Содержание к диссертации
Стр.
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1 КОМБИНИРОВАННЫЕ ОЖОГОВЫЕ И МНОГОФАКТОРНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ В ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ: ИСТОРИЯ
ВОПРОСА И СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 12
1.1 Современный вооруженный конфликт и контингент поражен
ных с комбинированными ожоговыми и многофакторными по
ражениями в структуре боевой хирургической патологии 12
1.2 Организация оказания медицинской помощи пораженным с
комбинированными ожоговыми и многофакторными пораже
ниями в вооруженных конфликтах второй половины - конца
ХХв. 23
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1 Методологические основы анализа особенностей организации
медицинского обеспечения пораженных с комбинированными
и многофакторными ожоговыми поражениями в современных
вооруженных конфликтах 32
Клинический материал и методы его анализа 34
Методы статистической обработки результатов исследования 39 Глава 3 СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ
ОЖОГОВЫХ И МНОГОФАКТОРНЫХ ПОРАЖЕНИЙ 41
Патогенез и особенности клинического течения комбинированных ожоговых поражений 41
Современные принципы лечения комбинированных ожоговых поражений 58
Особенности диагностики и лечения пораженных с многофакторными пораженям и 80
3.4 Особенности диагностики и лечения пораженных с травмами и
ранениями груди
3.5 Особенности диагностики и лечения пораженных с травмами и
ранениями живота
3.6 Хирургическое лечение ожогов 106
Глава 4 АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВОЕННОСЛУЖАЩИМ С КОМБИНИРОВАННЫМИ И
МНОГОФАКТОРНЪГМИ ОЖОГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ В
ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ В ЧЕЧЕНСКОЙ
РЕСПУБЛИКЕ 1994-1996, 1999-2001гг., И НАПРАВЛЕНИЯ
ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ 116
Медико-географическая и социально-экономическая обстановка в реї ионе 116
Оперативно-тактическая обстановка в период ведения боевых действий на территории Чеченской Республики (1994-1996, 1999-2001 гг.) 120
Величина и структура санитарных потерь комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями в период ведения боевых действий на территории Чеченской Республики (1994-1996, 1999-2001гг.) 124
Краткая характеристика организация лечебно-эвакуационного процесса в вооруженных конфликтах на территории Чеченской Республики и Республики Дагестан (1994-1996, 1999-2001 гг.) 128
Комбинированные и многофакторные ожоговые поражения во время проведения контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996,1999-2001 гг.) 133
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 139
ВЫВОДЫ 144
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 146
АП ВГ
МВТ (Р)
мосн
МФП ОБ
одп овкг
омедб омедо СпН омедр ОГВ (с) ПХО СМП СХП ТБД
тхдгт эмэ
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
автоперевязочная
военный госпиталь
группа медицинского усиления -доврачебная помощь -дыхательные пути
-первая врачебная помощь
-искусственная вентиляция легких
-квалифицированная медицинская помощь
-комбинированное ожоговое поражение
-квалифицированная хирургическая помощь
-лечебно эвакуационные мероприятия
-минно - взрывная травма (ранение)
-медицинский отряд специального назначения
-медицинский пункт батальона
-медицинский пункт полка
-многофакторное поражение
-ожоговая болезнь
-ожог дыхательных путей
-окружной военный клинический госпиталь
-отдельный медицинский батальон
-отдельный медицинский отряд специального назначения
-отдельная медицинская рота
-объединенная группировка войск (сил)
-первичная хирургическая обработка
-специализированная медицинская помощь
-специализированная хирургическая помощь
-трахеобронхиальное дерево
-термохимическое поражение дыхательных путей
-этап медицинской эвакуации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Вторая половина XX и начало XXI века, как и вся предыдущая история человечества, ознаменовались многочисленными военными конфликтами [30]; [200]. Все военные конфликты второй половины ушедшего столетия проходили с применением только обычного оружия, вместе с тем, исследователи отмечают качественные и количественные изменения характера боевой хирургической травмы [70]; [82];[165];[92];[93].
Наметившаяся в конце прошлого столетия тенденция к снижению угрозы применения ракетно-ядерного оружия дала новый импульс к развитию мощных боеприпасов обычного действия, достаточно безопасных для окружающей среды с точки зрения экологии, но обладающих высокой разрушительной и поражающей способностью [137]; [55]. В настоящее время боеприпасы снаряжаются, наряду с традиционными взрывчатыми веществами, новейшими взрывными многокомпонентными и синтетическими взрывными материалами (типа окиси этилена). Такие боеприпасы получили название термобарические [38]. В настоящее время боеприпасы термобарического действия получили весьма широкое распространение не только в промыш-ленно-развитых странах, но в армиях т.н. «третьего мира» [122]; [128]. Их использовали практически во всех вооруженных конфликтах конца XX -начала XXI веков. Как, следствие - нарастание количества множественных и сочетанных ранений, а также комбинированных ожоговых и многофакторных поражений в структуре санитарных потерь хирургического профиля [40]; [48]; [53].
Так, доля ожогов в общей структуре санитарных потерь хирургического профиля в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе (1994-1996 и 1999-2001 гг.) в первую военную кампанию составила 4,1%, а во вторую 4.6%, однако количество комбинированных ожоговых поражений возросло до 21% и 25 % соответственно, от общего количества обожженных [166]; [92]; [93].
Геополитическая обстановка, сложившаяся к началу XXI в., позволяет с осторожным оптимизмом говорить о малой вероятности развязывания глобальной войны [66]; [127]; [50];[152]; [252]. В то же время, в обозримом будущем, видимо, неизбежны военные конфликты ограниченного масштаба [55]; [153]; [53]. Раненые с тяжелыми комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями составляют наиболее тяжелый контингент в структуре санитарных потерь хирургического профиля [80]; [90]. Летальность среди этой категории пораженных высока и составляет, по мнению ряда исследователей от 10 до 25% [143]; [33]; [165]; [92]. Поэтому постоянное совершенствование организации медицинской помощи пораженным с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями является одной из актуальнейших задач медицинской службы, что и предопределило выбор темы данного диссертационного исследования.
Цель работы; на основе анализа организации лечебно-эвакуационных мероприятий во время боевых действий в Чеченской Республике (1994-1996 и 1999-2001 гг.), определить основные направления совершенствования системы медицинской помощи и лечения военнослужащих с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями.
Задачи исследования:
1 .Изучить и обобщить опыт организации лечебно-эвакуационных мероприятий военнослужащим с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями в вооруженных конфликтах в Чеченской Республике;
2.Проанализировать результаты лечения военнослужащих с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями в вооруженных конфликтах в Чеченской Республике и дать оценку эффективности при различных вариантах организации их этапного лечения;
3.Провести анализ основных дефектов в оказании медицинской помощи военнослужащим с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями в Объединенной группировке войск (сил);
7 4.Обосновать необходимость оказания ранней специализированной
медицинской помощи военнослужащим с комбинированными ожоговыми и
многофакторными поражениями.
Объект исследования:
Система лечебно-эвакуационных мероприятий, проводимых в Объединенной группировке войск (сил) в вооруженном конфликте.
Предмет исследования:
Организация оказания медицинской помощи и лечения вооеннослу-жащим с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями в Объединенной группировке войск (сил) и госпиталях I эшелона в вооруженном конфликте.
Границы исследования:
Система оказания медицинской помощи и лечения военнослужащим с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями в условиях вооруженного конфликта.
Научная новизна:
Проведен анализ величины и структуры санитарных потерь комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями и их лечебно-эвакуационные характеристики во время ведения боевых действий в Чеченской Республике и Республике Дагестан (1994-1996,1999-2001 гг.)
Установлены типичные дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями, выявлены их основные причины и предложены меры по их предотвращению.
Обоснованы подходы к совершенствованию системы организации оказания медицинской помощи военнослужащим с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями в вооруженных конфликтах.
Практическая ценность работы:
Результаты проведенного исследования позволяют при планировании медицинского обеспечения вооруженных конфликтов избирать наиболее
8 рациональные пути организации медицинской помощи военнослужащим с
комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями.
Выработаны предложения по организации хирургической работы в подготовительный период, в частности, при прогнозируемом поступлении потока пораженных.
Обоснован принцип территориального приближения специализированной медицинской помощи военнослужащим с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями за счет размещения военного госпиталя, усиленного группой специализированной помощи на основном эвакуационном направлении, в зоне вооруженного конфликта.
Положения, выносимые на защиту:
1 .При организации медицинского обеспечения вооруженного конфликта в составе группировки войск необходимо стремиться к максимальному сокращению числа этапов медицинской эвакуации, проходимых военнослужащими с комбинированными ожоговыми и многофакторными поражениями, исключая квалифицированную медицинскую помощь.
2.Военные госпитали на ключевых эвакуационных направлениях, предназначенные для оказания неотложной специализированной медицинской помощи (первый эшелон специализированной медицинской помощи), должны быть усилены ожоговыми группами. Здесь должны выполняться основные лечебно-диагностические мероприятия, позволяющие выявлять ранние признаки развития осложнений: синдрома дыхательных расстройств при многофакторных поражениях и синдрома взаимного отягощения при комбинированных ожоговых поражениях.
З.В лечении пораженных с многофакторными ожоговыми поражениями приоритетными направлениями считать: противошоковую интенсивную инфузионно-трансфузионную и респираторную поддерживающую терапию, а также лечебно-диагностические бронхоскопии.
4.Окружной военный клинический госпиталь должен рассматриваться как основное лечебное учреждение второго эшелона специализированной
9 медицинской помощи для лечения военнослужащих с комбинированными
ожоговыми и многофакторными поражениями в вооруженном конфликте. В подготовительном периоде его необходимо усиливать специалистами по лечению термических поражений из ВМедА им. СМ. Кирова.
Личный вклад автора.
Автор определил тему данного диссертационного исследования, когда в составе группы исследователей кафедры термических поражений ВМедА им СМ. Кирова с сентября 2000 по август 2002 годы работал в Военно-медицинском музее МО РФ. В период работы в ВММ проводил анализ 560 историй болезни военнослужащих ОГВ (с) получивших поверхностные и глубокие ожоги, комбинированные ожоговые и многофакторные поражения в периоды первой и второй военных кампаний на Северном Кавказе (1994-1996 и 1999-2001 гг.). Кроме этого, во время обучения на I факультете руководящего медицинского состава автор лично принимал участие в лечении как консервативном, так и оперативном 64 пострадавших с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями в клиниках кафедры термических поражений ВМедА и НИИ Скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе (С-Петербург).
В рамках научной курсовой работы на тему: «Перспективы местного применения антиоксидантов при лечении ожогов и ран», на I факультете руководящего медицинского состава ВМедА им СМ. Кирова, автор в 2000 -2002 годах проводил комплексное клинико-экспериментальное исследование особенностей патогенеза комбинированных и многофакторных поражений, у 425 лабораторных животных (крыс и мышей). Впервые в Российской Федерации автор отработал модель внутрикожной воздушной полости по Саззани, проводил клинико-экспериментальное исследование применения раневого покрытия фолидерм, интралейкина - 1р и супероксиддисмутазы, при поверхностных ожогах кожи, и комбинированых механических и ожоговых поражениях, на базе Института Цитологии АН РФ, Института особо чистых биопрепаратов (С-Петербург), кафедры военной токсикологии и ме-
10 дицинской защиты ВМедА им СМ. Кирова.
Апробация диссертационного исследования
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ: в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях.
Результаты исследования были представлены и доложены на 7 конференциях: Научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Петербурге "Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи" (С-Петербург, 1999), Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы", посвященной 70-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (С-Петербург, 2001), Сборнике научных трудов, посвященных 60-летию 1602 окружного военного клинического госпиталя Северо-Кавказского военного округа (Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы" (Нижний Новгород, 2004), 36 Международном конгрессе Военной Медицины (С-Петербург, 2005).
Реализация результатов работы
Результаты исследований изложены в «Методических рекомендациях по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации ОГВ (с)» (Моздок, февраль 2001 г.), они также внедрены в лечебную практику 236 военного госпиталя (Владикавказ) имеется акт о внедрении № 6 от 12 сентября 2005 г. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр организации и тактики медицинской службы и термических поражений ВМедА им. С.М.Кирова (С-Петербург).
Предложения по улучшению оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи военнослужащим с термическими, комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями в ОГВ (с), подготовленные специалистами кафедры термических поражений в рамках НИР, в марте 2002г., направлены в ГВМУ МО РФ, для утверждения Начальником медицинской службы СКВО в августе 2002г.
Структура работы.
Диссертация изложена на 172 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 275 источников, из них 224 - отечественных авторов и 51 -иностранных.
