Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к лечению крупных и коралловидных камней единственной почки (обзор литературы) 12
1.1. Крупные и коралловидные камни почки: определение, классификация и распространенность 12
1.2. Дистанционная литотрипсия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки 16
1.3. Перкутанная нефролитотрипсия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки 20
1.4. Ретроградная интраренальная хирургия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки 27
1.5. Открытые оперативные вмешательства в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки 31
1.6. Лапароскопические оперативные вмешательства в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования . 35
2.1. Общая характеристика пациентов 35
2.2. Методы предоперационного обследования пациентов 37
2.3. Методики выполнения оперативных вмешательств 44
2.3.1. Перкутанная нефролитотрипсия 44
2.3.2. Ретроградная интраренальная хирургия . 45
2.3.3. Дистанционная литотрипсия 46
2.3.4. Методика выполнения открытых операций 47
2.4. Методика оценки послеоперационных результатов 48
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты предоперационного обследования и оперативного лечения 52
3.1. Результаты предоперационного обследования пациентов 52
3.1.1. Оценка жалоб, данных анамнеза и объективного обследования . 52
3.1.2. Результаты лабораторных исследований . 58
3.1.3. Результаты лучевых методов обследования 62
3.2. Результаты оперативного лечения ... 65
3.2.1. Интра- и ранние послеоперационные результаты 66
3.2.2. Поздние послеоперационные результаты 78
ГЛАВА 4. Оценка прогностических факторов и обсуждение результатов исследования . 81
4.1. Предоперационные прогностические факторы 82
4.1.1. Длительность мочекаменного анамнеза 83
4.1.2. Срок от времени удаления контрлатеральной почки до образования крупного (коралловидного) камня . 86
4.1.3. Тип единственной почки: анатомический или функциональный 88
4.1.4. Срок наблюдения пациентов на предыдущем этапе . 89
4.1.5. Наличие предшествовавших операций 92
4.1.6. Число предшествовавших операций . 94
4.1.7. Характер предшествовавших операций 95
4.2. Прогностическое значение различных аспектов оперативной техники 97
4.2.1. Оценка эффективности перкутанной нефролитотрипсии 100
4.2.2. Оценка безопасности перкутанной нефролитотрипсии . 103
4.2.3. Одно- и многофакторный анализ прогностических факторов. 105
Общее заключение 109
Выводы . 112
Практические рекомендации . 114
Список сокращений 115
Список литературы
- Перкутанная нефролитотрипсия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки
- Ретроградная интраренальная хирургия
- Результаты оперативного лечения
- Наличие предшествовавших операций
Перкутанная нефролитотрипсия в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки
С 1980 года по настоящее время ДЛТ используется для лечения мочевых камней различной локализации, размеров и структуры, в том числе и крупных и коралловидных камней почки [90; 189]. Однако следует отметить, что этот метод в качестве монотерапии, в основном, применяется при камнях почки до 20 мм [107; 150; 151]. Известно, что чем больше размер конкремента, тем выше количество сеансов ДЛТ. В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов (EAU) количество сеансов на камень не должно превысить 3-5 сессий [163]. Зависимость результатов лечения от размеров конкремента продемонстрирована в работе H.A. Penn et al. [169], по данным которых эффективность ДЛТ для конкрементов почек размером менее 10 мм составляет 92%, 10-20 мм - 59-89%, более 20 мм - 39-70%.
В случаях монотерапии ДЛТ при более крупных или коралловидных камнях максимальный размер камня по данным литературы достигал 40 мм [160]. Эффективность избавления пациентов от камней в случаях применения ДЛТ в монорежиме при крупных и коралловидных камнях почки была низкой – от 42,9 до 60% [53; 56; 74; 101]. При этом для достижения даже таких невысоких показателей лечения требовались огромные затраты и усилия [30; 41]. Необходимость множественных повторных сеансов лечения, высокая частота обтурационных осложнений и вторичных незапланированных процедур привели к ограничению показаний к использованию ДЛТ в виде монотерапии для лечения крупных и коралловидных камней почки [16; 22; 51; 128]. По мнению Н.К. Дзеранова [13], при крупных и коралловидных камнях (К-1 и К-2 по классификации НИИ урологии) ДЛТ должна проводиться только на фоне дренированной единственной почки и с использованием низкоэнергетических ударноволновых импульсов.
Вследствие указанных обстоятельств ДЛТ при крупных и коралловидных камнях единственной почки используется, в основном, в качестве дополнительной лечебной опции для разрушения оставшихся фрагментов камней после применения других, прежде всего, эндоскопических методов лечения. В то же время, согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциации (AUA), ДЛТ не должна рассматриваться в качестве обязательного финального метода в комбинации с ПНЛ [77]. В силу названных причин опыт использования ДЛТ для монотерапии крупных и коралловидных камней единственной почки в мировой практике невелик. Например, в работе М.Ф. Трапезниковой и соавт. [55] среди 49 пациентов с нефролитиазом единственной почки, подверженных ДЛТ, только 4 пациента имели размер камня более 20 мм.
Большую работу по исследованию возможностей ДЛТ в виде монотерапии камней единственной почки провел С.А. Москаленко [38]. Из 130 пациентов с единственной почкой, включенных в его исследование, в 13 случаях имело место наличие крупных камней и в 2 случаях - коралловидных камней. При крупных камнях среднее число сеансов ДЛТ на 1 пациента составило 2,8±1,1, а положительный результат (фрагментация камня до размеров менее 4 мм) в сроки до 1 месяца после лечения не наблюдали ни в одном случае, в сроки до 3 месяцев – в 50% случаев, до 12 месяцев - 72,7%. У пациентов с коралловидными камнями размер камня в одном случае соответствовал К-3, в другом – К-4. При К-3 после второго сеанса ДЛТ образовалось большое количество мелких фрагментов, которые мигрировали в мочеточник с последующей олигоанурией и обострением хронического пиелонефрита, что привело к выполнению открытого вмешательства по удалению камней. При К-4 только путем проведения 12 сеансов ДЛТ на фоне дренированной почки (3-кратное стентирование мочеточника, затем -пункционная нефростомия) удалось добиться полного избавления от камней.
К такому же выводу о нецелесообразности использования монотерапии ДЛТ при крупных и коралловидных камней пришли О.В. Теодорович и соавт. [52]. По результатам лечения 49 пациентов с единственной почкой они определили, что ДЛТ следует считать методом выбора при камнях лоханки, верхней или средней группы чашечек размерами до 10 мм. При более крупных размерах они рекомендуют ПНЛ либо в монорежиме, либо в комбинации с ДЛТ.
Несколько другие результаты были получены в работе В.Я. Дубинского [17] на основе применения ДЛТ у 289 пациентов с единственной почкой, из которых 40 человек имели крупные и коралловидные камни. Для разрушения последних были применены 2 или 3 сеанса ДЛТ по методике фракционного дробления. Необходимо подчеркнуть, что повторные сеансы ДЛТ проводили при обязательном условии эффективной фрагментации во время первого сеанса и дренировании почки перед первым сеансом. Автор сообщил о достаточном высоком успехе лечения (в течение 3 месяцев после ДЛТ полное или частичное разрушение камня отмечено в 93,4%) и небольшом числе осложнений (острый пиелонефрит возник в 7,5% случаев, серьезных травм почки не было). Такой эффект, по мнению исследователя, обусловлен тем, что выдерживали лимит объема разрушения камня за один сеанс - не более 13-15 мм камня, соблюдали методику фракционного дробления, проводили дезинтеграцию камня от чашечных отделов к лоханочному концу и использовали низкоэнергетические ударноволновые импульсы.
Недавно была опубликована интересная работа, в которую вошли результаты использования ДЛТ в качестве монотерапии у 55 пациентов при крупных камнях единственной почки – от 21 до 28 мм (в среднем 24 мм) [173]. В ней были получены данные, свидетельствующие о существовании различий по результатам ДЛТ даже внутри этой группы пациентов. При среднем сроке послеоперационного наблюдения 18 месяцев (3-22 месяцев) эффективность лечения оказалась равной 81%, и выявлена достоверная разница успешности лечения при размерах камня 25 мм и 26 мм – 83,3% и 57% соответственно. Из особенностей последствий применения ДЛТ следует указать, что 39 пациентов возникла «каменная дорожка» протяженностью в среднем 3,2 см (1,4-6,2 см), которая потребовала инвазивного лечения в 4 случаях.
Безусловно, необходимо учитывать, что кроме размера камня существует еще множество других факторов, влияющих на эффективность ДЛТ: химический состав камня, его локализация, рентгенологические характеристики камня, функциональное состояние почки, наличие и степень выраженности ретенционных и воспалительных изменений, длительность существования камня и др. [8]. К примеру, выявлена следующая зависимость результатов ДЛТ от химического состава камня. Камни из оксалата кальция дигидрата разрушаются наиболее легко, а брушитные камни - устойчивы к литотрипсии. Уратные камни трудно поддаются дроблению и требуют использования более высокой энергии, при этом фрагментируются на множество мелких частей. Цистиновые камни очень устойчивы к разрушению, а после дробления образуют большие фрагменты, что затрудняет их прохождение по просвету мочеточника [123; 181].
Таким образом, накопленный клинический опыт свидетельствует о существенной ограниченности возможностей ДЛТ как монотерапии крупных и коралловидных камней единственной почки и резервирует ее роль в качестве вспомогательного малоинвазивного метода, позволяющего в комбинации с трансуретральными и перкутанными вмешательствами добиться значимого прогресса в суммарной клинической эффективности лечения этой группы пациентов.
Ретроградная интраренальная хирургия
Настоящее исследование основано на ретро- и проспективном изучении результатов обследования и лечения 84 пациентов с крупными (более 20 мм в одном измерении) и коралловидными камнями единственной или единственно-функционирующей почки, которые проходили оперативное лечение в период с 2003 по 2013 годы в клинике федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (с 10.10.2014 г. переименовано в Научно-исследовательский институт урологии имени Н.А. Лопаткина – филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации) и городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы (функционировала до 01.09.2012 г. и являлась клинической базой федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации).
Для выявления доли пациентов с единственной почкой среди всех пациентов с крупными и коралловидными камнями почек нами было подсчитано общее количество пациентов с крупными и коралловидными камнями почек, которые проходили стационарное лечение в НИИ урологии и в городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы за вышеуказанный период времени. Оказалось, что с 2003 по 2013 гг. на базе этих клиник было пролечено 2833 пациента с крупными и коралловидными камнями почек, из которых 84 пациента имели единственную почку. Таким образом, доля пациентов с единственной почкой среди пациентов с крупными и коралловидными камнями почек составила 3% (84/2833).
Возраст включенных в исследование пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки варьировал от 7 до 76 лет, а его медиана составила 50 лет (интерквартильный размах - от 44 до 55 лет). При этом все пациенты были старше 18 лет, кроме одного ребенка 7 лет. Распределение пациентов в зависимости от возраста показано в таблице
Необходимо добавить, что в подавляющем большинстве среди данной выборки пациентов были представлены лица трудоспособного возраста: 83,9% мужчин младше 60 лет и 71,7% женщин младше 55 лет.
В исследуемой когорте пациентов лиц мужского пола было 31 человек (36,9%), женского - 53 (63,1%) человек. Следовательно, соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7.
Единственная (единственно-функционирующая) правая почка встречалась в 49 (58,3%) случаях, левая почка - в 35 (41,7%) случаях.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: - наличие крупного (более 2 см в одном измерении) или коралловидного камнями анатомически или функционально единственной почки; - выполнение одного из вариантов оперативного вмешательства по удалению крупного или коралловидного камня единственной почки на клинической базе НИИ урологии и городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы; - отсутствие гиперпаратиреоза; - информированное согласие пациента о включении его данных в настоящее исследование.
Предоперационное обследование всех вошедших в исследование пациентов проводили по единому стандарту, который включал следующие диагностические методы: оценка жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные исследования, лучевые методы (рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, КТ почки).
Обследование начинали с опроса больного, при котором подробно выясняли жалобы, анамнез заболевания и жизни пациента. При изучении анамнеза выясняли такие аспекты, как причина и сроки удаления контрлатеральной почки, длительность мочекаменного анамнеза, особенности течения мочекаменной болезни, характер, вид и сроки предшествовавшего лечения по поводу мочекаменной болезни, частоту и выраженность обострений хронического пиелонефрита, наличие, динамика и лечение ХПН, наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть.
При проведении физикального обследования, прежде всего, оценивали конституционные особенности пациента, визуальное состояние поясничной области (наличие послеоперационных рубцов, грыж, дренажных трубок и т.д.), проводили пальпацию и перкуссию поясничной и надлобковой областей. Кроме того, у всех пациентов на основании массы тела и роста пациентов рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ=m/h2, где m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах, - и измеряли в кг/м2. СКФ рассчитывали по формуле: CKd =(VnxUcr)/(TxScr), где Vn -объем мочи за данное время; Ucr - концентрация креатинина в моче; Т -время сбора мочи в минутах; Scr - концентрация креатинина в сыворотке крови. Поскольку минутный объем фильтрации в почках зависит от роста и веса человека, для нормирования показателя у людей, значительно отклоняющихся в размерах от средних значений, клиренс креатинина пересчитывали на условную величину стандартной средней поверхности тела (1,73 м2). В зависимости от уровня СКФ стадию хронической болезни почек (ХБП) определяли на основании международной классификации Ассоциации нефрологов, трансплантологов и врачей отделений диализа, а также Национальных рекомендаций [42; 141].
УЗИ почки проводили путем трансабдоминального и транслюмбального сканирования на аппаратах экспертного класса «Voluson 730 Expert» (Япония) и «Esaote» (Италия) с использованием стандартного датчика 3,5 МГц в режиме реального времени. Оценивали следующие параметры: количество, размеры, конфигурацию и локализацию конкрементов в ЧЛС почки; расположение, размеры, форму и контуры почки; структуру и толщину паренхимы почки; состояние ЧЛС почки; наличие объемных образований в почке. По показаниям выполняли сканирование почки в доплеровском режиме с целью определения кровотока в паренхиме почки и исключения вазо-ренального конфликта в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента. Картина коралловидного камня почки по данным УЗИ показана в рисунке 1.
Рентгенологическое обследование включало в себя выполнение обзорной и экскреторной урографий, которые выполняли на аппарате «Bucky Diagnost» («Philips», Германия). Экскреторную урографию не производили при наличии аллергии на контрастные вещества и уровне сывороточного креатинина свыше 200 мкмоль/л. Кроме указанных исследований, у части пациентов по показаниям выполняли антеградную и ретроградную уретеропиелографию. Рентгенологические исследования выполняли по стандартным методикам в нескольких проекциях (фронтальной, боковой, левой или правой боковых, в положениях стоя и лежа). По результатам указанных видов рентгенологического обследования определяли локализацию, количество, размеры и конфигурацию конкрементов в почке, а также состояние выделительной функции почки, наличие и характер нарушений уродинамики в верхних мочевых путях.
Результаты оперативного лечения
С учетом того, что из интраоперационных осложнений только 3 случая кровотечений, купированных с помощью гемотрансфузии, соответствовали критериям данной классификации (в этих случаях - II степени), а из послеоперационных осложнений два случая обострения пиелонефрита были отмечены у тех же двух пациентов с интраоперационным кровотечением, общее количество пациентов с интра- и/или послеоперационными осложнениями согласно классификации Clavien-Dindo при ПНЛ составило 9 (15,5%) человек.
Альтернативные ПНЛ варианты малоинвазивного лечения у этой категории пациентов в качестве монотерапии первично были применены крайне редко: РИРХ и ДЛТ по два раза. Все эти четыре случая были представлены только крупными камнями почек. РИРХ был выбран в следующих клинических ситуациях: а) первый случай – камень лоханки с максимальным размером камня 21 мм, дефицит функции почки 10%; б) второй случай – камни лоханки и нижней группы чашечек с максимальным размером одного камня 25 мм, дефицит функции почки 35%.
Оба случая выполнения РИРХ сопровождались успехом лечения и отсутствием нежелательных побочных эффектов. В первом наблюдении по истечении 40 месяцев после РИРХ рецидив камней не отмечен, а во втором случае при наблюдении 15 месяцев имел место рецидив камнеобразования, в связи с которым была выполнена ПНЛ. Безусловно, на основе такого малого числа наблюдений нельзя делать выводы о возможностях методики для лечения указанных форм МКБ. Однако описанный в литературе опыт клинического применения РИРХ в лечении крупных и коралловидных камней единственной почки свидетельствует о высоком потенциале метода и тенденции к сопоставимости результатов с ПНЛ при значительно меньшем риске развития жизненно-опасных осложнений [81; 140; 200]. ДЛТ использовали в следующих клинических ситуациях: а) первый случай – камень лоханки с максимальным размером камня 25 мм, дефицит функции почки не выявлен; б) второй случай – камни лоханки и средней группы чашечек с максимальным размером одного камня 25 мм, дефицит функции почки 30%.
В первом случае после 2 сеансов ДЛТ образовался крупный фрагмент камня, который был успешно удален с помощью РИРХ. Во втором наблюдении 2 сеанса ДЛТ оказались достаточными для достижения эффективности лечения. Как и в случае с РИРХ, небольшой опыт использования ДЛТ не позволяет судить об особенностях применения данного вида лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. Если исходить из литературных данных, то следует признать, что имеются указания на существенную ограниченность возможностей ДЛТ в качестве монотерапии при таких видах нефролитиаза, и ее роль, в основном, сводится к функции вспомогательного малоинвазивного метода [38; 52; 55].
Открытая хирургия была применена у 22 (26,2%) пациентов. При этом у 3 (3,6%) пациентов открытые операции выполнены по срочным показаниям в связи с гнойным пиелонефритом и сопровождались декапсуляцией почки. Интраоперационные показатели при выполнении открытых операций включены в таблице 18.
У пациентов после открытой операции снижение уровня гемоглобина первые сутки после вмешательства относительно дооперационного показателя произошло в большей степени, чем после ПНЛ, и составило в среднем 29,6±16,2 г/л (от 5 до 47 г/л во всей выборке) (p 0,05).
Сроки послеоперационного пребывания пациентов в стационаре при открытой операции варьировали от 13 до 28 дней при медиане 20 дней и интерквартильном размахе от 17 до 23 дней.
Длительность дренирования верхних мочевых путей с помощью нефростомы составляла от 10 до 24 дней при медиане 17 дней и интерквартильном размахе от 13 до 20 дней.
После открытой хирургии у 20 (90,9%) пациентов отмечено полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов диаметром не более 3 мм. В связи с резидуальными фрагментами камней у остальных двух (9,1%) пациентов проведено по одному сеансу ДЛТ с положительным результатом. Таким образом, за стационарный период наблюдения у всех 100% пациентов после открытой операции зафиксирован успех лечения.
Послеоперационные осложнения в группе открытой хирургии возникли у 5 (22,7%) пациентов. Их структура в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [100] представлена в таблице 19.
V степень – Смерть пациента 0 0 Исходя из того, что все 4 случая интраоперационных кровотечений соответствовали критериям классификации Clavien-Dindo (II степени), а по одном случаю послеоперационного обострения пиелонефрита и ХПН пришлись на двух пациентов с интраоперационным кровотечением, общее количество пациентов с интра- и/или послеоперационными осложнениями согласно классификации Clavien-Dindo при открытых операциях составило 7 (31,8%) человек.
С учетом имеющегося числа наблюдений корректное сравнение было возможно только между ПНЛ и открытыми операциями. О возможности такого сравнения можно судить по данным таблицы 20.
Представленные данные указывают на отсутствие значимых различий между сравниваемыми группами пациентов практически по всем основным клиническим параметрам. Единственное достоверное различие имело место по частоте коралловидных камней и нарушений уродинамики. Однако с учетом того, что эти два признака в обеих группах были представлены у большей части пациентов, выявленное различие не противоречит заключению о примерно однородном характере распределения клинических признаков среди данных двух групп пациентов.
Результаты сравнения между этими группами по различным интра- и послеоперационным показателям проведенного оперативного лечения с использованием как непараметрического, так и параметрического методов статистической обработки приведены в таблице 21.
Полученные результаты подтверждают, что у пациентов с крупными или коралловидными камнями единственной почки ПНЛ по безопасности и послеоперационной морбидности существенно превосходит открытые операции при сопоставимой эффективности удаления камней. Это обстоятельство служит важным аргументом в пользу широкого применения ПНЛ у данной категории пациентов.
Наличие предшествовавших операций
Следующим проблемным вопросом в цикле оказания медицинской помощи данным пациентам является продолжительность их наблюдения по месту жительства. Было выявлено, что пациенты находились под необоснованно длительным наблюдением в регионе, подвергаясь неоднократным вмешательствам с высоким риском рецидива камнеобразования после операции. При этом чаще всего применялись далеко не самые благоприятные относительно перспективы почечной функции открытые операции. Закономерным исходом такого подхода стало наличие у пациентов на момент поступления в наш центр камней больших размеров, выраженных нарушений уродинамики у большинства пациентов, активизации хронического воспалительного процесса в почке и существенного снижения функции почки.
Конечно, на этом фоне выполнение любого оперативного вмешательства сопряжено с высоким риском неудач и нежелательных побочных эффектов. Если учитывать, что почка является единственной, то цена этого риска возрастает многократно. Однако подбор оптимальных технических решений на основе колоссального опыта применения ПНЛ позволил добиться высоких показателей эффективности и безопасности данной методики, несмотря на эту тяжелую категорию пациентов. Кроме того, было выявлено, что при использовании ПНЛ отмечена положительная динамика функции почки. При сравнении с открытой операцией ПНЛ показала свои преимущества по безопасности и сохранению функции единственной почки. С учетом полученных хороших результатов и одного из самых больших объемов хирургического опыта в мире наши данные могут быть расценены как референс-показатели лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. Указанные обстоятельства служат поводом для заключения, что лечение пациентов с крупным или коралловидным камнем единственной почки необходимо проводить, прежде всего, с использованием ПНЛ в центрах с большим опытом применения данной технологии.
Таким образом, в результате нашего исследования удалось получить крайне важные сведения о закономерностях обнаружения, течения и лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки в регионах Российской Федерации. Кроме них, получены данные об основных факторах, оказывающих влияние на течение нефролитиаза и исход его лечения, а также о различных технических аспектах, учет которых позволяет снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, минимизировать травматическое повреждение паренхимы почки и обеспечивать полноценное удаление камня почки.
Все результаты настоящего исследования целесообразно внедрить в практику работу лечебных, учитывать во всех медицинских учреждениях на территории нашей страны при планировании тактики наблюдения и лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки. Несомненно, использование обозначенных в данной работе подходов у такой категории пациентов позволит совершить качественный прорыв в улучшении результатов их лечения. А достижение такого положительного клинического результата, в свою очередь, приведет и к экономическому и социальному эффекту. Все вышеуказанное подчеркивает актуальность, научную ценность
1. Доля лиц с единственной почкой в структуре пациентов с крупными и коралловидными камнями почек составляет примерно 3%, а причиной удаления контрлатеральной почки в 86,5% случаев служит нефролитиаз, и формирование крупного или коралловидного камня в оставшейся почке происходит в большинстве случаев (53,6%) первые пять после нефрэктомии с противоположной стороны.
2. Пациенты с крупными и коралловидными камнями единственной почки при поступлении для оперативного лечения имеют длительный мочекаменный анамнез (медиана – 12,5 лет), неоднократные предшествовавшие оперативные вмешательства (в среднем 1,9 на одного пациента), высокую частоту лейкоцитурии (90,5%) и выявления микробных агентов в моче (45,2%) и существенное нарушение функции почки (медиана скорости клубочковой фильтрации - 46 мл/мин/1,73 м2; дефицит функции почки в среднем - 32,9±11,6%).
3. Основными предоперационными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на течение болезни и исходы лечения у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, являются: д) мочекаменный анамнез более 10 лет; е) срок от времени удаления контрлатеральной почки до образования крупного (коралловидного) камня почки менее 5 лет; ж) позднее направление на оперативное лечение – позднее 12 месяцев с момента диагностики крупных или коралловидных камней почки; з) наличие в анамнезе открытых операций по поводу крупного или коралловидного камня единственной почки.
4. Перкутанная нефролитотрипсия при сопоставимой с открытыми операциями эффективности удаления камней у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки обладает более низким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, чем открытые операции: 15,5% (95% ДИ 13,4-17,4%) и 31,8% (95% ДИ 26,5-37,3%) соответственно (p 0,05).
5. После перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки происходит улучшение функции почки: снижение среднего уровня креатинина с 120 до 99 мкмоль/л, мочевины - с 7,1 до 6,1 ммоль/л и дефицита функции почки с 32,2±10,2% до 26,7±8,6% (p 0,05); после открытых операций, наоборот, наблюдается ухудшение функции почки: повышение среднего уровня креатинина с 132 до 180 мкмоль/л, мочевины - с 8,1 до 12,7 ммоль/л и дефицита функции почки с 33,5±10,8% до 40,8±11,9% (p 0,05).
6. Эффективность перкутанной нефролитотрипсии достоверно зависит от типа камня, размера камня и типа литотриптера: вероятность полноценного удаления конкрементов единственной почки за один сеанс операции при крупном камне выше в 7,5 раз относительно коралловидного камня, при камне размером 45 мм – выше в 4,6 раза относительно камня размером 45 мм, при ультразвуковом литотриптере – выше в 2,2 раза относительно любого другого варианта литотриптера (p 0,05).
7. Безопасность перкутанной нефролитотрипсии достоверно зависит от диаметра тубуса нефроскопа, использования кожуха, числа доступов к почке, типа литотриптера и типа камня: риск осложнений операции при использовании нефроскопа с диаметром тубуса 24 Ch ниже в 3,6 раза относительно использования инструмента с диаметром тубуса 24 Ch, при отказе от применения кожуха – ниже в 3,2 раза относительно случаев его использования, при одном доступе к почке – ниже в 3 раза относительно множественных доступов, при применении ультразвукового литотриптера – ниже в 2,7 раза относительно других типов литотриптера, при крупном камне – ниже в 2,1 раза относительно коралловидного камня (p 0,05).
