Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Роль дистанционной литотрипсии в лечении больных с крупными камнями почек 11
1.1.1 Влияние локализации и плотности конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии 14
1.1.2 Влияние дистанционной литотрипсии на функциональное состояние почек 21
1.1.3 Особенности дистанционной литотрипсии крупных камней почек (более 20 мм) 25
1.1.4 Дистанционная литотрипсия при аномалиях мочевых путей 27
1.1.5 Принципы послеоперационного ведения больных после дистанционной литотрипсии 28
1.1.6 Ранние осложнения дистанционной литотрипсии 31
1.1.7 Отдаленные осложнения дистанционной литотрипсии
1.2 Роль перкутанной нефролитолапаксии в лечении больных с крупными камнями почек 41
1.3 Роль открытых и лапароскопических вмешательств в лечении больных с крупными камнями почек 43
1.4 Роль трансуретральной нефролитотрипсии в лечении больных с крупными камнями почек 1.4.1 Виды энергий, применяемые при трансуретральной нефролитотрипсии 50
1.4.2 Оценка эффективности трансуретральной нефролитотрипсии
1.4.3 Осложнения трансуретральной нефролитотрипсии 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1 Характеристика группы дистанционной литотрипсии 56
2.2 Методика выполнения дистанционной литотрипсии 57
2.3 Характеристики группы комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии 58
2.4 Техника выполнения и особенности применения фиброуретерореноскопов при комбинированной трансуретральной
нефролитотрипсии 60
Глава 3. Результаты исследований 64
3.1 Результаты дистанционной литотрипсии 64
3.2 Технические особенности и последовательность эндоскопических манипуляций при комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии 78
3.3 Результаты комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии 93
Глава 4. Сравнительная характеристика результатов лечения 96
Заключение 107
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Влияние локализации и плотности конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии
- Виды энергий, применяемые при трансуретральной нефролитотрипсии
- Характеристики группы комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии
- Технические особенности и последовательность эндоскопических манипуляций при комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии
Введение к работе
Актуальность темы.
Мочекаменная болезнь (МКБ) выявляется у 5-15% населения планеты, в 70% случаев камни почек и мочеточников выявляется в возрасте 30-60 лет, т.е. в наиболее активном трудоспособном периоде жизни (Аполихин О.И. и соавт. 2008, Scales Jr. C.D. et al., 2012) Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) считается «первой линией» лечения нефролитиаза (Аляев Ю. Г. 2007, Lee G-H. et al., 2010). Однако ее результаты зависят от многих факторов: количество, размер, локализация, структурная плотность и химический состав камня, длины шеек чашечек, чашечно-лоханочного угла, времени нахождения конкремента в мочевых путях и степени нарушения уродинамики. При множественных конкрементах размером более 20 мм, располагающихся в группе нижних чаш, имеющих оксалатно-кальциевый химический состав и плотность более 800 НU, эффективность ДЛТ снижается в 2 и более раз, находясь в диапазоне от 0 до 50% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2010, Pearle M.S. et al., 2005). Согласно эпидемиологическим исследованиям, в структуре МКБ доля камней с плотностью более 800Н достигает 60-80%, причем у 43-50% пациентов их размер составляет 2-3 см, в 9-19,5% они являются множественными и в 10-15% случаев локализуются в нижней группе чаш (Дутов С.В., 2012, Aboumarzouk O.M. et al., 2012). В этих случаях увеличивается риск осложнений, связанный с образованием «каменной дорожки», миграцией осколков и обтурацией мочевых путей крупными фрагментами. В результате возникает необходимость в повторных сеансах литотрипсии, вспомогательных (стентирование мочеточника, нефростомия) и дополнительных процедурах (перкутанная, контактная литотрипсия и уретеролитоэкстрация), которые увеличивают койко-день и материальные затраты на лечение (Аляев Ю.Г. и соавт., 2010, Breda A. et al., 2008). Поэтому у данной категории больных предпочтение отдают контактным способам литотрипсии среди которых наиболее распространенным является перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ), позволяющая освободить чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) от фрагментов камня у 71-96% больных (Мартов А.Г. соавт., 2011, Preminger G.M. et al., 2007). Несмотря на свою популярность, метод имеет целый ряд недостатков связанных с конституцией пациента, анатомическим строением почки, техническими особенностями доступа, локализацией и миграцией камня в недоступные места ЧЛС, а так же с высоким риском более серьезных осложнений, возникающих при повреждении почечной паренхимы (кровотечение, перфорация ЧЛС, бактериемический шок и др.).
В результате появления и совершенствования полуригидных и гибких уретерореноскопов за последние 10 лет появились многочисленные сообщения, посвященные комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии (КТУНЛ), сочетающей применение различных типов уретеропиелоскопов, видов энергий и литоэкстракторов (Олефир Ю.В., 2008, Мартов А.Г., 2010, Breda A. et al., 2009). Однако полученные результаты носят противоречивый характер, т.к. до сих пор не определены показания и критерии эффективности ретроградной нефролитотрипсии. Поэтому исследование возможностей и особенностей трансуретральной нефролитотрипсии у больных с крупными камнями чашечно-лоханочной системы является актуальной проблемой урологии, требующей дальнейшего изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с одиночными и множественными камнями почек размером 2-3 см.
Задачи исследования
-
Оценить результаты дистанционной литотрипсии у больных с камнями почек размером 2-3 см.
-
Изучить технические аспекты и последовательность эндоскопических манипуляций при комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии
-
Изучить результаты комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии у больных с камнями почек размером 2-3 см.
-
Сравнить ранние и отдаленные результаты дистанционной и трансуретральной нефролитотрипсии
Научная новизна
Получены новые данные, определяющие показания для КТУНЛ и научно обоснованы критерии, позволяющие объективно оценить ее эффективность. Разработана последовательность эндоурологических манипуляций при выполнении КТУНЛ и обоснован оптимальный вид энергетического воздействия на камень, что позволило показать значительно превосходящую эффективность и безопасность данного метода по сравнению с дистанционной литотрипсией при размерах камня 2-3 см.
Практическая значимость работы
При сравнении показателей эффективности лечения установлено, что в отличие от дистанционной, трансуретральная нефролитотрипсия с использованием гольмиевого лазера позволяет в течение одной процедуры полностью разрушить конкремент независимо от его денситометрической плотности и локализации в почке. Определенная последовательность эндоскопических манипуляций и постоянный визуальный контроль обеспечивают высокую безопасность, что позволяет повысить эффективность и сократить длительность процедуры.
Основные положения, выносимые на защиту
-
По сравнению с дистанционной литотрипсией, комбинированное трансуретральное дробление камней является более эффективным и безопасным методом лечения больных с крупными (2-3 см) и множественными камнями почек
-
Комбинированное применение полуригидного и гибкого уретерореноскопа с контактной лазерной литотрипсией позволяет в течение одного хирургического вмешательства обнаружить, полностью разрушить все камни и их фрагменты в любом отделе ЧЛС
Внедрение в практику результатов исследования
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при эндоскопическом оперативном лечении больных с крупными конкрементами ЧЛС почек внедрены в клиническую практику урологических отделений Городской больницы № 2, СПКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова, отделения урологии Клинической больницы им. Святителя Луки, клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Александровской больницы.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании № 906 Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова 16 ноября 2010 г., 10-й юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» 21-22 апреля 2011 г. (ВМеДА, СПб), Международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО «Актуальные вопросы урологии и андрологии» 21 апреля 2011 года (СПбМАПО, СПб), Пятой Всероссийской научно – практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» 14-16 апреля 2011г. (Абзаково), Российской школе оперативной урологии 2-3 июля 2011 г. (СПб), Невском урологическом форуме 8-9 ноября, 2012г. (СПб), Шестой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» 11-13 апреля 2013г. (Абзаково).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 в изданиях,
рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в получение результатов, выносимых на защиту, является определяющим. Автор принимал непосредственное участие в выполнении основного объема клинических и инструментальных исследований, изложенных в диссертационной работе, включая отбор пациентов, их обследование и лечение, проведение динамического наблюдения, анализ и оформление результатов в виде публикаций и научных докладов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 225 источников, из них 75 отечественных и 150 иностранных.
Влияние локализации и плотности конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии
Другим критерием отбора пациентов для ДЛТ является размер конкремента. ДЛТ является наиболее эффективным методом лечения при размере камня почки не более 2,5 см или множественных камнях, соответствующих по объему не более 5 см3 (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2003). Эффективность ДЛТ таких камней связана с тем, что в современных литотриптерах поперечный размер рабочей фокальной зоны колеблется от 1,2—2,0 см (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003).
Увеличение размера камня почки приводит к снижению эффективности первичного сеанса ДЛТ практически в 2 раза. По данным различных авторов при размере конкремента более 2 см более 50% пациентов требуется 3 и более сеанса ДЛТ (Аляев Ю.Г. и соавт., 2010, Kuo R.L. et al., 2003, Pearle M.S. et al., 2005).
По данным Cass С, 1995 ; Rassweiler J.J., 1999; Logarakis N.F. et al, 2000 на долю единичных конкрементов почки приходится 50-60% всех случаев нефролитиаза.
Очень сложно определить критический размер камня для ДЛТ. Учитывая физические параметры ударных волн в литотриптерах, наиболее оптимально и эффективно в одном сеансе разрушаются камни до 20 мм (Дзеранов Н.К., 1994, Аляев Ю.Г., 2003). Случаи полного отхождения камней до 20 мм составляет по данным разных авторов 70-89% (Руденко В.И. 2004, Zanetti G. 1997).
Критерием эффективности лечения с использованием ДЛТ является разрушение камня (-ей) в почке до частиц, способных к самостоятельному их отхождению по мочевым путям и восстановление уродинамики верхних мочевых путей. Полное отхождение фрагментов - процесс индивидуальный и зависит не только от возраста и анатомо-функциональных особенностей мочевой системы больного, но также от состояния уродинамики мочевых путей в целом (Дзеранов Н.К. 2007).
Как отмечает Лопаткин Н.А. (2007), полное отхождение разрушенных частиц в первые 3 месяца наблюдается в среднем в 57-75% случаев, спустя 6-12 мес. в 82-96% случаев. У части больных мелкие фрагменты могут сохраняться в удаленных от лоханки чашечках (чаще нижних) с узкими длинными шейками. Больные, перенесшие ДЛТ, должны быть взяты на диспансерный контроль и лечение урологом поликлиники по месту жительства, либо в клинике, осуществляющей лечение пациента.
Как показало недавнее рандомизированное исследование, выполнение внутреннего стентирования во всех случаях перед ДЛТ не приводит к повышению частоты полного избавления от конкрементов (Musa А.А., 2008). Использование двойного J-образного стента уменьшает осложнения (приступы почечной колики), но не снижает частоту образований «каменной дорожки» и инфекционных осложнений (MohayuddinN. et al., 2009).
Фрагменты конкремента могут выходить по просвету стента, тогда как моча выводится как по просвету, так и вдоль внешней стенки стента. Как правило, это предотвращает обструкцию и снижает сократительную деятельность мочеточника. В некоторых случаях стент не обеспечивает эффективный отток гнойных и слизистых выделений, что увеличивает риск развития обструктивного пиелонефрита. Если высокая температура держится в течение нескольких дней несмотря на правильно установленный стент, необходимо выполнить чрезкожную нефростомию, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС (EAU Guidelines on urolithiaisis, 2012).
Резидуапьные фрагменты зачастую наблюдаются как после ДЛТ, так и после контактной литотрипсии и чаще всего отмечаются в нижней чашечке. Разные медицинские учреждения сообщают о разной частоте обнаружения резидуальных фрагментов в зависимости от используемого способа визуализации. Тем не менее клиническая значимость выявления очень маленьких фрагментов конкрементов остается спорной (EAU Guidelines on urolithiaisis, 2012). Клиническая проблема резидуальных конкрементов в почке связана с риском: образования новых конкрементов из таких очагов (гетерогенное зарождение); развития стойкой инфекции мочевыводящих путей; перемещения фрагментов с обструкцией и симптомами и без таковых (Shigeta М. et al., 1999, Osman М.М. et al., 2005, El-Nahas A.R. et al., 2006). По данным Аляева Ю.Г., соавт. (2010) частота рецидива после ДЛТ через 5 лет составляет 3,6% (истинный рецидив у данной категории пациентов составляет 64,1%), после открытых операций — 10,7% (истинный рецидив — 73,7%). Частота резидуального нефролитиаза через 3 мес. после ДЛТ составляет 24—36%.
Риск развития рецидива у пациентов с резидуальными фрагментами после лечения «инфекционных» конкрементов более высок, чем при конкрементах другого состава. В исследовании с периодом 2,2 года, включавшем 53 пациента, через 3 месяца после лечения прогрессирование МКБ отмечалось у 78% пациентов с фрагментами конкрементов. Частота полного избавления от конкрементов составляла 20%, а у оставшихся 2% наблюдалась стабилизация заболевания (Beck Е.М. et al., 1991). Если включать в анализ конкременты любого состава, в лечении не позднее чем через 5 лет нуждаются 21-59 % пациентов. При фрагментах 5 мм вероятность необходимости лечения более высока, чем при конкрементах меньшего размера (Shigeta М. et al., 1999, Candau С. et al., 2000, Osman М.М. et al., 2005, El-Nahas A.R. et al., 2006)
В последние годы ДЛТ стали применять для разрушения резидуальных камней после открытых операций, чрескожной нефролитотрипсии, контактной уретеролитотрипсии (Аюкаев Р.Я. и соавт., 2003; Бутин П.С. и соавт., 2003; Теодорович О.В. и соавт., 2003). Показано, что частота ДЛТ по поводу резидуальных камней после открытых операций (пиелолитотомия, уретеролитотомия и др.) составляет до 37,8%, а после ПНЛ до 39,1%.
Возможность выполнения ДЛТ после открытой операции связана с оценкой функциональных показателей почки в послеоперационном периоде. Проведенные исследования показали, что после пиелолитотомии нормализация функциональных показателей почки наступает на 14-16-е сутки, и это определяет безопасность ДЛТ. ДЛТ резидуальных камней можно выполнять после секционной нефролитотомии на 32-34-е сутки, пиелонефролитотомии — на 21-25-е сутки, ПНЛ — на 18—20-е сутки и пиелолитотомии на 14-16-е сутки (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Бешлиев Д.А. и соавт., 2003).
При осложнениях послеоперационного периода (острый пиелонефрит, кровотечение, обструкция, плохая функция нефростомического дренажа в сочетании с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево), повторный сеанс ДЛТ может быть отсрочен до частичного или полного восстановления функции почки и клинико-лабораторных показателей. В ближайшем послеоперационном периоде сеансу ДЛТ должны быть подвергнуты камни мигрировавшие в мочеточник, или потенциально опасные в плане их возможной миграции в мочеточник после удаления нефростомы. При невозможности в ближайшем послеоперационном периоде проведения ДЛТ оставшихся камней больному показана установка внутреннего стента и удаление нефростомического дренажа. В дальнейшем в амбулаторных условиях и эти фрагменты могут быть подвергнуты ДЛТ (Алиев М. Г-Б. 2001, Бешлиев Д.А. 2003).
Виды энергий, применяемые при трансуретральной нефролитотрипсии
КТУНЛ выполнялась в стандартном литотомическом положении. При проведении КТУНЛ во всех случаях использовался эндотрахеальный наркоз, так как контролируемое и ритмичное аппаратное дыхание позволяет более точному наведению рабочего зонда литотриптора на камень, особенно при использовании фиброуретерореноскопа. Для выполнения оперативных вмешательств использовались полуригидные одноканальные уретерореноскопы фирм «Olympus» OES Pro (модификации: 6,4/7,8 Ch 430 мм и 8,6/9,8 Ch 430 мм), «Karl Storz» (8/9,5 Chx430 мм), «R. Wolf» (8,5/11,5 Ch 430 мм, канал 6,2 Ch), гибкие уретерореноскопы FLEX-X, «Karl Storz»; URF-P5, «Olympus»; URF Type V, «Olympus»; литотрипторы Lithoclast Master, «EMS» (Швейцария), Calculase, «Karl Storz» (Германия).
Конструкция современного фиброуретрореноскопа с размером 9 Ch имеет систему управляемого изгиба верхушки на угол до 270 градусов в одну сторону от центральной оси. По мнению Grasso М. (2008) используя трансуретральный доступ, такая подвижность торца инструмента позволяет осматривать всю чашечно-лоханочную систему в 94% случаев.
Все вмешательства начинались с ревизии мочевыводящих путей полуригидным уретерореноскопом. При заведении инструмента в 4 (5,8%) случаях потребовалось бужирование устья мочеточника, для чего использовался баллонный дилятатор. При визуализации камня в лоханке вмешательство продолжалось до достижения максимальной фрагментации конкремента с использованием полуригидного эндоскопа. Использование полуригидных инструментов повышало эффективность КТУНЛ за счет жесткой конструкции уретероскопа, хорошей управляемости, широкого рабочего канала, через который можно подвести к конкременту любые виды зондов и экстракторов и осуществлять контролируемую ирригацию.
При необходимости улучшения фокусирования энергетического воздействия на камень менялся угол наклона хирургического стола, объема и скорости нагнетания ирригационного раствора в лоханку, применения литоэкстракторов различных типов (для захвата конкремента и его перемещения в более удобные участки ЧЛС).
При миграции камня или его фрагментов в недоступные для полуригидного эндоскопа отделы полостной системы почки применялись гибкие уретерореноскопы. Фиброуретерореноскопия сопровождается рядом технических проблем, которые могут снижать эффективность КТУНЛ: плохая управляемость (трудность заведения инструмента в мочеточник, низкая степень отклика на изменение положения рукоятки и т. д.), ограниченная ирригация, не позволяющая контролировать внутрилоханочное давление жидкости (особенно, при наличии зонда литотриптора или инструмента в рабочем канале), малый рабочий ресурс. С целью уменьшения этих негативных факторов использовались мочеточниковые кожухи FLEXOR «Cook» 12 Ch, 350 мм и 458 мм. Кожухи устанавливали до уровня верхней трети мочеточника по жесткому проводнику «Lunderquist», предварительно заведенному через полуригидный уретероскоп. Кожух не следует заводить в полостную систему почки - такая инсталляция не позволит работать гибким уретрореноскопом адекватно. Привода изгибающейся части фиборуретерореноскопа находятся на расстоянии 8-10 см от торца инструмента. Трубка кожуха, располагаясь в полостной системе, не позволит использовать амплитуду отклонения торца инструмента в полном объёме, а при чрезмерном усилии вызовет обрыв тяг. Помимо облегчения проведения инструмента и снижения травматизации стенки мочеточника, применение кожуха достоверно снижает внутрилоханочное давление ирригационного раствора, препятствуя рефлюксу, а также облегчает экстракцию фрагментов конкремента. Длины кожуха 350 мм оказалось вполне достаточно для использования как у женщин, так и у мужчин, использование кожухов длиной 458 мм не имело ни каких преимуществ. Применение двухканальных кожухов также существенно не улучшило визуализацию зоны вмешательства.
Дробление конкрементов через полуригидный уретерореноскоп производилось следующими видами энергии: пневматической, ультразвуковой, лазерной,. В случае применения гибких эндоскопов — лазерной. Для удаления камней и их фрагментов использовались нитиноловые экстракторы различных конструкций («СМЕТ»,Россия; «Cook», Ирландия).
Все вмешательства заканчивались установкой в верхние мочевыводящие пути стента double-J 5-6 Ch, мочевой пузырь дренировался катетером Foley 16 Ch в течение суток. При необходимости, повторные процедуры проводились через 30-40 дней после предыдущего вмешательства.
При интраоперационной оценке результатов КТУНЛ использовалось понятие «клинически эффективная дезинтеграция» конкремента, под которым понимается достижение размеров фрагментов, не превышающих 2 мм. Вероятность самостоятельного отхождения осколков 2 мм наиболее высокая и меньше всего зависит от анатомии полостной системы почки, места их локализации в ЧЛС.
Положительным результатом лечения считалось "состояние, свободное от камней", характеризующееся отсутствием крупных фрагментов или наличием отдельных размером 2 мм и менее, а также полное восстановление уродинамики ВМП при отсутствии признаков воспалительного процесса.
Для этого выполнялся УЗИ и рентген-контроль, а также динамика отхождения осколков по прошествии 4 и 8 недель после вмешательства.
Основным интраоперационным критерием эффективности КТУНЛ считалась фрагментация конкремента до осколков размером не более 2 мм. По опыту проведения подобных операций, а также по данным литературы именно такой размер благоприятен для самостоятельного отхождения в послеоперационном периоде. Кроме того подобные фрагменты довольно затруднительно фиксируются различными литоэкстракторами. Одним из главных преимуществ КТУНЛ является возможность прецизионно, под контролем зрения добиться необходимой степени фрагментации, интраоперационная оценка размеров фрагментов проводилась в сравнении с торцом зонда того или иного вида литотриптора.
Основными критериями сравнения результатов лечения в исследуемых группах пациентов являлись: 1. клиническая эффективность - отсутствие резидуальных конкрементов в ЧЛС через 60 дней после операции; 2. общий средний койко-день; 3. общее время операции(-й); 4. количество оперативных вмешательств; 5. частота осложнений; 6. потребность во вспомогательных процедурах и повторных операциях. Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5.5 for Windows на персональном компьютере «Pentium І5». После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов STATISTICA v.5,5, Microsoft PowerPoint 2003, Microsoft Excel 2003 (Windows XP).
Характеристики группы комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии
В ходе эксплуатации были выявлены проблемы, связанные с прочностью этих инструментов, начиная от поломки приводов изгиба торцевой части, включая появление черных точек в поле зрения («выбитые пиксели») - поломки оптоволокна и разгерметизации оплетки. Все указанные виды выхода из строя инструмента требовали замены гибкой части, что было достаточно затратным. Все приборы имели относительно одинаковые сроки эксплуатации и составили 21-22 рабочих часа.
На этапе освоения работы с гибким уретерореноскопом наибольшую проблему создавал этап заведения инструмента в мочеточник. Для этих целей применялись две методики: 1) по струне; 2) по кожуху типа "Amplatz". В первом случае, гидрофильная струна предварительно заводится по полуригидному уретерореноскопу в просвет мочеточника, а затем по ней и гибкий эндоскоп. При заведении фиброуретерореноскопа в мочеточник на 7-10 см, для повышения качества визуализации и более свободного проведения инструмента, струна-проводник извлекалась. Для улучшения заведения гибких эндоскопов необходимо использовать струны средней жесткости с гидрофильным покрытием. Применение стандартных проводников не всегда дает возможность провести инструмент в просвет мочеточника.
При выполнении КТУНЛ наиболее предпочтительно использование эндоскопических кожухов, как для заведения, так и для выполнения дальнейших манипуляций с фибропиелоскопом. Применялись кожухи "Amplatz" нескольких видов: 1) длинной - 350 мм и 550 мм; 2) двухходовые и одноходовые; 3) с наружным калибром -12 Ch и 14 Ch. Манипуляция начиналась с проведения в просвет мочеточника, по рабочему каналу уретерореноскопа струны максимальной жесткости с гидрофильным покрытием. Использование такого подхода обеспечивает предотвращение перфорации ВМП бужом. Затем, под рентгеновским контролем по проводнику в мочеточник заводился кожух, после чего буж и струна удалялись. Уровень установки бужа должен достигать верхней трети мочеточника, при проведении его выше рабочая часть фиброуретерореноскопа не будет изгибаться в полной амплитуде. В ходе выполнение манипуляций был сделан вывод, что оптимальные характеристики кожуха "Amplatz" - калибр 12 Ch, длина 350 мм. Использование двухпросветных кожухов, более длинных 550 мм и калибром 14 Ch модификаций, никаких преимуществ не выявило.
Для дробления камней верхней и средней группы чаш использовалось оптоволокно калибром 365 цт, для нижней группы 230 цт. Такой подход обеспечивает наиболее свободное и прецизионное манипулирование гибким эндоскопом в полостной системе почки. Использование 600 цт волновода выраженных преимуществ по скорости и качеству фрагментации в сравнении с 365 цт не дает, однако качество визуализации, управляемость, возможность дробления камней в различных отделах полостной системы почки снижаются значительно, кроме того, возможен обрыв приводов фиброуртерореноскопа.
Техника дробления камней не отличается от применяемой при использовании полуригидных уретерореноскопов. Эффективным дроблением считается фрагментация до размеров, не превышающих 2 мм. При таком подходе вероятность отхождения всех осколков составляет практически 100%. Используя методику фрагментации конкрементов до размера 2 мм, осложнение в виде "каменной дорожки" в группе КТУНЛ не наблюдалось.
Применение нитиноловых корзин и каменных ловушек также позволяет достичь высокой эффективности освобождения полостной системы почки от камней. Применение щипцов для гибких уретерореноскопов с целью удаления осколков не всегда эффективно, однако модификация типа «крысиный зуб» в ряде случаев позволяла удалять фрагменты 4-5 мм. Приблизительно в 85% случаев для литоэкстракции как моноинструмент использовались нитиноловые корзины.
Длительность вмешательства КТУНЛ была установлена опытным путем и в среднем должна быть не более 2 часов с применением кожуха "Amplatz" и 1 час без кожуха. Критерием оценки было скопление жидкости в подкапсульном пространстве почки, после КТУНЛ. Неоднократно отмечались также изменения оклолопочечнои клетчатки по типу стекловидного отека при лапароскопических вмешательствах после уретероскопий. Клинический пример.
Больная Т. 1961 г. р., поступила в клинику 26.10.2010 г. с жалобами на периодические ноющие боли в правой поясничной области. Считает себя больной с 20.08.2010, когда впервые отметила боли в правой поясничной области, по поводу чего была госпитализирована в Псковскую областную больницу, где была обследована, установлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Блок правой почки. Выполнена установка стента правого мочеточника, после чего пациентка была выписана с рекомендацией дальнейшего оперативного лечения в плановом порядке.
Технические особенности и последовательность эндоскопических манипуляций при комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии
Эффективной литотрипсией считали разрушение камней до фрагментов, не превышающих 2 мм. При таком подходе вероятность отхождения всех осколков составляет практически 100%.
Пневматический литотриптор при пиелолитотрипсии использовался только с полуригидным уретерореноскопом. Сочетание системы Lithovac и пневматического литотриптора, ещё больше позволяет повысить эффективность КТУНЛ: фрагментация и аспирация осколков, а также микролитной взвеси дает лучшую визуализацию рабочего пространства, повышает комфортность оперирования.
С использованием только пневматической энергии удалось эффективно фрагментировать конкременты у 21 (19,1%) пациентов. УЗ вид энергии в качестве единственной использовался у 7 (6,4%) пациентов. При подвижных, не поддающихся ультразвуковой литотрипсии камнях лоханки или при появлении крупных «плавающих» осколков в процессе пневматической литотрипсии, не подходящих для литоэкстракции, в 82 (74,5% ) случаях, предпочтение отдавали лазерной литотрипсии.
Применение только полуригидных инструментов позволило у 57 (51,9%) пациентов успешно завершить КТУНЛ. Локализация камня или миграция его фрагментов в недоступные для полуригидного эндоскопа отделы полостной системы в 53 (48,2%) случаях стали показаниями к использованию фиброуретерореноскопа. При этом литотрипсия с использованием только гибкого инструмента выполнялась у 17 (15,5%) пациентов, в остальных случаях (36 (32,7%) пациентов) данный тип уретерореноскопа применялся сочетано после частичной фрагментации с помощью полуригидного эндоскопа.
По мере разрушения камня стремились, чтобы все фрагменты размерами более 2 мм были удалены с помощью нитиноловых экстракторов различных конструкций и захватывающих щипцов. Длительность операции определялась от момента введения эндоскопа в уретру до завершения дренирования мочевых путей и варьировала от 40 до 149 мин. (89,1±26,8 мин.) Эндоскопические вмешательства всегда заканчивались установкой мочеточникового стента на 3-4 недели и трансуретральным дренированием мочевого пузыря на 1-3 дня. Средний койко-день составил 6,1±2,6 дня.
При контрольном обследовании через 8 недель после операции отсутствие конкрементов в ЧЛС отмечено у 95 (86,4%) пациентов группы. Остальным 15 пациентам (13,6%) потребовалось проведение дополнительных оперативных вмешательств.
При выполнении ДЛТ для полного разрушения одного камня количество импульсов зависит от ряда факторов, и в первую очередь от размеров, плотности конкремента и мощности генератора.
Большинство камней (как у пациентов с единичными, так и с множественными камнями) - 89 (83,2%) располагалось в лоханке, у 15 (14,0%) больных они находились в чашечках, у 3 (2,8%) - конкремент находился в ЛМС.
При выполнении ДЛТ отмечено, что по мере увеличения размеров камня требовалась более мощная энергия ударной волны и увеличение числа импульсов У пациентов с множественными камнями в первый сеанс ДЛТ дезинтегрировался, как правило, самый крупный конкремент.
Учитывая возможные осложнения не стремились за один сеанс ДЛТ разрушить камни более 2 см. Повторные сеансы литотрипсии проводились через 3-10 дней.
За один сеанс ДЛТ у 12 (11,2%) пациентов с одиночным конкрементом удалось полностью разрушить камень. Остальным 75 (70,1%) пациентам с одиночным камнем потребовались от 1 до 5 повторных сеансов (в среднем 3,2 на пациента). Всем пациентам с множественными камнями (п=20) потребовалось 2 и более сеанса ДЛТ. При проведении ДЛТ только у 66 (61,6%)пациентов удалось полностью фрагментировать камни с отхождением всех фрагментов в сроки до восьми недель. У остальных 41 (38,3%) пациентов конкременты были фрагментированы частично - при контрольном обследовании выявлены фрагменты размером от 10 до 30 мм в наибольшем измерении, что потребовало проведения дополнительных оперативных вмешательств у 30 (28,0%) пациентов.
В исследовании произведена сравнительная оценка эффективности примененных методов лечения больных с крупными и множественными камнями почек. Наиболее эффективным методом удаления камней почки были эндоскопические трансуретральные оперативные вмешательства, позволяющие полностью избавить пациента от камня в 86,4%. Значительно более низкой результативностью, в сравнении с ними, обладает дистанционная ударноволновая уретеролитотрипсия, с помощью которой избавить от конкрементов дистальных отделов мочеточников удалось только у 66 (61,6%) из 107 больных (р 0,05). Как показало исследование, это обусловлено целым рядом факторов, отрицательно влияющих на результаты экстракорпорального разрушения камней мочеточников и отхождения их фрагментов, и не имеющих влияние на результативность трансуретральной нефролитотрипсии. Прежде всего, это величина, количество, плотность, рентгеноконтрастность конкрементов. Средняя длительность эндоскопической операции составила 89,1±26,8 минут, в то время как сеанс ДЛТ длился в среднем 40,1±2,5 минут (р 0,05). Но в группе ДЛТ одному пациенту требовалось в среднем 3,2 сеанса, в то время, как для группы КТУНЛ этот показатель составил 1,2 (р 0,05).
