Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы управления качеством медицинской помощи (обзор литературы) 11
1.1 Этапы развития основных моделей управления медицинскими организациями и службами 11
1.2 Процессный подход как метод управления качеством медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях 19
1.3 Особенности внедрения процессного подхода как метода управления качеством медицинской помощи в анестезиологии 27
Глава 2 Организация, материал и методы исследования 32
2.1 Организация исследования 32
2.2 Материал и методы исследования 34
2.3 Статистические методы обработки результатов исследования 42
Глава 3 Методические подходы к оптимизации анестезиологической помощи на основе внедрения процессного подхода 44
3.1 Методические подходы к внедрению процессного подхода в отделении анестезиологии и реанимации 44
3.2 Результаты проектирования процесса анестезии 54
Глава 4 Оценка эффективности внедрения процессного подхода в управлении качеством анестезиологической помощи . 89
4.1 Оценка эффективности анестезиологической помощи по динамике показателей работы отделения анестезиологии и реанимации 89
4.2 Оценка качества анестезиологической помощи по данным экспертизы 96
4.3 Сравнительная оценка удовлетворённости персонала и пациентов качеством оказываемой анестезиологической помощи 100
4.4 Анализ результативности внедрения процессного подхода в управлении качеством анестезиологической помощи 102
4.5 Оценка эффективности управления ресурсными возможностями отделения анестезиологии и реанимации 104
Заключение 109
Выводы 122
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
Приложения
- Этапы развития основных моделей управления медицинскими организациями и службами
- Особенности внедрения процессного подхода как метода управления качеством медицинской помощи в анестезиологии
- Методические подходы к внедрению процессного подхода в отделении анестезиологии и реанимации
- Оценка эффективности анестезиологической помощи по динамике показателей работы отделения анестезиологии и реанимации
Введение к работе
Актуальность исследования.
На современном этапе реформирования здравоохранения Российской Федерации одной из приоритетных задач является решение проблемы обеспечения и повышения качества медицинской помощи (КМП) населению, значимость которой возрастает в связи с социально-экономическими преобразованиями в стране.
В здравоохранении экономически развитых стран широкое распространение получили идеи тотального менеджмента качества, непрерывного повышения качества (НІЖ) клинической работы, причём эта работа должна проводиться на уровне медицинского учреждения. Именно на этом уровне разрабатываются и реализуются программы НПК и управления удовлетворённостью пациентов качеством оказываемой медицинской помощи (Брассар М., 1993; Вялков А.И., 2003).
В современной практике моделирования управленческой деятельности по повышению качества медицинской помощи лидирующее значение приобретает процессный подход (Шеер А.-В., 1999; Репин В.В., Елиферов В.Г., 2008). При этом отдельные подразделения медицинской организации рассматриваются не как структурные единицы со своими обособленными целями, а как участники единого процесса. Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает на стыке отдельных процессов в рамках их системы, а таюке при их комбинации и взаимодействии. Процессный подход рассматривает медицинскую деятельность как заданную последовательную цепочку действий (процессов), конечным итогом которой является клинико-экономический результат. Принятие процессного подхода - это прежде всего изменение мышления руководителей, работников и расстановка новых акцентов в системе менеджмента качества, когда главным становится весь процесс, адресованный потребителю.
Несмотря на универсальность основных принципов внедрения процессного подхода, в каждой области медицины при его использовании существует ряд особенностей, связанных с характером течения определённых заболеваний, выполнением инвазивных и неинвазивных вмешательств, психоэмоциональным статусом больных и элементами организации лечебно-диагностического процесса в целом.
Так, при внедрении процессного подхода в отделениях анестезиологии и реанимации необходимо учитывать следующие особенности организации процесса анестезии. Во-первых, состав пациентов, которым проводится анестезиологическое пособие, отличается крайней неоднородностью (от практически здоровых лиц до больных в крайне тяжёлом и терминальном состоянии). Во-вторых, относительная кратковременность контакта врача-анестезиолога и пациента. В-третьих, врач-анестезиолог постоянно и тесно взаимодействует со специалистами смежных клинических областей, прежде всего хирургического профиля, организация работы которых также может влиять на ход процесса анестезии. В-четвёртых, высокий риск развития непредвиденных осложнений со стороны пациента, требующих экстренных корригирующих мер и способных повлиять как на ход самой операции, так и на ход лечебно-диагностического процесса в целом. И наконец, нужно отметить необходимость частого применения в ходе процесса анестезии дорогостоящей аппаратуры и расходных средств, инвазивных методов диагностики, от рационального использования которых зависит клинико-экономический результат лечения пациента (Бунятян А.А., 1994; Бредихин А.Ю. и соавт., 2002; Васильева Т.П., 2007).
В последние десятилетия в отечественной научной литературе опубликовано достаточно работ, посвященных оптимизации управления лечебно-профилаїсгическими учреждениями (Чавпецов В.Ф., 1997; Гройсман В.А., 2000; Кучеренко В.З. и соавт., 2000, 2003; Дзукаев О.А., 2001; Ваганов Н.Н., 2003; Найговзина Н.Б. и соавт., 2004; Поляков И.В. и соавт., 2004 и др.),
7 организационным основам управления качеством медицинской помощи в лечебных учреждениях (Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000, 2003, 2005; Вардосанидзе С.Л., 2002, 2003; Линденбратен А.Л., 2001, 2007), в том числе военно-медицинских (Гуляев В.А., 2001; Гуляев В.А., Карташов В.Т., 2004).
Вместе с тем, несмотря на многочисленность научных исследований по проблеме качества медицинской помощи, в доступной литературе автору не удалось обнаружить данные, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к управлению качеством анестезиологической помощи. Отдельные диссертационные работы (Суриков Д.В., 2007), посвященные медико-организационным аспектам совершенствования анестезиолого-реанимационной помощи на уровне субъекта страны, не могут восполнить имеющийся пробел.
Изложенное определило актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: обоснование и разработка организационно-методических путей оптимизации анестезиологической помощи в военном многопрофильном госпитале на основе внедрения процессного подхода.
Основные задачи исследования:
Обосновать методические подходы к внедрению процессного подхода в управлении качеством анестезиологической помощи.
Разработать стандарты требований к процессу анестезии и его индикаторы качества.
Провести сравнительную оценку показателей работы отделения анестезиологии и реанимации до и после внедрения процессного подхода.
На основе экспертной оценки, анкетирования медицинского персонала и пациентов оценить качество оказываемой анестезиологической помощи.
Оценить результативность внедрения процессного подхода и эффективность управления ресурсными возможностями отделения анестезиологии и реанимации.
8 Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: выявлены особенности организации медицинской помощи пациентам в отделении анестезиологии и реанимации военного многопрофильного госпиталя; разработаны методические подходы к внедрению процессного подхода в управлении качеством анестезиологической помощи и оценки его результативности; разработана структура процесса анестезии, включающая вход процесса, дооперационную подготовку пациента, процессы в операционной, послеоперационные процессы, выход процесса - транспортировка пациента в профильное отделение, палату пробуждения, реанимационное отделение; разработаны дифференцированные для анестезиологов и медсестёр-анестезистов стандарты требований к процессам и подпроцессам, определены области для их улучшения.
Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты имеют непосредственное отношение к практической работе военного лечебного учреждения, а их внедрение позволяет оптимизировать его деятельность по оказанию анестезиологической помощи.
Автором определены общие требования, которые должны быть реализованы в отделении анестезиологии и реанимации по внедрению процессного подхода для повышения качества анестезии.
Алгоритмизация действий участников процесса анестезии от его входа до выхода, разработанные стандарты требований к процессам (подпроцессам) для врачебного и среднего медицинского персонала и индикаторы их качества позволяют оптимизировать распределение рабочего времени участников процесса, повысить производительность работы операционной.
Разработанные стандарт доклада анестезиолога на утренней конференции, методика расчёта условных единиц труда позволяют повысить заинтересованность сотрудников в результатах своей деятельности, сократить время до начала первой операции, повысить производительность работы отделения.
Результаты исследования внедрены в 3 Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского, 574 военном клиническом госпитале МВО, Государственном институте усовершенствования врачей
МОРФ.
Апробация результатов исследования и публикации Основные положения исследования доложены и обсуждены на: - XXXIX научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях» (Красногорск, 2008); — заседании кафедры организации медицинского обеспечения Вооружённых сил РФ ГИУВ МО РФ (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в т.ч. 1 - в издании по перечню ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Внедрение процессного подхода в управлении качеством анестезиологической помощи целесообразно проводить по двум основным направлениям - социальному и медико-технологическому. Социальное направление включает приобщение персонала отделения к работе по внедрению на основе сетевого принципа управления, формирование у сотрудников мотивации к деятельности (материальное и моральное стимулирование), обучение персонала, самоконтроль со стороны исполнителей процесса. Медико-технологическое направление предусматривает пересмотр принципов процесса анестезии, а его базовыми элементами являются процессный анализ (идентификация, проектирование сетевое согласование и измерение процессов) и непрерывное совершенствование процесса анестезии.
Проектирование - построение модели процесса анестезии с целью выбора наименее затратного, наименее продолжительного и наиболее эффективного пути получения конечного результата возможно с помощью метода измерения, позволяющего выделить области для повышения эффективности и качества оказываемой анестезиологической помощи.
Внедрение процессного подхода в управлении анестезиологической помощью приводит к достоверному росту показателей работы отделения анестезиологии и реанимации, повышению качества анестезиологической помощи и эффективности управления ресурсами отделения, что подтверждается положительной динамикой основных показателей деятельности, данными экспертной оценки.
Личное участие автора в проведённом исследовании.
Разработан план и программа исследования.
Разработаны: карта хронометража, экспертной оценки, анкета социологического опроса.
Сбор первичного материала.
Анализ и статистическая обработка полученных данных.
Прежде чем приступить к изложению материалов исследования, автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю канд. мед. наук, доценту Брескиной Татьяне Николаевне за ценные советы и помощь в подготовке настоящего труда.
Этапы развития основных моделей управления медицинскими организациями и службами
В современных условиях повышение эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений немыслимо без совершенствования системы управления. В виде самостоятельного научного направления управление начало оформляться в конце XIX века. Некоторые учёные считают, что основоположниками научного управления являются Дж. Уотт, М. Бультон. Р. Оуэн (социалист-утопист) и Ч. Беббедж, которые предпринимали попытки привлечь внимание к таким составляющим процесса управления, как подготовка работников и их специализация, разделение труда, планирование и контроль деятельности различных организаций, учреждений. Однако их попытки применить научный подход к управлению не вызвали достаточно широкого общественного интереса (Огвоздин В.Ю., 2002) В это же время в Америке Фредерик У. Тейлор начал разрабатывать теоретические основы менеджмента как науки управления. В его книгах «Цеховой менеджмент» и «Принципы и методы научного менеджмента» рассматривались вопросы системной организации труда, планирование деятельности организаций и контроль качества продукции путём сопоставления её с установленными стандартами. Кроме того, Ф.У. Тейлор придавал большое значение в управлении предприятиями таким составляющим, как выработка научных основ производства, научный подбор, обучение и тренировка рабочих (Кашин В.И., Бойко А.Т., 1994; Басовский Л.Е., 2000; Огвоздин В.Ю., 2002). Таким образом, уже более 100 лет назад вопросы управления, как науки, были весьма актуальны и привлекали внимание исследователей. В последующем периоде представления о научном подходе к управлению совершенствовались и постепенно приняли современные формы. Прежде чем перейти к рассмотрению современных подходов к управлению лечебно-профилактическими учреждениями, целесообразно остановиться на определении термина «управление». В литературных источниках имеется достаточное число определений этого понятия, отражающего различные стороны работы руководителя по организации трудовой деятельности подчинённого персонала. Представляет интерес определение смысла и значения управления американским учёным П. Друкером, который рассматривал управление как особый вид деятельности, превращающий неорганизованную толпу в эффективную, целенаправленную и производительную группу (Огвоздин В.Ю., 2002). Это выражение подразумевает под собой решение какой-либо конкретной цели организованной группой людей или коллективом под руководством лидера, но не отражает всех сторон управленческой деятельности. То лее можно сказать и об определении, приведённом в «Советском энциклопедическом словаре» (Кучеренко В.З., 2001), где управление рассматривается как элемент (функция) организованных систем различной природы, обеспечивающий сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их программ и целей. Там же социальное управление трактуется как воздействие на общество, имеющее целью его упорядочение, сохранение качественной специфики, совершенствование и развитие.
Применительно к системе здравоохранения управление следует формулировать как процесс планирования, организации, мотивации и контроля деятельности учреждений здравоохранения, необходимый для обеспечения функционирования эффективной системы медицинского обслуживания населения в конкретных условиях. Если рассматривать управление как информационный процесс, включающий в себя три функции: получение необходимой информации об объектах управления и окружающей среде; анализ информации и принятие на основе этого соответствующих решений (т.е. планирование); постановка задач объектам управления, контроль за выполнением отданных распорялсении и корректировка плана мероприятий в зависимости от реальной обстановки, то приведённое определение наиболее полно раскрывает сущность управления как процесса деятельности административных органов. В то же время, такое определение основано на классической схеме процесса управления, которая включает в себя три основные составляющие (Басовский Л.Е., 2000; Котлер Ф., 2001; Кучеренко В.З., 2001; Тогунов И.А., 2001; Огвоздин В.Ю., 2002): 1. Орган управления, который получает информацию, перерабатывает её и принимает решения. 2. Объекты управления, выполняющие намеченные мероприятия. 3. Каналы командной связи, обеспечивающие своевременную и точную передачу командной информации объектами управления, и каналы обратной связи, по которым в орган управления идёт информация о выполнении поставленных задач и состоянии объектов управления. В целом управление направлено на достижение конкретной цели, которую можно представить как организацию полноценного и качественного медицинского обслуживания населения, а для лечебно-профилактического учреждения - представляет собой комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности ЛПУ. В свою очередь эффективность деятельности учреждения подразумевает под собой степень достижения установленных для конкретного учреждения задач при определённых затратах (Трегубов Ю.Г., Линденбратен А.Л., 1992; Ярошенко А.Н., 1996; Царик Г.Н., Артамонова Г.А., 1999; Басовский Л.Е., 2000; Тогунов И.А., 2001; Филатов В.Б., 2001; Трушкина Л.Ю., Тлепцерищев Р.А., 2003; Maisey M.N., Ellam S.V., 1984; Marelli Т.М.,. Hiliard L.S, 1996). Вместе с тем, представляется целесообразным привести и понятийный аппарат в отношении терминов, наиболее часто встречающихся в работах по управлению качеством медицинской помощи (Кононов А.Г., Павлова Н.Т., 1985; Капралова Н.Ф., 1994; Дьяченко В.Г., 1996; Поляков И.В., Лисанов А.В., 1996; Абашин Н.Н., Кицул И.С., 1997; Борисов А.И., Борисова А.А., 1999; Артамонова Г.В., 2000; Конгстверд П., 2000; Кучеренко В.З., Вялков А.И., 2000; Бибанов С.А., 2001; Воловец С.А., 2001; Вялков А.И., 2001; Накатис Я.А., Романюк Г.Н., 2001; Вардосанидзе С.Л., 2002; Гуляев В.А., 2004; Шичанин В.В., 2004 и др.). Качество медицинской помощи (ІСМП). В отношении качества медицинской помощи Региональное бюро ВОЗ для Европы предложило следующие критерии: - эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях. В более узком смысле, эффективность деятельности ЛПУ — это степень достижения установленных для данного учреждения целей при определённых затратах; - экономичность - соотношение между фактическим воздействием программы или службы и ее стоимостью; - адекватность - соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации; - научно-технический уровень - применение современных медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи; - своевременность - соотношение между временем получения адекватной медицинской помощи с момента возникновения потребности в ней и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях; - доступность - соотношение между числом пациентов получающих медицинскую помощь и нуждающихся в ней; - достаточность — минимальный набор лечебно-диагностических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объёма медицинской помощи и наибольшей её эффективности; . - репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.
Особенности внедрения процессного подхода как метода управления качеством медицинской помощи в анестезиологии
Учреждения, оказывающие услуги в области здравоохранения, от простой организации до сложной сети клинических вспомогательных отделов и процессов, взаимодействуют внутри общей структуры менеджмента и разделяют ответственность за обслуживание пациентов и конечные результаты. В области административного управления, по данным литературы, существует несколько отличных друг от друга подходов.
Недостаточное финансирование системы здравоохранения в нашем государстве при постоянном увеличении стоимости медицинских услуг обусловило настоятельную потребность в поиске новых, более эффективных и экономически выгодных методов управления, повышающих качество оказания медицинской помощи (Стародубов В.И., 1999; Кучеренко В.З., Вялков А.И., 2000; Назаренко Г.И., 2000). По данным литературы вплоть до 90-х годов в управлении здравоохранением преобладала командно-административная (бюрократическая) модель (Черняховский Ф.Р., 1992). Управление службой анестезиологии организовывалось в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 605 от 19 августа 69г. «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране». Впервые организационно-методические вопросы в области анестезиологии комплексно отражены Ф.Р.Черняховским (1979), который, как фактор укрепления основ структурного управления первичными звеньями службы анестезиологии, определил контроль со стороны вышестоящих органов здравоохранения и специальных, постоянно действующих комиссий. Постоянно действующая комиссия по анестезиологии органа здравоохранения являлась консультативно-контрольным органом службы, основными задачами которого были участие в руководстве службой анестезиологии в системе здравоохранения, в том числе: анализ состояния и организации службы, качества лечебной работы, документации и отчётности, обеспечения медицинской аппаратурой, фармакологическими препаратами, квалифицированными кадрами; выявление и распространение передового опыта лечебной и организационной работы, планирование и проведение мероприятий по повышению квалификации кадров, внедрению элементов научной организации труда и управления; разработка рекомендаций по дальнейшему развитию и совершенствованшо службы. Бюрократические формы управления не приводили к повышению клинической результативности и экономической эффективности лечебного процесса. Во-первых, экспертиза качества, проводимая на основании анализа законченных случаев, только констатировала факт плохого или хорошего лечения (диагностики), при этом она не позволяла влиять на конечный результат и не давала системного представления о причинах выявленных дефектов (Назаренко Г.И., 2000; Вялков А.И., 2001). Во-вторых, система измерения лечебно-диагностического процесса была основана на анализе его конечных исходов (зачастую не имеющих жёсткой трактовки) и использовании, в основном, экстенсивных показателей. В третьих, массовый инспекционный контроль с целью выявления и наказания виновных приводил к развитию антагонизма в отношениях администрации и персонала, искусному сокрытию дефектов лечебно-диагностического процесса, постепенному истощению мотивационных характеристик у работающих и отсутствию у них заинтересованности к качественному труду и самоконтролю. В четвёртых, регламентированные к использованию стандарты оказания медицинской помощи, как правило, быстро устаревали, оказывались далёкими от совершенства и не были адаптированы к ресурсным возможностям конкретного лечебно-профилактического учреждения (Назаренко Г.И., 2000; Евтеева Л. А., 2001; Mann К J., 1997). Всё большее число руководителей осознавало, что командно-административная система управления здравоохранением изжила себя и уходит в прошлое, следствием чего явилась необходимость поиска новых форм управления медицинскими организациями, лишённых приведённых недостатков (Немытин Ю.В., 2000). Одним из таких методов является метод процессного подхода к управлению организацией. Принципиальное отличие данного метода состоит в том, что деятельность любой организации рассматривается как совокупность многочисленных взаимосвязанных и взаимодействующих процессов, направленных на преобразование входов в выходы путём использования определённых ресурсов и нацеленных на конкретный результат (Шеер А.-В., 1999). Итогами внедрения процессного подхода стали довольно значимое увеличение клинической результативности и, что немаловажно - снижение стоимости лечебно-диагностического процесса.
Несмотря на универсальность основных принципов внедрения процессного подхода, в каждой области медицины при его использовании существует ряд особенностей, связанных с характером течения определённых групп заболеваний, выполнением инвазивных и неинвазивных вмешательств, психоэмоциональным статусом больных и элементами организации лечебно-диагностического процесса в целом. В последние десять лет выполнено достаточное число научных работ, касающихся оптимизации управления медицинскими организациями (Боярский А.П. с соавт., 1993; Климова Л.П., 1996; Чавпецов В.Ф., 1997; Гройсман В.А., 2000; Кучеренко В.З. с соавт., 2000; Дзукаев О.А., 2001; Ваганов Н.Н., 2003; Гриненко А.Я., Тришин Е.М., 2003; Найговзина Н.Б. с соавт., 2004; Поляков И.В. с соавт., 2004, и другие), характеристике состояния качества медицинской помощи разного профиля (травматолого-ортопедичекая, нейрохирургическая, акушерско-гинекологическая, терапевтическая, педиатрическая, эндокринологическая).
Однако, несмотря на многочисленность проведённых научных исследований по проблемам организации медицинских услуг, отсутствуют данные, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к управлению анестезиологической помощью. Появились единичные работы, посвященные вопросам организации процесса анестезии, в частности организация работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях (Левит А.Л., 2004); методические и медико-организационные аспекты комплексного решения задачи обеспечения оптимальности анестезиолого-реанимационной помощи (Суриков Д.В., 2007).
Методические подходы к внедрению процессного подхода в отделении анестезиологии и реанимации
Процессный подход как метод оптимизации и усовершенствования процесса анестезии в отделении анестезиологии и реанимации З ЦВКГ им. А.А. Вишневского стал внедряться с конца 2005 года по двум направлениям: социальному и медико-технологическому. Социальное направление предусматривало реформирование субъекта управления (персонал отделения и администрация), медико-технологическое - реформирование объекта управления (процесс анестезии).
Приобщение субъекта управления в структуре процессного подхода происходило следующим образом. Прежде всего, предполагалось, чтобы вертикальный стиль руководства отделением уступил место сетевой структуре управления с хорошо развитыми горизонтальными взаимосвязями на основе принципов корпоративной культуры. Для решения текущих и стратегических задач использовался принципиально новый стиль организации работы в виде командной структуры. При этом глобальные задачи генерировались управлением госпиталя (начальником госпиталя и его заместителями при активном участии отдела по управлению качеством), после чего обсуждались и утверждались на собраниях трудового коллектива. На следующем этапе начальником отделения с участием авторов производилась структурная детализация задачи с выделением основных составляющих в рамках внедрения новых методов подхода в оптимизации процесса анестезии. Для решения задач формировались команды из числа сотрудников отделения, причём допустимо было перекрёстное распределение обязанностей (один сотрудник, в зависимости от сферы его профессиональных интересов, мог входить в две и более команды). Команды в течение установленного срока решали поставленную задачу, после чего в результате совместного заседания руководителей команд и заведующего отделением анестезиологии и реанимации проводилась интеграция полученных результатов в комплексное решение с последующим представлением его начальнику госпиталя и в отдел по управлению качеством. После рассмотрения и утверждения решений администрацией и отделом по качеству созданные команды расформировывались.
Приведённый выше сетевой принцип управления в рамках внедрения процессного подхода и командный принцип организации работы имеет существенные преимущества в сравнении с традиционным бюрократическим стилем управления. Во-первых, администрация госпиталя не вмешивается непосредственно в ход основных и вспомогательных процессов внутри отделения, уступая место более подготовленным в этой области специалистам. В этом случае профессионализм проводимых мероприятий, несомненно, выше. Во-вторых, каждый сотрудник отделения имеет возможность полноценно реализовать свой творческий потенциал и имеет более высокие мотивационные характеристики для получения более качественного результата.
Вместо традиционных уставов работы учреждения и обезличенных функциональных обязанностей основным документом, регламентирующим работу госпиталя и отделения анестезиологии и реанимации в новых условиях, стала политика менеджмента качества, основанная на внедрении процессного подхода в соответствии с международными стандартами ИСО серии 9000.
Согласно определению международного стандарта ИСО 9000, любая деятельность или комплекс деятельности, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, рассматривается как процесс. В масштабах 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского внедрение процессного подхода как метода менеджмента качества включало в себя следующие основные позиции: 1. Пациенты и их нужды формируют организацию и её работу, а не наоборот. 2. Для улучшения качества необходимо совершенствовать прежде всего систему, процессы и методы работы, а не наказывать работников. 3. Любая деятельность в лечебно-профилактическом учреждении и в каждом его подразделении должна базироваться на методологии менеджмента качества. 4. Фиксированные стандарты должны уступить место непрерывному совершенствованию процессов. 5. Основные направления по улучшению основаны не на интуиции, а на анализе процессов. 6. Руководители учреждения и его подразделений должны знать точку зрения пациента, владеть статистическим и системным анализом, знать и уважать точку зрения персонала, отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работы по принципу «начальник всегда прав». Для практического внедрения процессного подхода руководством госпиталя с участием авторов были определены общие требования, которые должны быть реализованы внутри каждого подразделения, в том числе и в отделении анестезиологии и реанимации по отношению к процессам системы менеджмента качества: 1. Чётко выделен перечень основных и вспомогательных процессов, с точным определением их входов и выходов. 2. Определена последовательность и взаимодействие процессов. 3. Определены критерии, необходимые для обеспечения результативности как при осуществлении, так и при управлении этими процессами. 4. Обеспечено наличие ресурсов и информации, необходимых для поддержки процессов. 5. Разработаны методы измерения и анализа этих процессов. 6. Приняты меры, необходимые для достижения запланированных результатов и постоянного улучшения этих процессов. Следующим важным направлением внедрения процессного подхода было формирование мотивации у сотрудников к качественному выполнению работы и активному, творческому участию в управлении процессом анестезии. Известно, что человеческий фактор является движущей силой всех преобразований. От него всецело зависит эффективность внедряемых новых прогрессивных технологий. Определяющую роль в этом случае играют мотивационные характеристики у персонала к качественному выполнению работы и участию в управлении процессами. Старыми методами формирования у сотрудников в структуре бюрократической модели были массовый инспекционный контроль, поиск и наказание виновных, материальное стимулирование. Массовый инспекционный контроль с последующим выявлением и наказанием виновных неизбежно приводили к развитию антагонистических отношений между персоналом и администрацией, сокрытию дефектов и маскировке реальных значений показателей деятельности отделения. Материальное стимулирование является достаточно эффективным способом формирования мотивации у персонала, но в условиях бюрократического подхода этот метод не имел особой эффективности в силу следующих причин. Во-первых, в условиях функционирующей системы предельного финансирования отрасли не было реальных условий для существенной дополнительной финансовой поддержки сотрудников госпиталя. Во-вторых, те выплаты, которые производились, распределялись практически поровну между всеми членами коллектива.
Оценка эффективности анестезиологической помощи по динамике показателей работы отделения анестезиологии и реанимации
Для решения данной задачи авторами проанализированы отчёты отделения анестезиологии и реанимации за период с 2002 по 2007 г.г. В качестве критериев оценки взяты следующие показатели: всего анестезий, в т.ч. экстренных; количество анестезий, выполненных при операциях и перевязках, в том числе экстренных; суммарное время на проведение анестезий, в том числе экстренных. Данные показатели анализировались отдельно для местной анестезии, общей анестезии и сочетанной анестезии.
Общая структура и динамика выполнения анестезиологических пособий в отделении анестезиологии-реанимации представлена в табл. 3.
В целом за период наблюдения больше всего выполнялось сочетанных (38,0%) и общих анестезий (37,5%). Одновременно в целом отмечается тенденция к росту количества проведённых анестезий (с 2002 по 2007 г.г. на 31,4%), что свидетельствует об интенсификации работы отделения, учитывая относительную стабильность его укомплектованности.
С начала внедрения процессного подхода в управлении качеством анестезиологической помощи (с 2005 года) общее количество проведённых анестезиологических пособий выросло на 9,4% (с 18032 до 19725). И хотя различия статистически не достоверны (р 0,05), вместе с тем можно говорить об определённой положительной динамике. Кроме того, можно отметить достоверное (р 0,05) превышение показателя в 2007 г. по сравнению с 2004 годом на 11,4%, а по сравнению с 2002 годом он вырос на 31,4% (р 0,05).
Положительная динамика отмечается и в отдельных видах анестезий. Так, по общим анестезиям с 2002 по 2007 г.г. показатель вырос на 31,7% (р 0,01), а с 2004 г. - на 24,1% (р 0,05). В 2005 и 2006 г.г. количество выполненных общих анестезий также превысило показатели 2004 г. (соответственно на 4,2% и 3,4%, р 0,05) и 2002 г. (соответственно на 10,7%, р 0,05 и на 9,8%, р 0,05). Такая же тенденция в целом отмечается и среди сочетанных анестезий. Рост их числа с 2002 по 2007 г.г. составил 19,0% (с 2206 до 2626, р 0,05).
Таким образом, приведённые показатели в целом свидетельствуют об эффективности внедряемого процессного подхода в деятельность отделения анестезиологии - реанимации. Данные, представленные в табл. 4, позволяют более детально проанализировать структуру выполненных за период наблюдения (2002 -2007 г.г.) анестезиологических пособий и её динамику. Так, существенно выросло количество анестезий, выполненных в экстренном порядке (с 2005 - 2007 г.г. по сравнению с 2002 - 2004 г.г. - на 18% - с 2147 до 2508, р 0,05), в т.ч. в 2005, 2006, 2007 г.г. по сравнению с 2004 г. соответственно на 15,8, 12,1 и 37,8% (все р 0,05). Такая же тенденция прослеживается и в отношении анестезиологических пособий, выполненных отдельно при операциях и перевязках. За период 2005 - 2007 г.г. по сравнению с 2002 - 2004 г.г. количество анестезий при операциях выросло на 11,0% - с 15829 до 17562 (р 0,05), в том числе по экстренным показаниям - на 14,8% (с 2144 до 2461, р 0,05). И хотя по общему количеству анестезиологических пособий, выполненных при перевязках, показатели за сравниваемые периоды практически совпадают (2002 - 2004 г.г. - 2213, 2005 - 2007 г.г. - 2177), тем не менее можно отметить их существенное увеличение по сравнению с 2004 г.: в 2005 г. - на 19,4%, в 2006 г.- на 32,2%, в 2007г. - на 29,6% (все р 0,05). При этом объём выполненных пособий при перевязках в экстренном порядке в 2005 2007 г.г. по сравнению с 2002 - 2004 г.г. вырос в 11,8 раза. Весьма важным, с точки зрения авторов, является такой показатель, как время, затрачиваемое на весь процесс анестезии. Простые арифметические расчёты показывают, что в среднем на одно анестезиологическое пособие в 2002 г. было затрачено 2,1 часа; 2003 - 1,8; 2004 - 1,9; 2005 - 2,1; 2006 - 2,1; 2007-1,9 часа, втом числе по экстренным показаниям этот показатель составил соответственно 2,0; 2,0; 1,1; 1,9; 1,9 и 1,4 часа. Таким образом, время, затрачиваемое на 1 анестезиологическое пособие, за весь период наблюдения существенно не отличалось (исключение - 2004 г.). Вместе с тем структурный анализ отчётов отделения анестезиологии и реанимации за 2002 - 2007 г.г. показал, что среднее время, затрачиваемое на процесс анестезии при операциях в 2005 - 2007 г.г. было существенно меньше, чем в 2002 - 2004 г.г . - на 12,5% (соответственно 2,1 и 2,4 часа, р 0,05). Особенно выраженное снижение показателя отмечается в 2006 и 2007 г.г. - на 16,7% по сравнению с 2002 - 2003 г.г. Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении анестезиологических пособий при экстренных операциях. Таким образом, выявленные тенденции в динамике изменения объёма анестезиологических пособий за исследуемый период в определённой степени подтверждают эффективность внедрения процессного подхода в деятельность отделения анестезиологии и реанимации госпиталя. Авторами проведено исследование эффективности внедрённых в практику работы отделения разработанных организационных мероприятий в рамках внедрения процессного подхода для оптимизации процесса анестезии. Как ранее упоминалось (глава 3), в целях повышения эффективности работы отделения анестезиологии и реанимации, материального стимулирования работы сотрудников и улучшения качества процесса анестезии утверждена и внедрена в повседневную практику работы отделения методика расчёта условных единиц труда (УЕТ). Использование методики подсчёта условных единиц труда позволило интенсифицировать процесс анестезии по следующим направлениям:
![Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4596/200515.png "Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс] Шпаковский Андрей Ростиславович")
