Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Бездомность как медико-социальная проблема (литературный обзор) 8
1.1. Бездомность: определение, причины, последствия 8
1.2. Особенности состояния здоровья пациентов социально уязвимой категории 22
1.3. Организация и финансирование медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории: эволюция подходов 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Медико-социальная характеристика пациентов социально уязвимой группы в Москве
3.1. Социально-демографический портрет 45
3.2. Состояние здоровья бездомных 73
Глава 4. Организация медицинской помощи пациентам социально уязвимой группы в Москве
4.1 Современное состояние проблемы в Москве: преимущества и ограничения 92
4 2.1 Модель организации медицинской помощи пациентам социально 112
уязвимой категории (бездомным) в Москве
Заключение 124
Список литературы 137
- Организация и финансирование медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории: эволюция подходов
- Состояние здоровья бездомных
- Современное состояние проблемы в Москве: преимущества и ограничения
- Модель организации медицинской помощи пациентам социально
Организация и финансирование медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории: эволюция подходов
Появление значительных количеств бездомных в городах в начале 90-х гг. связывают с ростом безработицы на селе, угасанием освоения Севера и Дальнего Востока, где ранее всегда находилась сезонная работа. В некоторых районах России (Кавказ, Калмыкия, Восточная Сибирь) поиски временной работы стали представлять опасность из-за потенциальной возможности попасть в рабство. Известны случаи, когда бродяг, приезжавших на «шабашку» заключали в охраняемые лагеря и использовали в качестве рабов. Таким образом, бродяги все больше начали концентрироваться в крупных городах, где была возможность прокормиться и где, что немаловажно, ниже степень контроля со стороны общества и властей. Ситуация не сильно изменилась и в настоящее время. Подобрать работу на селе бездомному крайне трудно. Те, кто побывал на таких работах отмечают, что хозяева дают лишь крышу над головой и питание за дни работы. Денежное вознаграждение крайне редко. Миграция в поисках работы (распространенная в 70-80-е гг.) уходит в прошлое [40].
Примечательно, что в работах западных авторов сделан акцент на ответственности политиков и государственных решений в появлении бездомности. Бездомность на Западе сегодня рассматривается как следствие принятых законов и политических решений [79], [90], а численность бездомных является своеобразным индикатором «социальности» проводимой политики.
В близком ключе разрабатывается эта проблема российскими социологами, которые для описания механизма превращения социально-адаптированного индивида в бездомного используют понятие - «нисходящая социальная мобильность». По сути, это деградация социальной части личности человека. В качестве факторов, способствующих усилению «нисходящей социальной мобильности», исследователи выделяют внешние (невозможность найти работу или крайне низкие заработки, отсутствие или слабая социальная поддержка, отсутствие семейной солидарности) и внутренние (склонность к порокам, неспособность к адаптации к новым условиям жизни, личные качества характера, недостаток образования) [35].
Интересной кажется дискуссия о присутствии среди российских бездомных людей с высшим образованием, которые до определенного момента считались профессионально состоявшимися и по западным меркам просто не могут входить в категорию бездомных. Действительно, образование, уровень культуры позволяют человеку более надежно оставаться «на плаву», не выпадать из круга социального взаимодействия. Однако в условиях нищеты он все равно попадает в группу риска: он может потерять семью, запить, втянуться в круг криминальной деятельности. Удержаться от подобного непросто. Люди, оказавшиеся в крайне стесненных экономических обстоятельствах, понимают это и испытывают состояние глубочайшей социальной депрессии. Опускание «на дно» происходит помимо воли человека, как результат нового образа жизни, который сокрушает надежды и лишает сил вполне профессионально состоятельные группы населения. Оказываясь на краю социальной деградации, человек испытывает состояние паники, не видя источников поддержки [10], [11].
Помимо единых универсальных проблем социально-экономического характера, которые влияют на рост бездомности, как в европейских странах и США, так и в России, в нашей стране существует дополнительный мощный источник пополнения данной категории. Так, исследования бездомности в современной России [14], [27], [28], [32], [37] позволяют выделить следующие непосредственные ее причины: 1. Невозможность регистрации по месту жительства в результате потери права на «прописку», российского гражданства или «выписка» из имевшегося ранее жилья; 2. Недостаточный заработок для аренды жилья в случае отсутствия права на проживание в общежитии или государственном жилье; 3. Семейные проблемы (конфликты, жестокое обращение с членами семьи); Нетрудно заметить, что первая группа причин специфична для России, тогда как вторая и третья носит универсальный характер. Стадии становления бездомным
Л.Векслияр выделяет 4 стадии формирования личности бездомного: агрессия, регрессия, фиксация и уход. Эти стадии запускаются фрустрацией, вызванной материальными, аффективными, моральными или социальными причинами.
На первой стадии человек борется за реадаптацию в общество. На второй - новая ситуация становится привычной, а человек не чувствует себя своим в прежнем мире. На третьей - происходит разрешение внутреннего конфликта и человек становится равнодушным к социальным ценностям, он принимает образ жизни бродяги. Четвертая стадия - бездомный приобретает контакты в новом окружении, он артикулирует постулаты, отвергающие моральные и социальные правила [89]. Стадии погружения в бездомность сходны со стадиями погружения в безработицу, неоднократно описанными западными исследователями [74].
Отрыв от общества связан с отказом от выполнения моральных предписаний. Соблюдение основ взаимности и следование моральным правилам во взаимоотношениях зависят от того, как человек оценивает перспективы взаимоотношений, их длительность и устойчивосп.. Те бездомные, которые чувствуют себя частью общества и рассчитывают на возвращение в него, стремятся к соблюдению основ взаимности. Те же, кто мысленно оторвался от общества, уже не видят для себя вознаграждения в следовании общепринятым моральным предписаниям и ориентированы на сиюминутную выгоду. Кроме того, и сами бездомные теряют веру в то, что окружающие будут соблюдать моральные нормы и брать на себя обязательства по отношению к ним. Поэтому люди с большим стажем бездомности не стремятся вс гупать в длительные отношения с представителями иных групп, даже если у них представляется такая возможность [40].
Чем выше статус индивида, тем больше уверенность в том, что то, что индивид делает сейчас, пригодится ему в будущем. Бездомный, принявший свой статус, понимает, что будущее не стоит вложения ресурсов. Ориентация на сегодняшний день играет позитивную роль в адаптации. Она помогает в определенной мере снять тревожность, страх перед будущим, связанный с опасностями и непредсказуемостью существования на улице.
Состояние здоровья бездомных
Для определения состава группы бездомных по месту происхождения были проанализированы 1 803 анкеты, заполненные на основании опроса бездомных, обратившихся за помощью в медицинский пункт в 2001 году. С этой целью опрашивался каждый десятый обратившийся.
С целью выявления причины пребывания в Москве были использованы данные одноименного опроса, проведенного в 2001 году. Были опрошены 1 397 респондентов. Выборка была составлена на основе опроса каждого четвертого пациента, обратившегося в медицинский пункт в январе, апреле, июле и октябре 2001 года.
На второй стадии данного этапа для выявления общих и специфических характеристик портрета бездомного было принято решение сравнить полученные нами данные по Москве с результатами аналогичного исследования, проведенного в Брюсселе в период 01/10/91 - 31/08/92. Всего в Брюсселе было обследовано 237 человек. В Брюсселе была исследована поло-возрастная структура (с шагом 0-17 лет, 18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лек 9 лет, 60-69 лет, 70 лет и старше), национальная структура, брачно-семейный ем і ровень образования и источники доходов, а также наличие жилья у представите.! Чі группы. На третьей стадии ви , om этапа для более подробного анализа социальных характеристик бездомных, с целью изучения механизмов появления этой популяции, а также возможных направлений ресоциализации, было проведено дополнительное исследование. Смысл выделения фактора возможной ресоциализации состоял в том, что данный фактор нами расценивался как показатель "удержания на лечении". Задача ставилась таким образом, чтобы получить не репрезентативный срез общей популяции бездомных, а обеспечить в выборке представительство основных структурных подгрупп для получения надежных результатов именно в отношении этих подгрупп. Размер достаточной выборки был определен в 15% годового массива обратившихся за социальными консультациями в 2001 г. С учетом чистки выборочной совокупности от неполных данных и искажений анализу были повергнуты индивидуальные сведения о 308 пациентах.
На третьем этапе выявлялись основные проблемы здоровья бездомных и потребность в медицинской помощи.
Па первой стадии - с целью выявления закономерностей, характеризующих состояние здоровья обратившихся бездомных были проанализированы данные за 1995-2001 гг. о числе первичных и повторных консультаций, предоставленных в медико-социальном пункте организации "Врачи без границ"; причинах заболеваемости, частоте и причинах госпитализаций. На данных за 2000-01 гг. подробно исследована сезонность частоты обращений за медицинской помощью, ее причин, масштабов и поводов госпитализаций.
Для решения задач данного этапа использовались данные сводного отчета о работе медико-социального пункта организации «Врачи без границ» за 1995-2001 гг. Отчет формировался на основе медицинских карт обратившихся в медицинский пункт. Периодичность составления огчета: ежемесячная и ежегодная. Форма отчета приведена в приложении 2.
На второй стадии данного этапа была проведена косвенная оценка потребности в медицинской помощи, которая осуществлялась двояким образом. С одной стороны, полученные из отчетов данные по заболеваемости социально обусловленными заболеваниями в 2001 г. и госпитализации в 1999-2002 гг. сравнивались с аналогичными, характерными для социально-адаптированной части москвичей и полученными из отчетов Министерства здравоохранения РФ. Также было произведено сравнение показателей за 2001 г. первичной инвалидности и смертности бездомных и социально-адаптированных москвичей. С другой стороны, было произведено сравнение полученных в 1995-2001 гг. данных о заболеваемости и обращаемости бездомных в пункт медико-социальной помощи организации «Врачи без границ» в Москве с аналогичными в Брюсселе в 1991-92 гг. (237 человек) Для этого из массива амбулаторных карт московских пациентов было отобрано 150 амбулаторных карт (выбиралась каждая десятая из картотеки). Данные, полученные из них о выявленных новых случаях заболеваний, сравнивались с таковыми в популяции бездомных в Брюсселе. Общая методология исследования в Москве и Брюсселе была одинаковой: на каждого пациента заводилась амбулаторная карта, которая служила для фиксации наличия отклонений в состоянии здоровья бездомного при обращении в медицинский пункт.
Необходимо отметить, что организация "Врачи без границ" при сборе данных о заболеваемости использовала отдельные нозологические единицы, что отражено в амбулаторных картах, которые затем объединялись в группы поражения отдельного органа или системы вне рамок МКБ. Первичные и повторные консультации фиксировались отдельно.
На четвертого этапе исследования была изучена существующая модель организации медицинской помощи пациентам социально уязвимой іруппьі.
Для анализа и описания существующего подхода к организации медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории в Москве использовались нормативно-распорядительные документы 1991-2002 гг., касающиеся проблемы бродяжничества, попрошайничества и бездомного образа жизни: Указы Президента РФ. постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения РФ и иных отраслевых министерств, распоряжения Мэра и Правительства Москвы, приказы Департамента здравоохранения Москвы (см. приложение 3). Параллельно были проанализированы данные, полученные из переписки с Департаментами здравоохранения и социальной защиты Москвы (см. приложения 4-7).
На пятом этапе на основе анализа существующей организационной модели оказания медицинской помощи с учетом условий и факторов среды обитания и социально-психологических особенностей пациентов социально уязвимой группы была предложена новая модель оказания медицинской помощи. Предлагаемая модель основана на существующем законодательстве (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Гражданский Кодекс РФ, Закон о некоммерческих организациях РФ) и модели организации медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории, реализованной в процессе выполнения пилотного проекта организацией "Врачи без границ" (Бельгия) в Москве в 1992-2002 гг.
Современное состояние проблемы в Москве: преимущества и ограничения
В целом более половины лиц, ведущих бездомный образ жизни, не поддерживают таких связей (63,0%), и еще 20,0% вообще не имеют родственников. Среди тех, кто контакты поддерживает, основная масса (15,7%) не виделась с родственниками более двух недель, и лишь незначительное число (1,3%) видится с ними более или менее часто. Сознательно выбравшие бездомный образ жизни в подавляющем большинстве (87,0%) не поддерживают родственных связей, а оставшиеся или не имеют родственников, или видятся с ними крайне редко. Среди тех, кто выбрал бездомный образ жизни в силу обстоятельств, частота родственных контактов заметно выше. От 12,6% до 33,3% лиц ведущих бездомный образ жизни в силу сложившихся обстоятельств время от времени встречаются с родственниками. Таким образом, и с точки зрения сохранения социальных связей последняя категория бездомных имеет лучшие шансы на ресоциализацию. В целом обращает на себя внимание достаточно большой процент людей вообще не имеющих родственников. Если вспомнить, что вся совокупность бездомных в основном представлена лицами 35-44 лет (30,3%) и 44-54 лет (34,2%) при среднем возрасте в выборке - 43,8 года для мужчин и 50,4 лет для женщин, то столь высокий процент одиноких людей среднего возраста явно противоречит среднестатистическим показателям для населения в целом. Даже если сделать поправку на возможное преувеличение, когда плохие отношения с родными или отсутствие контактов с ними могли быть интерпретированы бездомными как «отсутствие родственников», все же можно с достаточной уверенностью предположить, что отсутствие родственных связей могло послужить одним из негативных факторов бездомности, особенно при наличии проблем с работой, жильем и т.д. Тот факт, что у половины бездомных с психиатрическими проблемами также отсутствуют родственники, подтверждает данную гипотезу.
Наличие или отсутствие контактов с родственниками практически не сказывается на источниках средств существования ведущих бездомный образ жизни (см. таблицу 18). Основная масса бездомных (54,2%) добывает средства существования временной работой, незначительная часть (4,2%) имеет устойчивые источники существования в виде пенсии или постоянной работы, нищенствуют 18,2% и примерно столько же (21,4%) живут на помощь друзей или родственниког. Минимальна роль последнего источника как раз у тех, кто видится с родственниками наиболее часто, а максимальна у тех, кто не имеет родственников и, в данном случае, живет за счет помощи друзей. Таким образом, сохранение контактов с родными выполняет не столько роль материальной, сколько, возможно, психологической поддержки.
Категория ведущих бездомный образ жизни, представлена в основе своей лицами, получившими среднее и среднее специальное образование (77,3%), неполное среднее имеют 18,5%, в том числе 1% - начальное образование, 4,2% получили высшее образование. Следует отметить, что неполное среднее образование имеют лица самого разного возраста, причем далеко не у всех отсутствие образования может быть связано с инвалидностью или психиатрическими проблемами, у молодых, например, значимую роль играет фактор пребывания в заключении.
Четко прослеживается, что собственный выбор в пользу бездомного образа жизни является прерогативой малообразованных: среди лиц с неполным средним образованием он встречается в качестве причины в 27,8% случаях, со средним общим или специальным - в 16,0% случаях, с высшим - в 7,7% случаях (см. таблицу 19). Таким образом, по мере роста уровня образования среди причин бездомности увеличивается доля жизненных обстоятельств, и, кроме того, меняется их структура. На первый план среди образованных людей выходит такая причина, как потеря жилья, и не в результате заключения, а вследствие других причин. С точки зрения прогноза ресоциализации полученные результаты представляются достаточно оптимистическими. Чем выше уровень образования, тем реже люди готовы добровольно избрать бездомный образ жизни, как способ решения (ухода) от проблем, а побудить их к тому могут преимущественно жизненные невзгоды. При этом помощь в преодолении этих обстоятельств должна опираться на личностный потенциал в форме образования и профессиональной подготовки, который может быть востребован социумом.
В заключении рассмотрим еще один признак, который нам представляется значимым для прогноза ресоциализации лиц, ведущих бездомный образ жизни. Это -длительность подобного образа жизни (см. таблицу 20).
При анализе полученных данных прежде всего обращает на себя внимание высокая доля лиц. которые ведут бездомный образ жизни, но к данной категории себя не относят. В целом для всей совокупности - это четверть (24,7%) всех опрошенных. однако, среди тех, кто оказался на улице в результате потери работы, эта цифра доходит до 52,8%, а среди тех, кто сам принял решение о подобном образе жизни - даже до 63,0%. Выше было показано, что самооценка «ire бездомный» не зависит от наличии или отсутствия жилья, а опирается на иные социально-психологические моменты, і. точки зрения прогноза ресоциализации данная категория представляет достаточно большую сложность. С одной стороны, для того, чтобы преодолеть проблему, необходимо ее признать. С этих позиций, ведение бездомного образа жизни и непризнание этого факта, является прогностически неблагоприятным. С другой стороны, не относить себя к бездомным, ведя подобный образ жизни, психологически возможно лишь при относительно небольшом стаже бездомности.
Модель организации медицинской помощи пациентам социально
На момент проведения исследования медицинская помощь оказывалась пациентам социально уязвимой категории в рамках модели, которую мы назвали «пассивно-выжидательной». Как видно на представленной схеме (см. приложение 8), доступ пациента социально уязвимой категории к услугам системы здравоохранения возможен практически только на уровне стационара и скорой помощи. На уровне первичного звена здравоохранения существует ряд препятствий, которые не позволяют пациенту получить необходимые медицинские услуги. Исключение составляют учреждения фтизиатрической и кожно-венерологической служб, которые ведут прием бездомных по обращаемости. В проведении лечебно-профилактических мероприятий принимают также участие структуры ЦГСЭН (санитарные пропускники на базе станций дезинфекции) и учреждения МВД РФ - приемники-распределители, которые преде гавлярот собой учреждения камерного типа, в которые помещаются лица, не имеющие документов удостоверяющих личность, для пребывания на период установления личности. В период нахождения в этих учреждениях задержанным проводятся флюорография (по показаниям) и забор крови на исследование по поводу ВИЧ и сифилиса. Возможно проведение лечения по показаниям врача. В случае необходимости пациент госпитализируется. Перед помещением в приемник-распределитель задержанный проходит обязательную санитарную обработку в одном из санитарных пропускников Москвы. Сами сотрудники приемников-распределителей относятся скептически к выявлению заболеваний в период пребывания бездомного в этих учреждениях - время необходимое для производства анализа и получения его результатов часто превышает период задержания бездомного, а после освобождения последнего отсутствие преемственности не позволяет провести лечение. В Москве бездомный не имеет возможности в санитарных пропускниках принять душ или постирать свою одежду и белье. Санитарные пропускники принимают на санитарную обработку только бездомных, которые имеют развернутую картину педикулеза и чесотки. При этом одежда проходит температурную обработку, но не стирается.
В случае диагностики одного из заболеваний (туберкулез, ЗППП), задержанный переводится на принудительное лечение в одно из специализированных учреждений. Как правило, в Москве пациентов социально уязвимой группы принимают на лечение следующие больницы №№ 7, 10, 11, 13 (туберкулезный профиль), ГКБ №№ 1, 4, 7, 14, 33, 36, 51, 56, 67 (общесоматический профиль), НБ №17 (наркологический профиль).
В домах ночного пребывания медицинская помощь организована схожим образом. Осмотр при приеме в ночлежку проводится либо медицинским персоналом, либо бездомный по направлению администрации ночлежки осматривается в поликлинике, с которой имеется договоренность. Там же проводятся дополнительные исследования и обязательные флюорография, исследования крови на ВИЧ и РВ. Справки с результатами исследований бездомный представляет администрации дома ночного пребывания. После этого, в случае отсутствия противопоказаний, он получает разрешение на проживание в ночлежке. Проживая в доме ночного пребывания, бездомный получает доступ к медицинским услугам в поликлинике, обслуживающей ночлежку. Расходы на оплату медицинских услуг несет бюджет города. При оформлении полиса обязательного медицинского страхования (это возможно, в случае получения бездомным временной регистрации на срок более 6 месяцев по месту пребывания в ночлежке по ходатайству администрации) медицинские услуги, полученные бездомным в районной поликлинике, покрываются из средств Фонда ОМС.
Бездомные, нарушившие режим пребывания в ночлежке, исключаются из нее по решению администрации и, таким образом, теряют доступ к медицинской помощи. Та же проблема в период пребывания бездомного на стационарном лечении - при нарушении режима он выписывается до завершения лечения. Как видно из сравнения данных приемника-распределителя Северного административного округа за 1999-2002 гг. (см.приложение 9) и медицинского пункта организации «Врачи без границ» выявление заболеваний в приемниках-распределителях находится на чрезвычайно низком уровне. Никакой другой структуры первичной медицинской помощи кроме медицинского пункта организации «Врачи без границ», работавшего с бездомными в период с 1992 по настоящее время нами не было обнаружено.
Как видно на схеме, существующая модель не включает структуры, где бездомный мог бы получить ночлег, питание, медикаменты (в минимальных количествах - в медицинском пункте организации «Врачи без границ»), контроль и наблюдение за состоянием здоровья в случае проведения амбулаторного лечения. Дома ночного пребывания, относящиеся к Департаменту социальной защиты, в Москве принимают на проживание только граждан из числа бывших москвичей. Одной из проблем домов ночного пребывания является та, что будучи учреждениями, входящими в систему Министерства труда и социальной защиты, их штатное расписание и организационная структура не предусматривают ставки медицинских работников и лечебные подразделения. По словам проживающих в них, потребность в психиатрах и наркологах высока. При нарушении режима учреждения (алкогольный эксцесс и т.п.) проживающий бездомный исключается, то есть оказывается вновь на улице. Таким образом, если рассматривать здоровье пациента социально уязвимой категории в отрыве от его образа жизни, а только в зависимости от организации медицинской помощи, то становится понятным, что существующая сегодня модель не обеспечивает, ни своевременного доступа, ни полного объема медицинских услуг.
Административный фактор. Речь идет о комплексе законов и подзаконных актов, которые регулируют взаимоотношения пациента с системой здравоохранения -определяют права и обязанности сторон, порядок доступа к услугам системы здравоохранения, гарантии и пр.
Необходимо пояснить, что нами рассматривалась законодагельная и нормативно-правовая база, регулирующая работу не только лечебно-профилактических учреждений, но также учреждений иных ведомств, задействованных в работе с изучаемой категорией граждан. Нам кажется это логичным, потому что проблема бездомности, являясь межсекторной, в равной мере затрагивает как службы здравоохранения, так и социальной защиты. Еще одна оговорка, которую необходимо сделать - сектор частного здравоохранения из данного исследования был исключен по причине отсутствия у нас данных о том, что пациенты изучаемой категории являются потребителями услуг частных клиник и кабинетов. Но в то же время в этой главе мы отразили появление медицинских услуг, предоставляемых организациями «третьего сектора» неправительственными некоммерческими организациями.
В приложении 3 приведены акты, выпущенные на различных уровнях исполнительной и законодательной власти, которые прямо или косвенно оказывают влияние на оказание медицинской помощи бездомным. Хотя настоящее исследование не включало в себя исследование группы беспризорных и безнадзорных детей, но упоминание законодательных актов, адресованных этой группе, приводится.
Ниже приводится оценка ключевых положений законодательных актов в хронологической последовательности с комментариями. Федеральные законы
Принятие в 1993 г. Закона «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы» привело к фактической ликвидации системы лечебно-трудовых профилакториев в России, начиная с 1 июля 1994 г. Ряд экспертов связывает появление бездомных на улицах в значительных количествах с ликвидацией ЛТП без одновременного создания службы, которая могла бы заниматься социальной адаптацией лиц. страдающих алкоголизмом. Возможно, что теоретически роль такой службы могли бы взять на себя учреждения социального обслуживания, доступ в которые бездомным был открыт принятием Федерального Закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста». Однако в реальности этого не произошло, о чем свидетельствует появление в 1995 г. Постановления Правительства РФ «О развитии сети специальных домов-интернатов для престарелых и инвалидов» (см.ниже).
![Организация медикаментозного обеспечения льготных категорий граждан и пути ее совершенствования на уровне первичного амбулаторно-поликлинического звена [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203856.png "Организация медикаментозного обеспечения льготных категорий граждан и пути ее совершенствования на уровне первичного амбулаторно-поликлинического звена [Электронный ресурс] Макарченко Инсэнна Александровна")
