Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9
1.1. МКБ аномалийных почек 9
1.2. Выбор оперативного метода лечения МКБ аномалийных почек 17
1.3. ЧПНЛ при камнях аномалийных почек . 22
Глава II Материалы и методы исследования 33
2.1 Характеристика пациентов основной группы 33
2.2 Характеристика пациентов контрольной группы 42
2.3 Критерии эффективности ЧПНЛ: 45
2.4 Методы обследования 46
2.5 Методы статистической обработки 49
Глава III Результаты собственных исследований 52
3.1 Изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на трупных почках. 52
3.2 Методика и особенности ЧПНЛ при камнях аномалийных почек 58
3.3. Эффективность ЧПНЛ при МКБ аномалийных почек 72
3.2.1. Частота достижения полной элиминации конкрементов 72
3.2.2. Осложнения ЧПНЛ у пациентов с МКБ аномалийных почек 81
3.2.3. Показания и противопоказания к ЧПНЛ 89
3.2.4. Длительность госпитального лечения после проведения ЧПНЛ (послеоперационный койко-день). 89
3.4. Сравнительный анализ ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек 92
Заключение 95
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 114
- Выбор оперативного метода лечения МКБ аномалийных почек
- ЧПНЛ при камнях аномалийных почек
- Характеристика пациентов контрольной группы
- Методика и особенности ЧПНЛ при камнях аномалийных почек
Введение к работе
Актуальность темы
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей. По мировым данным, от МКБ страдают 1–3% населения; 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную именно МКБ. Больные нефролитиазом составляют 30–40% урологического стационара и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают мочекаменной болезнью. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней в почках и мочевых путях. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения (Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2011). Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем современной урологии (Емельянова Н.В. с соавт., 2013).
Клинические проявления МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевых путей (Peres L.A.B.et al., 2010). По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (16-35%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения почек и верхних мочевых путей (Трапезникова М.Ф. с соавт., 2009; Перлин Д. В., Костромеев С. А., 2010; Peres L.A.B.et al., 2010; Basiri et al., 2012). В свою очередь пороки развития почек выявляются у значительного количества больных с МКБ (Peres L.A.B.et al., 2010; Osther P.J. et al., 2011).
Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают лидирующее место среди аномалий развития различных органов и систем. Разные аномалии мочевых путей в семьях имеют место у 15% сельских и до 90% городских жителей (Turk C. et al, 2011).
Развитие медицинских технологий в последние годы требует переоценки существующих стандартов диагностики и лечения МКБ. Широкая распространенность уролитиаза среди людей трудоспособного возраста диктует необходимость выбора оптимального плана терапии МКБ. В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено относительно мало работ. Необычность ангиоархитектоники; расположения, формы, структуры, количества почек и верхних мочевыводящих путей затрудняет выполнение как «открытых», так и малоинвазивных операций, создавая предпосылки для снижения их эффективности и увеличения риска осложнений (Цариченко Д.Г., 2007; Palmero J.L. et al, 2012).
За последние годы значительно уменьшилось количество показаний к открытым операциям по поводу конкрементов почек. Перкутанные операции в последнее время нашли широкое применение в эндоурологии, в том числе и при аномалийных почках (Turk C. et al., 2011; Basiri A. et al., 2012; Cabrera P.M., 2012; Aghamir С.М. et al., 2012; Prez-Lanzac A. et al., 2013). Однако вопросы особенностей проведения перкутанных операций все еще окончательно не решены (Osther P.J. et al., 2011). Изучение возможности и места перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек и явилось целью нашей работы.
Цель исследования
Изучить возможности и определить место перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек.
Задачи исследования
-
Провести изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) на трупных почках для выявления оптимальной точки доступа и особенностей проведения чрескожной пункционной нефролитотрипсии.
-
Изучить особенности перкутанных операций для удаления камней аномалийных почек.
-
Оценить результаты перкутанного удаления камней аномалийных почек, определить предикторы эффективности чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных почек.
-
Провести сравнительный анализ эффективности чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек.
-
Выявить возможные осложнения метода (ЧПНЛ), разработать методы их профилактики и лечения.
-
Выявить особенности предоперационного обследования для выполнения чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек.
-
Определить показания и противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии(ЧПНЛ) у больных с аномалиями почек.
Научная новизна
На основании аналитического осмысления, комплексного рентгенологического обследования и моделирование ЧПНЛ на трупных подковообразных и тазоводистопированных почках, на основании которого сформулированы рекомендации по проведении операций и определении комплекса предоперационной подготовки с учетом особенностей аномалийных почек.
Проведена оценка эффективности и обоснована целесообразность перкутанной нефролитотрипсии аномалийных почек.
Проведен сравнительный анализ эффективности перкутанной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек, выявлены и определены особенности, предикторы эффективности чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) аномалийных почек.
Практическая значимость и пути реализации работы
Проведенное исследование поможет повысить эффективность оперативного лечения уролитиаза аномалийных почек, в том числе и крупных и коралловидных камней, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При соблюдении показаний чрескожная пункционная нефролитотрипсия является эффективным и безопасным методом лечения уролитиаза аномалийных почек. Эффективность и безопасность чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий.
2. Тип аномалии почки определяет особенности создания пункционного доступа при проведении чрескожной пункционной нефролитотрипсии.
3. Для снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений необходима предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных 3D-визуализации и персонифицированное решение о направлении доступа и количестве доступов.
4. Показанием к чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных почек являются конкременты, нарушающие отток мочи из лоханки и чашечек почки. Абсолютными противопоказаниями являются коагулопатии, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава РФ, Городской клинической больницы №57 Департамента Здравоохранения г. Москвы, ЦКБ ГА Мин. Транспорта РФ, ЦКБ №1 ОАО «РЖД».
Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Результаты диссертационной работы, доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 27 февраля 2013 г и на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН 19 февраля 2014 г.
В том числе по материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 5 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Личный вклад автора
Автор лично проводил клиническое обследование всех пациентов, участвовавших в исследовании; участвовал в хирургическом лечении 35 пациентов с аномалийными почками и 50 пациентов с нормальными почками, вел пациентов в послеоперационном периоде, им лично систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 63 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками.
Выбор оперативного метода лечения МКБ аномалийных почек
За прошедший период времени в лечении данного заболевания произошел значительный прогресс в лечении МКБ за счет внедрения различных малоинвазивных методик, выполняемых под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли щадящие и наименее травматичные методы избавления больных от конкрементов - дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочетанное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев [15, 20, 31, 35, 33, 44, 59].
Большинство авторов отмечают высокую эффективность малоинвазивных методов в лечении МКБ, их малую травматичность, легкую переносимость для больных [27, 31, 62, 59]. Эти методы успешно применяются уже более четверти столетия. По мнению B.R.Matlaga и D.G.Assimos (2002) показания к применению открытой хирургии у больных МКБ крайне ограничены, и в основном связаны с сочетанием конкрементов и различных аномалий развития почек и верхних мочевых путей, а также осложнениями, возникшими после применения малоинвазивных методик [14, 64].
В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено мало работ. Это связано с редкостью некоторых пороков развития. Необычность ангиоархитектоники, расположения, формы, структуры, количества почек и верхних мочевых путей затрудняет выполнение как «открытых», так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения осложнений [39]. Работы конца прошлого века показывают, что открытые операции у больных МКБ в сочетании с пороками развития почек и верхних мочевых путей, так же, как и в наблюдениях без аномалий имеют ограниченный сегмент применения. Показаниями к ним являются наличие острого пиелонефрита или пионефроза, необходимость ликвидации осложнений после ДУВЛ и эндоскопических методов лечения, выполнение сочетанных операций [39].
Открытые оперативные вмешательства До 70-80-х годов прошлого столетия основным методом лечения МКБ была открытая операция в различных вариациях, являясь одним из самых распространённых вмешательств в урологии. Открытые операции благодаря развитию в 90х годах чрескожной и трансуретральной хирургии почек и верхних мочевыводящих путей, экстракорпоральной и интракорпоральной литотрипсии, занимают сегодня 1% всех операций у больных [16, 32, 39]. За последнее десятилетие отмечается снижение количества открытых оперативных вмешательств при МКБ на 83% [3, 40]. В конце прошлого века главными показаниями к открытым операциям были большие размеры камней - 30%, осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) и эндоурологических пособий - 29%, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), стеноз шейки чашечки, дивертикулы чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) - 24%, ожирение - 10%, интеркуррентные заболевания - 7% [59].
В настоящее время плановое удаление мочевых камней методом открытых операций применяется в основном при сложных коралловидных камнях, при очень крупных закупоривающих камнях или при множественных камнях в мочеточнике, неэффективности ранее проведенной ДЛТ или при эндоурологических процедурах, анатомических аномалиях, морбидном ожирении или в других случаях, когда одновременно необходима коррекция уродинамики и иногда при многоместном уролитиазе [10, 37, 59].
В тоже время, в некоторых странах, где доля открытых вмешательств остается большой, приводятся данные об одинаковом проценте освобождения от камней, количестве осложнений и времени пребывания в стационаре у 175 больных после открытых операций на почке и 175 ЧПНЛ [59].
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия Внедрение эндоскопического контактного, а затем и дистанционного метода дробления камней почек и мочеточников позволило максимально уменьшить число открытых операций у больных с МКБ. Эти современные малотравматичные методы позволяют в короткие сроки избавить пациента от камней с минимальными осложнениями и быстрее вернуть его к нормальной жизни и полноценной трудовой деятельности. Одним из таких малоинвазивных вмешательств стал метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Данный метод существенно изменил лечебную тактику у пациентов с МКБ и по праву занял одно из ведущих мест в лечении этого заболевания [31, 56].
Хотя уже были предприняты попытки применения ДУВЛ, как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. По мнению A.Al-Ansari et al.. (2006), эффективность ДУВЛ зависит от 5 факторов: состояния почечной паренхимы и мочевых путей, наличие аномалий, размеров, расположения и количества конкрементов [42]. ДУВЛ является методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре без сопутствующего нарушения уродинамики верхних мочевых путей и в отсутствии активной фазы пиелонефрита [19].
К сожалению, проведение ДУВЛ иногда сопровождается травмой почки до тяжёлой, сопровождающейся формированием интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки [11, 19, 52, 99].
Также применение ДУВЛ при коралловидных камнях весьма ограничено, так как при этом резко увеличивается число сеансов и различных осложнений, удлиняются сроки лечения больных. По сведениям некоторых авторов, ДУВЛ как монотерапия показано лишь при парциальных коралловидных камнях с удовлетворительной функцией почки и при отсутствии расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки [34]. При этом обязательным является дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом. Эффективность ДУВЛ зависит от локализации, величины камня и наличие аномалий верхних мочевых путей [87]. L.Tunc et al.., 2004 отмечает, что полного освобождения от камней удавалось добиться при их расположении в средних чашечках в 50% случаях, в нижних чашечках – в 60%; при диаметре камня 30 мм в 34% случаев, 10 – в 90% [100]. Анализируя данные литературы, демонстрирующих эффективность ДУВЛ аномалийных почек, можно отметить, что самый высокий уровень освобождения от камней наблюдается при использовании ДУВЛ в удвоенных почках - 80,7-83%, менее эффективно дистанционное дробление камней подковообразных почек - 66,7-68%, дистопированных без перекреста (включая тазовую) - 57,2-82% и при перекрестных дистопиях - 25% [87]. В тоже время, опубликованы данные об отсутствии влияния вида аномалии на результаты применения ДУВЛ при камнях подковообразной и удвоенных почек, а также незавершённой ротации, что может трактоваться, как поясничная дистопия [90].
ЧПНЛ при камнях аномалийных почек
Показания и техника выполнения данных оперативных вмешательств у пациентов без сопутствующих аномалий развития мочевой системы относительно отработаны. Однако выбор метода лечения у пациентов с сочетанием уролитиаза и аномалиями развития верхних мочевыводящих путей вызывает большие трудности, обусловленные анатомо-функциональными особенностями аномалийных органов мочевыводящей системы, и является предметом бурных дискуссий. До недавнего времени аномалии развития являлись относительным противопоказанием к проведению чрескожных малоинвазивных операций [32, 35]. Анализ современной литературы показал, что лучшие результаты полного освобождения от камней при аномалиях формы, расположения и структуры (дивертикулы) (75 - 100%) достигаются при использовании ЧПНЛ [35, 41, 46, 77]. Для удаления конкрементов тазово-дистопированной почки может быть использована ЧПНЛ, лапароскопическая пиелолитотомия [85] или вариант лапароскопической помощи при ЧПНЛ [48] уретроскопия с применением гибких эндоскопов и лазерной литотрипсии, позволяющих добиться полного удаления камней у 75% больных. Однако ЧПНЛ рядом авторов считается наиболее эффективным и безопасным методом удаления камней тазово-дистопированной почки [53, 86]. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия эффективный и безопасный метод при удалении коралловидных камней и камней, расположенных в подковообразной почке, и может считаться, в данном случае, методом выбора [48, 55, 72, 71, 81, 89, 85, 95]. В качестве предиктора плохой эффективности при камнях подковообразной почки отмечают коралловидные конкременты [93].
В литературе имеются сообщения о хороших результатах ЧПНЛ при поликистозе почек [45, 86]. Применение ДУВЛ при камнях дивертикулов почек не является целесообразным, поскольку наличие узкой шейки не позволяет фрагментам конкремента выйти из полости в ЧЛС [39], и уровень избавления от камней составляет от 0% до 25% [69]. ЧПНЛ показана пациентам, у которых дивертикулы локализуются в задних чашечках, и размер их более 1,0 см в диаметре. При локализации дивертикула в передних чашечках отмечен высокий риск геморрагических осложнений. Чрескожный доступ при камнях дивертикулов чашечек более эффективен по сравнению с другими малоинвазивными методами удаления камней - 91%. При невозможности выполнения ЧПНЛ (расположение дивертикула ближе к передней поверхности почки) возможно применение лапароскопической техники [77].
Отмечается эффективность ЧПНЛ при удалении крупных и коралловидных камней единственной почки, особенно в комбинации с дистанционной литотрипсией [30, 46, 60, 101, 102]. Однако необходимо отметить ряд отрицательных моментов, связанных с характером данного вмешательства. Во-первых, это создание чрескожного доступа к почке, сама по себе, эта процедура связана с повреждением участка паренхимы почки в результате пункции и бужирования нефростомического хода, что в свою очередь может стать причиной развития массивного как артериального, так и венозного кровотечения. Во-вторых, проведение достаточно длительной манипуляции в условиях непрерывной перфузии ирригационного раствора создаёт благоприятные условия для разрушения эндотелиального барьера слизистой чашечно-лоханочной системы и способствует развитию острого воспалительного процесса в почке [96]. Открытые операции показаны пациентам с камнями аномалийных почек при необходимости оперативной коррекции аномалии [15, 35, 86].
Чрескожная пункционная нефролитотрипсия включает в себя формирование антеградного доступа к камню почки и эндопиелокаликоуретеральные манипуляции, проводимые через сформированный доступ и направленные на удаление конкрементов. Они включают нефроуретероскопию, литотрипсию, литоэкстракцию, вымывание и растворение камней. Подавляющее большинство эндоренальных манипуляций при ЧПНЛ сегодня выполняется под эндоскопическим контролем [29]. Эндоскопические манипуляции выполняются под визуальным контролем эндоскопа или при сочетании его с рентгеноскопическим контролем.
Доступ к камню формируется через поясничную область. Периферический конец оптимального пункционного тракта должен быть расположен вблизи задней подмышечной или среднелопаточной линии. Более латеральное расположение точки вкола допустимо у тучных пациентов, у которых латеральные отделы ободочной кишки бывают смещены несколько вентрально. [29] Желательно, чтобы пункционный канал располагался субкостально - это позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением плевры. По данным литературы, при пункции, произведенной ниже 12 ребра, нижняя чашечка доступна в 95-98%, средняя чашечка - в 60-69, верхняя чашечка- 23-35%. Есть мнение, что при пункции верхней чашки из подреберного доступа развитие пневмоторакса все же вероятно в 3% случаев. Предложена техника в которой для безопасной пункции верхней чашечки сначала проводится смещение почки книзу с помощью тубуса, установленного в предварительно спунктированную среднюю чашечку, но этот метод предполагает формирование дополнительного тракта. Также с определенными неудобствами сопряжено и проведение пункционного хода к высоко расположенной верхней чашечке из подреберья, в краниальном направлении [29].
Хотя отдельные урологи выступали в защиту доступа, выполненного непосредственно в лоханку, мотивируя это отсутствием повреждения паренхимы почки практически все авторы сходятся на том, что пункционный ход обязательно должен пролегать через паренхиму почки. Чреспаренхиматозный ход стабилизирует положение нефростомического дренажа и плотно прилежит к нему, предотвращая экстравазацию мочи в перинефральное пространство. Кроме того, при пункции лоханки выше вероятность повреждения крупных сосудов. Такую пункцию допустимо использовать только для предварительного контрастирования ЧЛС при отсутствии других возможностей ориентировки [75].
Выбор места и направления пункции в каждом случае следует принимать индивидуально для каждого пациента, с учетом синтопии, скелетотопии, анатомии ЧЛС, количества, локализации и характеристик конкрементов. Следует отметить сложность чрескожных межреберных доступов при аномалиях почек. Аномальное расположение ЧЛС требует более детального предоперационного обследования с использованием современных лучевых методов диагностики. Однако даже их применение не позволяет с уверенностью прогнозировать отсутствие осложнений [39, 78]. Выбор доступа при некоторых аномалиях почек имеет свои особенности. Так незавершённая ротация, характерная для подковообразной и дистопированных почек, приводит к тому, что чашечки смотрят в дорсомедиальном и дорсолатеральном направлении. Это позволяет пунктировать ЧЛС максимально коротким и безопасным путём, не вступая в конфликт с аномальными почечными сосудами, присущими для пороков формы и расположения. При этом пункционный доступ располагается ниже и медиальнее, чем обычно [73]. По данным A.A. Shokeir (2004г) супракостальный доступ при подковообразной почке применяется у 22.2%, а субкостальный у 77,8%. Такое же мнение имеет Raj G.V. et al.. (2003) указывая что доступ через верхнюю чашечку осуществлялся в 63% наблюдений, через нижнюю в 25%, через среднюю в 4%. Для максимально полного удаления камней у 18% пациентов используется два пункционных хода [94].
Характеристика пациентов контрольной группы
Было обследовано 33 (45,8%) женщин и 39 (54,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 51,0±11,3 год. У большинство пациентов отмечались сопутствующее заболевание: 51 (70,8%) наблюдался хронический пиелонефрит, у 11 (15,3%)заболевания сердечнососудистой системы, 2 (2,8%) - страдало сахарным диабетом. Хронический пиелонефрит статистически достоверно наблюдался больше в КГ, по сравнению с ОГ (p 0,05). Статистически значимых отличий в представленности сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета в КГ, по сравнению с ОГ не выявлено (p 0,05) (табл.8). ИБС 11,4% 42,7% 0, У 43 (59,7%) в моче обнаружена бактериурия (10х5 КОЕ/мл и более). При бактериологическом исследовании мочи(бак. посев) выявлены следующие возбудители: Escherichia coli 28 (65,1%), Enterobacter cloacae, 2 (4,7%), Enterococcus spp., 6 (14,0%), Streptococcus spp, 5 (11,6%), Staphilococcus aur. 2 (4,7%). Определена чувствительность выявленных микроорганизмов к хинолонам, фторхинолонам, цефалопоринами 3-го поколения и карбопинемам. У 26 (36,1%) пациентов КГ оперативное вмешательство производилось справа, у 46 (63,9%) – слева. Статистически значимых отличий в представленности сопутствующих заболеваний, по сравнению с ОГ не выявлено (p 0,05). Единичные камни почек имелись у 34 (47,2%) пациентов КГ, множественные – у 27 (37,5%), коралловидные – у 11 (15,3%). Статистически значимых отличий в представленности сопутствующих заболеваний, по сравнению с ОГ не выявлено (p 0,05). У 30 пациентов КГ единичные камни располагались в лоханке, у 3 – в верхней группе чашечке и у 1 – в нижней группе чашечек. Множественные конкременты у 8 больных находились в лоханке, у 14 – в лоханке и нижней группе чашечек, у 2 – в лоханке и верхней группе чашечек, у 3 – в лоханке и во всех группах чашечек. Коралловидные камни располагались у 4 пациентов в лоханке и средних чашечках, у 4 – лоханке и нижних чашечках, у 2 в лоханке верхних и средних чашечках, у 1 – в лоханке, верхних и нижних чашечках. Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов у пациентов КГ составил 29,0 [26,6; 33,2], коралловидных – 37,5 [36,2; 57,5]. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ не выявлено (p 0,05).
С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса в 18 (25,0%) случаях ЧПНЛ проводили в два этапа. На 1-м этапе проводили пункционную нефростомию. По сравнению с ОГ статистически достоверно наблюдалась большая доля двухэтапных операций (18 (25,0%) и 19 (12,8%), соответственно) (p 0,05). В 8 (11,1%) случаев в анамнезе у пациентов отмечались оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ не выявлено (p 0,05). - частота развития осложнений - послеоперационный койко-день При решении поставленных задач: 1. проводился сравнительный анализ эффективности ЧПНЛ в основной и контрольной группе, согласно выбранным критериям. 2. выявлялись предикторы эффективности ЧПНЛ аномалийных почек. В качестве возможных предикторов рассматривались вариант аномалии почек, возраст, длительность МКБ, наличие рецидивных конкрементов, тип конкремента, размер конкрементов. Так же было изучено 2 трупных подковообразных почки, путем моделирования на них перкутанного вмешательства. При этом оценивалось расположение и пространственное взаимоотношение почечных сосудов, лоханок, чашечек и паренхимы. Одним из важнейших этапов лечения уролитиаза у пациентов с аномалиями мочевыводящей системы является комплексное обследование с применением современных способов диагностики. Традиционными методами визуализации ЧЛС на дооперационном этапе и при формировании нефростомического канала являются ультразвуковое сканирование, полипозиционная рентгеноскопия, или их комбинация. Однако эти методы не дают четкого представления о пространственных взаимоотношениях элементов ЧЛС и конкремента и не всегда позволяют принять окончательное решение в выборе конкретного метода лечения [39]. В настоящее время для предоперационной подготовки можно рекомендовать КТ, в том числе МСКТ. Возможность создания трехмерных реконструкций методом МСКТ используется, в том числе, и с целью оптимизации транспаренхиматозного доступа при планировании чрескожного пособия и решения о необходимости дополнительных пункционных доступов. Особенно это актуально при аномалиях формы, расположения, количества почек и мочевых путей (дивертикулы ЧЛС) [39]. При планировании эндоскопических операций немалое значение имеет наличие аномалий почечных сосудов. Для их выявления ранее было необходимо выполнение ангиографии. Сегодня появилась возможность получать информацию о почечной ангиоархитектонике с помощью менее инвазивных методов, таких как МСКТ, МРТ, УЗДГ . Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования, визуализация верхних и нижних мочевыводящих путей. При сборе жалоб и анамнеза определялась длительность заболевания, наличие или отсутствие острых проявления МКБ в виде почечной колики и острого пиелонефрита, выяснялись методы лечения МКБ, проводившиеся ранее. При общем осмотре обращали внимание на наличие рубцов, образований в области предполагаемого вмешательства, у мужчин определялось состояние наружных половых органов с целью выявления состояний, которые могут препятствовать выполнению цистоскопии и катетеризации почки. Лабораторные исследования включали в себя: биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи на стерильность. При биохимическом анализе крови определялись: мочевина и электролиты плазмы крови, креатинин, билирубин, общий белок и сахар крови, а также клиренс эндогенного креатинина.
Бактериологическое исследование мочи проводилось методом секторного посева на питательную среду (5% кровяного агара) с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам применялись методы, заключающиеся в способности исследуемых препаратов подавлять рост микрофлоры мочи на различных питательных средах с помощью стандартных бумажных дисков, помещённых на плотную питательную среду в чашке Петри. Обследование всех больных, помимо общего и клинического, включало следующие методики: Обзорная и экскреторная урография у большой доли пациентов проводилась на рентгеновской установке Opera, производства компании General Medical Merate (Италия). Рентгенологическое исследование больных на предоперационном этапе позволяло определить форму, размеры, конфигурацию конкремента, степень его контрастности. Выполняя экскреторную урографию, обращали внимание на строение чашечно-лоханочной системы, тип лоханки, наличие или отсутствие ретенции, состояние мочеточников, а также на динамическое состояние мочевых путей. Сведения об анатомо-функциональном состоянии мочевых путей позволяли решить вопрос о необходимости предварительного дренирования мочевых путей путем катетеризации. Для определения функционального состояния почек использовалась динамическая нефросцинтиграфия. Исследование проводилось с использованием [I131] Гиппуран, у большинства пациентов на аппарате Dyna Camera фирмы Picker (США) с компьютерной обработкой информации на PSC фирмы Picker (США). Ультразвуковое обследование у большинства пациентов проводилось на УЗИ аппарате Voluson E8 компании GE Healthcare. 2D (B-режим) с глубиной проникновения 4-27 см, детализацией изображения (ZOOM) и частотой повторения импульсов (PRF) 2,6-4,8 кГц. B Flow option - Режим B Flow - отображение кровотока непосредственно в режиме без использования допплеровских методик. Real Time 4D - Режим 4D - трехмерное сканирование в реальном масштабе времени (до 45 объемных изображений в секунду). Всем пациентам в предоперационный период была проведена компьютерная томография . КТ у многих пациентов была выполнена на спиральном КТ-сканере AsteionTM/VP. Мультиспиральная компьютерная томография была проведена в предоперационный период 31 (20,8%) пациенту. МСКТ у большинства пациентов проводилась на мультиспиральном КТ-сканере Aquilion 64 и GE lightspeed VCT.
Методика и особенности ЧПНЛ при камнях аномалийных почек
Антибактериальная терапия, согласно посеву мочи, назначалась за несколько дней до эндоскопического вмешательства и продолжалась весь период дренирования почки, при необходимости – после восстановления уродинамики. ЧПНЛ в 19 (12,8%) случаях проводили в два этапа с целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса осуществляли пункционную нефростомию, антибактериальную, противовоспалительную терапию проводили на 1-м этапе. К удалению камня, продолжая антибактериальную терапию согласно посеву мочи, приступали после купирования воспалительных явлений. Оперативное вмешательство в исследуемой выборке осуществляли под эндотрахеальным наркозом 99 (66,4%) пациентам или спинальной анестезией 50 (33,6%).
В положении Тренделенбурга в начале оперативного вмешательства проводили цистоскопию и ретроградную катетеризацию на стороне операции. Целью этой манипуляции является: а) ретроградное контрастирование ЧЛС для оптимизации доступа к конкременту, б) увеличение емкости лоханки путем интраоперационного введения контрастного вещества или физиологического раствора, в) предотвращение миграции камня и его крупных фрагментов в мочеточник, дислокации камня из верхней трети мочеточника в полостную систему почки.
Операцию у всех пациентов в данной выборке проводили в положении больного на животе. При спинальной анестезии для улучшения экскурсии легких под грудь больного подкладывали подушку. Для профилактики растяжения связок под голеностопные суставы подкладывали валики. ЧПНЛ проводили на фоне постоянной ирригации с истечением раствора наружу.
Чрескожный доступ проводился чаще субкостально, точка пункции выбиралась индивидуально с учетом данных инструментального обследования. Учитывая данные на ретроградной пиелографии, в ряде случаев (55 – 39,5%) – при R-негативных конкрементах оперированной почки – под контролем УЗИ, определяли оптимальную чашечку, через которую осуществляли доступ. Один из решающих для эффективности операции моментов - создание оптимального, наиболее короткого, наименее травматичного доступа к конкременту. При этом важное значение имеет и возможность визуального осмотра ЧЛС при проведении эндоскопа через выбранную чашечку. Табл.10 иллюстрирует чашечки почки, через который осуществляется чрескожный доступ для удаления камней аномалийных почек в зависимости от локализации камня (камней) в нашем исследовании.
Использовали 3-х компонентные пункционные иглы. После аспирации мочи из просвета пункционной иглы (показатель попадания пункционной иглы в ЧЛС) через нее осуществлялось контрастирование ЧЛС (рис.8).
Затем под рентгенологическим контролем по просвету пункционной иглы в ЧЛС проводили струну-проводник с гибким концом, стремясь завести ее в мочеточник, игла удалялась, и по струне-проводнику проводился двухпросветный катетер для установки страховой струны (рис. 9).
Рис. 9. Антеградное проведение двухпросветного катетера в ЧЛС и заведение страхового проводника в мочеточник Далее осуществлялось бужирование канала до 26-30Fn(French-шариер). После бужирование свищевого хода устанавливался рабочий кожух AMPLATZ, по которому осуществлялись манипуляции в ЧЛС. Кроме осуществления доступа в почку кожух позволяет тампонировать свищ, обеспечивать гемостаз, предотвращать экстравазацию контрастного вещества в параренальное пространство при выполнении нефроскопии и литотрипсии (рис.10). Нефроскопию осуществляли ригидным эндоскопом на фоне ирригации физиологическим раствором. После визуализации камня в ЧЛС, оценки его размеров, формы и состава выполнялось удаление конкремента целиком, либо после его предварительной дезинтеграции. Использовался аппарат для интракорпоральной литотрипсии SWISS LithoClast Master (Швеция). Целиком можно удалить камни примерно до 1,0 см в поперечнике при условии плотного их захвата и фиксации. Конкременты размером более 1,0 см предварительно подвергали ультразвуковой (рис.11) или пневматической литодеструкции с последующим удалением всех фрагментов. При плотных (цистиновых) камнях использовали пневматический модуль, в иных случаях – ультразвуковой модуль. В некоторых случаях, при плотных множественных конкрементах и коралловидных камнях, наибольший эффект достигали комбинацией ультразвукового и пневматического методов литодеструкции.
У 10 больных (6,6%) камни удалялись целиком, у 81 (54,1%) – после ультразвуковой деструкции, у 46 (31,1%) – после пневматической и в 12 (8,2%) случаях конкременты подвергались комбинированной ультразвуковой и пневматической обработке.
Несмотря на то, что цель лечения заключалась в удалении, по возможности, всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев – и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа, и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни, и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации. Операция завершалась дренированием почки с помощью катетера Малеко, катетера, имеющего хвост для проведения в мочеточник «типа гиббон» или баллонным катетером типа Фолея (рис.12).
Затем на антеградной пиелографии оценивали состояние мочевых путей и локализацию нефростомического дренажа. Проксимальный отдел нефростомического дренажа должен находиться в лоханке для обеспечения адекватного дренирования ЧЛС. Диаметр нефростомического дренажа должен быть не менее чем у последнего бужа, что обеспечивает тампонирование свищевого хода и отхождение оставшихся фрагментов.
Пункция подковообразной и тазоводистопированной почки проводится, как правило, значительно ниже, а для подковообразных почек – и медиальнее, чем в случае иных почечных аномалий или нормальных почек. В связи с особенностями расположения подковообразной почки, кожух при бужировании пункционного свища проводится значительно глубже, чем при иных вариантах аномалии почек. У 17 (11,5%) пациентов с подковообразной почкой потребовалось применение гибкого нефроскопа. При расположении конкремента в верхней половине удвоенной почки обычно использовался межреберный доступ. Учитывая возможность ранения плевры при данном доступе, чрескожная пункция всегда проводилась на вдохе.
Методика ЧПНЛ врожденной единственной почки не отличается от таковой при нормальных почках, но требует максимально тщательного предоперационного обследования и предоперационной подготовки. Всем больным с единственной почкой в рамках предоперационного обследования проводилось МСКТ. Основное внимание уделялось функциональному состоянию почки, наличию и степени воспалительного процесса, размеру и форме конкремента, его локализации.
