Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Радикальная цистэктомия с различными методами отведения мочи (обзор литературы)16
1.1. Радикальная цистэктомия и лимфодиссекция при раке мочевого пузыря 16
1.2. Замещение мочевого пузыря сегментом желудка60
1.3. Тонкокишечная ортотопическая цистопластика 68
1.4. Орототопическая сигмоцистопластика 81
1.5. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку 85
1.6. Гетеротопический неоцистис 89
1.7. Заключение 95
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных96
2.1. Характеристика клинических наблюдений 96
2.2. Методы обследования больных 109
2.3. Статистическая обработка данных 118
Глава 3. Радикальная цистэктомия121
3.1. Особенности радикальной цистэктомии у мужчин 121
3.2. Особенности радикальной цистэктомии у женщин145
3.3. Местное рецидивирование у больных после радикальной цистэктомии 168
3.4. Выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии 173
Глава 4. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка195
4.1. Варианты ортотопической гастроцистопластики 195
4.2. Отдаленные результаты гастроцистопластики213
Глава 5. Создание ортотопического артифициального мочевого пузыря из сегмента тонкой кишки225
5.1. Способы илеоцистопластики 225
5.2. Отдаленные результаты замещение мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки253
Глава 6. Создание ортотопического артифициального мочевого пузыря из сегмента сигмовидной кишки 268
6.1. Способы ортотопической сигмоцистопластики 268
6.2. Отдаленные результаты ортотопического замещения мочевого пузыря сегментом сигмовидной кишки
Глава 7. Отведение мочи в сигмовидную кишку280
7.1. Уретеросигмоанастомоз 280
7.2. Отдаленные результаты уретеросигмоанастомоза 289
Глава 8. Гетеротопическая цистопластика296
8.1. Варианты гетеротопической реконструкции мочевого пузыря 296
8.2. Отдаленные результаты гетеротопической цистопластики 310
Глава 9.Пересадка мочеточников на кожу 316
9.1. Уретерокутанеостомия 316
9.2. Отдаленные результаты уретерокутанеостомии 321
Глава 10. Сравнительные результаты радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи 325
10.1. Отдаленные результаты после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи 325
10.2. Профилактика и коррекция поздних послеоперационных осложнений после различных методов отведения мочи 337
10.3. Функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей после различных методах отведения мочи 341
10.4. Метаболические нарушения после различных методов деривации мочи 345
10.5. Местное рецидивирование у больных с различными методами отведения мочи 349
10.6. Выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи 352
Глава 11. Качество жизни у больных с различными методами деривации мочи 359 заключение 367
Выводы 387
Практические рекомендации 390
Список литературы 392
- Замещение мочевого пузыря сегментом желудка
- Особенности радикальной цистэктомии у женщин
- Отдаленные результаты гастроцистопластики
- Отдаленные результаты замещение мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Цистэктомия является
общепризнанным и единственным радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (РМП). Она также показана при рецидивирующих поверхностных опухолях обладающих высоким риском прогрессирования, при БЦЖ-резистентном раке in situ и РМП T1G3. Экстирпация мочевого пузыря (МП) обеспечивает наилучшие показатели отдаленной выживаемости в сочетании низкой степенью локальных рецидивов (Boorjian S.A. et al., 2013; Eisenberg M.S. et al., 2013; Culp S.H. et al., 2014). Смертность и частота осложнений после радикальной цистэктомии (РЦ) за последние десятилетия существенно снизились (Комяков Б.К. и соавт., 2010; Hautmann R.E. et al., 2010, 2011). Вместе с тем, переходно-клеточный рак становится резистентным к лучевой терапии (Culp S.H. et al., 2014). Системная химиотерапия в виде монотерапии или в комбинации с органосохраняющими методами лечения демонстрируют худшую отдаленную выживаемость и большую частоту локальных рецидивов по сравнению с РЦ (Morgan T.M. et al., 2012). Кроме того, РЦ обеспечивает точное патоморфологическое стадирование первичной опухоли МП (p стадия) и состояние регионарных лимфатических узлов (ЛУ), что позволяет отобрать пациентов нуждающихся в адьювантной полихимиотерапии (Burkhard F.C. et al., 2011).
Особенностью РМП является частое рецидивирование. Большинство рецидивов после РЦ происходят в первые 2-3 года после операции. Локальные рецидивы с частотой 4-29% и отдаленные 22-38% от общего числа больных. Однако вопросы выживаемости больных РМП после РЦ в зависимости от степени инвазии опухоли и состояния ЛУ изучены не достаточно (Tilki D. et al., 2010;Abol-Enein H. et al., 2011; May M. et al., 2011; Mitra A.P. et al., 2011).
После экстирпации МП возникает необходимость реконструкции нижних мочевыводящих путей (НМП). Пересадка мочеточников на кожу или в сигмовидную кишку, были первыми методами надпузырной деривации мочи (Simon J., 1852). Однако, ухудшение функции верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почек, метаболические осложнения, повышенный риск развития вторичных новообразований и плохое качество жизни (КЖ) больных не позволили этим методам отведения мочи широко войти в клиническую практику. Следует определить их место среди современных методов надпузырной деривации мочи.
Некоторым образом улучшили ситуацию континентные кожные мочевые
резервуары низкого давления, создаваемые из детубуляризированных участков
тонкой или толстой кишки с механизмами, предотвращающими
непроизвольное истечение мочи. Преимуществом этого метода деривации мочи
является наличие эфферентного механизма удержания мочи, отсутствие
необходимости наружных приспособлений для сбора мочи и лучшее КЖ
пациентов. Однако, таким больным необходима интермиттирующая
самокатетеризация через стому для опорожнения мочевого резервуара.
Значительным шагом вперед стало создание ортотопических мочевых
резервуаров, которые обеспечивали возможность естественного
мочеиспускания по уретре. Изначально ортотопическая цистопластика (ОЦ)
выполнялась только у мужчин, поскольку считалось, что у женщин существует
высокий риск локального рецидива и дисфункций мочеиспускания (Stenzl A. et
al., 2001, 2003; Lee R. et al., 2014). По мере накопления знаний о механизме
удержания мочи у женщин появилась возможность применения у них ОЦ.
Однако отдаленные результаты, послеоперационные осложнения,
функциональное состояние мочевого резервуара и КЖ после таких операций пока не изучены.
Вместе с тем не у всех больных, по тем или иным причинам, может быть выполнена ОЦ, необходимо определить метод отведения мочи, который является разумной альтернативой в таких случаях. РЦ с деривацией мочи у больных РМП являются двумя этапами одной операции. Целесообразно тщательное раздельное изучение осложнений на связанные и не связанные с методом отведения мочи в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким образом, необходимость исследования выживаемости в
зависимости от степени инвазии РМП, метастатического поражения ЛУ, отдаленных результатов после РЦ, выбора оптимального метода деривации мочи требует дальнейшего изучения, что и определяет актуальность настоящей работы.
Степень разработанности темы исследования. Ортотопическая реконструкция МП на сегодняшний день считается лучшим методом континентной деривации мочи. Ортотопические неоцистисы создаются из сегмента желудка, тонкой или толстой кишки (Adams M.C. et al., 1988; Hauri D., 1996; Chadwick P.J. et al., 2000; Hautmann R.E. et al., 2003, 2010,2011; Reddy P.K. et al., 1987, 1991; Studer U.E. et al., 1987, 1991, 1996, 2004, 2006). Ортотопический искусственный МП из сегмента желудка формируют в
единичных клиниках мира (Комяков Б.К. и соавт., 2005, 2010, 2011; Adams M.C. et al., 1988; Hauri D., 1996; DeFoor R.W. et al., 2003; Castellan M. et al., 2012). Множество вариантов ОЦ свидетельствует о том, что лучший приближающийся по своим характеристикам к естественному МП, пока не существует.
Требует изучения накопительно-эвакуаторная функция различных видов ортотопического неоцистиса у мужчин и у женщин, с целью определения оптимального способа его формирования.
Важными показателями, характеризующими успешность хирургического вмешательства являются послеоперационные осложнения и КЖ больных. Ранние осложнения после РЦ хорошо изучены, в том время как отдаленные результаты после различных методов деривации мочи освящены значительно меньше (Hautmann R.E. et al., 2011). Поздние осложнения и отдаленные результаты РЦ с различными методами отведения мочи требуют дальнейшего изучения.
В отечественной и зарубежной литературе мало публикаций
использующих современную классификацию послеооперационных осложнений
по Clavien-Dindo. Yoon P.D. и соавт. (2013) провели анализ пяти основных
мировых урологических журналов, использование стандартизованной
классификации послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo было только в 21,4% статей в 2010 году и всего в 50,2% в 2012 году. Таким образом, тема радикального лечения рака мочевого пузыря с различными методами деривации недостаточно разработана и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Улучшить результаты радикальной цистэктомии с деривацией мочи у больных раком мочевого пузыря.
Задачи исследования.
-
Изучить выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии в зависимости от степени инвазии опухоли и наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы
-
Определить частоту местного рецидивирования у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии
-
Разработать новый способ диагностики степени инвазии рака в стенку мочевого пузыря
-
Разработать новый метод выполнения цистэктомии у женщин и новые способы формирования ортотопического неоцистиса
-
Сравнить уродинамические характеристики неоцистиса при различных способах формирования ортотопических резервуаров и определить из них наиболее оптимальный
-
Проанализировать поздние осложнения у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи, определить методы их профилактики и коррекции
-
Изучить состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей после различных методов отведения мочи
-
Исследовать зависимость развития метаболических нарушений от метода деривации мочи
9. Изучить качество жизни пациентов после различных методов надпузырного
отведения мочи
Научная новизна исследования. Впервые изучена выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от состояния регионарных ЛУ, степени инвазии и гистопатологической градации опухоли. Проанализирована у них частота местного рецидивирования.
Разработан способ диагностики РМП (патент № 2332168 от 01.06.2007 г.), при котором при трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем на основании полученного гистологического материала содержащего ткань стенки МП и основание опухоли можно судить о степени инвазии РМП.
Предложены новый метод выполнения цистэктомии у женщин (патент №
2332933 от 19.02.2007 г.) и новые способы ортотопической илеоцистопластики
(патенты № 2408305 от 08.06.2009 г. и № 2514530 от 04.03.2014 г.). Разработана
модификация ортототопической цистопластики из сегмента желудка (патент №
2294156 от 27.02.2007 г.). На большом клиническом материале
проанализированы поздние осложнения у больных РМП после РЦ с различными методами деривации мочи, определены методы их профилактики и коррекции.
Впервые исследованы уродинамические показатели у больных с различными видами ортотопического неоцистиса. Изучено состояние уродинамики ВМП при различных способах деривации мочи. Определена зависимость развития метаболических нарушений после различных методов деривации мочи. Разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и коррекции. Изучено КЖ больных после замещения мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта, разработаны принципы их реабилитации.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) – изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы – наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные, аналитические и статистические методы обработки полученных данных.
Теоретическая и практическая значимость результатов
исследования. С целью улучшения диагностики РМП разработан и внедрен новый способ определение степени инвазии РМП. Разработан новый способ хирургического лечения РМП у женщин.
Изучены отдаленные результаты и поздние осложнения у больных после РЦ и различных методов деривации мочи. Разработаны и внедрены способы их профилактики и эффективной коррекции.
Разработаны новые способы ортотопической илеоцистопластики. Разработана модификация ортотопического неоцистиса из сегмента желудка, позволяющая придать мочевому резервуару сферическую конфигурацию.
По результатам уродинамического исследования накопительно-
эвакуаторной функции ортотопических резервуаров установлено, что оптимальным для пациентов с уродинамических позиций является неоцистис, сформированный из сегмента подвздошной кишки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Радикальная цистэктомия обеспечивает точное патоморфологическое стадирование первичной опухоли мочевого пузыря, увеличение степени инвазии опухоли (pT) ведет у снижению выживаемости больных после радикальной цистэктомии.
-
Радикальная цистэктомия обеспечивает точное состояния статуса регионарных лимфатических узлов. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (pN) существенно снижает выживаемость у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.
-
Вероятность возникновения местного тазового рецидива у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии существенно выше при экстравезикальном распространении опухоли и метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.
4. Радикальная цистэктомия с различными методами деривации мочи
является сложным оперативным вмешательством, сопровождающееся
большим количеством послеоперационных осложнений в отдаленном
периоде катамнестического наблюдения.
-
Наряду с описательной классификацией отдаленных послеоперационных осложнений, может быть использована общепринятая стандартизованная современная классификация по Clavien-Dindo.
-
При создание ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки создаются оптимальные условия для функционирования нижних мочевыводящих путей.
-
У всех больных при реконструкции мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта происходят метаболические изменения, у большей части пациентов они носят компенсированный характер. Предрасполагающим и усугубляющим фактором метаболических нарушений является длительный контакт мочи со слизистой стенки резервуара. При формировании артифициального мочевого пузыря из сегмента тонкой или толстой кишки у больных развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. При создании резервуара из сегмента желудка может развиваться клинически выраженный гипокалийемический метаболический алкалоз.
-
Меры, направленные на профилактику возможных метаболических изменений у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи существенно уменьшают частоту этих осложнений.
-
Регулярное динамическое наблюдение за уродинамикой верхних мочевыводящих путей и функциональным состоянием почек в отдаленном катамнестическом периоде у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи позволяет выявить развитие гидроуретеронефроза на раннем этапе, верифицировать причину и определить оптимальную тактику лечения.
-
Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря и континентная кожная деривация мочи являются лучшими методами деривации мочи, как в медицинском, так и социальном аспектах, обеспечивающие высокое качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.
Личное участие автора. Автор лично подготовил план, программу и
задачи исследования. Участие автора выразилось в определении основной идеи
работы, осуществлении диагностических мероприятий, в качестве ассистента и
оператора выполнены 352 радикальные цистэктомии с различными методами
отведения мочи, послеоперационном ведении больных, ретро- и проспективном
анализе историй болезней, разработке тактических алгоритмов в лечении
больных на разных стадиях патологического процесса. Автором
самостоятельно сформирована база данных, реляционная база данных и
выполнена статистическая обработка полученных результатов. В различные
сроки катамнестического периода наблюдения курировал и проводил
контрольное обследование прооперированным больным. Автором
самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Достоверность и обоснованность результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объмом выборки, с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного научного исследования. Анализ материалов исследования всех групп пациентов проведен с учетом задач исследования.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-
практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания
предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005);
VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака
мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); научно-практической
конференции «Современные проблемы урогинекологии» (Санкт-Петербург,
2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и
лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005); 3-ей
Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и
лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006); 887-е заседании
урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2006); XIV
международной научно-практической конференции «Достижения и
перспективы в онкоурологии» (Харьков, 2006); 894-е заседание Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (Санкт-
Петербург, 2007); II конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва,
2007); научной конференция «Фундаментальная наука и клиническая
медицина» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции
«Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии»
(Санкт-Петербург, 2007); 3-й Межрегиональной научно-практической
конференции: «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); 904-е заседании урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2009); 2357 заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); 4-й Северо-Восточной конференции Европейской ассоциации урологов (Рига, 2010); XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); VIII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013); XIII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013); второй конференции секции по уролитиазу Европейской ассоциации урологов (Копенгаген, 2013), заседаниях проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова МЗ РФ (2013, 2014).
Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации новые способы диагностики степени инвазии РМП и создания ортотопических неоцистисов внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), отделения урологии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова министерства здравоохранения Российской Федерации (СПб, Пискаревский 47), отделения урологии СПб ГБУЗ Городская клиническая больница Святителя Луки (СПб, Чугунная ул.46), Клиническом научно-практическом центре специализированных видов медицинской помощи (онкологический) (СПб, пос. Песочный, Ленинградская ул., 68а лит.А), ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (СПб, Культуры пр. 4).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах хирургического факультета при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 81 научная работа, в том числе 12 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получены 5 патентов на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 426 странице, состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 93 таблицами, 140 рисунками, 3 формулами. Библиографический указатель включает 318 источников, из них 41 отечественных и 277 иностранных.
Замещение мочевого пузыря сегментом желудка
Использование сегмента желудка для реконструкции мочевыводящих путей обусловлено осложнениями, связанными с использованием различных отделов кишечника. Наиболее частым является гиперхлоремический метаболический ацидоз, с возможным развитием гипокальцийемии. Другими возможными осложнениями, связанными с резекцией подвздошной кишки, является мальабсорбция витамина В12 и жирных кислот. Слизеобразование может быть причиной многих проблем, таких как камнеобразование, инфекция мочевыводящих путей, закупорка мочевых дренажей, тампонада слизью вплоть до разрыва резервуара. E. S. Sinaiko (1956) в 1953 году впервые сформировал гетеротопический резервуар из сегмента желудка у собак. Реконструкция заключалась в продольной резекции дна и тела желудка без малой кривизны. После успешных экспериментальных исследований E. S.Sinaiko в 1957-1958 гг. выполнил ГЦП у человека (E.S.Sinaiko, 1960). Б.И. Шухер в 1967 году (1967) в эксперементальном исследовании собакам выполнил аугментационную ГЦП. Резецировался треугольный сегмент желудка из средней трети по большой кривизне. Кровоснабжение осуществлялось за счет AGD. В послеоперационном периоде до 6-9 месяцев по данным уродинамических и рентгенологических исследований происходило полное восстановление накопительной и эвакуаторной функции мочевого резервуара. Удовлетворительная функция ВМП наблюдалась у всех животных. Функция оставшейся части желудка после резекции полностью восстановилась. При аутопсии и исследовании 8 трупов людей (Б.И. Шухер, 1973) было установлено, что AGD длиннее AGS. Резецируя трансплантат на AGD можно свободно осуществить его транспозицию в малый таз через мезоколон и окно брыжейки тонкой кишки. При мобилизации сегмента из большой кривизны кровоснабжение обеспечивается правой желудочно-сальниковой артерией. При формировании неоцистиса из антрально-пилорического отдела желудка левой желудочно-сальниковой артерией. C.H. Leong и G.B. Ong (1969) продолжили исследования E.S. Sinaiko При выполнении колоноцистопластики у больных РМП исследователи обратили внимание, что желудок располагается достаточно низко и его пилорический отдел может быть смещен в малый таз. Авторы выполнили экспериментальное исследование на собаках. После нескольких неудачных попыток удалось осуществить анастомоз мочеиспускательного канала и пилорического отдела желудка. После двух лет наблюдений функция желудочного неоцистиса была удовлетворительной и ни у одной из собак не наблюдалось гиперхлоремического ацидоза (C.H.Leong, G.B. Ong, 1969).
C.H. Leong (1978) c 1969 по 1975 гг. выполнил 15 ГЦП у человека. Больные были разделены на две группы: в первой после тотальной цистэктомии было выполнено полное замещение МП желудком; во второй -желудок использовался для увеличения емкости МП, аугментационная ГЦП. В девяти случаях формирование неоцистиса из сегмента желудка после РЦ было выполнено по поводу РМП. Из них 8 мужчин и одна женщина. У 6 пациентов причиной аугментационной ГЦП был микроцистис вследствие туберкулеза. Среди пациентов были 3 женщины и 3 мужчин. В раннем послеоперационном периоде умерло двое (13,3%), в отдаленном трое (20,0%) больных. У троих больных имело место экстравазация в области гастроуретрального анастомоза. В двух случаях свищ закрылся самостоятельно. У третьего свищ персистировал и пациент скончался от почечной недостаточности. В группе больных после аугментационной цистопластики послеоперационных осложнений не было. В функциональном плане удовлетворительное мочеиспускание наблюдалось во всех случаях с минимальным количеством остаточной мочи. Электролитных нарушений не наблюдалось. Ни у одного из больных не было гиперхлоремического ацидоза. Моча было умеренно кислой, е pH находилось в диапазоне от 4 до 6. Уродинамика ВМП была удовлетворительной. Только в одном случае наблюдался гидроуретеронефроз вследствие мочеточникового рефлюкса. Ни у одного из пациентов не наблюдалось инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей и почек. У 18 из 22 больных посевы мочи были отрицательными. C.H. Leong (1978) исследовал концентрацию ионов хлора в моче у пациентов после ГЦП. Несмотря на двустороннее перемещение, концентрация ионов хлора в моче неоцистиса была существенно выше, чем в крови. Что фактически говорит о выведение ионов хлора с мочой через гастронеоцистис. Эти результаты были подтверждены исследованиями на собаках, используя радиоактивный хлор (36Cl) в виде хлорида натрия. В оставшейся после резекции части желудка не наблюдалось никаких неблагоприятных эффектов. Повторные анализы соляной кислоты после максимальной стимуляции пентагастрином показали низкий уровень, по сравнению с предоперационным показателем. Общая кислотность была существенно ниже вследствие потери соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку и рефлюкса желчи. Анализ гастрина сыворотки крови у 6 пациентов показал снижение его уровня. При повторных эндоскопических исследованиях желудка и двенадцатиперстной кишки данных за язвообразование получено не было. C.H. Leong (1978) выполнил кондуит из сегмента желудка 21 пациенту, 13 (62,0%) мужчинам и 8 (38,0%) женщинам. Реконструкция выполнялась из антрально – пилорического отдела желудка. Кондуит был выполнен у 17 (81,0%) больных РМП, у 3 (14,3%) пациенток страдающих раком шейки матки и у одного (4,7%) с нейрогенным МП. В раннем послеоперационном периоде умер один пациент от перитонита. Восемь больных (38,0%) умерли в позднем послеоперационном периоде. Двое (9,5%) от кишечной непроходимости на 8 и 10 месяцы после операции. Шесть (28,5%) пациентов погибли от метастазов на 6-18 месяцы после операции. Во всех девяти (42,8%) случаях кондуит из сегмента желудка функционировал удовлетворительно. Ни у одного из пациентов не было нарушений электролитного баланса сыворотки крови. Моча была слабокислой, во всех случаях pH 6,5. Остаточной мочи в кондуите не было ни в одном случае, что было подтверждено рентгенологически при внутривенной урографии и катетеризацией кондуита.
Особенности радикальной цистэктомии у женщин
Стандартная РЦ у женщин подразумевает удаление МП с паравезикальной клетчаткой, прилегающей брюшиной, регионарными ЛУ, маткой, яичниками, маточными трубами, передней стенки влагалища и уретрой. Так же эту операцию называют передней экзентерацией. Такой объем операции позволяет удалить первичное новообразование и окружающие органы и ткани с высоким риском распространения на них опухоли. Передняя экзентерация оставалась стандартным объемом РЦ до начала девяностных годов прошлого столетия. По мере накопления знаний о механизме удержания мочи у женщин, частоте и факторах риска поражения женской уретры уротелиальным раком, опыта выполнения ОЦ у мужчин, создание ортотопического неоцистиса с сохранение мочеиспускательного канала с начала 1990 годов начали выполнять у женщин. По данным современных исследований и публикаций частота поражения опухолью уретры у женщин после удаления МП по поводу переходно-клеточного рака составляет приблизительно 12 %; распространение новообразования на шейку МП наблюдается приблизительно у 22% женщин, из них только у половины (12%) новообразование поражает уретру; уретральный рецидив у тщательно отобранных для ОЦ пациенток менее 4%; при отсуствии опухоли в интраоперационном хирургическом крае, другие патоморфологические параметры, включая мультифокальность, рак in situ, степень 146 дифференцировки и стадию заболевания не являются ни существенными факторами риска уретрального рецидив, ни противопоказанием для ортотопической деривации мочи у женщин; предоперационное поражение шейки МП уротелиальным раком у женщин не является абсолютным противопоказанием для ортотопической реконструкции при отрицательном результате интраоперационного исследования хирургического края уретры. Желание сохранить сексуальную функцию и улучшить КЖ у таких пациенток стимулировало разработку объема цистэктомии с сохранением репродуктивных органов на ранних стадиях опухоли. Схематически объемы резекции при сохранении внутренних гениталий, уретра-сберегающей и стандартной РЦ представлены на рисунке 9.
При передней экзентерации выполняется срединный разрез от лона до пупка. При внутрибрюшинном доступе пересекается срединная пупочная связка и брюшина вскрывается. Лигируются и пересекаются круглые связки матки. Проводится ревизия органов брюшной полости. Выполнение этапа лимфаденэктомии до цистэктомии облегчает идентификацию и диссекцию маточных и мочепузырных сосудов. У пациенток при отсутствие клинческих данных за метастатическое поражение регионарных ЛУ краниальной границей лимфодиссекции может быть место перекреста мочеточника через подвздошные сосуды, латерально - бедренно-половой нерв, дистально– лакунарная связка. Расширение лимфодиссекции краниальнее места пересечения мочеточника общих подвздошных сосудов может привести к повреждению симпатических волокон идущих к гипогастральному сплетению. После регионарной лимфаденэктомии производится диссекция с целью мобилизации яичников и маточных труб. Чтобы избежать гормональной депривации могут быть сохранены оба или один яичник. Верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная и нижняя яичниковая артерия с сопровождающими их венами лигируются и пересекаются. При нервосбережении необходимы очень аккуратные манипуляции при пережатии и пересечении сосудистых ножек МП, наложение зажимов должно быть выполнено максимально медиально насколько это возможно. Парасимпатическая автономная иннервация кавернозных тел клитора исходит из тазового (гипогастрального) нервного сплетения, располагающегося по латеральной стороне от шейки матки, у передне-боковой поверхности стенки прямой кишки. Нервные волокна идут вдоль задне-латеральной поверхности влагалища книзу от сосудистых ножек МП. Мочеточники идентифицируются в месте их пересечения с бифуркацией общих подвздошных сосудов. Отступя 2-3 см от стенки МП мочеточник отсекается, дистальный конец его лигируется. Дистальные участки мочеточников отсылаются на срочное патогистологическое исследование. Аналогичная процедура выполняется с противоположной стороны (рисунок 10).
Матка и МП откидываются в малый таз. Выполняется передняя диссекция. Открывается позадилонное пространство. Дорсальная вена клитора с окружающей фасцией лигируются. Передняя стенка уретры отступя 0,5 см от шейки МП пересекается. Уретральный катетер удаляется. На уретру накладываются швы на 3,9 и 12 часах условного циферблата. В швы захватывается слизистая и периуретральная мускулатура. Это предотвращает ретракцию уретры после полного е пересечения (рис. 14).
Матка единым блоком удаляется с МП. Реконструкцию влагалища лучше проводить в поперечном направлении («лоскутная техника»). В результате получается широкий просвет, что облегчает при необходимости осмотр, электростимуляцию, коитус. Культя влагалища тщательно ушивается, слизистая вворачивается.
При ОЦ, желательно выполнить транспозицию участка сальника между влагалищем и задней стенкой неоцистиса, уретрорезервуарным анастомозом. Это предотвращает формирование резервуарно-влагалищных свищей и снижает риск хронической задержки мочи, так называемой гиперконтинеции, предотвращая запрокидывание неоцистиса кзади и ангуляцию уретры (рис.17).
Диссекция должна выполняться ближе к стенке удаляемой проксимальной части мочеиспускательного канала, чтобы избежать травматизацию окружающих нервных волокон идущих от латеральных стенок влагалища к шейки МП и вдоль боковых поверхностей уретры. При нервосберегающей технике необходимо избегать диссекцию в области эндопельвикальной фасции или мышц тазового дна, поскольку помимо автономных нервов фиксирующие мочеиспускательный канал к тазовому дну фасциальные структуры так же способствует удержанию мочи. С целью улучшения результатов РЦ с последующей ОЦ нами был разработан и запатентован новый способ хирургического лечения РМП у женщин. Патент Российской Федерации на изобретение № 2332933 от 10.09.2008 г. Суть нового способа РЦ состоит в следующем. Непосредственно перед РЦ, на операционном столе, в горизонтальном положении на спине с разведенными ногами, трансуретрально в МП заводится операционный цисторезектоскоп. Осматривается полость МП. Непосредственно под визуальным контролем петлей резектоскопа МП отсекается от мочеиспускательного канала на 0,5 см дистальнее шейки, таким образом отсечение уретры происходит под прямым видимым контролем. Электрорезекция по окружности уретры обеспечивает термическую коагуляцию возможных микрометастазов и контроль местного гемостаза.
Отдаленные результаты гастроцистопластики
Гастроцистопластика была выполнена нами у 24 (6,8%) больных. Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по методу Mitchell-Hauri выполнено у 13 (3,7%), в собственных модификациях у 11 (3,1%) больных. Женщин было 8 (2,2%), мужчин 16 (4,6%). Средний возраст пациентов составил 56,0±8,7 лет. Медиана периода катамнестического наблюдения составила 126,5 мес. (диапазон от 03-157 мес). Гидроуретеронефроз до РЦ был у 7 (29,2%) больных. Правосторонний ГУН у 3 (12,5%), левосторонний у 4 (16,7%) пациентов. По этому поводу ЧПНС была выполнена у 3 (12,5 %) и нефроуретерэктомия в связи с отсутствием функции почки у 1 (4,1%) больного. ХПН была у 6 (25,0%) пациентов.
Стриктура уретерорезервуарного анастомоза с последующим ГУН возникли у 3 (12,5 %) пациентов. У двух пациентов справа и у одного слева. По этому поводу первоначально выполнена ЧПНС у 3 (12,5%) больных. В последующем у двух пациентов лечение ограничилось эндоскопическим методам – антеградной баллонной дилятацией стриктуры с последующим стентированием Положительный результат достигнут в обоих случаях. У одного пациента вторичный пиелонефрит осложнился нефросклерозом и больному была выполнена нефрэктомия. Стриктура уретрорезервуарного анастомоза возникла у одного (4,1%) больного. Этому пациенту с хорошим результатом была выполнена внутренняя оптическая уретротомия. Прогрессирующая ХПН стала причиной смерти у 1 (4,1%) пациентки. Изначально у не было нарушение уродинамики ВМП с явлениями ХПН. Резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс наблюдался у 3 (12,5%) больных. Проявления рефлюкса были диагностированы на 3 месяц послеоперационного наблюдения. По мере увеличения мкости неоцистиса рефлюкс стал транзиторным и не имел клинического значения. Синдром гематурии-дизурии был у 3 (12,5%) больных. Во всех случаях потребовалась только консервативная терапия (блокаторы водородной помпы, повышенная гидратация). Более подробные данные представлены в таблице 47.
Клинически выраженный метаболический алкалоз возник у одного (4,1%) пациента в отдаленном периоде, на фоне хронической задержки мочи (пациенту была выполнена простатосберегающая цистэктомия). В настоящее время клиницистами и исследователями все шире используется классификации послеоперационнных осложнений по Clavien-Dindo (D.Dindo et al., 2004; P.D. Yoon et al., 2013). Данная классификация представлена в таблице 48. Степень характеристика I Отклонение от нормального течения послеоперационного периода без применения фармакологической, хирургической, эндоскопической или рентгенологической коррекции. Допустимая фармакологическая коррекция: противорвотные, аналгетики, жаропонижающие, диуретики, растворы электролитов, физиотерапия. Незначительная раневая инфекция, не требующая изменения хода лечения. II Фармакотерапия препаратами, не применяющимися при лечении первой степени; переливание крови, полное парентеральное питание. ПІА Требуется хирургическая, эндоскопическая или рентгенологическая коррекция. Оперативное вмешательство без использования общей анестезии. ПІВ Требуется хирургическая, эндоскопическая и рентгенологическая коррекция. Оперативное вмешательство с применением общей анестезии. IVA Угрожающие жизни осложнения (в т.ч. инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), требующие реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Моноорганная неодостаточность (например, гемодиализ). IVB Угрожающие жизни осложнения (в т.ч. инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), требующие реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Полиорганная неодостаточность.
В группе после ГЦП осложнения, не потребовавшие эндоскопической или хирургической коррекции, были у 7 (29,1%) человек. У 4 (16,6%) пациентов потребовались повторные оперативные вмешательства под общей анестезией. Одна пациентка (4,1%) умерла от нарастающей почечной недостаточности.
У больных после ГЦП может развиваться гипокалийемический гипохлоремический метаболический алкалоз, вне зависимости от того какой сегмент желудка используется. Париетальные клетки желудочного сегмента продолжают секретировать в просвет неоцистиса ионы H+ и Cl -. Параллельно с этим париетальными клетками происходит системное высвобождение в кровоток бикарбонатов HCO3 -.
В разные сроки послеоперационного периода имели место следующие изменения. Уровень Na+ и K+ в до- и послеоперационном периоде оставался без изменений. В послеоперационном периоде имело место снижение уровня Cl-. Парциальное напряжение углекислого газа плазмы крови не претерпевало существенных изменений и колебалось в пределах нормальных показателей. Уровень бикарбонатов (HCO-3) в послеоперационном периоде демонстрировал тенденцию к повышению в отдаленном периоде. Более подробные данные представлены в таблице 51.
У 6 (25,0%) пациентов с исходно нарушенной функцией почек после ГЦП были зафиксированы следующие изменения КОС и электролитов плазмы крови в послеоперационном периоде: показатель уровня Cl- на предоперационном этапе был заметно повышен (в среднем 117,8 ммоль/л), в послеоперационном периоде снизился до нормальных показателей, уровень Na+ был нормальный, уровень K+ был на верхней границы нормы. В послеоперационном периоде показатели Na+ и K+ находились в пределах нормальных значений. Уровень бикарбонатов плазмы крови и парциальное напряжение углекислого газа имели тенденцию к повышению. Дефицит оснований в этой группе больных всегда имел положительные показатели. Более подробные данные представлены в таблице 52.
Коррекция гипохлоремического гипокалийемического метаболического алкалоза, характерного для больных после ГЦП основывается на понимании патофизиологических процессов лежащих в его основе. Стимуляция секреции соляной кислоты париетальными клетками осуществляется трем путями. Первый нейрогуморальный (вагусный) посредством ацетилхолиновых рецепторов, при ГЦП мало актуален. Поскольку происходит транспозиция и денервация желудочного сегмента. Два других механизма, паракринных или эндокринных, осуществляются посредством гистаминных и гастриновых рецепторов. Изменение физиологии кислотообразования может вести к формированию язв и дизурии. Попадание щелочной мочи в желудочный сегмент, так же как и его механическое растяжение стимулируют локальную секрецию кислоты и продукцию гастрина. Продукция кислоты в ортотопическом желудочном неоцистисе затем стимулируется гастрином, циркулирующим в кровотоке. Образование язв может происходить как в оставшейся части желудка, так и в ортотопическом неоцистисе. Однако клинически язвообразование обычно не наблюдается. Кислотообразование в неоцистисе является причиной дизурии и проявляется в виде синдрома гематурии-дизурии. Лечение как гиперацидурии так и симптоматического метаболического алкалоза эффективно при использовании блокаторов H2-гистаминных рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), блокаторов водородной помпы (омепразол, пантопрозол, лансопразол, рабепразол). Так же важным моментом является нормализация уровня электролитов плазмы крови и ликвидация нарушения опорожнения неоцистиса, хронической задержки мочи, путем например интермиттирущей самокатетеризации.
Отдаленные результаты замещение мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки
Ортотопическая ИЦП была выполнена у 211 (59,8%) пациентов. Мужчин было 184 (52,1%), женщин - 27 (7,7%). Медиана катамнестического периода наблюдения составила 83 месяца (диапазон 0-168 месяцев). Возраст оперированных больных был от 32 до 78 лет. Средний возраст 55,8±4,7 лет. Распределение больных после РЦ и ортотопической ИЦП по системе pTNM представлено в таблице 54.
Отдаленным осложнением со стороны уретрально-резервуарного анастомоза является стриктура, которая проявляется затруднением опорожнения неоцистиса. Средняя частота этого осложнения составляет приблизительно от 2,4% до 9,0%. Среди наших пациентов после РЦ и ортотопической ИЦП данное осложнение было у 3 (1,4%) из 211 пациентов. При нарушении опорожнения неоцистиса после ОЦ необходимо выполнение цистоскопии и рентгенологические методы исследования, с целью дифференцировки между дисфункцией мочеиспускания и обструкцией уретрорезервуарного анастомоза. Дисфункция мочеиспускания является результатом неподходящей формы или размеров неоцистиса; положения, длины или ангуляции шейки неоцистиса или денервации проксимального отдела уретры.
Пиелонефрит 7 3,3 7 3,3 - - Камни неоцистиса, мочеточника 2 0,9 - - 2 0,9 - Разрыв неоцистиса 4 1,8 - - 4 1,8 - Резервуарно-влагалищный свищ 1 0,45 - - 1 0,45 - Стриктура уретры 3 1,4 - - 3 1,4 - Стриктура уретеро-резервуарного анастомоза 13 6,1 - - 9 4,2 - Стриктура уретро-резервуарного анастомоза 3 1,4 - - 3 1,4 - Метаболический ацидоз 7 3,3 7 3,3 - - - Деминерализация костной ткани (позвонка L1) 1 0,45 - - 1 0,45 - ХПН 4 1,8 4 1,8 - - - Резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс 5 2,3 5 2,3 - - - Резервуарно-кожный свищ 2 0,9 1 0,45 1 0,45 - Всего 52 24,6 24 11,3 24 11,3 - 256 Обструкция уретрорезервуарного анастомоза является следствием стриктуры, местного рецидива опухоли, формирования камней в неоцистисе или вызывающих обструкцию выпячиваний слизистой оболочки стенки кишки (обструктивные слизистые клапаны). У наших пациентов во всех трх случаях причиной субнеовезикальной обструкции была стриктура уретрорезервуарного анастомоза. Уретроцистоскопия является первым диагностическим мероприятием, которое позволяет прямую визуализацию шейки МП и оценку стриктуры анастомоза. Другие диагностические средства, такие как трансректальное УЗИ уретрорезервуарного анастомоза, УЗИ остаточной мочи, цистография и КТ или МРТ малого таза помогают в дифференциальной диагностике дисфункции мочеиспускания и стриктур анастомоза. Арсенал лечебных мероприятий находится в диапазоне от консервативного наблюдения с интермиттирующей самокатетеризацией или дилятацией зоны анастомоза до ТУР или инцизии холодным ножом, электрокоагуляцией или рассечение гольмиевым лазером. Несмотря на то, что коррекция этих стриктур может быть выполнена при помощи трансуретральной инцизии или резекции, важно исключить при последующем исследовании резецированного материала рецидив опухоли, как причину обструкции. У всех трех наших больных со стриктурой уретрорезервуарного анастомоза была выполнена ТУР анастомоза с положительным результатом. Патогистологическое исследование материала исключило рецидив опухоли. В последующем, эти пациенты находились под пристальным катамнестическим наблюдением для ранней верификации возможного рецидива стриктуры. Одним из наиболее сложных осложнений в позднем послеоперационном периоде являются стриктуры уретерорезервуарных анастомозов. У 13 (6,1%) наших пациентов поздний послеоперационный период осложнился стриктурами уретерорезервуарных анастомозов. В общей сложности это осложнение возникло в 16 ПМЕ. У трех пациентов уретерорезервуарные анастомозы были поражены стриктурами с двух 257 сторон. С целью предотвращения развития стриктур мы придерживаемся первостепенных хирургических принципов: максимально щадяще осуществляем мобилизацию дистальных отделов мочеточников, чтобы предотвратить их деваскуляризацию; мочеточники мобилизируем на достаточной длине, чтобы исключить натяжение анастомозов. При проведении левого мочеточника через брыжейку сигмовидной кишки не допускаем перекрута мочеточника. Тщательно и герметично ушиваем анастомозы. Предшествующая несостоятельность уретерорезервуарного анастомоза и подтекание мочи ведут к периуретеральному фиброзу, что является существенным предраспологающим фактором формирования стриктуры. Другими причинами образования стриктур являются натяжение анастомоза, ишемия мочеточника, инфекция, рецидив опухоли. Частота формирования уретерорезервуарных стриктур находится в диапазоне 2%-7% (C.B. Anderson et al.,2013) . Стриктуры также могут образовываться в месте прохождения через брыжейку сигмовидной кишки. Мочеточниково-резервуарные стриктуры диагностируются по результатам внутривенной урографии, КТ или антеградной пиелоуретерографии, при предварительно установленной нефростоме. До начала лечения по результатам лучевых, эндоскопических и цитологических методов диагностики всегда исключаем рецидив опухоли в малом тазу. Так же определяем функциональную способность почки, при е отсутствии выполняем нефрэктомию. Для коррекции или лечения уретерорезервуарных стриктур используют несколько методик: баллонная дилятация, антеградная или ретроградная эндоскопическая инцизия и открытая ревизия. При выборе тактики лечения принимаем во внимание протяженность стриктуры, предшествующую лучевую терапию. Успех баллонной дилатации составляет не более 29% при длительном катамнестическом наблюдении (R.E. Hautmann et al., 2011). Эффективность эндоскопической инцизии при периоде наблюдения до трех лет равняется не более 32 % (C.Song et al., 2011). Низкий процент успеха этих методов объясняется на наш взгляд тем, что рубцовоизмененный участок мочеточника остается на месте. Открытая хирургическая коррекция с ревизией анастомоза и иссечением стенозированного участка демонстрирует наиболее эффективные результаты. Успех в отдаленном периоде наблюдения при открытой ревизии составляет до 90% (L.S. Hounsome et al., 2013). Нами в общей сложности выполнено: 3 - нефрэктомии, 10- ЧПНС, в четырех ПМЕ повторно выполнен реуретерорезервуарный анастомоз с положительным отдаленным результатом. Всего повторно оперировано 9 (4,2%) пациентов. Формирование камней мочеточника и неоцистиса осложнило отдаленный послеоперационный период у 2 (0,9 %) наших больных. В одном случае были камни мочеточника, в другом неоцистиса. Уролитиаз при ОЦ может быть обусловлен рядом причин, таких как метаболические нарушения, слизеобразование, застой мочи, хроническая инфекция. Современные серии цистэктомий, с применением современных рассасывающих шовных материалов демонстрируют низкий уровень камнеобразования после ОЦ от 0,5% до 3,0% (W.Kassouf et al., 2010). В нашей серии цистэктомий частота уролитиаза после ортотопической ИЦП составила 0,9%. Низкий процент данного осложнения мы связываем с использование современных рассасывающих материалов, в частности викрила. Камни неоцистиса были удалены открытым путем. У пациентки с камнями мочеточника, на фоне ГУН сначала была выполнена ЧПНС. И вторым этапом антеградная лазерная пиелоуретеролитотрипсия с последующей литоэкстракцией и стентированием.
