Введение к работе
Актуальность темы. Конец XX в. ознаменовался внедрением новых медицинских технологий в урологии. В 1990 г. Clayman R.V. успешно выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию (ЛНЭ) по поводу опухоли почки (Clayman R.V. et al., 1990). Накопив опыт лапароскопического удаления почек, урологи начали широко использовать данный метод и для реконструктивных операций (Nakada S.Y. et al., 1995; Pardalidis N. Et al., 1999).
Однако существуют факторы, ограничивающие возможности лапароскопической хирургии, такие как: напряженный пневмоперитонеум (ПП) и выраженная гиперкапния, сопровождающиеся опасностью тромбоэмболических осложнений, риском нарушения газового и кислотно- основного гомеостаза (Баранов Г.А., 2004; Ломова М.А., 2003; Holzman M., 1992). ПП приводит к компрессии нижней полой вены (НПВ), ограничивает венозный возврат из нижних конечностей, в среднем на 37%, что может привести к тромбообразованию с последующей ТЭЛА (Carpini J.A. et al., 1994; Goodale R.L. et al., 1993). Эндохирургические операции хотя и считаются «малоинвазивной процедурой», индуцируют раннюю гиперкоагуляцию (Lindberg F., 1997), что является реакцией организма на длительное общее обезболивание и другие факторы (ПП, компрессия НПВ), вызывающие венозный стаз (Rosenthal R.J. et al., 1998; Safran D.B. et al., 1994; Volz J. et al., 1996).
Оценка «функциональных факторов риска» (ФФР), таких как риск тромбоэмболии (РТЭ), метаболический синдром (МС), неустойчивость к транзиторной гиперкапнии (НУТГ), существенно осложняющих проведение длительной общей анестезии при ЛНЭ, является одним из ключевых моментов предоперационной подготовки. Проблема МС приобрела особую актуальность в связи с пандемическим характером его распространения; в России частота МС отмечается у 18-22% взрослого населения (Мамедов М.Н. и др., 2004.). Считается, что МС является первым и главным фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и осложнений с ее стороны при выполнении операций с длительной общей анестезией (Ford A., 2002, 2003). При МС также наблюдается резкое утолщение, склероз и гиперэластоз стенок почечных сосудов, склероз жировой ткани почечного синуса, что затрудняет мобилизацию почечной ножки лапароскопическим доступом (Матвеев В.Б. и соавт., 2004). Необходимость выяснения толщины стенок сосудов диктуется применением сосудопрошивающих аппаратов (Айвазян А.В., 1982). Заключительный этап ЛНЭ, обеспечивающий конечный гемостаз, является ключевой фазой операции, что заставляет постоянно совершенствовать технические устройства его обеспечения. Всесторонняя оценка функционального состояния пациента на данный момент времени, учет исходного уровня органических и ФФР необходимы хирургу для прогнозирования успешности операции. Эффективная профилактика развития осложнений ЛНЭ должна включать контроль общего времени выполнения операции при прогнозировании времени, необходимого для выполнения конечного и достаточного гемостаза, с учетом наличных факторов риска. Данное положение до настоящего времени не нашло достаточного обоснования и апробации, что послужило стимулом к проведению одного из направлений нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование выбора оптимального метода нефрэктомии (НЭ) и способа конечного гемостаза при лапароскопическом доступе путем всесторонней оценки и систематизации «факторов риска».
-
Охарактеризовать основные интра- и ранние послеоперационные осложнения лапароскопических операций при заболеваниях почек.
-
Определить и систематизировать основные морфологические и функциональные детерминанты («факторы риска») развития осложнений ЛНЭ (резекций почек (ЛРП)).
-
Количественно охарактеризовать степень обусловленности исхода ЛНЭ наличием и выраженностью выделенных «факторов риска».
-
Определить возможность эффективного прогнозирования успешности ЛНЭ (ЛРП), разработать надежный и валидный алгоритм прогноза.
-
Обосновать временные параметры возможного выполнения конечного и достаточного гемостаза при ЛНЭ с учетом общей длительности операции и других факторов для снижения риска развития послеоперационных осложнений.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые проведена детальная оценка и систематизация морфологических и ФФР, влияющих на патогенез осложнений операции и определяющих успешность ЛНЭ. Впервые доказано, что к таким факторам относятся выраженность явлений МС, исходная устойчивость организма к гипоксии, гиперкапнии. Впервые патогенетически определена степень детерминации (количественного влияния) каждого из выделенных факторов в отношении риска развития интра- и послеоперационных осложнений НЭ. Впервые разработаны методика проведения и критерии гипоксически-гиперкапнической функциональной пробы (ГГП), как одного из значимых факторов, позволяющих спрогнозировать риск развития осложнений лапароскопической операции. Впервые разработаны валидные и надежные алгоритмы прогноза успешности ЛНЭ, учитывающие исходные органические и ФФР. Впервые предложены, обоснованы и клинически подтверждены временные границы возможного выполнения конечного и достаточного гемостаза при ЛНЭ с учетом прогнозирования длительности его (гемостаза) осуществления, общей длительности операции и других факторов для снижения риска развития послеоперационных осложнений. Практическая значимость. Разработан эффективный алгоритм прогнозирования успешности лапароскопических операций. Доказана достаточная работоспособность данного алгоритма, что позволяет рекомендовать его широкое использование в практической урологии при выборе способа оперативного вмешательства. Разработанные временные критерии возможного выполнения конечного и достаточного гемостаза при
ЛНЭ дают возможность предположить существенное снижение риска развития послеоперационных осложнений. Предложены практические рекомендации по выбору методов выполнения НЭ с учетом разработанных алгоритмов прогноза их успешности. Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
При отборе пациентов на ЛНЭ необходимы учет и количественная оценка функциональных (выраженность МС, РТЭ, НУТГ) и морфологических (анатомические особенности почечной ножки (АПН), локализация патологического процесса в почке (ЛПП)) факторов риска, влияющих на успешность операции.
-
Разработанные на основе учета выделенных факторов риска, информационно способные алгоритмы позволяют осуществлять эффективный прогноз риска развития интра- и ранних послеоперационных осложнений лапароскопических операций на почках с надежностью 85-90%.
-
Для эффективной профилактики осложнений ЛНЭ необходимо учитывать способ выполнения конечного гемостаза, общую длительность операции и исходные факторы риска.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс урологического центра и филиала №3 ФБУ "3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ", клинике урологии ВМА, в ГБ №20 г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на X Российском съезде урологов (Москва, 2002), на II урологической конференции (Москва, 2010), на X Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2011). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научного совета ФБУ "3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ" и кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «РУДН» (протокол № 1 от 26 января 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в медицинских журналах, входящих в список ВАК России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах (из них 146 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений, их обсуждение с резюме, а также выводов и практических рекомендаций, указателя литературы на 28 страницах, содержащего 296 источников (из них 173 отечественных и 123 иностранных). В тексте имеются 22 таблицы и 37 рисунков.
Похожие диссертации на Клиническое обоснование выбора методов нефрэктомии и способов конечного гемостаза при лапароскопическом доступе
-
