Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы организации оказания стационарной медицинской помощи и взаимодействия с амбулаторным этапом. направления реформирования, перспективы развития. отечественный и зарубежный опыт. обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика базы исследования 35
2.2. Методика, организация и этапы исследования „. 41
ГЛАВА 3. Анализ реализации медико-организационных технологий при взаимодействии подразделений НКБ 48
3.1. Характеристика потоков больных и анализ востребованности различных видов помощи в НКБ 48
3.2. Взаимодействие диагностических и лечебно-реабилитационных технологий 55
3.3. Взаимодействие технологий амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов 61
ГЛАВА 4 Социологическая оценка состояния преемственности и взаимодействия технологий амбулаторного и стационарного этапов в НКБ 68
4.1. Мнение пациентов 68
4.2. Мнение врачей..' 84
ГЛАВА 5. Принципы и основные направления реализации медико-организационных технологий при взаимодействии подразделений НКБ 93
5.1. Экспертная оценка перспектив реализации медико-организационных технологий при оказании медицинской помощи в условиях стационара ...93
5.2. Принципы реализации медико-организационных технологий при взаимодействии элементов амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению 104
Заключение 119
Выводы 132
Предложения 134
Литература 135
Приложения 159
- Характеристика потоков больных и анализ востребованности различных видов помощи в НКБ
- Взаимодействие диагностических и лечебно-реабилитационных технологий
- Экспертная оценка перспектив реализации медико-организационных технологий при оказании медицинской помощи в условиях стационара
- Принципы реализации медико-организационных технологий при взаимодействии элементов амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению
Введение к работе
Современный этап развития здравоохранения характеризуется активными структурными преобразованиями, оптимизацией сети лечебно-профилактических учреждений. Действующая в РФ организационная модель медицинской помощи не может быть признана оптимальной. Значительное место в организации медицинской помощи занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, несовершенными остаются технологии взаимодействия различных уровней и этапов оказания медицинской помощи населению. Концепция реформирования здравоохранения преследует цель перераспределить доли субъектов системы, сделав упор на первичную медико-санитарную помощь, сюда направлены и все материальные ресурсы. Но сформировавшаяся за прошедшие десятилетия модель госпитальной помощи также требует формирования новых принципов и подходов к оценке деятельности. Специализированный многопрофильный стационар - это сосредоточение высококвалифицированных кадров, материально-технических ресурсов и высоких технологий, наиболее наукоемкая, дорогостоящая часть системы практического здравоохранения, требующая особого подхода в сложный период реформ, на что указывают в своих работах О.П. Щепин, (2000, 2004), В.З. Кучеренко, (2000), А.И. Вялков, (2002, 2003). Проблемы разработки и внедрения организационных технологий для адекватного использования лечебно-диагностических методов в стационарном звене при соблюдении принципов преемственности с амбулаторным этапом и экономической эффективности чрезвычайно актуальны. Анализ литературных источников показывает, что элементы стратегического планирования деятельности ЛПУ стационарного типа проработаны достаточно детально, как на территории Новосибирской области (Т.П. Баснак, 2000, Г.З. Рот, 1999), так и в других регионах (В.А. Гройсман, 2000, В.Г. Корюкин, 2000). Проведен целый ряд исследований по вопросам управления системами охраны здоровья населения (А.И. Бабенко, 2006, В.Н. Денисов, 1995), территориальным здравоохранением (В.Б. Филатов, 1999), учреждениями областного уровня (А.Л.
\
7 Томчук, 1999), стационарными учреждениями (А.Н. Лайвин, 2001, В.Ф. Коваленко, 1999), учреждениями ведомственного здравоохранения (М.С. Бер-штейн, 2002), медицинскими центрами федерального подчинения (В.Б. Барский, 2001, Л.П. Радченко, 2006). Этапность в организации медицинской помощи рассмотрена в исследованиях Г.Н. Царик (1999). Некоторые аспекты взаимодействия при оказании стационарной и амбулаторной помощи хирургического и кардиологического профилей отражены в работах В.И. Ярохно (2005), Н.Г. Мезенцевой (2000), В.Г. Карташова (2002), И.М. Ханкоева (2002).
Несмотря на значительное количество проведенных научных работ по совершенствованию управления ЛПУ различных типов и внимание вопросам преемственности в нормативных актах и литературных источниках до настоящего времени организация специализированной медицинской помощи населению при взаимодействии амбулаторного и стационарного этапов остается несовершенной. В современных условиях требуется иной подход к функционированию многопрофильной больницы, ее взаимосвязи с другими субъектами системы здравоохранения (амбулаторно-поликли-нические учреждения, ОВП, консультативно-диагностические центры) и рассмотрение ее не только как объекта для реализации стационарной медицинской помощи, но как субъекта единой системы, во взаимодействии с другими элементами этой системы. Огромный потенциал, накопленный в стационарном звене за долгие годы существующего распределения ролей в системе оказания медицинской помощи, может и должен быть использован на данном этапе модернизации здравоохранения, когда амбулаторно-поликлиническое звено еще не готово к возложенным на него задачам и ответственности за пациента, а потребности населения в медицинской помощи продолжают расти. Реформирование системы здравоохранения позволило расширить объем медицинских услуг, оказываемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В то же время недостаточное бюджетное финансирование лечебных учреждений, неудовлетворительное качество помощи, привело к разработке и апро-
8 бации различных организационных и экономических экспериментов, появлению альтернативных форм медицинских учреждений и организационных технологий, предлагающих населению различные виды и формы медицинской помощи сверх социально гарантированных обязательным медицинским страхованием объемов. В этой связи необходимо научно обосновать и разработать организационную модель, позволяющую реализовывать технологические элементы различных уровней и этапов (как амбулаторного, так и стационарного) оказания медицинской помощи, приемлемую и жизнеспособную для переходного периода, во время которого должно произойти переоснащение материально-технической базы, психологическая перестройка и подготовка соответствующих кадров первичного медико-санитарного звена, а также возрождение принципов преемственности и системности в ведении пациента.
Требование комплексного и всестороннего научного анализа целесообразности внедрения в современных социально-экономических условиях в здравоохранение технических, медико-организационных инноваций через систему объективных и субъективных показателей качества функционирования лечебно-профилактического учреждения обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является научное обоснование новых медико-организационных технологий взаимодействия элементов стационарного и амбулаторного этапов при совершенствовании специализированной медицинской помощи населению с разработкой модели планирования деятельности многопрофильного стационара.
Для достижения цели решались следующие задачи:
1. Проанализировать организационно-функциональную структуру Новосибирской клинической больницы, основные виды деятельности, формирование потока пациентов и востребованность различных видов медицинской помощи
Изучить итоги реализации лечебно-диагностических и реабилитационных технологий при взаимодействии элементов стационарного и амбулаторного этапов оказания специализированной медицинской помощи в ус-ловріях многопрофильного стационара
Провести социологическую оценку адекватности функционирования лечебного учреждения при реализации инновационных медико-организационных технологий (исследование мнения пациентов и медицинских работников)
Определить перспективные направления развития специализированной медицинской помощи в стационарном звене на основе экспертной оценки
Научно обосновать, разработать и внедрить модель планирования деятельности многопрофильного стационара при совершенствовании взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов оказания специализированной медицинской помощи населению
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
1. Изучено взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного
этапов при оказании специализированной медицинской помощи населению в
условиях многопрофильного стационара
2. Оценено влияние новых медико-организационных технологий на
лечебно-диагностическую, финансово-экономическую деятельность, кадро
вый потенциал, объем, качество и структуру медицинской помощи
3. Сформирована модель планирования специализированной медицин
ской помощи населению при совершенствовании взаимодействия элементов
амбулаторного и стационарного этапов на базе многопрофильного стациона
ра
Практическая значимость работы. Разработанная медико-организационная технология и модель планирования деятельности многопрофильного стационара на основе социально-гигиенической оценки, а также основные направления развития применяются в процессе управления ФГУ
10 СОМЦ Росздрава. Результаты социологического исследования и экспертных оценок применяются администрацией и врачами структурных подразделений и филиалов «Сибирского окружного медицинского центра» для совершенствования организации лечебно-диагностической и реабилитационной помощи. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акты внедрения результатов диссертации от 05.12.07, 18.12.07, 10.02.08).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005 год), на заседании Научного Совета ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН и научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006 год, 2008 год), на совместном заседании МЗ Свердловской области и представителей Правительства РФ, посвященном реализации реформ и Национальных проектов в сфере здравоохранения (Екатеринбург, 2006 год), на заседании проблемной комиссии ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (декабрь 2007 год) и других научно-практических конференциях.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора заключается в том, что выработаны усовершенствованные подходы внедрения новых медико-организационных технологий, способствующих удовлетворению потребностей населения в специализированной медицинской помощи при реализации взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов в условиях многопрофильного
Характеристика потоков больных и анализ востребованности различных видов помощи в НКБ
Формирование потока пациентов в подразделения НКБ СОМЦ определяется сложившимися функциональными связями с ЛПУ различных территорий, востребованностью определенных видов помощи, технологиями клиники, наличием специалистов, а также объемом и структурой коечного фонда.
Место НКБ в системе здравоохранения города, области и региона, структуру взаимоотношений с ЛПУ Новосибирской области и других регионов характеризуют данные, представленные в таблице 2.
В исследуемом временном периоде наибольшую долю составили пациенты, направленные из наиболее близко территориально расположенных ЛПУ (Первомайский район г. Новосибирска) - от 50,0% до 38,8%. На втором месте по значимости - городские лечебно-профилактические учре 49 ждения (22,6% - 33,9%), при этом произошло увеличение их доли в структуре направленных в НКБ пациентов на 7,1% за период исследования. Существенный вклад в формирование потока больных на госпитализацию составляет консультативная группа, созданная из специалистов больницы при внедрении блока организационных инноваций. За период исследования роль консультативной группы возросла, на что указывает увеличение числа направленных пациентов с 12,9% до 17,2% (на 4,3%») ( рис.2 ). Отмечается некоторое уменьшение доли больных, госпитализированных по направлениям специалистов клиники в период с 1998 по 2001 годы (10,8-10,4%о), что связано с регулирующими административными воздействиями органов УЗ области и ОФОМС, регламентирующими порядок госпитализации на территории области при функционировании НКБ в условиях ОМС.
Далее в убывающем по значимости порядке следуют пациенты, направленные из областных лечебных учреждений - не более 11,0%, из структурных подразделений СОМЦ (так называемые ведомственные больные) - 1,0%) - 7,3%о, из других городов и регионов (0,3% - 3,5%). Анализ показателей свидетельствует о востребованности услуг НКБ лечебно-профилактическими учреждениями города. Такая административная единица, как Первомайский район, имеет на своей территории четыре ЛПУ, оказывающих специализированную стационарную помощь. Однако амбу-латорно-поликлинические учреждения района при необходимости госпитализации пациентов в подавляющем большинстве случаев отдают предпочтение Новосибирской клинической больнице. Поликлиники города, имеющие административные связи со стационарами, либо работающие в составе объединений, также делают свой выбор в пользу НКБ. Увеличение доли больных, госпитализированных по направлениям консультативной группы НКБ, свидетельствует о росте уровня госпитализации при самостоятельном обращении и также указывает на популярность больницы у населения и адекватность восприятия населением медико-организационных технологий клиники (рис.2). Анализ потоков и контин-гентов пролеченных больных и взаимодействия больницы с различными ЛПУ свидетельствует, что несмотря на наличие прочных функциональных связей с амбулаторно-поликлиническими учреждениями различной подчиненности, формы собственности и территориального расположения, формирующих стабильный поток больных в НКБ, возрастает значимость и роль специалистов стационара по формированию потоков больных на обследование, лечение и реабилитацию, что связано с широким спектром предоставляемых амбулаторных и стационарных услуг, многообразием технологий и форм организации оказания медицинской помощи, отвечающих потребностям населения и способствующих реализации прав пациентов при возрастающей юридической грамотности и меняющихся социально-экономических условиях.
В стационаре НКБ в течение года проходит курс лечения более 5,0 тысяч пациентов. В основной массе это сложная, объемная, высококвалифицированная и узкоспециалргзированная медицинская помощь. Данные госпитализированной заболеваемости свидетельствуют о значимости клас 51 сов болезней органов пищеварения (20,8% в структуре), болезней костно мышечной системы и соединительной ткани (17,1%о), болезней системы кровообращения (16,2%), патологии мочеполовой системы (13,4%) и нервной системы (6,9%). За период исследования произошло значительное увеличение удельного веса болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (с 13,9 до 21,8%), болезней мочеполовой системы (с 9,2 до 12,9%) и болезней нервной системы (с 9,6 до 12,9%) (приложение №10). Это объясняется динамичным развитием профилей клиники, занимающихся лечением данной патологии (см. приложение «Уровень госпитализированной заболеваемости по отдельным классам болезней в динамике за 1997-2005гг.)
В соответствии со структурой госпитализированной заболеваемости наибольшая нагрузка выпадает на такие отделения, как неврология-1 (20,4% пациентов от общего числа госпитализированных в НКБ), терапия (16,5%), хирургия, имеющая в своем составе гинекологические и коло-проктологические койки (16,4%). В составе этих отделений действуют «центры на функциональной основе».
Взаимодействие диагностических и лечебно-реабилитационных технологий
Одним из элементов, способствовавших достижению данных показателей, явились медико-организационные инновации в работе клиники. Новые медико-организационные и биоэтические подходы направлены на формирование целостного, комплексного восприятия больного и его проблем со здоровьем. Начало функционирования «центров на функциональной основе», где существует определенная последовательность движения пациента по специально разработанным алгоритмам, чередование консультативно-диагностического, лечебного и реабилитационного этапов в рамках индивидуальных программ ведения больного, в сочетании с адекватной материально-технической базой, широким спектром предоставляемых медицинских услуг, существенно повлияли на деятельность диагностических и лечебно-реабилитационных служб и показатели качества НКБ.
Интенсификация деятельности стационара в условиях инновационных форм работы, реализующих взаимодействие технологий амбулаторного и стационарного этапов, привела к увеличению объемов работы диагностических подразделений и числа реабилитационных услуг (табл. 5). Рост показателей отмечен практически по всем службам. В отделении магнитно-резонансной томографии за 1 год с начала внедрения методик произошло увеличение числа исследований в 25 раз. Значительный прирост произошел по ультразвуковым методам исследования (на 66,2%), функциональной диагностике (на 37,6%), лабораторным и морфологическим исследованиям (на 34,3%, и 64,4% соответственно), эндоскопическим процедурам (на 15,4%). Снижение числа исследований отмечается лишь по рентгенологическим методикам (на 63%), что объясняется большей доступностью, безопасностью и информативностью альтернативных методов (УЗИ, MPT, эндоскопическая диагностика). физкультуры (на 81,6%) в связи с началом работы центров «нейрореабили-тации» и «рассеянного склероза», использующих данные методики на этапах лечения и реабилитации пациентов, по физиотерапевтическим процедурам, включающим все виды массажа и водолечения (на 26,7%), что также связано с востребованностью данных методов лечения и реабилитации как определенных технологических элементов в работе «центров» хирургического и неврологического профилей.
Так как новые подходы к организации лечебно-диагностического процесса внедрялись преимущественно в отделениях хирургического профиля, отмечено влияние на показатели хирургической деятельности стационара. В подразделениях хирургического профиля с «центрами на функциональной основе» в своем составе: хирургии и урологии - произошло увеличение пролеченных больных (с 682 до 886 в хирургии, с 420 до 603 в урологии) и проведенных оперативных вмешательств (с 536 до 820 в хирургии, с 301 до 425 в урологии), в том числе оперативных вмешательств с использованием эндовидеотехнологий (на 131,8% по больнице в целом) (табл. 6).
Снижение показателя среднего предоперационного койко-дня по стационару в целом с 3,7 до 2,5 также связано с новыми формами организации работы и переносом диагностических и подготовительных мероприятий для хирургических больных на амбулаторный этап. Показателем качества оказания хирургической помощи является послеоперационная летальность, которая достоверно снизилась за период исследования с 0,3% до 0,06% (р 0,001). Анализируемые показатели в динамике по годам представлены в таблице 7.
Таблица 7 Динамика хирургической деятельности НКБ за период 1997-2005 гг.
Показатель Год наблюдения 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Хирургическая активность, (%) 70,5 65,6 66,9 66,3 68,2 72,3 78,5 81,2 78,3 Средний предоперационный койко-день (в днях) 3,7 3,5 3,1 3,2 3,0 2,8 3,1 2,5 2,5 Число эндоскопических операций (абс. знач.) 217 168 207 203 277 307 347 458 503 Летальность послеоперационная и от анестезиологических пособий, (%) 0,3 0,4 0,4 0,1 0,006 0,3 0,7 0,04 0,06
Адекватная организация лечебно-диагностического процесса в НКБ при максимальном взаимодействии диагностических и лечебно- реабилитационных технологий оказала влияние на показатели качества деятельности больницы. Качество оказания медицинской помощи в исследуемом учреждении оценивалось на основе анализа таких показателей, как исходы лечения, больничная летальность, внутрибольничные оценочные показатели уровня качества лечения (УКЛ) и оценок внешней экспертизы качества (УКЛ экспертов и число дефектов).
Анализ представленных данных показывает тенденцию к увеличению за исследуемый период доли больных с -исходами лечения «выздоров 59 ление» и «улучшение» по большинству лечебных отделений (табл. 8). Стабильно высокие показатели отмечаются в подразделениях, на базе которых внедрялись новые формы организации работы и открывались «центры на функциональной основе» (неврология-2: 99,2-99,7%, хирургия: 95,4-97,7%,. Прирост удельного веса больных с выздоровлением и улучшением произошел в урологии (на 13,0% с 85,0 до 98,0%) и неврологии-1 (на 5,3% с 93,8 до 99,1%).
Экспертная оценка перспектив реализации медико-организационных технологий при оказании медицинской помощи в условиях стационара
С целью прогнозирования ситуации в проблемных зонах системы организации оказания медицинской помощи населению и планирования деятельности НКБ, была проведена экспертная оценка перспектив реализации организационных технологий в период модернизации здравоохранения. В качестве экспертов выступили организаторы здравоохранения г. Новосибирска и других городов Сибирского федерального округа (руководители различных уровней управления: территориальные органы здравоохранения, главные врачи больниц, поликлиник и медицинских центров различной подчиненности и формы собственности). Всего в экспертном опросе приняли участие 107 специалистов, среди них мужчины составили 47%, женщины 53%. Средний возраст экспертов 47,4±0,8 года, в том числе у мужчин 48,9±0,8 лет и у женщин 46,2±0,9 лет. Стаж по основной специальности у 31,3% опрошенных составляет 20-29 лет, у 28,1% -30 лет и более, у 21,9% 10-19 лет, менее 10 лет - лишь у 18,7%. Средний стаж экспертов равен 24,2±0,6 года. Уровень квалификации специалистов достаточно высок: 81% имеют высшую категорию, 15,0% - первую, 4,0% - вторую. Руководителями первого звена явились 41,0% респондентов, заместителями -35,0%, заведующими подразделениями - 24,0%. Таким образом, состав экспертов представлен вполне квалифицированными специалистами, имеющими достаточный опыт управленческой и организационной работы и высокий уровень управленческой деятельности (приложение 21).
Респондентам было предложено в специально разработанной экспертной карте, содержащей 34 вопроса (приложение 12), высказать мнение по проблемам взаимоотношений и статуса различных субъектов в системе оказания медицинской помощи, новых медико-организационных технологиях в стационарном звене, приоритетных направлений модернизации и развития стационарной медицинской помощи. Вопросы были разделены на 4 группы, что позволило оценить интересующие исследователя направления деятельности ЛПУ на современном этапе, перспективные тенденции и организационные технологии в госпитальном секторе здравоохранения: - факторы, определяющие успех развития отечественного здраво охранения; - статус пациента в системе организации оказания медицинской по мощи и тенденции его изменения на современном этапе; - оценка медико-организационных технологий, реализующих взаимодействие амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов в оказании медицинской помощи населению; - перспективные формы и направления развития стационарной ме дицинской помощи.
Анализ результатов опроса организаторов здравоохранения показал, что среди факторов, способных изменить кризисную ситуацию в отечественном здравоохранении ведущую роль играет техническая модернизация лечебных учреждений (43 на 100 опрошенных) и изменение законодательства в сфере здравоохранения (26 на 100 опрошенных).
Более эффективными видят научно обоснованные организационные подходы, а также механизмы, регламентирующие ответственность государства за жизнь и здоровье своих граждан другая часть экспертов: 19,0 из 100 опрошенных руководителей здравоохранения среди возможных путей рассматривают перераспределение медицинских услуг по месту их оказания и устранение структурных диспропорций между амбулаторным и госпитальным секторами, придают значение изменению показателей оценки эффективности системы здравоохранения и переходу к общемировым показателям 11,7%, внедрению систем клинического аудита 6,5% опрошенных. Ранжирование факторов представлено в таблице 22.
Принципы реализации медико-организационных технологий при взаимодействии элементов амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению
Полученные результаты по каждой из групп вопросов позволяют оценить наиболее значимые направления деятельности ЛПУ на современном этапе, перспективные тенденции и организационные технологии в госпитальном секторе здравоохранения. Ранжирование наиболее значимых направлений развития и совершенствования стационарной медицинской помощи представлено в приложении 22.
Анализ результатов ранжирования показывает наиболее высокую значимость принципов преемственности и взаимодействия технологических элементов амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов при оказании медицинской помощи населению (1 ранговое место), а также технологий, позволяющих реализовывать эти принципы: ресурсосберегающие формы организации работы ЛПУ и предоставление лечебным учреждениям амбулаторно-поликлинического звена больших прав в выборе госпитальной базы для оказания помощи прикрепленному контингенту (2-3 ранги). Важными эксперты признают синдромальный подход к оценке состояния, формированию лечебно-диагностической доктрины, программ профилактики и реабилитации пациента, обеспечение непрерывности медицинской помощи, объединение диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в единый комплекс (4-5 ранговые места). Направления по увеличению финансовых вложений, обеспечению профессионализма и квалификации кадров, оснащению стационаров новейшим оборудованием также имеют высокую степень значимости (6-9 ранги). Группа мер по использованию потенциала стационарного звена не только для целей экстренной и интенсивной помощи, но и для диагностики, реабилитации, вторичной профилактики, а также по внедрению новых форм организации работы в ЛПУ стационарного типа, реализующих комплексный подход, принципы преемственности и взаимодействия при оказании медицинской помощи населению, внимание процессам саморегуляции в деятельности ЛПУ занимает 10, 13-14 ранговые места.
Меры идеологического, правового и этико-деонтологического характера (изменение статуса пациента в системе оказания медицинской помощи, рассмотрение пациента в качестве активного субъекта лечебно-диагностического процесса, использование этико-деонтологических и правовых норм в больничном процессе) эксперты относят к группе средней значимости (11-12, 15, 18-19 ранги). Такое же положение в ранговой таблице занимает устранение структурных диспропорций между амбулатор-но-поликлиническими и стационарными видами помощи (20 ранг).
Менее значимыми направлениями деятельности являются, по мнению руководителей, использование достижений современной науки в практическом здравоохранении и внедрение систем клинического аудита и управления качеством в стационарах (29, 30 ранговые места).
Таким образом, результаты экспертной оценки показали наиболее значимые направления и виды деятельности госпитального сектора здравоохранения, а также определили приоритетность мер по совершенствованию и перспективному развитию ЛПУ стационарного звена. Каталог приоритетных мероприятий, составленный с учетом экспертных оценок, лег в основу построения модели планирования деятельности многопрофильного стационара при совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи населению.
Управленческий процесс в исследуемом лечебно-профилактическом учреждении, направленный на реализацию эффективной деятельности, протекает в рамках определенной структуры, которую следует рассматривать как форму разделения и кооперации управленческой деятельности. В соответствии с внедрением новых форм организационной деятельности
НКБ структура иерархического типа организации ее управления (вертикальная) (рис. 1, гл. 2) была дополнена горизонтальными связями, что дало возможность всем ее подразделениям предоставить определенную самостоятельность в осуществлении оперативной деятельности. В то же время администрация оставляет за собой право жесткого контроля по вопросам стратегии развития, инноваций, технической модернизации т.п. Этот тип структуры сочетает централизованную координацию с децентрализованным управлением.
Стратегия учреждения ориентирована на существующие социально-экономические условия, что накладывает отпечаток на его организационную структуру и обеспечение условий для адекватной реализации медицинских услуг при существующих требованиях рынка, структуре спроса, тенденциях его изменения. Информационное и ресурсное обеспечение, работа с персоналом, система управления качеством медицинской помощи, активное воздействие на пациентов посредством рекламы и маркетинга способствуют формированию имиджа больницы. Именно потребностями пациентов в широком ассортименте высококачественных медицинских услуг инициированы все инновационные процессы, характеризующие функционирование НКБ в последние годы. Все нововведения больницы по своему содержанию можно разделить на несколько групп (рис. 3): организационные, технические, медицинские и экономические.
Техническая модернизация предусматривает реконструкцию площадей, главным образом операционно-перевязочного блока, отделений хирургического и неврологического профилей, а также оснащение их современным медицинским и техническим оборудованием. В соответствии со стратегией развития учреждения поэтапное сокращение коечной мощности, происходившее с 1997 по 2005 годы (с 290 до 280 коек за период исследования), продиктовано приведением площадей, предусмотренных на 1 койку, требованиям СанПиН, стремлением к улучшению культуры и качества обслуживания пациентов, сопровождающегося относительным увеличением численности персонала, приходящегося на 1 больного. Модернизация позволит функционировать больнице как целостному организму, формировать современную, четкую и законченную структуру не только внутри-больничных функциональных связей, но и потоков пациентов, высокий уровень сервисного обслуживания пациентов.
К медицинским инновациям НКБ отнесено внедрение малоинвазив-ных эндоскопических, лапароскопических, пластических операций. Особое место среди данной группы инноваций занимают мембранные технологии лечения в отделении гемокоррекции (эфферентной хирургии) и ресурсосберегающие технологии в анестезиологии (эндотрахеальный наркоз с низкопоточной системой газообмена). Они представляют собой важнейший элемент улучшения качества медицинской помощи больным.
