Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация неотложной хирургической помощи населению в зоне вооруженного конфликта (обзор литературы) 10
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 24
Глава 3. Условия, влияющие на организацию неотложной хирургической помощи мирному населению в городской больнице в зоне вооруженного конфликта 28
Глава 4. Особенности оказания неотложной хирургической помощи мирному населению при механических повреждениях и огнестрельной травме в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта 38
Глава 5. Особенности организации неотложной хирургической помощи мирному населению при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта 53
Заключение 64
Выводы 70
Практические рекомендации 73
Список литературы
- Организация, материал и методы исследования
- Условия, влияющие на организацию неотложной хирургической помощи мирному населению в городской больнице в зоне вооруженного конфликта
- Особенности оказания неотложной хирургической помощи мирному населению при механических повреждениях и огнестрельной травме в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта
- Особенности организации неотложной хирургической помощи мирному населению при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта
Организация, материал и методы исследования
В условиях реальной возможности возникновения вооруженных конфликтов и террористических актов одной из наиболее важных проблем, стоящих перед практическим здравоохранением, является оказание неотложной хирургической помощи местному населению, вовлеченному в вооруженный конфликт (Бобий Б.В., Вельский А.И., 2000; Бобий Б.В., Скворцов А.Ф., 2000; Гончаров С.Ф. и др., 2000; Онищенко Г.Г. и др., 2002). Так, опыт ликвидации последствий вооруженных конфликтов и террористических актов свидетельствует о том, что при этих чрезвычайных ситуациях страдает большое количество мирного населения. Только среди погибших в подобного рода чрезвычайных ситуациях мирное население, как правило, составляет более 84 % (Бобий Б.В., Вельский А.И., 2000; Гончаров С.Ф. и др. 2000; Онищенко Г.Г. и др., 2002).
Как считают Б.В. Бобий и А.И.Бельский (2000), в современных условиях для здравоохранения наиболее важными являются два основных комплекса вопросов: первый - всестороннее изучение и знание особенностей характера и содержания вооруженных конфликтов и их влияние па здравоохранение; второй - разработка организационных основ медико-санитарного обеспечения населения, пораженного в результате боевых действий (или вследствие их), а также, восстановление нарушенной системы здравоохранения. Как отмечают указанные авторы, эта задача является новой, а сфера деятельности мало изученной. Поэтому, считают авторы, опыт работы здравоохранения в этих условиях следует внимательно и глубоко изучать, а результаты использовать для разработки теории и практики медико-санитарного обеспечения населения в условиях вооруженного конфликта и террористических актов.
В то же время хорошо известно, что организацию медико-санитарного обеспечения населения в любой чрезвычайной ситуации невозможно осуществить без учета конкретных условий обстановки (Гончаров С.Ф.и др., 2000; Преображенский В.Н., Донченко В.В., 2000; Онищенко Г.Г. и др., 2002; Бобин Б.В., 2003).
Особые условия чрезвычайных ситуаций, вооруженных конфликтов или террористических актов предъявляют повышенные требования к организации неотложной хирургической помощи. В первую очередь это относится к больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и пораженным с механическими повреждениями и прежде всего с огнестрельной травмой. Но даже в такой сложной обстановке организация неотложной хирургической помощи должна отвечать следующим принципам : - полная доступность населению этого вида помощи; - оперативность в работе и своевременность оказания неотложной хирургической помощи; - полнота объема и высокое качество оказываемой помощи; - обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие медицинские учреждения (Комаров Б.Д. и др., 1986; Богницкая Т.Н., 1986; Картавенко В.И. и др., 2000; Ермолов А.С. и др., 2002; Таранов И.И., Хашиев Н.Л., 2002; Anderson М.С., Schiller W.R., 1973; Reimann F.M. et аЦ 1994; Malazgirt Z. et al., 1998).
Однако, во время вооруженного конфликта или террористического акта осуществить эти требования во многих случаях не представляется возможным из-за сложной медико-тактической обстановки в зоне вооруженного конфликта или террористического акта (Мамаев И.А. и др., 1999; Сахно И.И., 2001; Таранов И.И., Хашиев Н.Л., 2002; Кравченко П.В., Кравцов Б.В., 2002; Хестанов А.К., 2002). В то же время многие авторы подчеркивают, что независимо от условий, в которых оказывается неотложная хирургическая помощь, необходимы полноценное обследование и комплексное лечение различных по тяжести состояния и формам проявления острой хирургической патологии. В свою очередь это требует от врачебного персонала четкой организации лечебно-диагностического процесса, использования дополнительных методов обследования, таких, как лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др., а также постоянного контакта с врачами других специальностей, консультирующих экстренных хирургических больных (Савельев B.C. и др., 1986; Комаров Б.Д. и др.,1986; Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г., 1984; Курыгин А.А. и др., 2001; Бисенков Л.Н. и др., 2002; Tondelli R.P. et al., 1983; Spiritos N.M. et al., 1987; Stephenson J., Shady W.T., 1996 ).
Как известно, острые хирургические заболевания органов брюшной полости относятся к той группе заболеваний, которые, как правило, требуют принятия срочных, безотлагательных хирургических вмешательств (Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г., 1984; Богницкая Т.Н., 1986; Борисов А.Е.и др., 2000; Курыгин А.А.и др., 2001; Бисенков Л.Н. и др., 2002; Непу D.A., Cook D., 1991; Greco В. et al., 1997; Malazgirt Z. et al, 1998).
Клиническое течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характеризуется тем, что в любой отрезок времени с момента возникновения заболевания при отсутствии соответствующей помощи может развиться непосредственная угроза жизни. Жизнеугрожающее состояния больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости могут быть вызваны самыми различными причинами (Гринберг А.А., 2000; Борисов А.Е. и др., 2000; Курыгин А.А. и др., 2001; Майстренко Н.А. и др., 2002; Ханевич М.Д. и др., 2003; Lee С, Mangla J.C., 1978; Galloway JLR., Henderson I.M., 1990; Havswald K.R. et al., 1997; Greco B. et al., 1997 ).
Среди этой группы заболеваний особую опасность для жизни представляют желудочно-кишечные кровотечения. Поэтому при любой интенсивности кровотечения из желудочно-кишечного тракта больные должны быть не 12 медленно госпитализированы тем более при профузном кровотечении, при котором развивается жизнеугрожающее состояние, требующее применения экстренных мер еще на дому и даже в пути следования в стационар. Однако, эти экстренные меры не всегда представляется возможным осуществить в условиях чрезвычайных ситуаций и вооруженных конфликтов (Курыгин А.А., Баранчук A.IX, 1992; Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998; Бобий Б.В., 2000; Смирнов И.А., 2003; Miller F.B. et aL, 1989; MuIIins R.J. et al, 1994; Smith R.S. et al., 1995).
Условия, влияющие на организацию неотложной хирургической помощи мирному населению в городской больнице в зоне вооруженного конфликта
Особенностью работы нашей больницы в зоне вооруженного конфликта в это время являлось то, что наряду с приемом поступающего потока пораженных с механическими повреждениями и среди них с огнестрельной травмой, больница оказывала хирургическую помощь мирному населению, вовлеченному в вооруженный конфликт, как в плановом, так и в неотложном порядке, причем в полном объеме. При этом задачей администрации больницы являлось наиболее рациональное использование имевшейся на тот период коечной емкости для максимального обеспечения мирного населения города неотложной хирургической помощью.
В общей системе лечебно-профилактического обеспечения населения города Грозного городскую больницу № 1 на тот период следовало рассматривать как лечебное учреждение, находящееся в зоне вооруженного конфликта, где наряду с оказанием хирургической помощи в неотложном и плановом порядке оказывали квалифицированную и неотложную специализированную хирургическую помощь пораженным с механическими повреждениями и огнестрельной травмой в полном объеме до определившегося исхода.
Как и при многих других вооруженных конфликтах, интенсивность боевых действий в анализируемый период времени, как правило, имела неравномерный и циклический характер (Бобий Б.В., Вельский А.И., 2000; Бобий Б.В., 2003). В то же время анализ работы больницы в период ведения боевых действий в городе показал, что в подобных ситуациях необходимо учитывать предполагаемый характер вооруженного конфликта, имеющийся в данное время штатный врачебно-сестринский персонал отделений хирургического профиля, а также возможности реструктуризации больницы с учетом планируемого входящего потока пораженных и больных. Поэтому было важно заблаговременно получить сведения о предполагаемом входящем потоке по ступающих больных и пораженных. Однако такая информация поступала нерегулярно или вовсе отсутствовала.
При получении сведений о возможности одновременного поступления пораженных с механическими повреждениями и огнестрельной травмой, больных главным образом с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости управление больницы совместно со штатными врачами хирургических отделений оценивало реальную готовность к приему, сортировке и оказанию хирургической помощи пораженным с механическими повреждениями и огнестрельной травмой, больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости и проводило следующие организационные мероприятия: - получало недостающее медицинское имущество (если это было возможно); - оборудовало в приемном отделении и холле больницы сортировочную площадку; - создавало из числа выздоравливающих больных и пораженных бригады санитаров-носильщиков; - заключало с республиканской станцией переливания крови (СПК) договор о снабжении больницы кровью и ее препаратами (при условии функционирования СПК); - сформировывало врачебно-сестринские и хирургические бригады; проводило с врачебно-сестринским составом инструкторско-методические занятия, посвященные особенностям организации сортировки и оказания неотложной хирургической помощи пораженным с механическими повреждениями и огнестрельной травмой, больным с острыми заболеваниями органов брюшной в условиях работы больницы в зоне вооруженного конфликта и при массовом потоке пораженных и больных.
При этом особое внимание уделяли медицинской сортировке, которую возлагали на наиболее опытных врачей прежде всего хирургов, способных поставить диагноз и принять решение, отвечающее как состоянию пораженного или больного, так и обстановке, нередко ограничивающей возможности больницы в оказании неотложной хирургической помощи, помня слова Н.И.Пирогова (1864) о том, что «... хорошо организованная сортировка есть главное средство к предупреждению беспомощности и неурядицы ...».
Заблаговременная перепрофилизация коечного фонда, расчет потребностей врачей-специалистов главным образом хирургов позволяли в оптимальные сроки оказывать неотложную хирургическую помощь вовлеченному в вооруженный конфликт мирному .населению и среди него пораженным с механическими повреждениями и огнестрельной травмой, больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, поступающими из районов боевых действий, как из самого города, так из прилегающих к нему районов.
При поступлении в больницу по неотложным показаниям пораженных и больных принципиальная схема сортировки и выделения потоков, определения очередности оперативных вмешательств была отработана за время предыдущей работы больницы в зоне вооруженного конфликта. Тем не менее, в исследуемый период времени хирургическая работа больницы носила более организованный характер, так как, во-первых, врачебно-сестринский состав получил в предыдущие годы значительный опыт в вопросах лечения огнестрельной травмы и, во-вторых, организационно-штатная структура и укомплектованность больницы более подготовленными кадрами в большей степени отвечали стоящим перед ней задачам.
За 1999-2002 г.г. в больнице было выполнено всего 1578 операций. Из них неотложных оперативных вмешательств - 866 (54,9 %), отсроченных -230 (14,6 %) и плановых - 482 (30,5 %). Неотложные операции выполняли в среднем через 0,5 - 2,0 часа от момента поступления в больницу пораженного или больного. Их продолжительность составляла 1,8+0,2 часа.
Особенности оказания неотложной хирургической помощи мирному населению при механических повреждениях и огнестрельной травме в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта
В других случаях, когда была показана неотложная операция, вначале проводили предоперационную подготовку истечение 1,5-2,0 часа, особенно больным и пораженным пожилого и старческого возрастов. Продолжительность предоперационной подготовки зависела от времени стабилизации показателей гемодинамики. При устойчивых показателях системной гемодинамики больных и пораженных направляли в операционную.
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь как при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, так и при огнестрельных ранениях была направлена главным образом на восстановление системной гемодинамики и фактически сводилась к противошоковым мероприятиям. При этом возможности использования различных средств и методов в этот период времени были сравнительно ограниченными. Основным элементом этой помощи являлась инфузионно-трансфузионная терапия через катетеры, установленные в центральные вены. Кровь и препараты крови переливали по строгим показаниям, тем более в условиях их значительного дефицита, другие препараты инфузионной терапии - до стабилизации системной гемодинамики.
85,6 % пораженным с механической травмой в том числе с огнестрельными ранениями и больным неотложные оперативные вмешательства производили под общей анестезией. В остальных случаях использовали местную инфильтрационную анестезию (10,1 %), регионарную (2,2 %) и сочетанные виды анестезии (2,1 %).
При анализе исходов лечения пораженных с огнестрельной травмой и больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости обращает на себя внимание различие в исходах оперативного вмешательства в разные периоды работы больницы (табл. 3). Таблица
В 1999-2000 гг., когда в городе велись боевые действия, результаты лечения пораженных с огнестрельной травмой и больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости были хуже, чем в период работы больницы в 2000-2001 гг. Улучшение исходов лечения пораженных и больных можно было объяснить прежде всего стабилизацией обстановки в городе, начиная с 2000 г. В свою очередь это явилось причиной возвращения в город хирургов, работавиїих ранее в больнице и имевших практический опыт в лечении не только острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, но и в лечении огнестрельной травмы. Эти хирурги возглавили дежурные бригады, а с появлением передвижения транспорта в любое время суток осуществляли дежурство на дому. Были организованы регулярные занятия по специальности с врачами и сестрами хирургических отделений по оказанию хирургической помощи пораженным с огнестрельными ранениями и больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
После стабилизации обстановки в городе с целью обеспечения оказания неотложной хирургической помощи мирному населению в условиях вооруженного конфликта нами был разработан «План работы городской больницы по организации неотложной хирургической помощи в зоне вооруженного конфликта» (Приложение). Таким образом, изучение организации работы больницы в обстановке вооруженного конфликта позволило нам установить, что основными условиями, определяющими организацию неотложной хирургической помощи мирному населению в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, является:
- уровень готовности больницы к оказанию неотложной хирургической помощи мирному населению в условиях вооруженного конфликта; - наличие врачебно-сестринского персонала хирургического профиля, имеющего опыт в оказании неотложной хирургической помощи при огнестрельной травме и механических повреждениях, острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости; - число пораженных с огнестрельной травмой и механическими повреждениями, больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости; - структура огнестрельной травмы, механических повреждений и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости; - состояние зданий и помещений больницы, их пригодность к проведе нию лечебно-диагностической работы при оказании неотложной хирургической помощи; - состояние инфраструктуры города, от которой зависит жизнедеятельность больницы; - возможность автономного энерго-, водо-, теплоснабжения больницы в условиях вооруженного конфликта.
Изучение опыта организации неотложной хирургической помощи в городской больнице в обстановке вооруженного конфликта пораженным с механическими повреждениями и огнестрельной травмой, больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости показало, что даже в таких сложных условиях чрезвычайной ситуации, которыми является вооруженный конфликт, лечебное учреждение города способно выполнить свои основные функции и прежде всего в оказании неотложной хирургиче
Особенности организации неотложной хирургической помощи мирному населению при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта
Опыт ликвидации последствий большинства локальных вооруженных конфликтов и террористических актов свидетельствует о том, что в них всегда страдает мирное население. Среди погибших в такого рода чрезвычайных ситуациях гражданское население, как правило, составляет более 84% (Они-щенко Г.Г. и др., 1999).
При локальных вооруженных конфликтах, как правило, в той или иной степени подвергается разрушению материальная база здравоохранения на территории, где ведутся боевые действия, возникает проблема низкой обеспеченности медицинскими кадрами и другие трудноразрешимые вопросы. Такое положение в свою очередь существенно затрудняет медицинское обеспечение населения, находящегося на этой территории, и, прежде всего, неотложной медицинской помощью.
В то же время, готовность лечебных учреждений к работе в условиях локальных вооруженных конфликтов и террористических актов, решению задач обеспечения мирного населения, пораженного в результате ведения боевых действий или террористических актов или вследствие их, в современных условиях приобретает все возрастающее значение и особую актуальность.
Вот почему авторы считали целесообразным представить собственный опыт организации неотложной хирургической помощи мирному населению, вовлеченному в вооруженный конфликт.
Как показало наше исследование, общепринятые требования к организации неотложной хирургической помощи мирному населению в условиях вооруженного конфликта оказались трудно выполнимыми даже в городской больнице города Грозного. Снижение организационных возможностей лечебного учреждения по оказанию неотложной хирургической помощи, тем более специализированной, мирному населению, вовлеченному в вооруженных конфликт, в обстановке ведения боевых действий в городе обусловлено разрушением материальной базы учреждения, а также вынужденной миграцией и перемещением медицинских кадров и особенно хирургов за пределы зоны вооруженного конфликта.
Кроме того, обстановка вооруженного конфликта затрудняла обращение пораженных с механическими повреждениями и огнестрельными ранениями, больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости за медицинской помощью и при необходимости их срочной госпитализации в лечебное учреждение города тем более в темное время суток, когда движение любого транспортного средства в том числе медицинского назначения было ограничено. В свою очередь это приводило к значительному утяжелению состояния больных и пораженных, прогрессированию патологического процесса с развитием тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. При этом важно отметить, что в большинстве случаев и пораженные с механическими повреждениями в том числе и с огнестрельными ранениями, и больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости поступали в больницу без оказания им догоспитальной адекватной медицинской помощи.
Несмотря на трудности больницы в организации неотложной хирургической помощи в обстановке вооруженного конфликта, авторы придавали большое значение качеству ее оказания всему контингенту пораженных с механическими повреждениями особенно с огнестрельной травмой и больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Большое значение придавали также качеству диагностических мероприятий (интерпретация результатов обследования, своевременность проведения и объем исследований), обоснованности и правильности постановки диагноза, главным образом при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (своевременность установления диагноза, дефекты диагностики и их причины), качеству лечебных мероприятий как при консервативном лечении, гак и при оперативных вмешательствах (причины послеоперационных осложнений, эффективность лечения, длительность пребывания в больнице), качеству ведения историй болезни, качеству непосредственно оказываемой медицинской помощи (обоснованность применения тех или иных медицинских и прежде всего хирургических технологий, эффективность проведенного лечения, наличие дефектов ведения медицинской документации, отсутствие контроля за качеством медицинской и в том числе хирургической помощи. Эта работа управления больницы и прежде всего заведующих хирургическими отделениями позволяла поддерживать оказание неотложной хирургической помощи на должном уровне всему контингенту пораженных с механическими повреждениями главным образом с огнестрельной травмой и больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Анализ организации неотложной хирургической помощи в период ведения боевых действий в городе показал, что причинами трудностей работы больницы в это время были отсутствие информации о предполагаемом характере вооруженного конфликта, ограниченное число штатного состава врачебно-сестринского персонала отделений хирургического профиля, а также не проведение к реструктуризации больницы с учетом планируемого входящего потока пораженных, главным образом с механическими повреждениями и огнестрельными ранениями. Поэтому важно было заблаговременно получить сведения о предполагаемом входящем потоке пораженных и больных для более рациональной подготовки к их массовому поступлению в больницу.
Кроме того, при организации неотложной хирургической помощи в городской больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, не были учтены численность населения города на данный период времени, его возрастной состав, отсутствовал план реструктуризации коечной емкости хирургических отделений с учетом входящего потока пораженных с механическими повреждениями в том числе с огнестрельной травмой и больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
