Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ современных проблем организации стационарной медицинской помощи и деятельности больничных учреждений (Обзор литературы) 11
1.1. Особенности развития стационарной помощи в зарубежных странах и в Российской Федерации вХХ-XXI вв 11
2.1. Стационаро-замещающие технологии и дифференциация коечного фонда по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса и ухода 18
3.1. Внедрение высокотехнологичных методов лечения в систему оказания стационарной помощи 22
4.1. Пути совершенствования планирования стационарной медицинской помощи в условиях реформирования отечественного здравоохранения 24
5.1. Проблемы ресурсного обеспечения стационарных учреждений 30
6.1.Пути совершенствование организации стационарной медицинской помощи и повышение ее эффективности и качества 43
ГЛАВА 2. Методы, методика и база исследования 61
ГЛАВА 3. Анализ показателей здоровья населения санкт-петербурга в 1988-2007 гг 71
3.1. Динамика демографических показателей в Санкт-Петербурге в 1988-2007 гг 71
3.2. Анализ показателей заболеваемости населения Санкт-Петербурга 87
ГЛАВА 4. Характеристика сети стационарных учреждений и обеспеченности населения санкт-петербурга больничными койками в 1988-2007 гг 101
4.1. Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в Российской Федерации на рубеже XX-XXI веков 101
4.2. Характеристика сети стационарных учреждений и уровень обеспеченности населения Санкт-Петербурга больничными койками 114
4.3. Анализ динамики показателей обеспеченности населения Российской Федерации и Санкт-Петербурга больничными койками 143
ГЛАВА 5. Динамика госпитализированной заболеваемости населения и показателей использования коечного фонда стационаров санкт-петербурга в 1988-2007 гг 153
5.1. Показатели госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1988-2007 гг 153
5.2. Анализ показателей использования коечного фонда в стационарах городского и федерального подчинения системы Минздравсоцразвития в 1988-2007 гг 163
ГЛАВА 6. Анализ медико-демографического состава пациентов стационаров, удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи и их отношения к реформированию здравоохранения 187
6.1. Медико-демографический состав пациентов и исходы лечения пациентов в многопрофильном стационаре 187
6.2. Результаты социологического опроса пациентов многопрофильного стационара и экспертной оценки случаев длительного стационарного лечения 224
ГЛАВА 7. Динамика показателей обеспеченности населения санкт-петербурга и укомплектованности штатов стационаров медицинскими кадрами и изучение отношения врачей и руководителей стационаров к реформированию больничной помощи 232
7.1. Анализ показателей обеспеченности населения врачами и средними медработниками и показателей укомплектованности штатов в стационарных учреждениях Санкт-Петербурга 232
7.2. Укомплектованность штатов медицинских работников в стационарах Санкт-Петербурга 239
ГЛАВА 8. Анализ состояния зданий стационарных учреждений и основные тенденции больничного строительства в российской федерации 260
ГЛАВА 9. Основные направления оптимизации сети стационарных учреждений и организации стационарной медицинской помощи населению крупного города 289
Выводы 328
Практические рекомендации 331
Список литературы 333
Приложения 381
- Особенности развития стационарной помощи в зарубежных странах и в Российской Федерации вХХ-XXI вв
- Динамика демографических показателей в Санкт-Петербурге в 1988-2007 гг
- Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в Российской Федерации на рубеже XX-XXI веков
- Показатели госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1988-2007 гг
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Результаты исследований,
выполненных в последние годы в разных субъектах Российской Федерации, в
том числе и в Санкт-Петербурге, свидетельствуют о том, что система
стационарной помощи населению в крупных городах нуждается в
существенном комплексном реформировании (Вишняков Н.И.. 1992; Павлов
Ю.В., 1998; Калининская А.А., 2000; Плавунов Н.Ф., 2004; Емельянов О.В.,
2005). В большинстве научных работ предложения по совершенствованию
деятельности больничных учреждений формулируются с учетом
функционирующей на момент исследования сети стационаров. Вместе с тем, сложившаяся инфраструктура стационарной помощи не только не соответствует основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения, но и является своего рода тормозом для практической реализации этих направлений.
До настоящего времени стационарная медицинская помощь остается
наиболее ресурсоемким и дорогостоящим сектором отечественного
здравоохранения, и одной из причин сохранения такого положения является недостаточная реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. Крайне редко соблюдается принцип этапности стационарного лечения, предусматривающий своевременный перевод пациентов после этапа интенсивного лечения в реабилитационные отделения санаторно-курортных организаций, в стационары (отделения) восстановительного лечения и медико-социального профиля.
Важно также отметить, что реализация основных направлений Национального проекта в сфере охраны здоровья в течение двух последних лет привела к росту потребностей населения в стационарной помощи вследствие выявления при проведении дополнительной диспансеризации работников бюджетных организаций заболеваний, требующих лечения в условиях стационаров, в т.ч. с применением высокотехнологичных методов. Результаты
анализа показателей использования коечного фонда свидетельствуют о том, что
сложившаяся сеть стационарных учреждений и структура коечного фонда, в
основном ориентированная на оказание стационарной помощи по экстренным
показаниям, практически не приспособлена к реализации задач,
сформулированных в Национальном проекте.
До настоящего времени не в полной мере решены проблемы материально-технического обеспечения стационарных учреждений и полной укомплектованности штатов (особенно средним и младшим медицинским персоналом). В последние годы в Санкт-Петербурге проводилось несколько экспериментов с целью выбора оптимального способа оплаты стационарной помощи в системе ОМС. Однако, до сих пор не проводилось комплексных исследований, обобщающих результаты этих экспериментов.
Крайне редко анализируются проблемы больничного строительства и реконструкции больничных зданий в современных условиях. Поэтому целью исследования является разработка практических рекомендаций по оптимизации сети больниц и совершенствованию организации стационарной медицинской помощи населению с учетом основных направлений социально-экономического развития крупного города.
Задачи исследования:
Изучить опыт зарубежных стран и различных регионов России по организации стационарной медицинской помощи городскому населению.
Проанализировать показатели здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за двадцатилетний период (с 1988 по 2007 гг.).
Изучить сеть, мощность, техническое состояние зданий и особенности размещения больничных учреждений на территории Санкт-Петербурга, обеспеченность больничными койками населения в разных районах и медико-санитарных зонах города.
Проанализировать структуру и показатели использования коечного фонда стационаров городского и федерального подчинения в динамике в городе с многомиллионным населением.
Изучить уровень и структуру госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в динамике за двадцать лет (с 1988 по 2007 гг.).
Проанализировать медико-демографический состав пациентов городских больниц и их удовлетворенность качеством стационарной медицинской помощи.
Изучить показатели укомплектованности штатов и квалификацию врачей и средних медицинских работников больничных учреждений и их отношение к основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения.
Разработать практические рекомендации по оптимизации сети больничных учреждений и совершенствованию организации стационарной помощи взрослому населению с учетом градостроительной политики, принципа медико-санитарного зонирования крупного города и важнейших направлений реформирования здравоохранения.
Сформулировать концептуальные подходы к планированию стационарной помощи с учетом основных направлений социально-экономического развития крупного города и реализации Национального проекта в сфере охраны здоровья.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен ретроспективный анализ результатов реформирования стационарной помощи крупного города за последний двадцатилетний период (с 1988 г. по 2007 гг.). За тот же период времени проанализирована динамика демографических показателей и показателей общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Проанализированы динамика показателей обеспеченности больничными койками населения Санкт-Петербурга и других субъектов
7*
Северо-Западного федерального округа, распределение стационарных учреждений по территории Санкт-Петербурга, обеспеченность больничными койками населения различных медико-санитарных зон и административных районов города. Изучены динамика уровня и структуры госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга, состав пациентов, лечившихся в стационарных учреждениях Санкт-Петербурга. Особое внимание уделено анализу численности и удельного веса иногородних пациентов, госпитализированных в больницы Санкт-Петербурга, их распределения по различным стационарам и отделениям разного профиля. Изучены основные причины, способствующие росту потребностей населения в стационарной медицинской помощи. Выявлены недостатки традиционно используемых методик планирования стационарной помощи на районном уровне. По специально разработанной методике выполнена экспертная оценка случаев длительной госпитализации больных.
Проведен социологический опрос пациентов стационара с целью изучения их удовлетворенности стационарной медицинской помощью и анкетирование врачей и руководителей стационарных учреждений с целью изучения их отношения к основным направлениям реформирования стационарной помощи.
Изучено техническое состояние больничных зданий, их соответствие требованиям действующей нормативной - правовой базы, особенности размещения стационарных учреждений по районам города.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования определены важнейшие факторы, оказывающие отрицательное влияние на доступность и качество оказания стационарной медицинской помощи населению крупного города, на эффективность использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов здравоохранения. На основании анализа потребностей населения в стационарной помощи, показателей уровня и структуры госпитализированной заболеваемости, показателей использования коечного
фонда определены реальные потребности городского населения в разных видах стационарной помощи, разработаны научно обоснованные модели стационарной помощи для медико-санитарной зоны и модели стационарной медицинской помощи для крупного города, а также разработаны предложения по совершенствованию порядка госпитализации и перевода больных с учетом принципа этапности оказания стационарной помощи. Сформулированы практические рекомендации по оптимизации планирования и размещения стационарных учреждений разного типа с учетом особенностей градостроительного зонирования территории крупного города.
Данные исследования использовались при подготовке Постановления Правительства Российской Федерации № 1013 от 29.12.07 г. «О финансовом обеспечении в 2008 г. за счет ассигнований из федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» и приказа Минздравсоцразвития № 83 -аН от 20.02.08 г. «О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации «О финансовом обеспечении в 2008 г. за счет ассигнований из федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях».
Результаты исследования использовались также при разработке и
реализации «Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997 -
2003 гг.», при составлении «Генеральной схемы развития и размещения
объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга до 2025 г.» и
выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга (в
части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на
перспективу), при составлении «Адресной программы реконструкции и
капитального ремонта зданий учреждений здравоохранения Санкт-
Петербурга» (2004-2007 гг.), а также при разработке региональных медико-социальных программ, в том числе, «Программы реструктуризации коечного
фонда стационаров Санкт-Петербурга» (2004 г.), «Программы комплексной реабилитации инвалидов» (2004 г.) и др.
Результаты исследования используются в -деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова и в АНО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены
и обсуждены на: итоговой научно-практической конференции «Повышение
экономической эффективности стационарной медицинской помощи» (Санкт-
Петербург, 1996 г.); 5 -й ежегодной Российской научно-практической
конференции «Повышение эффективности служб здравоохранения Российской
Федерации» (Москва, 1998 г.); Коллегиях Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга (1996, 1997; 2005 гг.); 6-й Российской
научно-практической конференции «Совершенствование статистики здоровья и
здравоохранения Российской Федерации» (Москва, 1999 г.); V научно-
практической конференции «Развитие системы обеспечения качества
медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации
структуры здравоохранения» (Москва, 2000 г.); заседаниях комиссии по
реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга (2000, 2001, 2006 г.); Первом съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2001 г.); научно — практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.Я.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003 г.); Втором съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004 г.); городской научно-
практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004 г.); DC Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004 г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Минск, 2005 г.); Втором международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007, 2008г), заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 — 2008 гг.), Международной научно-практической конференции, посвященной 60- летию ВОЗ (Киев, 2008 г. );
Основные положения, выносимые автором на защиту:
Характеристика сети стационарных учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в динамике за 1988 — 2007 гг.
Методика планирования стационарной помощи населению с учетом численности и демографического состава населения, деловой и миграционной активности на обслуживаемой территории.
Методика определения потребностей в больничных койках в ходе реализации Национального проекта в сфере охраны здоровья.
Концептуальные подходы к оптимизации сети и организации стационарной помощи населению с учетом важнейших направлений социально-экономического развития крупного города и особенностей градостроительного зонирования территории крупного города.
Методические подходы к разработке многоуровневой системы стационарной медицинской помощи в крупном городе федерального значения.
Особенности развития стационарной помощи в зарубежных странах и в Российской Федерации вХХ-XXI вв
Рост стоимости лечения многих заболеваний становится серьезной медико-социальной проблемой (Kirchgassler K.-U., 1990; Lagasse R. et al., 1990; Lehnmann P. et al., 1990; Lister J., 1990; Spruit J., 1990; Bodenhteimer I., Grumbach K., 1991; Brown E.R., 1992). Улучшение , непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения больных увеличивает число больных доживающих до пожилого и старческого возраста (Гиляревский СР., 2001; Parmley W.W., 1996; Ryden- Bergsten Т., Anderson F., 1999; Mark D.B., 1999).
Действующая организационная модель медицинской помощи в нашей стране, по - прежнему, в своей основе опирается на наиболее дорогостоящую стационарную помощь, что в условиях резко ограниченных финансовых ресурсов следует расценивать как один из факторов убыточности и неэффективности существующей системы здравоохранения (Кучеренко В.З., 1996).
Политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в стране в последние десятилетия, отразились на состоянии здоровья, уровне и качестве жизни населения, оказали прямое воздействие на систему здравоохранения. К накопленным к концу 80 -х годов негативным тенденциям в здравоохранении добавились проблемы периода реформ. На фоне значительного дефицита в финансовых ресурсах сохраняются элементы экстенсивного развития системы, нерационального использования ресурсов, разбалансированности системы управления, снижения доступности медицинской помощи для населения. Изменение принципов финансирования лечебно-профилактических учреждений, внедрение обязательного медицинского страхования в начале 90 — х годов позволило сохранить систему в период экономического кризиса, но не привело к оптимизации ее функционирования (Алексеев Н.А., 2002). В новых условиях хозяйствования с использованием принципов рыночной экономики основными задачами реформы управления здравоохранением стали: обеспечение конституционных прав граждан в области охраны здоровья, создание стабильных источников финансирования, оптимизация использования материально-технических, финансовых, кадровых ресурсов и их концентрация на приоритетных направлениях развития здравоохранения (Балясов М.И. и соавт., 1992; Петров М.Н., 1992; Галкин Р.А., Шевский В.И., 1994; Гройсман В.А., 2000). В 90 - е годы прошлого века существенно сократился объем финансирования здравоохранения. В 1992 - 1997 гг. бюджетное финансирование здравоохранения уменьшилось на 21 %. В 1999 г. финансовые средства, выделяемые Минздраву России, составили лишь 40 — 45 % от реальной потребности (Корчагин В.П., 1997; Шишкин С, 1998; Ахметзянов И.М., 2000). В концентрированном виде проблемы развития такого сложного биосоциального комплекса, как здоровье нации и общественное здравоохранение, сформулированные Н.А.Кравченко (1997), включают следующие проблемы: - современное состояние здоровья нации не отвечает социальным и экономическим целям общества; - наличие противоречий между декларированным правом человека на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь и механизмами его обеспечивающими; постоянно осложняющаяся ситуация в области здоровья и несоответствие уровня здоровья нации показателям, достигнутым цивилизованными странами; недоучет потребностей в сохранении здоровья при расстановке социальных приоритетов; низкая экономическая ответственность общества, работодателей и личности в сохранении здоровья; сохранение тенденции использования экстенсивных принципов развития здравоохранения; слабое использование в хозяйственном механизме здравоохранения критериев эффективности, качества и стимулирования труда. Политические и экономические трансформации в государстве оказали существенное влияние на систему здравоохранения. Законодательные акты изменили сложившееся ранее взаимодействие между федеральными органами управления и субъектами Российской федерации. Децентрализация, экономическая самостоятельность субъектов федерации способствовали разделению здравоохранения на государственное и муниципальное, система " приобрела фрагментарность в управлении и в уровнях оказания медицинской помощи. В сложившейся ситуации особую актуальность приобретают концептуальные вопросы стратегического планирования и развития системы здравоохранения территорий (Леонтьев С.Л., 1999). Повышение эффективности управления здравоохранением на всех уровнях и, особенно, непосредственно в медицинских учреждениях становится центральной проблемой реформирования здравоохранения. Особое место в системе оказания медицинской помощи населению отводится крупным многопрофильным больницам, которые являются центрами высокотехнологичной и узкоспециализированной лечебно-диагностической помощи, во многом определяющей качество и технологический уровень здравоохранения. В крупных стационарах сосредоточен научно-кадровый потенциал, концентрируются тяжелые больные (Ликстанов М.И., 2001; Разумовский А.В., 2006).
Согласно классификации, принятой Организацией экономического сотрудничества и развития, больницы делятся на три группы: государственные, частные некоммерческие и частные коммерческие. По терминологии Всемирного банка, государственные больницы бывают «бюджетными», «автономизированными» и «корпоратизированными». В странах Северо-Западной Европы с системами здравоохранения «бевериджевского типа» (Ирландии, Великобритании, странах Скандинавии) почти все больницы государственные - свыше 90 % коек сосредоточено в больницах, принадлежащих государству. Одним из направлений реформ стационарной помощи в Великобритании стало превращение больниц в тресты. В Италии, Португалии и Испании в государственных больницах сосредоточено около 70 % коек. В странах с развитыми системами социального медицинского страхования сосуществуют государственные и негосударственные больницы (Saltman R.B., 1990, 1991; Iglehart J.K., 1991; Soderlund N. et al., 1997; Hillman K., 1998; Mosse P.,1998; Street F. et al., 1999; Hansen A., 2000; Wiley M.M., Taroni F., 2000). В Австрии, Бельгии и Германии преобладают государственные больницы, в которые сосредоточено соответственно 69 %, 60 % и 55 % коек. Во Франции также преобладают государственные больницы (65 % коек), второе место занимают частные коммерческие больницы (20 % коек), а третье место — некоммерческие больницы (15 % коек).
Динамика демографических показателей в Санкт-Петербурге в 1988-2007 гг
Здоровье населения является не только оборонным, демографическим, экономическим и культурным потенциалом страны, но ив значительной степени определяет уровень и структуру потребностей населения в разных видах медицинской помощи. Развитие здравоохранения в целом, и планирование разных видов медицинской помощи невозможно без анализа демографической ситуации и показателей заболеваемости населения. В XXI век Санкт-Петербург вошел с тяжелым грузом демографических и медико-социальных проблем, в большинстве своем возникших вследствие революционных преобразований отечественной экономики и социальной сферы, начавшихся в конце прошлого столетия. Ухудшение благосостояния значительной части населения не могло не отразиться на показателях здоровья населения.
Среди важнейших демографических показателей, учитываемых при планировании различных видов медицинской помощи, нужно отметить численность населения. До начала 90 -х годов численность населения Санкт-Петербурга увеличивалась и в 1989 г. достигла 5 млн. чел. (5024 тыс. чел.). Как и в целом по Российской Федерации, начиная с 1992 г. в северной столице наметилась отчетливая тенденция к сокращению численности постоянного населения. По сравнению с 1988 г. в 2008 г. численность постоянного населения в Санкт-Петербурге уменьшилась с 4986,9 тыс. чел. до 4567, 6 тыс. чел. ( - 8,4 %).
Максимальный темп убыли населения в Санкт-Петербурге отмечается в 1993 - 1994 гг. (-1,0 % и - 1,4 %). Официально регистрируемые показатели численности населения, его возрастно-половая структура не вполне объективно отражают реальные показатели, характеризующие численность и состав населения мегаполиса. На фоне значительного уменьшения численности постоянного населения, в последние годы продолжается неуправляемый рост притока в крупные мегаполисы мигрантов как из стран СНГ, так и из других регионов Российской Федерации. В связи с тем, что в структуре мигрантов преобладают лица, не имеющие регистрации по месту пребывания, отсутствуют хотя - бы приблизительные цифры, позволяющие оценить объемы нелегальной миграции. Недоучет значительных по численности контингентов мигрантов создает целый ряд проблем для регионального здравоохранения. Важно также отметить, что Санкт-Петербург является крупным культурным центром, и приток туристов в последние годы возрастает. Однако в связи с коммерциализацией туристического бизнеса отсутствует полноценная система учета туристов. Достоверные данные о численности прибывающих в Санкт-Петербург граждан России, а также о численности граждан стран СНГ, пользующихся правом безвизового въезда в Россию, отсутствуют, что затрудняет планирование медицинской (в т.ч. стационарной) помощи, оказываемой по экстренным показаниям значительным по численности контингентам, не имеющим постоянной регистрации в Санкт-Петербурге. В связи с неотработанным механизмом полицевого учета мигрантов реальная их численность не оценивается, хотя большинство нелегальных мигрантов проживает в Санкт-Петербурге в течение многих лет. Официальные данные свидетельствуют о том, что абсолютный ежегодный миграционный прирост в Санкт-Петербурге в последние годы не превышает 20 тыс. чел. Реальные показатели, безусловно, в несколько раз больше. Об этом можно \ косвенно судить по показателям развития некоторых отраслей городского хозяйства. Общеизвестно, что основная часть мигрантов (и, прежде всего, нелегальных) занята в строительстве, в торговле и на транспорте. По официальным данным численность работников строительных организаций в северной столице увеличилась в 2007 г. по сравнению с 2000 г. на 3,7 % (с 240,1 тыс. чел. до 249,0 тыс. чел.). В то же время количество построенных зданий увеличилось с 425 до 631 зданий (+ 48,5 %), строительные объемы зданий увеличились в 2,6 раза или на 162,9 % (с 5492,0 куб.м. до 14437,9 куб.м.), а общая площадь зданий увеличилась на 114,3 % или в 2,1 раза (с 1726,7 тыс. кв. м. до 3700,2 тыс. кв.м.). При существующей во многих строительных организациях механизации строительных работ и при отсутствии профессиональной подготовки у значительной части рабочих, занятых в строительстве, столь значительное увеличение объема строительства и производительности труда в строительной отрасли свидетельствует о недостоверности информации, касающейся численности работников строительных организаций, и, соответственно, информации, характеризующей уровень миграционного прироста.
Сокращению численности постоянного населения в значительной степени способствовало снижение показателей рождаемости и повышение показателей смертности населения Санкт-Петербурга. За последние два десятилетия рождаемость в России сократилась на 29,4 % (с 16,0 %о в 1988 г. до 11,3 %о в 2007 г.), а в Санкт-Петербурге - на 31,9 % (с 13,8 %о до 9,4 %о). Изучение динамики данного показателя свидетельствует о том, что снижение показателя рождаемости в Российской Федерации продолжалось вплоть до 1999 г., а с 2000 г. наметилась тенденция к некоторому его увеличению. Минимальный уровень рождаемости за двадцатилетний период в России зафиксирован в 1999 г. - 8,4 %о. Максимальный темп снижения рождаемости имел место в 1992 - 1993 гг. (соответственно - 11,6 % и - 12,2 %).
Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в Российской Федерации на рубеже XX-XXI веков
Последнее десятилетие XX века характеризуется значительным сокращением коечного фонда в большинстве регионов Российской Федерации. Число больничных коек в Российской Федерации в 2006 г. по сравнению с 1990 г. уменьшилось на 23,8 % (с 2037,6 коек до 1553,6 коек). Почти каждая пятая койка (18,0 %) была «свернута» в 90 — е годы — годы социально-экономического кризиса. Важно также отметить, что наиболее существенно коечный фонд к 2006 г. сократился в Дальневосточном (- 33,2 %) и Северо-Западном (- 29,1 %) федеральных округах. В Приволжском округе число коек уменьшилось в 2006 г. по сравнению с 1990 г. на 25,5 %, в Уральском — на 23,4 %, в Центральном федеральном округе - на 20,5 % и в Южном - на 20, 4 % (табл. 4.1.). За период с 1990 г. по 2006 г. число коек в России уменьшилось на 484,0 тыс. коек. Максимальная абсолютная убыль больничных коек выявлена в Приволжском (- 111,7 тыс. коек) и Центральном (- 108,7 тыс. коек) округах. Весьма существенной является убыль коек в Сибирском округе (- 68,2 тыс. коек). Практически равной оказалась убыль больничных коек в Северо-Западном и Южном федеральном округах (соответственно 59,6 тыс. коек и 55,8 тыс. коек). Минимальной убыль коек за исследуемый период времени оказалась в Уральском федеральном округе (- 40,3 тыс. коек).
Следует также отметить, что сокращение коечного фонда в 90 — е годы происходило во всех без исключения субъектах Северо-Западного федерального округа, хотя темпы этого сокращения отличаются весьма существенно. Наиболее существенно сократилось число больничных коек в Республике Коми (- 38,9 %), Республике Карелия (- 32,2 %), Архангельской (-34,8 %) и Ленинградской области (- 31,9 %). Весьма значительным является темп убыли больничных коек в Мурманской области (- 29,3 %). На 1А сократился коечный фонд в Вологодской (- 26,9 %), Новгородской (- 25,9 %), Псковской (- 25,8 %), Калининградской (- 23,6 %) областях. Таким же оказался темп убыли больничных коек в 2006 г. по сравнению с 1990 г. и в г. Санкт-Петербург (- 25,5 %). Следует также отметить, что в основном процесс сокращения больничных коек практически во всех субъектах Северо-Западного федерального округа завершился к началу XXI века (табл. 4.2.).
Всего за период с 1990 г. по 2006 г. число больничных учреждений уменьшилось с 12762 до 7428 (- 41,7 %). Практически неизменным осталось количество центральных районных больниц (соответственно 1798 ЦРБ - в 1990 г. и 1748 ЦРБ - в 2006 г.). Число районных больниц уменьшилось в полтора раза (с 324 до 223), а число участковых больниц - в 7,7 раза (с 4813 до 628) -рис. 4.1. Ликвидация значительной части участковых больниц сопровождалась и значительным уменьшением числа больничных коек, развернутых в учреждениях данного типа. В 2006 г. по сравнению с 1990 г. число коек в участковых больницах уменьшилось в 8,6 раз (со 156,3 тыс. коек до 18,1 тыс. коек). В то время как число коек в районных больницах уменьшилось в 1,3 раза (с 33,8 тыс. коек до 26,8 тыс. коек), а число коек в ЦРБ уменьшилось в 1,2 раза (с 451,0 тыс. коек до 393,0 тыс. коек) — рис. 4.2.
Столь значительное уменьшение числа участковых больниц обусловило не только определенное снижение территориальной доступности стационарной медицинской помощи, оказываемой в советский период в сельских участковых больницах по основным профилям (терапия, хирургия, гинекология), но и определенное изменение функций центральных районных больниц, и перераспределение потоков госпитализации на разных этапах сельского здравоохранения. В связи с ликвидацией значительной части сельских участковых больниц, либо их перепрофилизацией в стационары медико социального ухода или восстановительного лечения, в центральных районных больницах произошла вынужденная реструктуризация коечного фонда, характеризующаяся увеличением числа хирургических и терапевтических коек и их доли в структуре коечного фонда с одновременным уменьшением числа специализированных коек, а в ряде случаев и закрытием специализированных отделений. Среди последствий активного реформирования сельского здравоохранения следует отметить не только увеличение объемов госпитализации больных в стационары областного уровня, но и рост числа госпитализаций сельских жителей в стационары крупных городов. В последние годы по целому ряду причин отмечается значительный рост госпитализации больных по экстренным показаниям. Вместе с тем, число больниц скорой медицинской помощи уменьшилось с 58 до 45 стационаров, а число коек, развернутых в больницах скорой медицинской помощи разных субъектов Российской Федерации сократилось в 1,7 раз (с 42,4 тыс. коек в 1990 г. до 25,4 тыс. коек в 2006 г.). Основное сокращение коечного фонда больниц скорой медицинской помощи, по сути, завершилось к 2000 г. Следует обратить внимание на уменьшение средней мощности больницы скорой медицинской помощи (с 731 койки в 1990 г. до 565 коек в 2006г.) - рис. 4.3. Уменьшение средней мощности больницы скорой медицинской помощи в определенной степени снижает возможности формирования в структуре больницы всех специализированных отделений, необходимых для обеспечения экстренной госпитализации больных всех нозологических групп.
Показатели госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1988-2007 гг
В период проведения в Санкт-Петербурге широкомасштабного эксперимента по переводу учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования в конце 80- х годов XX века уровень госпитализации населения удалось существенно снизить за счет создания новой системы финансирования учреждений здравоохранения, которая стала причиной формирования конкурентных отношений как между амбулаторными и стационарными учреждениями, так и между различными стационарами. Как уже отмечалось, в новых условиях хозяйствования поликлиники были материально заинтересованы в снижении уровня госпитализации. В свою очередь, стационары были заинтересованы в увеличении числа госпитализаций. Для того чтобы стационары не были заинтересованы в госпитализации больных, имеющих относительные показания для госпитализации, использовались сдерживающие механизмы. В частности, все случаи стационарного лечения длительностью менее 5 дней оплачивались по числу фактически проведенных койко-дней.
Уже за первые три года экономического эксперимента число госпитализаций в стационары системы Минздрава уменьшилось с 990614 случаев до 898612 случаев (- 9,3 %).
Причем, число случаев госпитализации больных в стационары городского подчинения уменьшилось в 1990 г. по сравнению с 1988 г. на 10,1 % (с 839 059 до 754 719 больных), а в стационары федерального подчинения -на 5,1 % (с 151555 до 143893 больных). Максимальный темп убыли числа случаев госпитализации пациентов имел место в 1991 г. ( - 6,3 %).
Сокращение числа случаев госпитализаций пациентов в стационары городского подчинения продолжалось вплоть до 1996 г., когда число госпитализированных пациентов уменьшилось до 623 815 чел. (на 25,7 % по сравнению с 1988 г.). Уменьшение числа случаев госпитализации пациентов в стационары федерального подчинения продолжалось до 1997 г. По сравнению с 1988 г. в 1997 г. число больных, поступивших в клиники и больницы федерального подчинения, уменьшилось на 32,2 % (со 151 555 чел. в 1988 г. до 104277 чел. в 1997 г.) - табл. 5.2.
После десятилетнего периода значительного снижения числа случаев госпитализации больных в стационары системы МЗ РФ с 1998 г. наметилась отчетливая тенденция к увеличению объемов госпитализации больных. По сравнению с 1997 г. число пациентов, поступивших в больничные учреждения системы Минздрава в 1998 г. увеличилось на 4,6 %. Максимальный темп прироста уровня госпитализации зарегистрирован в 2002 г. (+ 7,6 %). Следует обратить внимание на то, что изменение численности госпитализированных больных в стационары городского и федерального подчинения в течение двадцатилетнего периода наблюдения существенно отличается. Прежде всего, необходимо отметить существенный прирост числа госпитализаций в учреждения федерального подчинения в 1998 г. (+ 19,3 %). Среди причин, обусловивших рост госпитализации в федеральные клиники и больницы, необходимо отметить активное их включение в реализацию территориальной программы ОМС, обусловившие некоторое перераспределение потоков больных между стационарами разного подчинения.
Важнейшим показателем, характеризующим объем стационарной помощи, является госпитализированная заболеваемость. Уменьшение числа госпитализированных больных в первой половине 90-х годов XX века обусловило и снижение госпитализированной заболеваемости. В 1996 г. в Санкт-Петербурге зарегистрирован самый низкий уровень данного показателя за последние двадцать лет — 161,8 %о. Причем в период с 1988 г. по 1996 г. уровень госпитализированной заболеваемости населения неуклонно снижался. Начиная с 1997 г. показатель увеличивался. Максимальный темп его прироста имел место в 1998 г. (+ 5,2 %) и в 2002 г. (+ 8,5 %). Сопоставление числа госпитализаций и госпитализированной заболеваемости населения Санкт Петербурга в 1988 г. и в 2007 г. свидетельствуют о том, что уровень этих показателей изменился несущественно. Так, число госпитализаций пациентов в стационары городского и федерального подчинения в целом уменьшилось на 1,2 %, а уровень госпитализированной заболеваемости увеличился на 4,9 %. Различия в направленности изменений и разности уровня изменений показателей связаны со значительным сокращением численности постоянного населения северной столицы и ростом госпитализаций иногородних больных ввиду значительного увеличения миграционной активности. Однако для получения объективной картины динамики госпитализированной заболеваемости целесообразно проведение сравнительного анализа минимального уровня данного показателя с максимальным его уровнем в 2007 году. Важно подчеркнуть, что уровень госпитализированной заболеваемости уменьшился с 204,2 %о в 1988 г. до 185,2 %о в 1990 г. В последующие шесть лет, в том числе и после введения обязательного медицинского страхования, сохранялась отрицательная динамика показателя.
