Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ортопедическая косметология - медико-социальная проблема. (Обзор литературы) 11
1.1. История развития ортопедической косметологии - части эстетической хирургии 11
1.2. Деформации нижних конечностей как психосоциальная проблема 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы 28
2.1. Характеристика исследовательского поля 28
2.2. Характеристика методов исследования 31
ГЛАВА 3. Собственные результаты и обсуждение 49
3.1. Клиническая характеристика пациентов и результаты хирургической коррекции формы ног 49
3.2. Анализ установок по отношению к проблеме «кривых ног» у пациентов с малыми деформациями нижних конечностей, (по данным самооценок)
3.3. Отношение врачей травматологов-ортопедов к проблемам пациентов с малыми деформациями нижних конечностей 62
3.4. Влияние психосоциальных особенностей личности на результаты лечения пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей 73
3.4.1. Динамическое изучение качества жизни пациентов до и после коррекции дефектов формы ног 73
3.4.2. Динамическое изучение эмоционально-личностных особенностей пациентов до и после коррекции дефектов формы ног пациентам с деформациями нижних конечностей 95
Заключение 113
Выводы 121
Практические рекомендации 124
Список сокращений
- Деформации нижних конечностей как психосоциальная проблема
- Характеристика методов исследования
- Анализ установок по отношению к проблеме «кривых ног» у пациентов с малыми деформациями нижних конечностей, (по данным самооценок)
- Динамическое изучение качества жизни пациентов до и после коррекции дефектов формы ног
Деформации нижних конечностей как психосоциальная проблема
Антропометрическая (ортопедическая) косметология как раздел пластической хирургии возникла в 90-е годы XX века на фундаменте травматологии, ортопедии и эстетической хирургии, максимально вобрав в себя весь их опыт и предшествующие достижения. В 1955 году Г. А. Илизаров с помощью своего аппарата установил общебиологические закономерности процессов формообразования костей: 1) форма и объем кости находятся в прямой зависимости от: - кровоснабжения; - нагрузки (компрессии); 2) при дозированном растяжении ткани возникающее в них напряжение растяжения закономерно возбуждает и поддерживает активную регенерацию, рост костной ткани и васкуляризацию [37, 38, 39, 41]. С помощью метода Илизарова стало возможным при сложных переломах, врожденных и приобретенных деформациях костей осуществлять управляемую коррекцию, максимально используя регенеративный потенциал костной ткани. Была разработана методика, которая требует пересечения костей во время операции для установки и дальнейшего дозированного растяжения их аппаратами.
Впервые методика антропометрической косметологии была применена в России, в Волгограде, в 1992 году последователями Г. А. Илизарова А.Г. Каплуновым и М.Ф. Егоровым [52]. Особенностью оперативного вмешательства являлось то, что оно было проведено с косметической целью у здорового мужчины, которому удалось удлинить голени на 6 см за 11 месяцев.
Впоследствии ортопедическая косметология стремительно развивалась в направлении совершенствования технологий коррекции пропорций человека посредством изменения формы и длины нижних конечностей, проводимых с косметической целью у здоровых лиц, с учетом индивидуальных, возрастных, половых и этнических особенностей.
Первой задачей для специалистов, занимающихся ортопедической косметологией, стала систематизация и классификация признаков косметических дефектов нижних конечностей, определение критериев косметических недостатков, не являющихся ортопедическими заболеваниями [1, 31, 34, 44, 45, 46, 92]. Тем не менее, вопрос об угловой величине эстетической деформации нижних конечностей остается открытым. В известных классификациях вариативность показателей угловой величины эстетической деформации нижних конечностей достаточно велика - от 6 до 15 [8, 9, 31, 50, 92, 103, 108].
Определением малой осевой (эстетической) деформации нижних конечностей, предложенной М.Ф. Егоровым, служит условная величина деформации в 15 отклонения механической оси нижних конечностей во фронтальной плоскости как граница между вариантом нормы и патологией [31,34].
В разработанной М.Ф. Егоровым классификации косметической формы нижних конечностей этиологический фактор практически не учитывался. Основными ориентирами при создании классификации служили такие требования, как однозначность, наглядность, удобство в практическом применении. Систематизация осуществлялась по 2 признакам: положению механической оси нижней конечности во фронтальной плоскости и распределению мышечной массы и мягких тканей относительно анатомических осей бедра и голени. Выделено 8 вариантов отклонения механической оси нижних конечностей и 3 типа распределения мягкотканных структур. Настоящая классификация разработана применительно к одному уровню коррекции оси нижних конечностей: проксимальному метаэпифизу болыпеберцовой кости.
Первый вариант характеризуется отклонением механической оси нижней конечности кнаружи от центра коленного сустава. Уровень вершины искривления находится в проекции суставной щели. В случае преобладания объема мышечной массы по медиальному контуру голени косметический дефект усугубляется.
Второй вариант. Механическая ось отклоняется кнутри от центра коленного сустава. Клинически наблюдается нерезко выраженная варусная деформация коленных суставов с вершиной искривления по линии коленного сустава. При хорошо развитой и контурирующей наружной группе мышц голени и латеральной головке икроножной мышцы косметический дефект более выражен.
Третий вариант отклонения механической оси конечностей присущ лицам, имеющим варусную деформацию за счет искривления большеберцовой кости в проксимальной метаэпифизарной области. Клиническая картина мало отличается от второго варианта отклонения оси. Единственным отличием можно считать то, что имеющийся косметический дефект как бы «укорачивает» голень в визуальном восприятии относительно длины бедер. Так же, как и во втором варианте, косметический дефект сглаживается или усугубляется в зависимости от массы и развития мышц голени, расположенных по наружному контуру.
Четвертый вариант характеризуется варусной деформацией голени, формирующейся за счет искривления как проксимального, так и дистального метафизарных отделов большеберцовой кости. Анатомическая ось проецируется кнаружи от механической оси голени. Рентгенологически и клинически уровни деформации голени наиболее выражены именно в области обоих метафизов.
Пятый вариант — равномерное дугообразное искривление большеберцовой кости с отклонением анатомической оси голени кнаружи от механической оси нижней конечности. Рентгенологически не определяется четкой вершины деформации в каком-либо отделе большеберцовой кости.
Для шестого варианта характерна варусная деформация преимущественно дистального отдела голени. При этом клиническая картина соответствует рентгенологической. Анатомическая ось голени отклоняется от механической оси кнаружи. У пациентов с хорошо развитой мышцей длинного разгибателя первого пальца стопы деформация может казаться большей, чем на рентгеновском изображении.
Характеристика методов исследования
Первый этап остеосинтеза - с 1-го по 4-й день после операции - период предкоррекционной фиксации в аппаратах. С 5-го дня начинался второй этап остеосинтеза - собственно коррекция дистракцией по двум стержням, расположенным по внутреннему контуру конечностей, темп коррекции составлял 1,5 миллиметра в сутки дробно в 3 приема. Момент завершения периода исправления деформации определяли совместным решением врачей и пациента на основании, внешнего осмотра, результатов рентгенографических исследований, компьютерного анализа с учетом субъективного эстетического восприятия «новой внешности» в целом. Время, длящееся от начала фиксации до момента снятия аппарата, соответствует третьему этапу остеосинтеза. Анатомопараметрическую успешность при рассмотрении ближайших результатов лечения оценивали следующим образом: - ближайший результат косметического лечения мы считали отличным, когда нормальные анатомо-функциональные данные сочетались с безупречными косметическими и полностью удовлетворяли больного. - при сохранении нормального анатомо-функционального состояния конечностей и достижении положительного косметического эффекта результат лечения считали хорошим. - удовлетворительным признавали результат лечения в случаях, когда имевшийся косметический дефект существенно нивелировался нашим вмешательством, но оставался заметным, а также, если отклонение механической оси конечностей в результате коррекции превышало 7 градусов. неудовлетворительным мы считали такой возможный результат косметического лечения, когда оно повлекло ухудшение состояния здоровья или усугубило косметический дефект.
Для определения динамики КЖ пациентов использовался универсальный стандартизированный многофакторный опросник ВОЗКЖ-100, который является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями своей жизни. В нем субъективная оценка опрашиваемых подчеркнута более, чем их объективное состояние. Опросник ВОЗКЖ-100 позволяет получить оценку КЖ пациента в целом и частные оценки по отдельным сферам. Данный инструмент может быть применим к широкому кругу контингентов, так как показывает полный спектр функций, неспособностей и дистрессов, которые относятся к КЖ. При этом исследователь получает не только одну меру, но и целый профиль КЖ. Опросник включает в себя 100 транскультурально адаптированных вопросов, что позволяет дать двадцать четыре оценки для субсфер и осуществить оценку шести крупных сфер КЖ: - физическая сфера (ФС) - показатели физической боли, дискомфорта, жизненной активности, энергии и усталости, сна и отдыха; - психологическая сфера (ПС) - показатели положительных эмоций, познавательных функций, самооценки, внешности, отрицательных эмоций; - уровень независимости (УН) - показатели подвижности, способности выполнять повседневные дела, зависимости от лекарств и лечения, способности к работе; социальные отношения (СО) - показатели личных отношений, практической социальной поддержки, сексуальной активности; - окружающая среда (ОС) - показатели физической безопасности и защищенности, окружающей среды дома, финансовых ресурсов, доступности и качества медико-социальной помощи, возможностей для приобретения новой информации и навыков, возможностей для отдыха и развлечений, характеристик окружающей среды вокруг, транспортных возможностей; - духовная сфера (ДС) - показатели религиозной направленности и личных убеждений испытуемого. Суммарная оценка КЖ складывается из оценок результатов шести вышеперечисленных сфер путем их простого суммирования. Итоговые результаты каждой из сфер, в свою очередь, являются средними от оценок входящих в ее состав субсфер. Для изучения эмоционально-личностных свойств личности оценивались такие показатели, как тревожность и уровень депрессии. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельной личности. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания.
Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуаций как угрожающие, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Как предрасположенность, личная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, расцениваемых человеком как опасные для самооценки, самоуважения.
Ситуативная или реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени.
Для изучения личностной и реактивной тревожности пациентов применялась методика предложенная Ч. Д. Спилбергером (CD. Spielberger et al., 1970), позволяющая дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. На русском языке его шкала была адаптирована Ю. Л. Ханиным (1976). Известная как опросник Спилбергера -Ханина (Statetrate Anxiety Inventory), состоит из двух подшкал и позволяет измерить тревожность как свойство личности и как определенное состояние в конкретное время. Эта эффективная методика нашла широкое применение для измерения психической напряженности (Ванчаков Н.П., Скворцов Н.Л., 1988; Копытин А.И., 1990; Зиньковский А.К., Юров И.Е., 2001; Данилов А, Красавин И., 2005 и др.).
Анализ установок по отношению к проблеме «кривых ног» у пациентов с малыми деформациями нижних конечностей, (по данным самооценок)
Среди пациентов, принявших участие в исследовании, преобладали представительницы женского пола (89,8%). Большинство опрошенных (87,04%), были в возрасте от 21 до 35 лет. Однако чуть менее половины мужчин (45,45%) были старше 35 лет. На вопрос являются ли МДНК заболеванием положительно ответило 39,81% респодентов, 60,19% на данный вопрос ответило отрицательно. Статистически значимой разницы в ответах мужчин и женщин отмечено не было.
В качестве причины принятия решения об оперативном исправлении формы ног 100% интервьюированных назвали затруднения во взаимоотношениях с другими людьми, т.е. в улучшении формы ног увидели возможность искоренить источник имеющегося у них социального отчуждения. Две трети (66,67%) исправляя МДНК, устраняли неприятные внутренние переживания - психологические проблемы. Треть респондентов (33,33%) решивших устранить МДНК связывала свои надежды с ликвидацией болевых ощущений. Существенных тендерных различий в ответах определено не было. И, только 6 женщин старше 35 лет (5,56%) назвали такой причиной проблемы связанные с передвижением на ногах. 100% респондентов сообщили что осознание «неправильности» формы ног произошло в возрасте от 10 доіб лет, т.е. в период, когда тело человека стремительно меняется и даже в норме подросток испытывает тревогу от этих изменений, активизируются все эмоциональные переживания (конфликты), «неправильная» форма ног может становиться основой личностной стигматизации, нарушения социальной адаптации. Источником этого осознания большинство опрошенных (81,48%, 86,60% женщин и 36,36% мужчин) считало оценку знакомых, 12,96% (7,22% женщин и 63,64% мужчин) - результат самооценки, 6 женщин (5,56%) - оценку незнакомых людей.
Свое решение об оперативном исправлении формы ног 100% опрошенных мужчин скрывали от родственников и знакомых. 9,28% интревьюированных женщин не сообщали о своем намерении родственникам, 62,88% отношение родственников к своему решению считало более или менее отрицательным. Поддержку родственников отметило 27,84% опрошенных женщин, 75,26% женщин не сообщали о своем решении знакомым, оставшиеся 24,74% декларировали в большей или меньшей степени отрицательное отношение знакомых к своему решению. Что можно трактовать как подтверждение стигматизации и социальной дезадаптации пациентов с МДНК.
Большинство принявших участие в исследовании (68,52%, без тендерных различий) сообщили, что узнали о возможности хирургической коррекции формы ног в интернете. 31,96% женщин (28,70% всех респондентов) почерпнули эти знания из средств массовой информации, и, только 27,27% мужчин (2,78% всех респондентов) услышали о такой возможности в личном общении со знакомыми. Следует отметить, что поиск информации о возможности улучшения формы ног в большинстве случаев происходил вне личного общения.
Среди факторов повлиявших на выбор лечебного учреждения в котором решено исправить имеющуюся деформацию ног большинство респондентов (94,44%, без тендерных различий) отметило минимальные сроки лечения; 87,96% (без тендерных различий) - положительные отзывы в интернете; 52,78% (без тендерных различий) - лечение в условиях стационара под постоянным наблюдением врача, сохранение ответственности врача на всех этапах лечения; 52,58% женщин (47,22% всех респондентов) -обстоятельное уточнение и согласование желаемой и реально достижимой формы ног; 43,30% женщин (38,89% всех респондентов) - лечение в составе выделенной группы пациентов с МДНК, возможностью свободного обсуждения вызванных этой деформацией проблем, наблюдение за ходом лечения у других на различных этапах; 30,93% женщин (27,78% всех респондентов) - изоляцию от привычного окружения (лечение в стационаре без контакта с родственниками и знакомыми); 100% лиц мужского пола и 9,28% женского (18,52% всех респондентов) - влияние личности врача. В процессе лечения пациенты отметили следующие отрицательные впечатления: 84,54% женщин (75,93% всех респондентов) проблемы сна, 73,15% (без тендерных различий) затруднения передвижения в аппаратах внешней фиксации, 33,33% (без тендерных различий) боль.
Как положительную составляющую лечения 94,44% опрошенных (без тендерных различий) охарактеризовали нахождение в составе выделенной группы пациентов с МДНК, осуществимостью свободного обсуждения вызванных этой деформацией проблем, наблюдение за ходом лечения у других пациентов на различных этапах; 100% женщин и 45,45% лиц мужского пола (всего респондентов 94,44%) возможность обстоятельного уточнения и согласования желаемой и реально достижимой формы ног; 37,11% женщин (33,33% всех респондентов) уважительное отношение медперсонала к проблемам пациентов с МДНК.
На вопрос об ожиданиях от жизни после выписки из стационара получены следующие ответы: 51,85% интервьюированных (100% мужчин и 46,39% женщин) предвкушали достижение наибольшей внутренней удовлетворённости жизни, 24,74% женщин (22,22% всех респондентов) соответствие внешности требованиям профессии, по 12,37% женщин (11,11% всех респондентов) надеялись на избавление от психологического дискомфорта и на соответствие своему эстетическому образу, 7,22% женщин (6,48% всех респондентов) на соответствие внешности желаемому образу жизни, 3,09% женщин (2,78% всех респондентов) продемонстрировать свое превосходство окружающим.
Таким образом, выявленные в ходе социологического исследования особенности интериоризации пациентов с МДНК свидетельствуют о сформировавшихся в подростковом возрасте личностной стигматизации, фрустрированности, страхе подвергнуться дискриминации, нарушении социальной адаптации. Ожидаемым исходом лечения большинство пациентов считает социально-психологическую реадаптацию. В процессе лечения большинство респондентов продекларировало необходимость предварительного согласования желаемой и реально достижимой формы ног посредством визуализации, нахождения внутри стигиматизируемой группы под постоянной курацией высококвалифицированного медицинского персонала, сокращения сроков лечения, профилактики нарушений сна, дополнительных мер для решения проблем нарушения передвижения в аппаратах внешней фиксации.
Профессия врача имеет свои отличительные особенности, связанные с тем, что специалист на практике, используя свои знания, технические навыки и технологические достижения работает не с «материалом» или «информацией», а с человеком, неизбежно вступая в межличностные отношения. В своей каждодневной профессиональной деятельности врач вырабатывает определенную точку зрения на сиюминутные и потенциальные проблемы пациента в процессе общения: коммуникации (вербального и невербального уровней передачи информации, обратной связи), интеракции и перцепции. При этом представляется естественным строгое соблюдение медицинскими работниками всех биоэтических норм.
Нами проведено социологическое исследование по определению позиции врачей-специалистов к проблемам пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей при помощи анонимного анкетирования. Были опрошены 60 врачей травматологов-ортопедов, проходивших на период исследования обучение на курсе ФУВ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВолгГМУ, а так же врачи 1-го и 2-го ортопедического отделений МУЗ ГКБ №3 г Волгограда. Исследование с помощью специально составленной анкеты (представлена в приложении №2) с учетом принятых к анкетированию в социологии требований (Паниотто В.И.,1986; Ядов В.А., 1995; Бутенко И.А., 1998; Деларю В.В., 2005) проводилось в январе-декабре 2011 г. Результаты анкетирования представлены в таблице 3.3.1.
Динамическое изучение качества жизни пациентов до и после коррекции дефектов формы ног
Таким образом, можно считать, что оперативная коррекция малых осевых деформаций голеней повышает ЮК большинства пациентов в отдаленном послеоперационном периоде за счет психологической сферы, социальных взаимоотношений, оценки окружающей среды, духовной сферы. После улучшения формы ног, в период нахождения пациентов в стационаре существенного изменения общего КЖ не происходит, однако повышаются показатели психологической сферы, социальных взаимоотношений, снижаются показатели физической сферы и уровня независимости. Через год после лечения повышение КЖ отмечается во всех социальных группах, отмечается снижение уровней депрессии и тревожности. В то же время, у части пациентов, имевших исходно клинически значимый уровень депрессии (28 баллов по Беку и выше), после коррекции формы ног улучшения КЖ у них не наступило, эмоционально личностные характеристики остались на низком уровне, что говорит, скорее всего, о нецелесообразности проведения эстетической ортопедической операции у данной категории пациентов.
Эстетическое улучшение формы ног в последние годы приобретает все более широкое распространение. Устойчивый спрос на услуги ортопедических косметологов связан с прогрессирующим возрастанием значимости соответствия «стандартам красоты» в современном обществе на фоне стремительно развивающихся информационных технологий. Актуальность проблемы «кривых ног» связана еще и с тем, что малые осевые деформации в пределах 10 - 15, не являющиеся патологией в узко ортопедическом смысле этого слова, обусловливают формирование специфического личностного синдрома у молодых, наиболее социально активных людей.
В настоящее время специалистами, занимающимися ортопедической косметологией, прилагаются усилия, направленные на разработку и внедрение стандартизации деформаций, внедрение средств визуализации возможных вариантов коррекции, снижения травматичности и сроков лечения. Технологии исправления формы ног достигли высокого уровня развития. Основным критерием, по которому оценивают результаты косметической операции, является субъективное мнение пациента: доволен он или нет. Полученная пациентом в ортопедической клинике качественная медицинская услуга является этапом в достижении конечной цели, то есть является для него не заключительным, а промежуточным последствием, не результатом, а ситуацией составления интуитивного прогноза достижения конечной цели - улучшения качества жизни. Особенностью отбора пациентов для эстетических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, которых не стоит оперировать. Однако до настоящего времени не разработаны четкие критерии определения личностной готовности пациента к коррекции формы ног, составления качественного прогноза комплексных отдаленных результатов косметологической операции.
Таким образом, как в концептуальном, так и в тактическом отношении проблема лечения «болезни кривых ног» далека от разрешения.
При изучении личностных установок по отношению к проблеме «кривых ног» у 108 пациентов, подвергшихся коррекции ВДГ, отмечено, что основной мотив обращения к ортопеду (это отметили все участники исследования) - неудовлетворенность социальным взаимодействием, следующий по значимости (у двух третей респондентов) - решение психологических проблем. Треть респондентов (33,33%), решивших устранить МДНК, связывала свои надежды с ликвидацией болевых ощущений.
Обращает на себя внимание тот факт, что все опрошенные осознали «неправильность» формы ног в возрасте от 10 до 16 лет. В большинстве случаев (81,48%) это осознание происходило благодаря оценке знакомых (это отметили 86,60% женщин и 36,36% мужчин), в результате самооценки - у 12,96% (на это указали 7,22% женщин и 63,64% мужчин), оценка незнакомых людей повлияла в 5,56% случаев. Таким образом, выявленные в ходе исследования особенности интериоризации пациентов с ВДГ свидетельствуют о сформировавшихся в подростковом возрасте личностной стигматизации, фрустрированности, страхе подвергнуться дискриминации, нарушении социальной адаптации.
Подтверждением стигматизации и социально-личностной дезадаптации пациентов с МДНК, на наш взгляд, служат следующие результаты исследования: - отсутствие ощущения поддержки своего решения об оперативном исправлении формы ног со стороны родственников и знакомых у большинства респондентов (100% опрошенных не чувствуют поддержки со стороны знакомых, поддержку родственников отметили только 25 % всех респондентов, причем только женщины); - поиск информации о возможности улучшения формы ног в большинстве случаев происходил вне личного общения (через интернет - в 68,52% случаев (это отметили и женщины и мужчины в равной степени), из других средств массовой информации - в 28,7% (только женщины)), лишь 2,78% всех респондентов (среди них были только мужчины) услышали о такой возможности при личном общении со знакомыми.
В процессе лечения большинство респондентов продекларировало необходимость: предварительного согласования желаемой и реально достижимой формы ног посредством визуализации (94,44%); нахождения внутри стигматизируемой группы с возможностью свободного обсуждения проблемы «кривых ног», наблюдения за ходом лечения у других пациентов на различных его этапах при постоянной курации высококвалифицированного медицинского персонала (94,44%); сокращения сроков лечения (94,44%); профилактики нарушений сна (75,93%); дополнительных мер для решения проблем трудностей передвижения в аппаратах внешней фиксации (73,15%).
Ожидаемым исходом лечения для большинства пациентов (88,89%) после коррекции формы ног являлась социально-психологическая реадаптация в привычной среде.
Изучение отношения врачей травматологов-ортопедов к проблемам пациентов с малыми осевыми деформациями нижних конечностей выявило неполное их понимание. Большинство опрошенных специалистов (90,32%) расценивают малые осевые деформации нижних конечностей как болезнь, основной частью которой являются психосоциальные реакции пациента. Практически все опрошенные врачи (96,77%) убеждены в наличии у обратившихся за медицинской помощью по поводу неправильной формы ног психологических проблем, 67,74% респондентов - в наличии проблем социального характера. Только половина врачей (54,84%), принявших участие в исследовании, расценивает малые деформации нижних конечностей и их психо-социальные последствия как достаточные основания для хирургической коррекции формы ног.
![Совершенствование медико-организационных технологий в профилактической и восстановительной медицине [Электронный ресурс]](/i/i/4380/204154.png "Совершенствование медико-организационных технологий в профилактической и восстановительной медицине [Электронный ресурс] Кушнир Алексей Анатольевич")
