Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Медико-социальные и организационные проблемы дерматологической и косметологической патологии у детей и подростков (обзор литературы) 9
Глава II. База, программа, методика исследования 34
Глава III. Эпидемиология дермато-косметологической патологии 47
3.1. Динамика заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки 47
3.2. Распространенность заболеваний кожи, подкожной клетчатки и дермато-косметологической патологии по результатам целевых осмотров 52
Глава IV. Медико-социальная характеристика современных старшеклассников и факторы риска формирования дермато-косметологической патологии 64
4.1. Медико-социальная характеристика условий и образа жизни современных старшеклассников Великого Новгорода и Санкт-Петербурга 64
4.2. Роль медико-социальных факторов в формировании дермато-косметологической патологии 94
4.3. Взаимосвязь комплекса факторов, определяющих условия и образ жизни с дермато косметологической патологией у подростков 101
Глава V. Состояние, качество и пути оптимизации медицинской помощи подросткам с дермато-косметологической патологией 109
5.1. Состояние, качество дерматологической и дермато-косметологической помощи подросткам 109
5.2. Оценка качества специализированной медицинской помощи пациентами 134
Заключение 147
Выводы 164
Практические предложения 168
Список литературы 170
Приложения 199
- Медико-социальные и организационные проблемы дерматологической и косметологической патологии у детей и подростков (обзор литературы)
- Распространенность заболеваний кожи, подкожной клетчатки и дермато-косметологической патологии по результатам целевых осмотров
- Взаимосвязь комплекса факторов, определяющих условия и образ жизни с дермато косметологической патологией у подростков
- Оценка качества специализированной медицинской помощи пациентами
Введение к работе
Актуальность исследования. В соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 05.05.99 г. к 01.01.02 г., в стране был осуществлен поэтапный перевод медицинского обеспечения подростков в детские амбулаторно-поликлини-ческие учреждения, что потребовало выработки новых путей совершенствования медицинской помощи этому контингенту населения. Особое внимание ученых и работников практического здравоохранения к проблемам совершенствования специализированной помощи подросткам с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки прежде всего обусловлено относительно широким распространением данного вида патологии и отмечаемым в последние годы ростом заболеваемости этим классом болезней (Медик В.А.,2003). Так, в настоящее время на долю болезней кожи и подкожной клетчатки приходится 4,8% в структуре общей и 5,3% в структуре первичной заболеваемости детей и подростков России. На высокую распространенность дерматологической патологии среди детского и подросткового населения указывают и зарубежные авторы (Weston W.L.,1997; Figueroa J.I. et al.,1997; Sugiura H. et al.,1997; Freyre E.A. etal.,1998; BeasleyR. etal.,1998 идр.).
Особое место среди заболеваний кожи и подкожной клетчатки у подростков занимает дермато-косметологическая патология. Подростковый период является одним из критических этапов в жизни человека. Это связано с тем, что формирование и манифестация хронической патологии нередко происходит именно в подростковом возрасте, в то же время, у подростков не сформированы психологические установки на сознательное отношение к своему здоровью и чрезвычайно низка медицинская активность. Кроме того, довольно часто у подростков, особенно имеющих акцентуации характера, психопатии, хронические заболевания формируются различные формы де-виантного поведения (Кротин П.Н.,1998). Дермато-косметологические заболевания обычно не приводят к тяжелым нарушениям со стороны общесоматического здоровья, однако оказывают значительное влияние на психическое состояние людей, особенно подросткового возраста. Отечественный суици-долог А.ГАмбрумова (1983) выяснила, что 14,6% случаев суицида у молодых женщин связаны с той или иной имеющейся у них нозологической формой заболеваний кожи или эстетическими дефектами лица.
В настоящее время медицинская помощь подросткам с дермато-косме-тологической патологией оказывается, как правило, либо врачами дерматовенерологами, либо в частных косметических салонах. Однако современная медицинская косметология давно перешагнула рубеж деликатного внешнего воздействия и сегодня на 90% состоит из серьезных медицинских процедур (Диброва Е.А. ,2004). В косметических салонах часто проводятся вмешательства, которые оказывают сильное воздействие не только на кожный покров, но и на весь организм в целом. Эти процедуры обязан проводить только врач, что бывает далеко не всегда. Дерматовенерологи, работающие в детских поликлиниках и КВД, как правило, не имеют специальной подготовки
по дермато-косметологии, редко привлекают к лечению пациентов психологов, других узких специалистов. Для успешной борьбы с дермато-косметоло-гическими заболеваниями необходимо совершенствование специализированной помощи подросткам с данной патологией, однако работы по решению этой проблемы в доступной нам литературе практически отсутствуют.
Цель исследования. На основании углубленного анализа распространенности дермато-косметологических заболеваний, факторов риска условий и образа жизни, оценки качества специализированной помощи этой категории пациентов, разработать комплекс рекомендаций, направленных на оптимизацию лечебно-профилактической помощи подросткам с дермато-косметологической патологией.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
Представить анализ динамики заболеваемости подростков болезнями кожи и подкожной клетчатки за 1999-2003 гг.
Проанализировать распространенность дермато-косметологической патологии по данным целевых осмотров старшеклассников.
Оценить условия и образ жизни учащихся старших классов в связи с их влиянием на формирование дермато-косметологической патологии.
Выявить факторы риска условий и образа жизни, влияющие на формирование дермато-косметологических заболеваний.
Оценить состояние и качество дермато-косметологической помощи подросткам по первичной медицинской документации.
Изучить мнение пациентов о качестве дермато-косметологической помощи.
Определить структурные затраты рабочего времени врачей дерматологов по обслуживанию подростков с дермато-косметологической патологией.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в условиях Северо-Западного экономического региона дан многоплановый научный анализ эпидемиологии дермато-косметологических заболеваний у подростков, представлен медико-социальный портрет старшеклассников с дермато-косметологической патологией, изучены особенности их образа жизни, поведения, медицинской активности, выявлены характерные для региона факторы риска возникновения этих заболеваний. Впервые проанализировано состояние лечебно-профилактической помощи подросткам с дер-мато-косметологическими заболеваниями в Санкт-Петербурге и Великом Новгороде. Проведена сравнительная экспертиза качества медицинской помощи больным, проходившим лечение в петербургском специализированном подростковом центре и новгородской детской поликлинике, изучено мнение пациентов о качестве медицинской помощи в зависимости от места прохождения лечения.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими значительно расширить существующие представления о современных тенденциях, возрастно-половых и территориальных особенностях распространенности дермато-косметологических заболеваний у подростков. Выполненное исследование дало возможность
представить в органы управления здравоохранением, а также организации практического здравоохранения научно-обоснованную информацию о распространенности и медико-социальных последствиях дермато-косметологи-ческих заболеваний. Установленные особенности медико-социальной характеристики больных с дермато-косметологическими заболеваниями дают возможность оптимизировать организационные формы первичной и вторичной профилактики этой патологии. Выявленные факторы риска могут стать составной частью информационной базы для разработки программ по оздоровлению молодежи. На основании проведенного исследования определены основные пути и разработаны рекомендации по совершенствованию системы амбулаторно-поликлинического обслуживания дермато-косметологичес-ких больных, оно явилось основой для корректировки объема лечебно-профилактических мероприятий, проводимых среди подростков в различных районах Северо-Запада. На основании разработанных рекомендаций приняты организационные решения, направленные на повышение эффективности и преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь данному контингенту пациентов. Реализация комплекса предложенных мероприятий медико-социального и организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области, Комитета по здравоохранению Администрации Мурманской области, ГКДЦРЗП «Ювента», в процесс преподавания на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:
Закономерности и специфика регионального профиля заболеваемости подростков дермато-косметологической патологией.
Особенности образа жизни старшеклассников, страдающих дермато-косметологическими заболеваниями, факторы риска формирования последних.
Результаты оценки состояния и качества специализированной амбулатор-но-поликлинической помощи подросткам с дермато-косметологической патологией.
Научно-обоснованные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактической помощи подросткам с дермато-косметологическими заболеваниями.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование подростков, фото-
хронометраж работы врачей. Автор лично участвовала в проведении целевых осмотров. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: ХХХШ научно-практической конференции дерматологов, акушеров-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга (СПб., 1998), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы три-хологии, лечебной косметики и пластической хирургии» (СПб., 1999), Научно-практической конференции «Соматическое и репродуктивное здоровье подростков» (СПб., 1999), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы косметологии» (СПб.,2000), VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб.,2003), Научно-практической конференции «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (СПб.,2003), Чтений «Экология человека: медико-социальные проблемы», посвященных 65-летию со дня рождения з.д.н. РФ, д.м.н., профессора СВ.Алексеева (СПб.,2003).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 228 отечественных и 65 иностранных источников.
Медико-социальные и организационные проблемы дерматологической и косметологической патологии у детей и подростков (обзор литературы)
Ухудшение основных показателей здоровья детского населения, которое повсеместно отмечается в современных условиях социально-экономического кризиса, доказывает необходимость оптимизации системы охраны материнства и детства в России. Коренная перестройка всей системы здравоохранения, введение медицинского страхования требуют научного обоснования проводимых реформ. В создавшихся условиях особое внимание должно уделяться проблемам специализированной медицинской помощи, в первую очередь - ее доступности и улучшению качества. В значительной мере это относится к детской специализированной дерматологической помощи.
Кожа детей, в особенности раннего и дошкольного возраста, обладает рядом существенных анатомо-физиологических отличий, обуславливающих высокую распространенность и специфическое течение дерматологической патологии в детском возрасте. К ним относятся недостаточная и неравномерная выраженность всех слоев эпидермиса, преобладание клеточных элементов при низкой .дифференцированное и морфологической оформленности волокнистых структур в дерме, рыхлость и обилие жировых долек в подкожной жировой клетчатке, обильная капиллярная сеть, более крупные размеры и повышенная активность сальных желез, несовершенство защитной и терморегулирующей функций кожи, высокий уровень обменных процессов (Скрипкин Ю.К.,1983; Зверькова Ф.А.,1994).
Повышенное внимание ученых и работников практического здравоохранения к проблемам совершенствования медицинской помощи дерматологическим больным - детям прежде всего объясняется широким распространением данного вида патологии и ростом заболеваемости детского населения этим классом заболеваний. Так, в настоящее время болезни кожи и подкожной клетчатки занимают пятое место в структуре общей заболеваемости детей России. Уровень общей заболеваемости за период с 1993 по 1997 г. возрос с 6698,5 до 7937,4 на 100 000, то есть в 1,2 раза. Аналогичная картина наблюдается и в Санкт-Петербурге, где уровень первичной заболеваемости детей болезнями кожи и подкожной клетчатки за период 1991-1997 гг. возрос с 64,5%о до 82,0%о, а общей заболеваемости за тот же период - с 79,8/оо до 95,7%о.
В комплексе медико-социальных исследований здоровья детей Севера и Северо-запада России, выполненных в последние годы под руководством В.К.Юрьева (Абсава Т.А.,1995; Егорова А.Г.,1995; Васильев М.М., 1995; ахмоваАА;,19?6; Хомич М.М.,1997; Рубин А.Д., 1998; Рожавский Л.А., 1998; Александрова Л.В.,1999) показано, что заболевания кожи и подкожной клетчатки занимают в структуре патологической пораженности детского населения четвертое-пятое места среди всех классов болезней. Для успешной борьбы с ростом заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки необходимо прежде всего выяснение и устранение причин этого роста, а также совершенствование специализированной помощи детям с данной патологией. Однако многие аспекты этих проблем до настоящего времени изучены мало.
На высокую распространенность дерматологической патологии среди детского населения указывают и зарубежные авторы. Так, по данным W.L. Weston (1997), нейродермитом страдают 20% детей в разные периоды детства. Figueroa J.I. et al. (1997) обнаружили у212из219 осмотренных младших школьников (96,8%) в юго-западной Эфиопии 382 различных кожных проявления, преимущественно инфекционного и паразитарного происхождения. Профилактический осмотр японских детей первого года жизни и 3-летних выявил высокую распространенность детской экземы (30-31% в первой группе и 20% - во второй); за 20 лет эти показатели не изменились (Sugiura Н. et al.,1997). Наиболее частыми кожными проявлениями у детей старшего возраста и подростков являются угри (акне): их имели 41,7% из 2214 осмотренных дерматологом здоровых перуанских подростков 12-18 лет (Freyre Е.А. et al.,1998), причем этот показатель увеличивался с 16,3% среди 12-летних до 71,2% среди 17-летних; отмечено и влияние расовой принадлежности: среди индейцев доля подростков с акне ниже (28,0%) по сравнению с метисами (43,1%) и белыми (44,5%); аналогичные данные получены и в отношении австралийских подростков (Kilkenny М. et al.,1998). R.Beasley et al. (1998) публикуют отчет о широкомасштабном исследовании (463801 ребенок 13-14 лет в 56 странах), посвященном распространению трех атопических заболеваний - астмы, аллергического риноконъюнктиви-та и экземы; наивысшая частота последней отмечена в странах Скандинавии и Африки. 4,7% белых американских детей и подростков имеют хотя бы одно гипопигментированное пятно (Vanderhooft S.L. et al.,1998). Из ПО детей, осмотренных дерматологом в течение суток после поступления в соматический стационар (США), у 105 обнаружены кожные проявления, причем у 51 — более одного; чаще это был дерматит, затем пигментные нарушения и врожденные сосудистые аномалии; у 35 детей патология кожи была связана с основным заболеванием, но только у 22 из них дерматологический диагноз был поставлен врачом при приеме в больницу (Hubert J.N. et al.,1997). Поэтому так важна систематическая оценка состояния кожи у детей (Pomeranz A.J. et al.,1998).
Таким образом, заболеваемость по обращаемости не отражает в должной мере реальной распространенности заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей; более объективную картину дают профилактические осмотры с участием высококвалифицированных дерматологов. Примером такого подхода может служить комплекс медико-социальных исследований здоровья детей Севера и Северо-запада России (республики Саха, Карелия, Коми, Архангельская и Мурманская обл., Новгород, Санкт-Петербург), выполненных в последние годы под руководством В.К.Юрьева (Абсава Т.А., 1995; Егорова А.Г.,1995; Васильев М.М.,1995; Наумова А.А.,1996; Хомич М.М.,1997; Рубин А.Д.,1998; Рожавский Л.А., 1998; Александрова Л.В., 1999). В них было обнаружено, что заболевания кожи и подкожной клетчатки занимают в структуре патологической пораженности детского населения четвертое-пятое места среди всех классов болезней, причем их распространенность колеблется в значительных пределах — от 60 до 340 случаев на 1000 осмотренных детей, что может быть связано с эколого-геогра-фическими особенностями изучаемых регионов.
Вообще, проблема воздействия антропогенных факторов на здоровье населения, в особенности женщин и детей, привлекает в настоящее время пристальное внимание ученых разных медицинских специальностей: гигиенистов, социал-гигиенистов, педиатров, акушеров-гинекологов, терапевтов и др. из многих регионов СНГ (Студеникин М.Я.,1991; Звиняцков-ский Я.И., 1988; Терешин П.И.,1990 и мн.др.) и других стран (Экхольм Э.,1980; Троянов П.,1989;Со11еу I.R.T. et al.,1980; Environmental..., 1985 & 1986; Jurko G.P. et al.,1988 и др.).
Литература по данной проблеме весьма обширна, и в ней накоплено много данных о влиянии отдельных факторов внешней среды на здоровье детей в целом и, в частности, на формирование болезней кожи. Вводятся термины "экология детства", "экологическая репродуктология" (Алексеев С.В.,1994; Айламазян Э.К.,1992; Баранов А.А.,1991) и т.п.
Различным аспектам влияния экологических факторов на здоровье женщин и детей посвящен целый ряд прошедших в последние годы научных конференций (Свердловск, 1990; Черновцы, 1991; Екатеринбург, 1992; Москва, 1994; Санкт-Петербург, 1994 и 1997 и др.). В их материалах констатируется повышение общей заболеваемости, угнетение защитных механизмов, общее ухудшение здоровья детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах ( Приаралье, Екатеринбург, Черновцы, Прибайкалье, Ленинградская обл. и т.д.). А.Н.Либерман и П.В.Рамзаев (1986), изучая сочетанное воздействие факторов радиационной и иной природы, предлагают обобщенный показатель влияния внешней среды на человека — "индекс вреда", учитывающий продолжительность жизни, работоспособность, а также репродуктивную функцию.
Все больше данных о неблагоприятном влиянии загрязнения атмосферного воздуха на здоровье населения, в особенности детей (Сидоренко Г.И. с соавт.,1986; Мальцева Л.А.,1991; Жуковский В.А. с соавт.,1991 и др.). В загрязненных районах индекс здоровья оказывается в 2-3 раза ниже, чем на чистых территориях. В докторской диссертации Н.М.Гусейновой (1990) дана комплексная оценка состояния здоровья детей, проживающих в зонах применения пестицидов. В статье R.E.Volkmer с соавт. (1995) говорится о влиянии воздушной среды внутри домов (приготовление пищи, курение, отопление) на респираторную симптоматику у южноавстралийских дошкольников; в работе LRomieu с соавт. (1995) - о связи между концентрацией вредных веществ в атмосферном воздухе Мехико и частотой приступов бронхиальной астмы у детей.
В настоящее время многие исследователи обращают внимание также на роль неблагоприятной внешней среды в развитии кожных аллергических заболеваний, трактуя их как экологически детерминированную патологию детского возраста (В.И.Пыцкий с соавт.,1991, Ю.Е.Вельтищев,1996).
Особенно большое внимание ученых и врачей привлекают в последние годы аллергодерматозы, в частности атопический дерматит (АД), который относят к мультифакториальным заболеваниям с наследственной предрасположенностью к атопии и реализующим влиянием факторов внешней среды. АД начинается у 80-85% детей в первые месяцы жизни и нередко остается тяжелым страданием до зрелого возраста.
Распространенность заболеваний кожи, подкожной клетчатки и дермато-косметологической патологии по результатам целевых осмотров
По данным ряда авторов (Рубин А.Д.,1998; Рожавский Л.А.,1998; Александрова Л.В.,1999; Заславский Д.В.,1999 и др.), заболевания кожи и подкожной клетчатки занимают в структуре патологической пораженности подростков четвертое - пятое место, причем их распространенность колеблется в значительных пределах: в среднем от 60 до 500 случаев на 1000 осмотренных в зависимости от особенностей изучаемого региона и качества проведения медицинских осмотров.
Результаты обследования старшеклассников Великого Новгорода и Санкт-Петербурга позволили сделать вывод о существенных отличиях уровней патологической пораженности болезнями кожи и подкожной клетчатки подростков, проживающих в указанных городах (табл.4). Так, если в Великом Новгороде патологическая пораженность болезнями кожи и подкожной клетчатки составила 69,0%о, то в Санкт-Петербурге - 502,2%о.
В Новгороде наиболее часто выявляются дерматиты и экземы -24,7%о, но их распространенность значительно ниже, чем в Санкт-Петербурге (110,5%).
Резкое различие в показателях патологической пораженности отмечается и по всем другим видам патологии кожи и подкожной клетчатки. Пораженность старшеклассников угревой болезнью в Новгороде ниже соответствующего показателя, полученного среди школьников Санкт-Петербурга, в 11,9 раза (20,3%о и 242,1%о соответственно). Выявляемость врожденных и наследственных заболеваний кожи в Новгороде ниже, чем в Санкт-Петербурге в 2,9 раза (9,4 и 27,6 на 1000 осмотренных). Инфекции кожи и подкожной клетчатки были диагностированы у 6,5% новгородских подростков и у 75,8% петербургских, т.е. у новгородских детей их в 11,6 раза меньше. Распространенность доброкачественных новообразований среди новгородских старшеклассников ниже, чем среди питерских в 12,3 раза (1,6%о и 19,6%о соответственно). Обращает на себя внимание и широкое распространение в Санкт-Петербурге прочих заболеваний кожи и подкожной клетчатки - 26,6%о (Новгород - 6,5%о).
Таким образом, среди старшеклассников Новгорода отмечается значительно меньшая распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки (69,2%о), чем среди подростков Санкт-Петербурга (502,2%о), как в целом, так и по отдельным видам патологии. Особенно ярко эта разница проявляется в отношении доброкачественных новообразований кожи (в 12,3 раза), угревой болезни (в 11,9 раза), а также инфекций кожи и подкожной клетчатки (в 11,7 раза).
Анализ патологической пораженности заболеваниями, имеющими проявления, требующие косметологического вмешательства на клиническом или на эстетическом уровне, которые были обозначены нами, как дермато-косметологическая патология (заболевания придатков кожи — L 60 - 75, нарушения пигментации - L 80, 81, мозоли и омозолелости - L 84, дерматит сухой кожи - L 85.3, папилломы - М 8850.0 и некоторые другие), позволил установить, что выявленная на целевых осмотрах распространенность этой группы заболеваний составляет в Санкт-Петербурге 266,7%о, а в Великом Новгороде - только 26,1%о.
Сравнительный анализ уровней заболеваемости и патологической пораженности подростков Санкт-Петербурга и Великого Новгорода показал, что в Санкт-Петербурге имеет место высокий уровень распространенности заболеваний кожи и подкожной клетчатки (включая дермато-косметологи-ческую патологию) на фоне относительно низкой первичной и общей заболеваемости. В то же время, в Великом Новгороде патологическая поражен-ность невысока, а заболеваемость имеет относительно высокий уровень. Такое соотношение показателей говорит, в первую очередь, о том, что в Санкт-Петербурге при высокой распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки имеет место весьма низкая обращаемость подростков с этой патологией за медицинской помощью, то есть больные весьма часто не обращаются в лечебно-профилактические учреждения и, естественно, не лечатся. В то время как в Великом Новгороде имеет место противоположная зависимость - при относительно низкой распространенности дерматологических заболеваний наблюдается высокий уровень обращаемости больных в лечебно-профилактические учреждения и, как следствие, значительно чаще наступает излечение.
Распределение больных подростков по полу позволило установить, что заболевания кожи и подкожной клетчатки и в Новгороде и в Санкт-Петербурге чаще встречаются у девушек (рис.5). Так, патологическая пораженность девушек Новгорода равнялась 92,8%о, юношей - 46,3 на 1000 осмотренных. В Санкт-Петербурге - 553,2%о и 455,8%о соответственно.
Среди всех старшеклассников, страдающих данной патологией в Великом Новгороде, доля девушек составила 67,8%, в Санкт-Петербурге 54,9% (рис.6). В Новгороде значительное превалирование девушек над юношами отмечается по всем видам патологии: инфекции кожи и подкожной клетчатки - 70,2%, врожденные и наследственные заболевания - 67,9%, доброкачественные новообразования - 66,6%, угревая болезнь - 66,1%, дерматит и экзема - 64,3% и прочие - 62,2% (рис.7).
В Санкт-Петербурге девушки преобладают среди подростков с угревой болезнью (57,5%), с инфекциями кожи и подкожной клетчатки (56,0%), с врожденными и наследственными заболеваниями кожи (55,8%), с доброкачественными новообразованиями кожи (53,4%), с прочими заболеваниями кожи (55,8%), и лишь дерматит и экзема чаще встречается у юношей (51,6% и 48,4% соответственно) (рис.8).
В половой структуре дермато-косметологической патологии также преобладали девушки, которых в Великом Новгороде было 68,7%), в Санкт-Петербурге - 59,6%.
Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод о большей распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки, включая дермато-косметологическую патологию, среди девушек, причем в обеих изучаемых группах подростков. Данное соотношение наблюдается как в целом, так и почти по всем видам патологии в отдельности (исключение представляют дерматиты и экземы среди петербургских старшеклассников - доля юношей больше на 3,2%).
Особенно наглядно неравномерное распределение болезней кожи и подкожной клетчатки по полу проявляется среди подростков Новгорода: если в Санкт-Петербурге доля больных девушек превышает долю юношей (исключение - дерматиты и экземы): по угревой болезни на 15,0%, по инфекциям кожи и подкожной клетчатки - на 12,0%, по врожденным и наследственным заболеваниям кожи - на 11,6%, по доброкачественным новообразованиям кожи - на 6,8% и по прочим заболеваниям - на 44,6%, то в Новгороде указанное превышение составляет соответственно 32,2%, 40,4%, 35,8%, 33,2%, 24,4%о и по дерматитам и экземам - 28,6%).
Взаимосвязь комплекса факторов, определяющих условия и образ жизни с дермато косметологической патологией у подростков
С целью комплексной оценки силы влияния факторов, характеризующих условия и образ жизни, на формирование дермато-косметологической патологии у подростков, был использован критерий % (табл.22).
Как видно из приведенной таблицы, путем попарной оценки связи было выявлено, что наибольшее влияние на формирование дермато-косметологической патологии у подростков оказывают такие признаки, как: несоблюдение режима питания; недостаток в рационе фруктов, рыбы и рыбопродуктов, избыток в рационе хлеба и хлебобулочных изделий, сахара и других сладостей, напитков "Кола", "Пепси", "Фанта", и т.п., маринадов и острых приправ; избыточный вес. Существенное влияние на возникновение заболеваний кожи и подкожной клетчатки оказывают также умственные перегрузки, курение, несоблюдение режима сна, несоблюдение режима прогулок. Тесная связь наблюдается между патологией кожи и наличием таких хронических заболеваний, как гастрит, тонзиллит, гайморит.
Вопреки выводам многих авторов (упомянутых ранее) о существенном влиянии на формирование дермато-косметологической патологии таких факторов как: неполная семья, уровень благосостояния, плохие жилищные условия, в настоящем исследовании установить связь между указанными факторами и частотой патологии не удалось (р 0,05). Возможно, отсутствиє такого влияния связано со значительным расслоением общества, характерным для сегодняшнего дня. В связи с этим, можно предположить, что низкие показатели здоровья подростков из малообеспеченных семей, проживающих в неудовлетворительных жилищных условиях, нивелируются показателями, характеризующими подростков из обеспеченных семей.
Не нашло в настоящем исследовании подтверждения и широко распространенное мнение о неблагоприятном влиянии на состояние кожи подростков активных занятий спортом или отказа даже от умеренных занятий физической культурой. Отсутствие влияния низкого уровня информированности о средствах ухода за кожей на распространенность дермато-космето-логической патологии, вызвано, скорее всего, не совсем искренним, завышено критичным отношением больных подростков к уровню своих знаний.
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что не только факторы условий и образа жизни влияют на формирование дерма-то-косметологической патологии, но и наличие самой патологии оказывает, в свою очередь, влияние на некоторые признаки, характеризующие образ жизни подростка. Так, нами были выявлены статистически достоверные примеры влияния дермато-косметологической патологии на некоторые привычки подростков, их потребности, особенности проведения досуга.
Вызывает удивление небольшое количество выявленных в результате проведенного исследования факторов риска, связанных с нарушением структуры питания. Вероятно, относительно сбалансированное питание подростков является результатом настойчивых рекомендаций не только дермато-косметологов, но и других специалистов, у которых наблюдается треть исследуемой группы в связи с такими хроническими заболеваниями, как гастрит и др., эффективности которых, однако, не хватает для того, чтобы добиться регулярности приема пищи.
Данное предположение подтверждается полученным в ходе исследования статистически достоверным выводом о влиянии имеющейся у подростков патологии на значительное снижение употребления напитков "Кола", "Пепси", "Фанта" или постоянный отказ от них (р 0,05). В ходе исследования были выявлены и другие примеры влияния дермато-косметологической патологии на некоторые привычки подростков, их потребности, особенности проведения досуга (табл.23).
Как видно из приведенной таблицы, наибольшие изменения происходят в сфере таких привычек и потребностей, как уход за кожей, желание получить дополнительную по уходу за кожей, источник ее получения. Достоверным является влияние имеющейся патологии на снижение активности в проведении досуга. Тесная связь прослеживается между заболеванием кожи и снижением самооценки здоровья. То есть, несмотря на первоначальное впечатление о чрезмерно завышенной оценке своего здоровья больными подростками, следует сделать вывод о том, что при отсутствии дермато-косметологической патологии эта оценка была бы значительно выше.
По мнению D.LByrne (1982), Л.С.Выготского (1983), Б.С.Калашникова (1985), В.М.Шепель (1987), Н.В.Здоровцевой (1991), наличие косметических дефектов сказывается прежде всего на сфере межличностных отношений, сужая границы активности человека. Наиболее остро на наличие косметических недостатков реагируют девочки и именно в подростковом возрасте. Изучение взаимоотношений подростков исследуемой группы с окружающими показало, что в той или иной степени заинтересованность во мнении окружающих высказывают 85,9% респондентов и 14,1% - заинтересованности не высказывает (табл.24). Заинтересованность девушек выше, нежели юношей. Доля девушек, на которых влияет мнение окружающих, составила 14,3%, немного влияет - 71,4%, не влияет - 14,3%. Среди юношей указанные показатели выглядят следующим образом: 5,0%), 75,0%), 20,0%) - соответственно.
Оценка качества специализированной медицинской помощи пациентами
Существенное значение для оценки качества деятельности отдельных служб здравоохранения имеет социологический опрос пациентов.
Анкетирование пациентов детских поликлиник Новгорода показало, что 11,8% из них пытались лечиться самостоятельно. В связи с тем, что результаты самолечения их не удовлетворили, подростки обратились в поликлинику. Большая часть пациентов (69,3%) пришли на прием к дерматологу поликлиники по направлению участкового врача или другого врача узкой специальности, а 30,7% подростков обратились за помощью без направления (рис.27).
Из подростков, пришедших на прием к дерматологу без направления, половина (15,4%) приняла решение самостоятельно, 6,4% пришли по совету родителей, 5,5% - по совету друзей (подруг), 3,4% - по совету медицинских работников. Число мальчиков и девочек среди записавшихся самостоятельно примерно одинаково.
Важным элементом работы с пациентами подросткового возраста, имеющими видимые кожные проявления заболевания, является внимательное и чуткое отношение к ним. 85,3% опрошенных пациентов оценили врачей как всегда внимательных и вежливых, 13,2% - указали, что врач не всегда внимателен и вежлив (рис.28). 1,5% подростков отметили, что врач позволяет себе невнимательность и грубость. Человеческие качества дерматологов были оценены следующим образом: 79,7% пациентов оценили человеческие качества врачей как отличные, 15,6% - поставили оценку "хорошо" и 4,7% - "удовлетворительно". Средний балл, который пациенты поставили врачу за человеческие качества, составил 4,7.
Профессиональные качества врачей пациенты оценили несколько выше - 4,8 балла. На "отлично" оценили профессиональные качества дерматологов 81,3% больных, на "хорошо" - 15,7% и на "удовлетворительно" -3,0% пациентов. При характеристике человеческих и профессиональных качеств врачей неудовлетворительную оценку не поставил никто.
Анализ эффективности проводимого лечения показал, что 69,8% больных оценивают лечение как эффективное, 20,9% затрудняются дать конкретный ответ, 9,3%» считают, что лечение не помогает (рис.29). Большую неудовлетворенность дерматологической помощью высказывают девушки - 9,4% (юноши - 8,6% ).
Результаты социологического опроса показали, что 36,1% подростков желали бы получить психологическую поддержку, 34,0%) затрудняются ответить на этот вопрос, а 29,9% в психологической помощи не нуждаются. Несмотря на то, что более трети пациентов хотели бы получить психологическую помощь, к психологам были направлены лишь 3,8%) подростков.
Как показали результаты исследования, основная часть пациентов (96,9%о) детских поликлиник самостоятельно оплачивают лекарственные и косметические средства, необходимые для лечения, и лишь для 3,1%) больных лечение является полностью бесплатным. Затраты на приобретение лекарственных препаратов 10,4%) больных оценивают как слишком высокие, 42,1% - как умеренные и 47,5% - как низкие. В соответствии с оценкой оплаты лекарственных средств распределяется и мнение респондентов о влиянии их стоимости на бюджет семьи. 9,9% опрошенных отмечают значительное влияние проводимого лечения на бюджет семьи, 42,3% пациентов считают, что стоимость лекарственных препаратов незначительно отражается на бюджете семьи, а 47,8% полагают, что практически не отражается.
Оптимальной формой дерматологической помощи подросткам большая часть (69,8%) респондентов называет помощь, частично оплачиваемую самими пациентами, 27,0% оптимальной считают бесплатную службу. Платную дерматологическую помощь поддержали 3,2% респондентов. На вопрос: "Какую сумму (в рублях) ты считаешь приемлемой для лечения твоего заболевания?" подавляющая часть пациентов ответить затруднилась.
Проходить лечение таких заболеваний, которыми они страдают сами, 82,1%о подростков считают нужным в поликлинике, 12,0% - в подростковом центре, 5,9% - в платном косметологическом кабинете (центре). Желания лечиться в кожно-венерологическом диспансере никто не высказал.
При проведении социологического опроса респондентам было предложено указать недостатки, имеющееся в организации помощи пациентам с патологией кожи и подкожной клетчатки, и представить предположения по их устранению. 42,0% опрошенных затруднились ответить на данный вопрос. Из пациентов, ответивших на поставленный вопрос, 46,2% полагают, что объем информации о средствах и методах ухода за кожей недостаточен, и считают необходимым проведение более подробных бесед и рекомендаций; 43,4% указывают на низкое качество материальной базы поликлиник, плохое оснащение оборудованием и предлагают открыть кабинеты с современным оборудованием и проведением косметологических процедур; 10,4% отмечают отсутствие индивидуального подхода при лечении подобных заболеваний и высказывают пожелания об усилении психологической поддержки больных. Среди респондентов, ответивших на поставленный вопрос, основную долю составили пациенты в возрасте 16-17 лет (34,5% и 40,5%) соответственно) и 25,0% - пятнадцатилетние.
Анализ социологического опроса пациентов ГКДЦ "Ювента" показал, что 50,1% подростков уже имеют опыт обращения за дерматологической помощью в другие медицинские учреждения или к другим врачам, 14,1% лечились самостоятельно. Большая часть подростков (14,8%) лечилась у знакомых врачей, 14,2% - в платных косметологических центрах (кабинетах), 12,3%) - в кожно-венерологических диспансерах, а 8,8%) - в поликлиниках. Из обращавшихся за медицинской помощью большинство составляли девушки - 47,5% (юноши - 2,6% ). Самолечением занимались только девушки (14,1%)). На вопрос, помогло ли проведенное лечение и полученные рекомендации, утвердительно ответили только 7,9% подростков, 29,9%о подростков считают, что полученное лечение помогло частично, и 12,3%) - что не помогло.
Похожие диссертации на Медико-социальная характеристика подростков с дерматокосметологической патологией и пути оптимизации специализированной помощи этой категории пациентов
![Медико-социальная характеристика девушек-подростков с первичной дисменореей и организация их комплексного лечения в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4354/178051.png "Медико-социальная характеристика девушек-подростков с первичной дисменореей и организация их комплексного лечения в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Ипполитова Марина Федоровна")
![Комплексная медико-социальная характеристика состояния здоровья подростков (по материалам Астраханской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4505/207228.png "Комплексная медико-социальная характеристика состояния здоровья подростков (по материалам Астраханской обл.) [Электронный ресурс] Супрун Светлана Владимировна")
![Роль сестринского ухода в медико-социальных учреждениях для пациентов пожилого и старческого возраста с болезнью Альцгеймера [Электронный ресурс]](/i/i/4413/208697.png "Роль сестринского ухода в медико-социальных учреждениях для пациентов пожилого и старческого возраста с болезнью Альцгеймера [Электронный ресурс] Подопригора Галина Михайловна")
