Введение к работе
Актуальность темы
Одним из распространённых оперативных методов лечения камней почек после дистанционной литотрипсии является чрескожная нефролитотрипсия. В лечении камней почек размером больше 20 мм, а также множественных и коралловидных камней, согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2011), чрескожная нефролитотрипсия занимает ведущее место [G.M. Preminger и соавторы, 2005, С. Turk и соавторы, 2011]. Чрескожная нефролитотрипсия может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с дистанционной литотрипсией в лечении сложных и коралловидных камней. При этом перкутанный доступ может как предшествовать дистанционному разрушению конкрементов, так и следовать за ним [Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин, 2007].
В настоящее время при создании чрескожного доступа к почке основным способом укладки на операционном столе является положение пациента на животе. К преимуществам такой позиции относят невысокую частоту повреждений внутренних органов, возможность создания нескольких пункционных доступов, а также высокую степень свободы для манипуляций инструментами в собирательной системе почки [СМ. Scoffone и соавторы, 2008]. Однако нередко в связи с положением больного на животе выполнение чрескожной нефролитотрипсии становится затруднительным у пациентов с ожирением, сопутствующими заболеваниями лёгких, сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом недостатков стандартной укладки больного на операционном столе в положении на животе: вентиляционно-перфузионные нарушения, связанные с ограничением подвижности дыхательных мышц; необходимость выполнения цистоскопии, катетеризации почки перед операцией, что требует перекладывания находящегося в наркозе пациента из положения на спине в положение на животе; нередко невозможность самой укладки пациента на животе в связи с выраженным искривлением позвоночника; трудность интубации находящегося под спинномозговой анестезией пациента; серьёзная лучевая нагрузка на уролога, руки которого постоянно находятся под рентгеновским излучением [G. Ibarluzea и соавторы, 2007]. В этой связи возникла необходимость поиска новых способов укладки пациентов на операционном столе, лишённых вышеуказанных недостатков.
В настоящее время произведены попытки изучения чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине [O.N. Gofrit и соавторы, 2002, М. Grasso, R. Nord, D.H. Bagley, 1993, К. Kerbl и соавторы, 1994, Т. Lehman, D.H. Bagley, 1988, R.M. Scarpa и соавторы, 1997, A.M. Shoma и соавторы, 2002, J.G. Valdivia Una и соавторы, 1998]. Вместе с тем не исследована клиническая эффективность метода, не проанализированы возможные осложнения, пути их профилактики и ликвидации. Также не проведено сравнение
4 анатомических особенностей перкутанного доступа к почке в положении больного на спине и в положении на животе, не освещены технические особенности метода, его преимущества и недостатки. Отсутствуют показания и противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии на спине. Не отражены вопросы, касающиеся возможности и технических особенностей одномоментного выполнения чрескожной нефролитотрипсии и трансуретральной уретеропиелоскопии у находящегося в положении на спине пациента. Следует отметить небольшое количество литературных данных на эту тему и тот факт, что в настоящее время положение пациента на животе остаётся наиболее распространённым способом укладки больного при проведении чрескожной нефролитотрипсии [М. De Sio и соавторы, 2008, J.G. Valdivia Una и соавторы, 1998]. В отечественной литературе освещение указанной проблематики остается крайне скудной [Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, М.Ю. Алексеев, 2010]. Всё вышеизложенное отражает актуальность темы.
Цель исследования
Изучить возможности и определить место чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине в комплексном лечении мочекаменной болезни.
Задачи исследования
Провести сравнение анатомических особенностей чрескожного доступа к почке в положении больного на спине и в положении на животе.
Изучить и разработать технику чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине.
Оценить технические преимущества и недостатки чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине в сравнении с чрескожной нефролитотрипсией в положении больного на животе.
Определить показания и противопоказания к чрескожному удалению камней почек в положении больного на спине.
Оценить клиническую эффективность чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине.
Выявить возможные осложнения метода и предложить методы их профилактики и ликвидации.
Изучить особенности применения комбинированного лечения множественных и коралловидных камней почек и камней мочеточников путём чрескожного и трансуретрального доступа, показания и методику выполнения.
5 Научная новизна
Выявлены анатомические особенности чрескожного доступа к почке в положении больного на спине в сравнении с положением пациента на животе. Разработана методика чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине. Доказана эффективность чрескожной нефролитотрипсии на спине по критериям интраоперационных вентиляционно-перфузионных изменений. Определены технические преимущества и недостатки чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине в сравнении с чрескожной нефролитотрипсией в положении больного на животе. Выявлены возможные осложнения метода и предложены способы их профилактики и ликвидации. Доказана эффективность применения комбинированного лечения множественных и коралловидных камней почек и камней мочеточников путём чрескожного и трансуретрального доступа. На основании полученных данных определены показания и противопоказания к применению чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине.
Практическая ценность
Разработана и внедрена в практику методика чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине;
Разработана и внедрена в практику методика комбинированного одномоментного чрескожного и трансуретрального удаления множественных и коралловидных камней почек и камней мочеточников;
Определены показания и противопоказания к выполнению чрескожной нефролитотрипсии в положении больного на спине;
Предложены новые технические аспекты метода чрескожной нефролитотрипсии на спине, выявлены возможные осложнения, предложены способы их профилактики и ликвидации.
Основные положения, выносимые на защиту
Чрескожная нефролитотрипсия в положении на спине является эффективным методом оперативного лечения нефролитиаза и может равновероятно применяться у больных, которым показано чрескожное удаление камней почек.
Чрескожная нефролитотрипсия в положении на спине характеризуется лучшей и более эффективной вентиляцией лёгких, чем выполнение подобной операции в положении на животе.
Выявленные преимущества позволяют считать чрескожную нефролитотрипсию в положении больного на спине методом выбора у пациентов с камнями почек размером более 2 см и сопутствующим ожирением, заболеваниями
дыхательной, сердечно-сосудистой или костно-мышечной системы, у больных с исходным нефростомическим дренажом либо илеум-кондуитом.
Анатомические особенности препятствуют выполнению чрескожной нефролитотрипсии на спине у больных с камнями подковообразных почек и с выраженным нефроптозом с ипсилатеральной стороны.
Правильная укладка пациента в положении на спине с подложенным под ипсилатеральную поясничную область валиком, дальнейшее выполнение катетеризации почки, формирование пункционного доступа, дезинтеграция конкремента, удаление его фрагментов и дренирование почки являются основополагающими этапами чрескожной нефролитотрипсии на спине.
Направление пункционного доступа в положении пациента на спине не увеличивает опасность повреждения соседних органов.
Интраоперационное кровотечение и обострение пиелонефрита в послеоперационном периоде являются наиболее распространенными осложнениями чрескожной нефролитотрипсии на спине и купируются чаще всего консервативно.
Применение комбинированных операций с одномоментным использованием трансуретрального и чрескожного доступов наиболее оправданно у пациентов с множественными и коралловидными камнями почек и при сочетании конкрементов почки и мочеточника.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, Городской клинической урологической больницы №47 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Центральной клинической больницы Гражданской авиации г. Москвы.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на II Всероссийской урологической видеоконференции (г. Москва, 25-26.02.2010), Втором Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Москва, 12-14.05.2010), 1092 Заседании Московского общества урологов (г. Москва, 20.12.2011), объединенном Координационном Совете №12 ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России и Городской клинической урологической больницы № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, № гос. регистрации 0120.0 807030.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
