Введение к работе
Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается у 3% населения. В России мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем 34,2% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2007). Наиболее часто мочекаменной болезнью поражается самая трудоспособная часть населения (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). У 43,8-50% больных, страдающих МКБ, встречаются камни мочеточников (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).
Тяжесть осложнений и преимущественное поражение лиц наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения уретеролитиаза в ряд важнейших в урологии (Яненко Э.К. и соавт., 2003).
По данным урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, в последнее десятилетие количество открытых операций по поводу камней мочеточника снизилось с 5,1 до 0,3%, что связано с развитием и внедрением эндоскопической аппаратуры, созданием новых контактных литотрипторов, совершенствованием методик уретеролитоэкстракций и контактных уретеролитотрипсий (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
Клиническая эффективность использования любого метода лечения больных МКБ зависит от восстановления и обеспечения адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей, а также от степени выраженности воспалительного процесса (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003). Вопрос дренирования верхних мочевых путей после эндоскопического лечения камней мочеточника так важен потому, что невозможно купировать воспалительный процесс в почке без восстановления нормального пассажа мочи из нее (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
Необходимость дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде очевидна: оно позволяет избежать нарушения уродинамики и тем самым уменьшить болевую симптоматику, почечную колику, предупредить развитие обструктивного пиелонефрита (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2008).
В последнее десятилетие для дренирования верхних мочевых путей многие авторы широко применяли стенты. Их использование до недавнего времени считалось “идеальным” методом дренирования. Однако исследования последних лет доказали, что “идеального” метода дренирования для больных мочекаменной болезнью не существует (Ibrahim H.M. et al., 2008; Makarov D.V. et al., 2008), ибо даже самое малоинвазивное вмешательство ухудшает качество жизни пациента. Выбор метода послеоперационного дренирования в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным (Руденко В.И., 1999; Саенко В. и соавт., 2006; Кан Я.Д. и соавт., 2008).
На фоне ретенционных изменений верхних мочевых путей, развивающихся при нарушении пассажа мочи, у больных с камнями мочеточника складываются предпосылки для развития тяжелых гемодинамических нарушений в почке, которые способствуют активизации и прогрессированию воспаления (Яненко Э.К. и cоавт., 2004; Inoue W. et al., 1994).
Для регистрации данных гемодинамических расстройств используется допплерографический метод, который относится к функциональным тестам, выясняющим значимость дилатации чашечно-лоханочной системы, в отличие от экскреторной и ретроградной пиелографии, которые в большей степени определяют анатомические аспекты обструкции (Митьков В.В., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007). Гемодинамические расстройства на фоне ретенционных изменений в почке при уретеролитиазе до настоящего времени остаются малоизученными, хотя степень нарушения скоростных и индексных показателей кровотока могут довольно точно отразить значимость обструкции и помочь в выборе метода дренирования для предупреждения развития осложнений в послеоперационном периоде (Gottlieb R.H. et al., 1989; de Toledo L.S. et al., 1996; Hitzel A. et al., 2002).
Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов эндоскопического лечения больных с камнями мочеточника.
Задачи исследования.
-
Проанализировать течение послеоперационного периода у больных с камнями мочеточника, которым были выполнены эндоскопические вмешательства, в зависимости от размера камня и метода его удаления.
-
Изучить влияние метода дренирования верхних мочевых путей на развитие воспалительных осложнений у больных с камнями мочеточника в послеоперационном периоде.
-
Выявить клинические факторы, повышающие риск развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и влияющие на выбор метода дренирования верхних мочевых путей.
-
Изучить состояние кровотока в почке у больных с камнями мочеточника на дооперационном этапе и на фоне различных видов дренирования верхних мочевых путей с использованием допплерографических методик.
-
Обосновать выбор метода послеоперационного дренирования верхних мочевых путей после рентгенэндоскопических методов удаления каменей мочеточника на основании клинических данных и допплерографических данных о состоянии почечного кровотока.
Научная новизна. Впервые проведено исследование почечного кровотока у больных с камнями мочеточника на этапе дооперационного обследования и в послеоперационном периоде в зависимости от методов дренирования. Доказано, что нарушения почечного кровотока и неадекватное дренирование верхних мочевых путей после рентгенэндоскопических методов лечения камней мочеточника существенно повышают процент послеоперационных воспалительных осложнений. Использование допплерографического исследования почечного кровотока у больных с камнями мочеточника позволяет выбрать адекватный метод дренирования верхних мочевых путей или отказаться от него.
Практическая значимость работы. Обоснованы критерии выбора метода послеоперационного дренирования на основании клинических критериев и данных допплерографического исследования почечного кровотока. Разработаны практические рекомендации по сокращению послеоперационных осложнений при лечении больных с камнями мочеточника. Установлено, что наличие у больных выраженных нарушений кровотока и неадекватно выполненное дренирование верхних мочевых путей повышают риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Залогом успешного лечения больных камнями мочеточника является адекватное дренирование верхних мочевых путей в послеоперационном периоде.
-
Выбор метода дренирования должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать такие клинические критерии, как размер камня, длительность его нахождения в мочеточнике, изменения слизистой мочеточника в месте локализации камня, способ оперативного лечения, его продолжительность, состояние верхних мочевых путей до оперативного лечения, выраженность лейкоцитурии.
-
При отсутствии абсолютных показаний для отказа от дренирования или к установке стента необходимо учитывать данные допплерографического исследования почечного кровотока при выборе метода послеоперационного дренирования.
-
При умеренных нарушениях почечного кровотока предпочтение в дренировании верхних мочевых путей следует отдавать мочеточниковому катетеру, а выраженные нарушения кровотока требуют более длительного дренирования с использованием стента.
Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор выполнил 90% оперативных вмешательств самостоятельно.Осуществлена работа с архивной медицинской документацией кафедры урологии. Автор произвел статистическую обработку результатов и проанализировал полученные данные.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологических отделений Мариинской больницы № 16 (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56) Ленинградской Областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45), госпиталя ветеранов войн (Санкт-Петербург, ул. Народная, 21Б), дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27).
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета “Урология и оперативная нефрология” РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2009), заседании Санкт-Петербургского общества урологов (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 60 таблицами и 19 рисунками. Библиографический список содержит 158 названий, в том числе 105 отечественных и 53 зарубежных источников. Имеется 1 приложение.
