Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные подходы к решению проблемы медико- социальной реабилитации больных глаукомой
1.2. Проблемы реабилитации больных глаукомой с нормальным давлением .
1.3. Проблема медико-социальной реабилитации больных глаукомой в профессиональной научной периодике
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 43
3.1. Медицинская реабилитация и ее особенности для , больных глаукомой
3.2. Выбор модели отношений между пациентом, страдающим глаукомой, и врачом-офтальмологом
3.3. Мотивы обращаемости и психологические особенности восприятия болезни пациентами офтальмологической практики
3.4. Комплаентность пациентов как фактор реабилитации 92
3.5. Оптимизация отношений врача и пациента в офтальмологии
Заключение 121
Список литературы 127
- Проблемы реабилитации больных глаукомой с нормальным давлением
- Проблема медико-социальной реабилитации больных глаукомой в профессиональной научной периодике
- Выбор модели отношений между пациентом, страдающим глаукомой, и врачом-офтальмологом
- Комплаентность пациентов как фактор реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Во всем мире глаукомой поражены почти 70 млн. человек, а 4,5 млн. полностью потеряли по этой причине зрение. Специалисты предсказывают к 2020 году увеличение числа больных глаукомой до 80 млн., объясняя это ускорением процесса старения населения. При этом зрение потеряют уже свыше 11 млн. человек.
Всемирным днем борьбы с глаукомой провозглашен день 6 марта. По инициативе Всемирной ассоциации обществ по борьбе с глаукомой и Всемирной ассоциации пациентов страдающих глаукомой.
В феврале 2007 года в Стамбуле пошел ежегодный Международный экспертный совет по проблемам лечения глаукомы, на котором особо отмечалась значимость медико-социальной реабилитации больных с глаукомой.
Традиционный интерес к проблеме глаукомы объясняется ее чрезвычайной медицинской и социальной значимостью. Для офтальмологов она значима потому, что до сих пор не известны все механизмы возникновения и развития патологического процесса заболевания. С социальной точки зрения она важна из-за того, что глаукома занимает лидирующее место в печальной статистике необратимой слепоты и слабовидения.
В основе патологического процесса, приводящего к возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости на фоне дистрофических изменений в дренажной системе глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. В результате происходит гибель нервных волокон и, как следствие, снижение и даже потеря зрительных функций.
Социальные последствия этой болезни можно назвать катастрофическими для общества, ведь сегодня из 28 миллионов слепых, насчитывающихся в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, почти каждый пятый потерял зрение в связи с заболеванием глаукомой. Российская статистика не расходится с
общемировой: число больных глаукомой ежегодно увеличивается на 60 тысяч, а в 20% случаев болезнь становится причиной инвалидности по зрению. В Волгоградской области пациенты с этим тяжелым заболеванием составляют 56% от всех больных, состоящих на диспансерном учете у офтальмологов, причем около 75% из них приходится на города области и около 25% - на сельские районы.
Все это позволяет считать проблему медико-социальной реабилитации больных глаукомой выходящей за рамки профессионального интереса врачей-офтальмологов и привлекать для ее исследования методы других наук. Преимущество медико-социологического подхода при этом состоит в возможности интеграции различных подходов и помощи в разработке клинических методов, имеющих позитивный социальный эффект.
Цель исследования - выявить особенности медико-социальной реабилитации больных глаукомой и разработать рекомендации по повышению ее эффективности.
Цель исследования реализуется в решении следующих научных задач:
Изучить существующие подходы к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой
Показать отличие медицинской реабилитации в офтальмологической практике как взаимодействия между врачом и пациентом
Обосновать выбор оптимальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом
Изучить мотивы обращаемости и психологические особенности восприятия болезни пациентами офтальмологической практики
Определить влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации
Эксплицировать факторы оптимизации отношений врача и пациента в офтальмологии
Объект исследования - система медико-социальной реабилитации офтальмологических больных
Предмет исследования - Медико-социальная реабилитация больных глаукомой как интеракция врача и пациента.
Гипотеза исследования. Низкое качество диспансерного наблюдения за больными с глаукомой, отсутствие регулярных профилактических осмотров населения с учетом факторов риска развития глаукомы, несмотря на совершенствование методов хирургического лечения глаукомы, значительное расширение арсенала медикаментозных препаратов для консервативной терапии отрицательно сказываются на уровнях заболеваемости, зачастую приводят к слепоте и инвалидности.
Исследованиями выявлена высокая потребность больных и инвалидов с глаукомой в различных мерах медико-социальной реабилитации (Ермолаев В.Г., Сердюков А.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев СВ. и др.). В частности, анализ показал, что в медицинской реабилитации, дальнейшем амбулаторном или стационарном лечении ігуждались 94,7% данных лиц, а в социально-бытовой и социально-средовой адаптации 84,0% больных с впервые установленной І-ІІ группой инвалидности. В контингенте инвалидов III группы, особенно трудоспособного возраста 28,5% была необходима профессионально-трудовая реабилитация.
Опасность глаукомы состоит в том, что существуют большие субъективные трудности ранней диагностики и болезнь полностью не излечивается. Это обусловливает, во-первых, социальный смысл медицинской реабилитации больных глаукомой; во-вторых, ее отличие от реабилитации при других нозологиях. Это отличие состоит в тождественности реабилитации и лечения. Такая ситуация вынуждает врача-офтальмолога выходить за рамки своей профессиональной роли, выступая агентом реадаптации и ресоциализации пациентов.
Но лечение глаукомы как реабилитация требует и определенного
поведения самих пациентов. Это поведение должно отличаться
комплаентностью и конформностью. Закрепление установок врачей-офтальмологов и больных глаукомой на реабилитацию как взаимодействие происходит при выборе адекватной модели такого взаимодействия: патерналистской, контрактной, техницистской или коллегиальной.
Все сказанное обусловливает необходимость исследования проблемы в категориальном поле социологии медицины.
Научная новизна исследования состоит в обнаружении системообразующего фактора медико-социальной реабилитации больных глаукомой и обосновании условий ее оптимизации.
Диссертант определил сущность медицинской реабилитации в офтальмологической практике как взаимодействия между врачом и пациентом, доказав на материале контент-анализа отечественных и зарубежных источников идентичность лечебных и реабилитационных мероприятий в клинике глаукомы.
Диссертант на основе изучения мотивов обращаемости и психологических особенностей восприятия болезни пациентами офтальмологической практики обосновал выбор коллегиальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом как оптимальной.
Диссертант на материале социологического исследования доказал оптимизирующее влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации и выделил позитивные и негативные факторы взаимоотношений врача и пациента в офтальмологии.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Реабилитационная деятельность может быть типологизирована по
телеологическому основанию как медицинская, профессиональная и
социальная. По операциональному основанию каждый из этих видов
также может быть дифференцирован по разным критериям. Для
медицинской реабилитации составляющими выступают клиническая,
физическая и психологическая. Для больных глаукомой, чье
заболевание не является полностью излечимым и требует постоянного медицинского контроля, реабилитация тождественна лечению и всегда выступает синтезом медицинских и социальных мероприятий. Эта особенность определяет в качестве системообразующего фактора медико-социальной реабилитации взаимоотношения врача и пациента.
-
В современной офтальмологии все шире внедряется контрактная модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Между тем, характер медико-социальной реабилитации больных глаукомой предполагает «расширение» роли врача-офтальмолога, постоянный контроль состояния пациента и, следовательно, делает предпочтительной коллегиальную модель взаимоотношений.
-
Мотивация пациентов с глаукомой к лечению/реабилитации определяется: характером медицинского вмешательства, организацией лечебно-профилактических мероприятий в учреждении, индивидуальностью самого пациента (пол, возраст, тип реакции на болезнь и т.д.). Важным условием, мотивирующим поведение пациента, является этико-правовое оформление взаимоотношений с врачом и медперсоналом.
-
Мотивами обращения за офтальмологической помощью для амбулаторных пациентов являются: возможность выбора удобного для пациента время визита (21,6%); квалификация специалистов, оказывающих медицинские услуги (22,1%); достаточное количество квалифицированных специалистов (21,8%), что дает возможность выбора врача. В меньшей степени пациенты мотивированы близостью клиники к месту жительства или работы (16,9%), а также уровнем оснащенности (17,5%). Идеальный врач-офтальмолог, по мнению больных, должен быть умным (78%), увлеченным работой (57%), внимательным (56%), терпеливым (48%), чутким (47%).
-
В группе больных глаукомой ведущим показателем является
интроверсия, преобладает меланхолический темперамент. Во
фрустрирующей ситуации реакции этих больных сосредоточены на защите своего «Я». Они предъявляют повышенные требования к окружающим, что может служить признаком неадекватной самооценки. У больных глаукомой часто бывают конфликты (разного типа) с окружающими их лицами. В 80% случаев характерен смешанный тип отношения к болезни. 6. Основными факторами, провоцирующими конфликты в офтальмологии и снижающие комплаентное поведение пациентов, являются неполное информирование о заболевании и методах лечения, нарушение медицинской этики, неудовлетворительное качество оказания офтальмологической помощи. Врачи-офтальмологи признают роль информирования пациента о лечении, однако не готовы предоставить ее в полном объеме, ссылаясь на некомпетентность пациентов.
Методология исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Теоретическими основаниями являлись теория социальных ролей, интеракционистская социология и теория обмена деятельностью Хоманса. В диссертации использованы общенаучные методы: системный подход, структурно-функциональный анализ.
Для отбора респондентов среди пациентов офтальмологической практики использовались традиционные методы клинической диагностики.
В диссертации применялось анкетирование, психологическое тестирование, интервью экспертов, включенное наблюдение, контент-анализ и фокус-группа.
Теоретическая и практическая значимость исследования обусловлена необходимостью совершенствования методов медико-социальной реабилитации больных глаукомой. Обоснование тождественности лечения и реабилитации при глаукоме позволяет оптимизировать программы ведения таких больных.
Рекомендации, предлагаемые в диссертации, могут использоваться как на федеральном (повышение квалификации врачей-офтальмологов в контексте расширения их профессиональной роли), так и на региональном уровне (школы и общества больных глаукомой, система медико-психологической помощи).
Рекомендуемая форма информированного согласия может использоваться как стандартная в клинике глазных болезней.
Разработанная типология личности больного глаукомой может использоваться как при выборе модели поведения врача, так и при компоновке реабилитационных мероприятий с целью повышения уровня комплаентности пациентов.
Апробация диссертации проходила на научно-практических конференциях разного уровня - международных, национальных и региональных (Москва, 2006, 2007, Волгоград, 2004, 2007, Казань, 2008 и др.). Диссертантом разработана Программа социологического исследования незащищенных групп пациентов (для контингента больных глаукомой), подтвержденная Актом внедрения ВОСЦ, а также методическое пособие для слушателей ФУВ «Модели отношения врача и пациента в офтальмологии».
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации. Работа состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (173 источника) и Приложения. Объем диссертации- 155 страниц
Проблемы реабилитации больных глаукомой с нормальным давлением
Возможности ранней диагностики ГНД в настоящее время существенно расширились за счет появления новых технологий оценки структурных изменений ДЗН: сканирующей лазерной офтальмоскопии, лазерной поляриметрии, гейдельбергской лазерной ретинотомографии. Большое внимание уделяется сравнительной оценке дефектов ПЗ при ГНД и типичной глаукоме . Так, Hitchrugs R.A. и Anderson S.A. (1983), используя динамическую периметрию, определили у пациентов обеих групп несколько типовщефектовщентральногополя зрения: изолированные скотомы в 5-15 от точки фиксации, арочную скотому в зоне Бьеррума, назальную ступеньку. Эти дефекты могут выявляться, изолированно или- в различных сочетаниях. Ио их данным, у больных ГНД превалировало наличие арочной скотомы и глубокие дефекты, в пределах 5 от точки фиксации. При1 проведении компьютерной периметрии выявлены клинические особенности изменений центрального- ПЗ при ГНД: более глубокое и резкое- снижение светочувствительности сетчатки и центральное расположение скотом40. Yu М. с соавт. (4997)- изучали ранние изменения ПЗ при разных формах глаукомы и выявили, что ранние изменения» ИЗ - при ГНД выражаются в снижении- локальной световой» чувствительности исключительно в центральном ПЗ, и у единичных больных осложняются? периферическими дефектами В назальных отделах. Нетипичное для глаукомы поражение нижней половины. ПЗ при ГНД отметили Zeiter J.H. с соавт. (1992). Таким образом, основные отличия поражения ПЗ при ГНД состоят в большей глубине дефектов, наличии назальной ступеньки, а также более частом поражении нижних отделов ПЗ.
Рядом авторов» исследован характер тонографической кривой при ГНД41. Исследователи отмечают, что при измерении ВГД должно учитываться положение больного, поскольку в положении сидя офтальмотонус снижается42. Наиболее выраженное различие его уровня в положении сидя и лежа наблюдалось у больных ГНД. Обязательными считаются измерения ВГД каждые 2-3 ч, так как при более редких измерениях не представляется возможным зафиксировать кратковременные подъемы ВГД . De Vivero (1994) изучил суточные колебания ВГД у больных ГНД, проводя измерения офтальмотонуса через каждые 2 ч. При этом максимальное ВГД наблюдалось в интервале 8-12 ч у 77% больных; а максимальный размах составил 5,2 мм рт.ст. Показано, что более высокий уровень ВГД при ГНД имеет значение для прогрессирования процесса44. В работе Yoshikawa К. с соавт. (1994) у больных ГНД оценивались легкость оттока, положительная водная нагрузочная проба, размах суточных колебаний ВГД41. Прогрессирование заболевания по полю зрения наблюдалось у 38,5% больных при наличии хотя бы одной патологической пробы.из вышеуказанных; в то время как у лиц с нормальными результатами проб ухудшение ПЗ отмечено только в 10,7% случаев. Шарова А.Б., Анисимов СИ. (1989), изучив у 84 пациентов ГНД тонографические показатели, выявили примерно одинаковое число пациентов с нормальным и сниженным коэффициентом легкости оттока, причем снижение этого показателя преобладало у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы. Представленные литературные данные свидетельствуют о полиморфизме и ряде клинических особенностей ГНД. Следует также отметить, что с появлением новых технологий увеличились возможности офтальмологов для ранней диагностики этой формы глаукомы.
Основными разработанными направлениями лечения являются снижение ВГД и улучшение кровоснабжения и трофики ДЗН. Целесообразность применения местных гипотензивных препаратов у пациентов ГНД обсуждается45. Данные коллаборативной группы по изучению ГНД свидетельствуют, что снижение ВГД на 30% от исходного не оказывает определяющего действия на течение заболевания. Проведенный анализ большого клинического материала свидетельствует о том, что прогрессирование изменений в ПЗ отмечено примерно с одинаковой частотой у пациентов, получавших и не получавших гипотензивную терапию. В то же время ряд авторов считают необходимым снижение ВГД у больных с достоверным прогрессированием процесса. Из препаратов местного действия традиционно используются 3-блокаторы, хотя единого мнения о целесообразности их применения при ГНД в литературе нет. Так, Hayreh S.S. с соавт. (1999) предостерегают от широкого применения р-блокаторов при ГНД, которые, по их данным, усугубляют ночную гипотонию и могут быть фактором риска в прогрессировании дефектов ПЗ.
Интерес представляет сравнительное изучение эффективности гипотензивных препаратов различных групп в терапии заболевания. Так, Harris A., Spaeth G.L. с соавт. (1995) сравнивали воздействие тимолола и бетаксолола на состояние ретробульбарной артериальной гемодинамики и установили, что бетаксолол оказывает сосудорасширяющий эффект на мелкие ретробульбарные сосуды, уменьшая их индекс резистентности вне зависимости от степени снижения ВГД, в то время как тимолол снижает ВГД
Проблема медико-социальной реабилитации больных глаукомой в профессиональной научной периодике
Вместе с тем в задачи реабилитации входит не только тренировка инвалидов для адаптации к окружающей среде, но и вмешательство в их непосредственное окружение и общество в целом для содействия их социальной интеграции. Под социальной интеграцией понимается активное участие инвалидов в жизни и деятельности общества.
Конечной целью реабилитационных мероприятий является возвращение к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с функциональными возможностями больных, пострадавших и инвалидов. Оптимальным решением этой проблемы считается возобновление прежней профессиональной деятельности в полном ее объеме лицом, прошедшим реабилитацию. При невыполнимости такой задачи в условиях патологической регенерации проведенную реабилитацию можно рассматривать как эффективную при восстановлении у инвалида способности к самообслуживанию и тем более— к самообеспечению с последующей материальной независимостью.
Выделяют следующие основные виды реабилитации : медицинскую, профессиональную и социальную. Медицинская Р. — это весь комплекс лечебных воздействий (лекарственная терапия, хирургические вмешательства, инструментальные процедуры, психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физическая культура, трудовая терапия), осуществляемых от момента заболевания или травмы до окончательного выздоровления или формирования хронического патологического процесса, требующего поддерживающей терапии.
Дифференциация реабилитации по нозологиям принята в клинической практике, но независимо от вида и характера заболевания или травмы всем больным и пострадавшим показана физическая и психологическая реабилитация. Для первой основные задачи сводятся к ускорению регенерации, снижению до минимума степени и объема функциональных и структурных нарушений, интенсификации компенсаторных процессов и облегчению реадаптации к окружающей среде при необратимых органических изменениях.
Необходимость соблюдения постельного режима и утрата привычных, повседневных контактов в связи с возникшим патологическим процессом нередко способствуют развитию у больного депрессивного или субдепрессивного состояния. Чем внезапнее начало и тяжелее течение патологического процесса и чем более продолжительна иммобилизация, тем сильнее выражена астения, препятствующая компенсаторно-приспособительным реакциям и ресоциализации больного или пострадавшего. Поэтому психологическую реабилитацию, учитывающую внутреннюю картину болезни, характер ведущего психопатологического синдрома и особенности личности больного, следует начинать одновременно с физической. Полноценный контакт медицинского персонала с больным следует рассматривать в таком случае не только в аспекте деонтологических отношений, но и как важнейшее средство психологической реабилитации, а обнадеживающую информацию, получаемую больным о своем состоянии и прогнозе заболевания, — как обязательное условие планомерной психической реабилитации.
Задачи медицинской реабилитации можно считать решенными при стабилизации соматического состояния больного и восстановлении его индивидуального и социального статуса. В этом плане интерпретация реабилитации больных при глаукоме не вписывается в приведенные стандарты, поскольку процесс лечения и процесс реабилитации не могут быть отделены друг от друга в силу специфики заболевания, о которой мы уже говорили. Более того, медицинская реабилитация имманентно связана в этом случае с социальной реабилитацией.
Социальная реабилитация означает, прежде всего, гарантированные права больных и пострадавших на бесплатную медицинскую помощь, льготное получение лекарств и путевок в санаторий, материальное обеспечение при частичной или полной утрате трудоспособности, обязательное выполнение администрацией учреждений и предприятий всех предложенных ВТЭК трудовых рекомендаций (связанных с протяженностью рабочего дня, исключением работы в ночные смены, предоставлением дополнительного отпуска и т.д.). Наряду с этим социальная реабилитация включает в себя весь комплекс мер по восстановлению или компенсации нарушенной функции с помощью современных инженерно-технических решений. Ресоциализации инвалидов, в частности инвалидов по зрению, способствует организация соответствующих обществ.
Осуществление системы поэтапной реабилитация базируется на строгом соблюдении определенных принципов: максимально раннее начало и комплексное проведение всех видов восстановительной терапии с привлечением специалистов разного профиля (вплоть до юристов, социологов и т.д.); непрерывность реабилитационных мероприятий; преемственность между отдельными этапами реабилитации; индивидуализированный характер всех реабилитационных мероприятий; осуществление ее в коллективе больных. Организационно-методической основой восстановительного процесса служит специальная реабилитационная программа, состоящая из трех последовательных этапов: клинического, санаторного и адаптационного. Таким образом, схему реабилитации можно представить так (рис.1)
Выбор модели отношений между пациентом, страдающим глаукомой, и врачом-офтальмологом
Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г. Право пациентов на автономию впервые получило официальное признание. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, было сформулировано и право на информацию, необходимую для согласия на лечение. Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения.
Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.
Под информированным согласием стали понимать добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.
Исторически, доктрина информированного согласия была развита в контексте медицинских экспериментов с человеческими трупами, но она стала одинаково важной в контексте медицинского принятия решения в терапевтическом смысле. Доктрина информированного согласия, однако, это продукт не только (и возможно даже не прежде всего) медицинской этики. Она развивалась в рамках закона и медицинской практики, также как и в медицинской этике, и ее развитие стимулировалось историческими событиями и социальными изменениями, направлялось юридическими и практическими соображениями, социальными движениями (такими как движение гражданских прав и движение прав пациентов) и этической и философской теорией. Так как информированное согласие — это также юридическая доктрина, этическая концепция и клиническая практика, не удивительно, что обзор литературы по информированному согласию и соответствующим проблемам показывает вновь возникшее напряжение между тем, что является нравственно желательным, что юридически требуется и что является выполнимым в клинической практике. Часто, эти аспекты так переплетаются, что их трудно отделить.
В рамках медицинской этики, информированное согласие, прежде всего, рассматривается как важное средство (согласно Dupuis Н.М. & Beaufort LD.,1988, как единственное средства) для достижения цели автономии пациента или самоопределения. Согласно другой точке зрения, сама попытка обеспечить согласие - это выражение уважения к автономии пациента (Dworkin R.,1982, Brock D.W., 1988). Теория информированного согласия, как полагают, находит свое наиболее важное оправдание в автономии пациента или самоопределении, хотя некоторые авторы рассматривают благодеяние или здоровье пациента одинаково важным принципом в оправдании информированного согласия (Brock D.W., 1988, Wear S., 1993). Эти авторы заявляют, что информированное согласие способствует здоровью пациентов, так как это позволяет пациентам принимать их собственные решения, и так как собственные решения людей, вообще, поспособствуют их выздоровлению.61 Помимо защиты автономии пациента и содействия здоровью пациентов, также часто упоминаются некоторые другие функции или эффекты информированного согласия, такие как помощь рационально принимать решения, стимулирование самокритики среди врачей, защита предметов исследования и сокращение медикализации (Brock D.W., 1988, Wear S., 1993, Kimsma G.K., 1993). Если определить информированное согласия как автономное разрешение на медицинское вмешательство, то основными его элементами будут - стремление, понимание и добровольность. При этом явно прослеживаются два этапа: 1) предоставление информации, 2) получение согласия. На первом этапе врачу вменяется в обязанность информировать пациента о: характере и целях предлагаемого ему лечения - диагноз, методы лечения, прогноз, реабилитация; связанном с ним существенном риске - возможные осложнения, длительность и болезненность процедур, вероятность отрицательного результата; возможных альтернативах данному виду лечения — манипуляции, лекарства, методы народной медицины, опасность -самолечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению считается центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своего жизненного опыта, доверия к врачу, просвещенности в медицинских вопросах. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здоровье.
В западной медицине особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. По сути дела, риск для пациента- это и риск для врача. Но не это главное, поскольку избежать риска — это значит не навредить, то есть выполнить основной принцип лечения. Поэтому в информации для пациента врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его появления и фактор внезапности осложнений или побочных эффектов. В некоторых штатах Америки даже законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента.
Но одновременно с этим встает вопрос о количестве и качестве предоставляемой пациенту информации. Нормативных документов по этому вопросу нет. Поэтому в биоэтике принято обращение к так называемым стандартам понимания. Что это такое?
Комплаентность пациентов как фактор реабилитации
Из общего числа ответов 21,4% составили «качество оказания помощи». Причинами неудовлетворенности пациентов офтальмологическими услугами могут стать неиспользование в полной мере методов диагностики, несовершенные методы лечения, недостаточная квалификация врача, небрежность медицинского персонала. Качество офтальмологической услуги - это совокупность ее свойств и характеристик, удовлетворяющая потребность пациента в офтальмологической помощи и соответствующая нормативному уровню качеств. Однако сегодня в медицинской отрасли мы не имеем обязательного регламента по ведению документации, стандартов лечения и реабилитации, соответствующих новому законодательству. Так, например, СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГЛАУКОМОЙ65, текст которого приведен нами в Приложении, вообще не содержит термина «реабилитация», нет в нем и формы Информированного согласия. Другими словами, нет критерия оценки этико- правового оформления реабилитации больных глаукомой.
16,7% ответов составили «осложнения после лечения». Несмотря на то, что существуют объективные причины развития осложнений (несвоевременное обращение за офтальмологической помощью, сопутствующая соматическая патология, невыполнение рекомендаций врача), не зависящие от действий врача, пациенты склонны переложить ответственность за их возникновение на офтальмолога. Прежде всего, нужно отметить, что трудно провести четкую градацию в понятиях: «осложнение», «дефект» и «врачебная ошибка». По своей природе осложнения могут быть обусловлены недостаточным знанием клиники и диагностики заболевания, несовершенством методов диагностики, небрежностью врача, нарушением технологических процессов и т.д.
12,3% ответов составили «незапланированные финансовые затраты». Введение платных услуг в офтальмологической практике одна из причин возникновения конфликтных ситуаций. Чаще всего данная причина приобретает значение при развитии осложнений после лечения, когда возникает необходимость дополнительных диагностических и лечебных процедур.
В современной практике офтальмологии все больше приобретает значение культура посещения одного врача-офтальмолога. Наблюдение и лечение у «семейного» доктора позволяет решать многие проблемы профилактики, интенсивности и лечения различной офтальмологической патологии. Врач может с большей эффективностью контролировать и прогнозировать развитие и исход заболевания, зная индивидуальные особенности организма своего пациента. Кроме того, для повышения комплаентности пациента имеет значение опыт взаимодействия таких субъектов как врач и пациент. В реабилитации больных глаукомой взаимодействие пациента с одним врачом - оптимальный, но недостижимый вариант. Недостижимый потому, что сложная хирургическая реабилитация проводится, как правило, в специализированных клиниках, куда больные приезжают из разных, порой, весьма удаленных мест. Постоянный контакт в послеоперационный период редко просто нереален.
Чтобы выяснить распространена ли практика обращения к одному специалисту среди наших респондентов, мы включили в анкету следующий вопрос: «Вы посещаете всегда одного и того же офтальмолога?». Положительно ответили на этот вопрос 36,4% респондентов, отрицательно 18,6%. Еще 45% выбрали неопределенный ответ «иногда». Это подтверждает высказанную ранее мысль, что существует категория офтальмологических пациентов, которые наблюдаются у одного врача, а на консультации или для манипуляций ездят к другому (другим). Достаточно распространенная практика, которую трудно, да и не нужно менять.
Важной частью нашего исследования стало выяснение мнения врачей — офтальмологов о факторах, определяющих комплаентное поведение пациентов во время лечения и возможных механизмах его улучшения.
Исследование проводилось методом экспертного опроса врачей — офтальмологов и методом фокус - группы, который относится к качественным методам сбора информации и базируется на использовании эффекта групповой динамики. В данной ситуации использовалась групповая дискуссия под руководством модератора. Основным достоинством метода является возможность оперативного получения так называемой глубинной информации в небольшой группе.
В мае 2008 г. была проведена фокус - группа, участниками которой стали врачи офтальмологи городских поликлиник г. Волгограда. Группа состояла из 10 врачей. Возраст участников беседы соответствовал реальной возрастной дисперсии лечебно профилактических учреждений региона: от 23 до 35 лет - 5 человек (50%), от 36 до 45 лет - 4 человека (40%), старше 45лет - 1 человек (10%). Стаж работы по специальности: до 5 лет - 4 человека (40%),.до 10 лет - 4 человека (40%), более 10 лет — 2 человека (20%).
Ниже представлены вопросы, которые были обсуждены в группе. Как Вы могли бы охарактеризовать мотивацию современного пациента к офтальмологическим лечебно — профилактическим мероприятиям?
В ходе беседы доминирующими были высказывания о низкой мотивации пациентов, как к профилактике, так и к лечению офтальмологических заболеваний. В основном, за помощью обращаются пациенты с уже сформировавшейся патологией, требующие серьезного лечения: и длительного периода І реабилитации. По мнению: врачей, население: мало информировано об/эффективных методах профилактики, элементарных норм и требований гигиены органов зрения!
Однако сами врачи согласились, что реальной? работы по санитарному просвещению; населения не проводится; основной/ принцип профилактической медицины не- соблюдается- Причины назывались.разные: отсутствие материального стимулирования и загруженность врачей, отсутствие необходимого; специалиста - гигиениста; в каждой поликлинике. При-этом: врачами все-таки отмечались некоторые позитивные: тенденции в; мотивации пациентов, связанные с введением? всеобщи; диспансеризации: населения; «Какие факторы влияют на мотивацию обращения за офтальмологической,помощью?!
