предусмотрено чЛ ст.41 Конституции РФ) гражданина на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет средств страховых взносов. Важно, что ст. 1 Закона РФ о ОМС установлен принцип равенства возможностей граждан РФ на получение медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Гражданин вправе не только получать предусмотренные законодательством об ОМС блага и реализовывать предусмотренные этим законодательством права, но и требовать от органов государственной власти и организаций, на которые возложены обязанности по содействию гражданину в получении данных благ, совершения всех необходимых для этого действий.
К нормам права можно отнести норму - принцип преамбулы Закона об ОМС, в соответствии с которой при правовом регулировании отношений по ОМС подзаконными актами должны предусматриваться конкретные меры ответственности граждан, организаций и органов власти за нарушение конституционного права на охрану здоровья. Отсутствие полисов ОМС у сотрудников ФСИН МЮ РФ затрудняет их обращение в медицинские учреждения края. На сегодняшний день имеется договоренность о внесении платы за обследование и лечение сотрудников между управлением ФСИН и лечебными учреждениями края, но финансирование осуществляется согласно произведенного объема работ с задержкой на 2-5 месяцев. В страховых компаниях, осуществляющих ОМС, имеются врачи-эксперты, проводящие экспертную оценку качества предоставленных медицинских услуг. Ведомственный контроль качества оказания медицинской помощи сотрудникам ФСИН фактически отсутствует.
Роль воєнно — врачебной экспертизы в охране здоровья сотрудников силового ведомства
Положение о военно-врачебной экспертизе (ВВЭ) утверждено постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 года № 123. Оно направлено на сохранение здоровья населения, так как, с одной стороны, имеет профилактическую направленность, способствуя своевременному выявлению заболеваний и предохранению человека от непосильной для него военной службы, а с другой - обладает важным социальным значением, способствуя социальной защите военнослужащих при увольнении [107].
ВВЭ представляет собой комплекс научно-методических, организационных и практических мероприятий, осуществляемых в целях оптимального комплектования учреждений и органов ФСИН МЮ РФ сотрудниками, способными выдерживать повышенные физические и пси-хо-эмоциональные нагрузки. Это достигается посредством совершенствования медицинского обеспечения и медико-социальной помощи личному составу, а также уволенным с военной службы в соответствии с законодательством РФ [58, 107].
Цель ВВЭ - определить по состоянию здоровья человека, планирующего избрать местом работы военизированное ведомство - органы ФСИН МЮ РФ, его годность к военной службе, а также установить у сотрудников и уволенных из рядов сотрудников ФСИН причинную связь заболеваний, ранений и травм с несением военной службы (107).
На сегодняшний день основные принципы ВВЭ формулируются следующим образом [58]: государственно - правовой характер деятельности органов ВВЭ, вследствие чего экспертное заключение ВВК приобретает юридическое значение; функциональный и индивидуальный экспертные подходы, которые обеспечивают комплектование органов военизированного ведомства здоровыми сотрудниками, а также социальную защиту увольняющихся сотрудников при установлении причинной связи заболеваний, ранений и травм с условиями военной службы; профилактическая направленность ВВЭ, что при работе в условиях военизированного ведомства выражается в раннем выявлении заболеваний у кандидатов на службу в учреждениях ФСИН, назначении рекомендаций по лечению в учреждениях министерства здравоохранения, а, следовательно, предохраняет человека от быстрого прогрес-сирования заболевания и развития осложнений в условиях повышенных нагрузок.
26 августа 2003 года Приказом № 206 была утверждена Инструкция о порядке проведения ВВЭ в Учреждениях и органах ФСИН МЮ РФ. Согласно ей, установлен порядок организации ВВЭ, медицинского освидетельствования в учреждениях и органах ФСИН МЮ РФ, а также определены правила установления причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у граждан с прохождением ими службы в учреждениях и органах ФСИН [107].
В этом документе была обеспечена адекватность требований к состоянию здоровья граждан условиям военной службы, учтен переход здравоохранения на новую Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр), определены организационно-методологические основы ВВЭ. Основными задачами ВВЭ на сегодняшний день являются: 1. Организация и проведение медицинского освидетельствования: граждан, поступающих на службу в учреждения ФСИН МЮ РФ; лиц рядового и начальствующего состава органов ФСИН; граждан, поступающих в образовательные учреждения профессионального образования МЮ РФ, осуществляющих подготовку специалистов для ФСИН; сотрудников, поступающих в образовательные учреждения МЮ; граждан, проходивших службу в органах ФСИН МЮ РФ; 2. Контроль по материалам ВВЭ за организацией, проведением и результатами лечебно-диагностической работы в ведомственных медицинских учреждениях. 3. Определение причинной связи увечий, заболеваний у сотрудников, граждан, проходивших службу в органах ФСИН, а также причинной связи увечий, заболеваний, приведших к смерти указанных лиц. 4. Определение годности граждан к службе в органах ФСИН, военной службе на момент их увольнения из органов ФСИН. 5. Проведение научно-практической работы по вопросам ВВЭ. 6. Организация повышения квалификации врачей-специалистов по вопросам ВВЭ.
Органы ВВЭ в своей работе, кроме Положения о ВВЭ, руководствуются также нормативными актами МЮ РФ по вопросам ВВЭ. Для решения задач ВВЭ в ФСИН создаются органы ВВЭ - штатные и нештатные (постоянно и временно действующие) военно-врачебные комиссии (ВВК) [52].
Учреждения для содержания спецконтингента, составляющие ФСИН, в 2000 году были переданы из системы Министерства внутренних дел под юрисдикцию МЮ РФ. ВВК в системе ФСИН были созданы и начали свою деятельность в 2000 - 2001гг.
В литературе нам не удалось найти опубликованных данных, характеризующих работу ВВК ФСИН, хотя данные работы Центральной ВВК Министерства Обороны (ЦВВК МО) опубликованы [57, 58, 68, 111, 112,141].
Медико-социальная характеристика кандидатов на службу в подразделения Федеральной службы исполнения наказаний
Нами были проанализированы результаты военно-медицинской экспертизы 4679 человек, являвшихся кандидатами на службу в подразделения ФСИН в 2001 - 2004 годах (табл.3.1). Возраст освидетельствованных колебался от 20 до 27 лет (средний возраст 23.6 ± 0.8 года), преобладали лица мужского пола: 3292 мужчин (70.4%) и 1387 женщин (29.6%). В основном кандидаты имели среднее или средне-специальное образование (4058 человек, 86.7%), и в их обязанности в будущем вменялась, как правило, работа непосредственно с осужденными.
Большое число освидетельствованных, значительная часть которых не имела высшего образования, объясняется не столько высокой потребностью подразделений ФСИН в работниках данной категории, сколько большой текучестью кадров. Освидетельствованных, имевших высшее образование, было всего 621 человек (13.3%), и, как правило, их планировалось использовать на руководящих должностях.
Почти 2А освидетельствованных (2874 человек, 61.4%) подверглись экспертизе в 2001 - 2002 годах, тогда как в 2004 г. было вынесено наименьшее количество заключений: 764 человек (16.3%). Это объясняется тем, что в 2003 г. были проведены организационно - штатные мероприятия, в ходе которых сокращена численность личного состава.
Требования к освидетельствованным, согласно нормативных актов (107), не изменялись. Количество граждан, признанных негодными к несению военной службы, постоянно снижалось, при этом доля кандидатов, признанных негодными к военной службе из числа освидетельствованных, в течение указанного времени несколько увеличилась, составив в среднем за изучаемый период 12.6% (рис.3.1).
Относительно высокий процент лиц, признанных негодными к службе, на наш взгляд, можно объяснить низким качеством отбора граждан, направляемых на ВВК, сотрудниками кадрового управления.
В условиях снижения престижности работы в силовых ведомствах, низкого уровня заработной платы в учреждениях ФСИН, несоответствия предъявляемых к работнику требований и оплаты труда, отмены части льгот произошло резкое снижение числа претендентов на службу в вое низированное ведомство. Поэтому сотрудники кадрового аппарата, обязанные по роду службы обеспечить комплектование учреждения личным составом, выдают направления на ВВК всем желающим, порой даже не проведя индивидуальной беседы с кандидатом.
В целом же за 4 года признаны годными 4090 человек (87.4% всех направленных). Из каждых 8 кандидатов, считающих себя здоровыми и годными к несению военной службы, у 7 человек это нашло и медицинское подтверждение.
Среди 589 человек, признанных врачами-экспертами ВВК негодными к несению службы (средний возраст 22.0 ± 0.4 года), преобладали мужчины (486 человек, 14.8% всех освидетельствованных мужчин или 82.5% от всех признанных негодными). Скорее всего, этот факт можно объяснить тем, что женщины более ответственно относятся к своему здоровью, часть женщин были обследованы во время предшествующей поступлению на службу беременности. В связи с этим среди обследованных женщин негодными к несению службы было признано всего 7.4%. Примечательно, что из 4 кандидатов, признанных негодными к службе в связи с выявленным туберкулезом легких, все четверо были мужчинами и в течение последних 3 лет не проходили ежегодного флюорографического обследования.
Из 589 человек, признанных негодными к службе, среднее образование имели 506 человек (86%), высшее - 83 человек (14.1%), что соответствует общему распределению направленных на экспертизу по уровню образования. Хочется отметить, что у кандидатов с высшим образованием, признанных негодными (83 человека), артериальная гипертен-зия (72 человека) регистрировалась в 12 раз чаще, чем у кандидатов, имевших среднее образование (14 человек из 506 кандидатов). Снижение числа кандидатов, признанных негодными в 2003 и 2004 годах связано только с уменьшением числа освидетельствованных в эти годы.
Демографическая характеристика сотрудников Федеральной службы исполнения наказаний, увольнявшихся по состоянию здоровья
Условия профессиональной деятельности и жизни сотрудников ФСИН предъявляют серьезные требования к психике человека и его функциональным способностям. Организм подвергается воздействию комплекса факторов (температурных, временных), нередко значительно влияющих на трудоспособность. Возникают ситуации, когда при дефиците времени необходимо принимать решения, и в этих случаях многократно возрастает психологическая нагрузка.
Сотруднику нередко приходится работать в состоянии функционального напряжения, приводящего к изменению нервной и эндокринной регуляции, неблагоприятным метаболическим сдвигам, уменьшению энергетических резервов и нарушению деятельности физиологических систем. В результате этого функциональные резервы и адаптационные возможности снижаются, что ведет к возникновению психо - соматических заболеваний [51, 105].
Сложные условия службы: физические и психо-эмоциональные перегрузки, низкая обеспеченность медицинской помощью, сокращение ассигнований на санаторно-курортное лечение, невозможность совместительства по роду деятельности, необходимость ведения подсобного хозяйства, проживание преимущественно в сельской местности и малых городах, в подавляющем большинстве невысокий уровень санитарной культуры - не могут не сказываться на здоровье сотрудников.
Несмотря на то, что освидетельствование на ВВК является совершенно бесплатным и занимает по времени 1 -2 рабочих дня, не все сотрудники при увольнении проходят ВВК, что является их личным решением.
Отказ сотрудников от освидетельствования на ВВК, на наш взгляд, можно объяснить несколькими причинами:
ВВК не имеет собственной диагностической базы, поэтому необходимые для верификации диагноза обследования увольняемому выполняются либо по месту жительства, где на сегодняшний день резко сокращен прием граждан без полисов ОМС в плановом порядке, и им оказывается только экстренная медицинская помощь, либо в поликлинике ГУВД строго в определенные часы, что крайне затруднительно для иногородних, учитывая стоимость проезда и проживания, либо в частном порядке по линии платных медицинских услуг;
необходимостью обследования в условиях стационара, которое для большинства пациентов длится 12-18 дней, но срок ожидания госпитализации может достигать 15-30 дней. Возможность госпитализации в стационары городов края по месту жительства сотрудников ФСИН ограничена, учитывая отсутствие полисов ОМС. За оказанные сотрудникам ФСИН медицинские услуги учреждениями здравоохранения края предъявляют счета управлению ФСИН согласно имеющейся договоренности. Вопросов же в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС) пока гораздо больше, чем ответов, к тому же низкий экономический потенциал сотрудников ФСИН не позволяет им в полной мере воспользоваться ДМС;
многие сотрудники считают свои заболевания естественным явлением, объясняя их возрастом, наследственностью, работой, другими причинами, не заинтересованы материально в выявлении своих заболеваний, инертны, не считают состояние здоровья одной из главных жизненных ценностей, не задумываются о необходимости лечения на ранних стадиях болезни, имеют ошибочное представление о токсическом влиянии лекарственных препаратов, полагаются на защитные силы организма.
За 4 года наблюдения (2001 - 2004 годы) были освидетельствованы 455 сотрудников ФСИН с целью определения годности к дальнейшей службе, каждому из которых после завершения прохождения ВВК было оформлено «Свидетельство о болезни». За это же время нами были признаны годными к несению службы в органах ФСИН 4090 человек, то есть в 9 раз больше. Это можно объяснить отнюдь не увеличением кадрового состава, а только текучестью кадров. Причин текучести много, и не последнюю роль играют напряженные условия работы и несоответствующая нагрузке заработная плата. В исследуемые годы наблюдался постоянный рост числа освидетельствованных уволившихся сотрудников (рис. 4.1).
![Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4596/200515.png "Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс] Шпаковский Андрей Ростиславович")
![Научное обоснование медико-социальных подходов к оздоровлению девочек-подростков с ретардацией полового развития [Электронный ресурс]](/i/i/4379/180627.png "Научное обоснование медико-социальных подходов к оздоровлению девочек-подростков с ретардацией полового развития [Электронный ресурс] Соловьева Инна Евгеньевна")
![Медико-организационные подходы к оценке влияния факторов военной службы на заболеваемость офицерского состава [Электронный ресурс]](/i/i/4263/185822.png "Медико-организационные подходы к оценке влияния факторов военной службы на заболеваемость офицерского состава [Электронный ресурс] Беседина Ольга Владимировна")
