Введение к работе
Актуальность проблемы. Выбор необходимого метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара является актуальной проблемой не только для урологии, но и для общей и детской хирургии, а также для онкологии. Важность решения данной проблемы, прежде всего, объясняется большой распространённостью рака мочевого пузыря (РМП) и необходимостью проведения радикального лечения. В структуре онкологической заболеваемости в России РМП занимает восьмое место среди мужчин и восемнадцатое - среди женщин [Аксель Е.М., 2005; Давыдов М.И., 2005]. Прирост заболеваемости с данной патологией за последнее десятилетие составил 58,6%, в среднем - 13% в год. У 25% больных впервые диагностируется мышечно-инвазивная форма РМП. В 10-15% случаев при выявлении мышечно-неинвазивного РМП в дальнейшем происходит его прогрессия [Матвеев Б.П., 2003; Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В., 2008]. После органосохраняющих резекций мочевого пузыря РМП рецидивирует в 50-90% случаев [Хейфец В.Х., Хролович А.Б., Каган О.Ф., 2004]. В настоящее время при инвазивном РМП общепринятым является выполнение радикальной цистэктомии (РЦ) [Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., 2003; Петров СБ., Левковский КС, Король В.Д. и др., 2003; Лопаткин Н.А., Даренков СП., Чернышев И.В. и др., 2004; Комяков Б. К., Новиков А.И., Гулиев Б.К. и др., 2005; Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров Л.М. и др., 2009; Атдуев В.А., 2009; Stenzl A., Nagele U., Kuczyk М. et al., 2005]. Основными аргументами противников выполнения РЦ являются высокая травматичность, значительное число осложнений, высокий риск летального исхода, а также снижение качества жизни из-за несовершенства методов деривации мочи [Чернышев И.В., 2004; Gerharz E.W., Roosen A., Mansson W. et a!., 2005; Quek M.L., Stein J.P., Daneshmand S. et al., 2006; Novotny V., Hakenberg O.W., Wiessner D. et al., 2007; Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K. et al., 2007]. При проведении РЦ число осложнений варьируется от 11% до 70%, операционная летальность - от 12% до 37%. При этом приемлемой считается летатьность 5,53%, если хирургическая бригада выполняет более 8 РЦ в год [McCabe J.E., Jibawi A., Javle P.M., 2007].
Общая пятилетняя выживаемость - от 14,6% до 60% [Галеев Р.Х., 1992; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Матосян СР., 2008; Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Казихинуров А.А. и др., 2009; Studer U.E., Danuser Н., Merz V.W. et al., 1999; Dalbagni G., Genega E., Hashibe M. et al, 2001]. При выполнении РІД в более поздние сроки существенно снижаются результаты: общая пятилетняя выживаемость после цистэктомии «спасения» в стадии ТЗв-4 составляет 33,3% наблюдений. Рецидивы опухоли наблюдаются у 28-51,6% больных [Хабалов Р.В., Матвеев Б.П., Волкова М.И., 2007; Abdel-Latif М. Abol-Enein Н., El-Baz М. et al., 2004; Catto J.W.F., Rosario D.J., 2005].
После органоуносящей операции возникает проблема протезирования функций мочевого пузыря (МП). Однако в отношении выбора метода отведения мочи и реконструкции МП до сих пор не выработано чётких критериев. При выборе метода отведения мочи особое значение занимает послеоперационный уровень качества жизни (КЖ) пациентов [Глыбочко П.В., Митряев Ю.И., Понукалин А.Н. и др., 2004; Даренков СП., Самсонов Ю.В., Чернышев И.В. и др., 2006; Атдуев В.А., Берёзкина Г.А., Абрамов Д.В. и др., 2008; Галкина Н.Г., 2008; Gerharz E.W., Roosen A., Mansson W. et al., 2005].
Ещё одной нерешённой проблемой, связанной с выбором метода деривации мочи, является морфо-функциональное обоснование данных операций. В настоящее время остаётся достаточно много вопросов в отношении механизмов адаптации как самой кишечной стенки, взятой для проведения реконструктивной операции, так и организма в целом [Mills R.D., Studer U.D., 1999; Schrier B.Ph., Laguna M.R., Pal F. et. al., 2005].
Таким образом, недостаточная изученность данной проблемы определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования состояла в обосновании выбора метода отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара с морфо-адаптационных позиций у пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря для улучшения результатов лечения и качества их жизни.
5 Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Выявить в эксперименте механизмы адаптации слизистой оболочки толстой кишки к воздействию мочи, а также возникающие структурные изменения со стороны таких жизненно важных органов как печень, почки, сердце, головной мозг и возможные пути их коррекции.
Изучить особенности течения послеоперационного периода у пациентов, причины развития осложнений и летальности и их зависимость от методов деривации мочи.
Установить факторы, влияющие на выживаемость больных, а также функциональные результаты использования различных методов деривации мочи.
Провести сравнительный анализ динамики качества жизни у пациентов до и после выполнения различных методов отведения мочи.
Разработать практические рекомендации для улучшения результатов реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря.
Научная новизна. Проведённое исследование впервые в эксперименте позволило раскрыть ряд структурных особенностей и функциональных механизмов адаптации слизистой оболочки толстой кишки в ответ на длительное воздействие мочи, приводящих к слизе- и камнеобразованию в мочевых резервуарах, а также неспецифические структурные изменения со стороны печени, миокарда, паренхимы почек и головного мозга в отдалённом периоде.
Выявлены осложнения, влияющие на течение послеоперационного периода, на выживаемость, КЖ и реабилитацию пациентов, перенесших цистэктомию по различным показаниям. Доказано отсутствие значимых различий в показателях КЖ у пациентов после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II, после создания гетеротопического, а также ортотопического МП.
Впервые предложен алгоритм, позволяющий оптимизировать тактику выбора метода деривации мочи при необходимости удаления мочевого пузыря.
Разработан и впервые внедрён в клиническую практику способ формирования «сухой» накопительной уростомы при недостаточной длине
мочеточников, а также постлучевой облитерации МП и уретры (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.).
Впервые внедрён в клиническую практику способ создания артифициального МП, позволяющий уменьшить число осложнений, связанных с формированием и функционированием как самого резервуара, а также мочеточниково-резервуарных и уретро-резервуарного анастомозов после простатосберегающей радикальной цистэктомии (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.).
Практическая значимость. Предложены принципы выбора методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара. Наилучшие показатели КЖ получены у больных после ортотопической реконструкции МП по методу VIP, при котором из тонкой кишки воссоздается практически полная сферичная форма резервуара, а также при использовании илеоцекального отдела кишечника. Внедрение разработанного способа формирования «сухой» накопительной уростомы (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.), позволило повысить КЖ и улучшить реабилитацию у пациентов с постлучевой облитерацией МП и уретры. Применение простатосберегающей РЦ с последующей ортотопической реконструкцией МП по авторской методике (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.) позволило улучшить функциональные результаты и повысить уровень КЖ за счёт предупреждения недержания мочи, а также сохранения потенции. Применение апробированных за рубежом анкет для оценки качества жизни EORTC-QLQ-C-30 (опросника качества жизни при изучении результатов лечения рака мочевого пузыря) и FACT-B1 (шкала функциональной оценки лечения больных раком мочевого пузыря; версия 4) позволило более объективно подходить к выбору метода деривации мочи, а при наблюдении после операции своевременно выявлять пациентов для проведения обследования и лечения в специализированном стационаре.
Внедрение результатов исследования. Разработанные тактические и технические решения при выборе и выполнении различных методов деривации
7 мочи и реконструкции МП внедрены в практическую деятельность урологических отделений Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России и Нижегородской областной клинической больницы.
Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре хирургии факультета обучения иностранных студентов Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедрах хирургического профиля Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) как при подготовке студентов и слушателей, так и при последипломном обучении врачей-урологов и хирургов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005); III Международной конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, 2005); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005); Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции «День Российской науки» (Н.Новгород, 2007); II Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2007); II Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Н.Новгород, 2008); III Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2008); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); Пленуме правления Российского Общества урологов (Н.Новгород, 2009).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 25 научных работ, из них 18 - в центральных периодических изданиях, в т.ч. 7 - в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для докторских диссертаций. Получено 2 патента на изобретение.
8 Основные положения, выносимые на защиту.
Результаты радикальной цистэктомии в большей степени зависят от стадии ракового процесса, от поражения регионарных лимфатических узлов, от степени дифференцировки опухоли, а также от метода деривации мочи, и в меньшей степени - от возраста пациентов.
Метод отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара влияет на выживаемость, развитие осложнений, качество жизни и эффективность хирургической реабилитации пациентов.
При невозможности ортотопической цистопластики создание сигморектального резервуара по Mainz pouch II или кишечной уростомы позволяют повысить КЖ больных и улучшить их социальную адаптацию.
При использовании сегментов кишечного тракта для формирования мочевого резервуара длительное воздействие мочи на слизистую оболочку кишечной стенки приводит к адаптивным изменениям не только со стороны самой слизистой оболочки, но и ряда жизненно важных органов и тканей, которые нуждаются в коррекции.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 268 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 47 таблицами. Список литературы включает 299 источника, из них 143 отечественных и 156 зарубежных.
Приложения составляют 21 страницу.
