Введение к работе
Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и имеет тенденцию к росту [Глыбочко П.В. и соавт., 2010; Romero V. et al., 2010; Andreassen K.H. et al., 2013]. Заболеваемость населения России уролитиазом с 2002 по 2009 годы увеличилась на 17% [Аполихин О.И. и соавт., 2010]. Наиболее тяжелую группу МКБ составляют больные с камнями единственной врожденной или оставшейся после нефрэктомии почки [Иванов А.П., Тюзиков И.А., 2011; Schade G.R., Faerber G.J., 2010; Mao S. et al., 2012]. Отечественные урологи приводят данные об уронефрологической заболеваемости у 82,7% больных с единственной почкой [Тюзиков И.А., Мартов А.Г., 2012]. М.Н. Gault et al. (2000) установили, что оставшаяся почка после удаления другой поражается патологическим процессом в 70% случаев, а у 41,6% больных встречается нефролитиаз. По данным других авторов, уролитиаз в единственной почке диагностируется в 27,6% случаев [Иванов А.П., Тюзиков И.А., 2011]. При этом наблюдается превалирование больных с крупными и коралловидными камнями, требующими оперативного лечения.
В клинической практике у подавляющего числа больных нефролитиазом применяются дистанционная литотрипсия, чрескожная и трансуретральная контактная нефролитотрипсия, а также лапароскопическая пиелолитотомия. Методом выбора при крупных (> 2,0 см), множественных и коралловидных камнях почек остается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [Мартов А.Г. и соавт., 2012; Хатигов А.В. и соавт., 2013; de la Rosette J.J. et al., 2012; Armitage J.N. et al., 2012; Bryniarski P. et al., 2012; Zeng G. et al., 2013]. Для данной операции, несмотря на ее малоинвазивность, характерны различные осложнения, наблюдаемые в 10,6 – 15,2% случаев [Сорокин Н.И. и соавт., 2008; Алексеев М.Ю., 2012; Ozden E. et al., 2011; Seitz C. et al., 2012; Jinga V., et al., 2013]. Наиболее опасными из них являются травмы соседних органов, кровотечения и обострение хронического пиелонефрита (ХП). Кровотечение из почечных сосудов, наблюдаемое у 7,8 – 10,8%, больных является серьезным, а порой фатальным осложнением ПНЛ [Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Алексеев М.Ю., 2012; El Hahas A.R. et al., 2007; Keoghane S.R. et al., 2013]. При продолжающемся массивном кровотечении после ПНЛ и неэффективности медикаментозной терапии приходится прибегать к люмботомии с ревизией почки и попыткой устранения макрогематурии, а иногда и к нефрэктомии [Keoghane S.R. et al., 2013]. Поэтому возможность развития кровотечения и других осложнений является сдерживающим фактором для многих урологов к активному использованию ПНЛ у больных с камнями единственной почки, и в современной литературе имеются сообщения лишь нескольких авторов о перкутанном удалении камней единственной почки [Canes D. et al., 2009; Resorlu B. et al., 2011; El-Tabey N.A. et al., 2012, Ghoundal O. et al., 2012; Wong K.A., et al., 2013]. Они в основном приводят результаты ПНЛ у небольшой группы пациентов с камнями единственной почки, что связано с их низкой встречаемостью. По данным всемирного общества эндоурологов, из 5803 больных, которым была выполнена ПНЛ, камни единственной почки имели место только в 189 (3,3%) случаях [de la Rosette J.J. et al., 2011; Bucuras V. et al., 2012]. В отечественной литературе публикации о результатах ПНЛ у больных с единственной почкой отсутствуют.
По данным литературы, МКБ является редким осложнением при трансплантации почки. Частота ее встречаемости колеблется от 0,23% до 6,3% случаев [Лопаткин Н.А. и соавт., 2004; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Krambeck A.E. et al., 2008; Stravodimos K.G. et al., 2012; Wong K.A. et al., 2013]. B. Challacombe et al. (2005) приводят результаты лечения 13 таких больных с применением ДЛТ. В 61% случаев потребовалось несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 6), что является довольно травматичным вмешательством для пересаженной почки. Другие авторы предлагают прибегать к трансуретральной пиелолитотрипсии, однако из-за выраженной девиации мочеточника не всегда удается ретроградно завести эндоскоп в полостную систему почки. Близкое расположение почки в подвздошной области, ее малоподвижность и расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) являются благоприятными факторами к выполнению ПНЛ у этих пациентов.
Существующие разноречивые данные о выборе метода оперативного лечения больных с камнями единственной и пересаженной почки, требуют уточнения показаний и противопоказаний к перкутанному удалению конкрементов, что и определило актуальность настоящей работы.
Цель работы. Улучшить результаты эндоскопического лечения больных с камнями единственной почки.
Задачи исследования.
-
Оценить эффективность и безопасность перкутанного удаления камней единственной почки.
-
Уточнить показания и противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии при камнях единственной почки.
-
Провести сравнительный анализ результатов перкутанной нефролитотрипсии у больных с единственной и двумя почками.
-
Установить показания к перкутанному удалению камней пересаженной почки.
-
Разработать безопасный способ дренирования полостной системы почки при перкутанной нефролитотрипсии.
Научная новизна. Получены новые данные по перкутанному лечению больных с камнями единственной почки. Уточнены показания и противопоказания к чрескожному удалению камней единственной почки. Впервые определены показания и преимущества перкутанной нефролитотрипсии при камнях пересаженной почки. Проведен сравнительный анализ результатов перкутанной нефролитотрипсии у больных с единственной и билатеральными почками. Предложен модифицированный способ дренирования полостной системы почки при чрескожной нефролитотрипсии (приоритетная справка ФИПС № 2013127336 от 14.06.2013 г.). Изучены отдаленные результаты перкутанного лечения больных с камнями единственной почки.
Практическая значимость. Установлена эффективность и малоинвазивность перкутанной нефролитотрипсии при камнях единственной почки. Уточнены показания к чрескожному удалению камней единственной и пересаженной почки. Показана целесообразность выполнения мультиспиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией, позволяющей планировать безопасный перкутанный доступ в полостную систему почки. Модифицированный способ установки нефростомического дренажа позволяет минимизировать осложнения стандартного дренирования чашечно-лоханочной системы почки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Современным малоинвазивным способом оперативного лечения больных с крупными камнями единственной почки остается чрескожная нефролитотрипсия.
-
При крупных и коралловидных камнях единственной почки, неэффективности дистанционной литотрипсии и трансуретральной пиелолитотрипсии показана перкутанная нефролитотрипсия.
-
Результаты чрескожного удаления камней единственной почки и количество осложнений после него сопоставимы с данными, полученными у больных с обеими почками.
-
Анатомическая локализация пересаженной почки, близкое расположение ее полостной системы к зоне пункции делают наиболее оптимальным использование перкутанной нефролитотрипсии у таких больных.
-
Модифицированный способ дренирования полостной системы почки позволяет снизить риск геморрагических осложнений при перкутанной нефролитотрипсии, исключить неудачи при установке нефростомического дренажа.
Личное участие автора в проведении исследования. Диссертантом самостоятельно проведен сбор медицинской документации и анамнеза у больных с нефролитиазом, произведена статистическая обработка полученных данных. Автором полностью освоена методика чрескожного удаления камней почек и непосредственно выполнено более трети операций.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб., 2009, 2010); II Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2010); научно-практической конференции «Инфекции в урологии» (Ярославль, 2010); 28 Международном конгрессе по эндоурологии (Чикаго, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Саранск, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); на 3 Международном митинге «Рекомендации по эндоурологии и функциональной урологии» (Париж, 2013); 2 митинге Европейской ассоциации урологов по лечению мочекаменной болезни (Копенгаген, 2013); заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные дисциплины» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб., 2013).
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику урологических отделений Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), Елизаветинской больницы № 3 (СПб, ул. Вавиловых, 14), Александровской больницы (СПб, пр. Солидарности, 4), Клинической больницы № 122 им. Л.Г.Соколова (СПб, пр. Культуры, 4), Клинической больницы Святителя Луки (СПб, ул. Чугунная, 46), клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (СПб, ул.Кирочная, 41, Пискаревский пр., д. 47).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 232 источника, из них 35 отечественных и 197 иностранных авторов.
