Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Стриктура уретры. современное положение проблемы (обзор литературы) .
1.1 Актуальность 11
1.2 Распространенность стриктур уретры 11
1.3 История развития уретральной хирургии 12
1.4 Классификация стриктур уретры 15
1.5 Этиология стриктур уретры 18
1.6 Выбор лоскута при уретропластике 23
1.7 Морфологические характеристики слизистой оболочки ротовой полости 25
1.8 Техника забора лоскутов 28
1.9 Противопоказания к использованию слизистой оболочки ротовой полости 29
1.10 Осложнения забора лоскутов 29
1.11 Результаты использования слизистой щеки 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы собственных исследований
2.1 Схема постановки эксперимента 43
2.2 Описание эксперимента 44
2.3 Методы исследования 51
2.4 Характеристика пациентов клинической части 52
2.5 Статистическая обработка материала 66
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.
3.1 Анатомо-гистологическая характеристика зоны имплантации 68
3.2 Гистологические характеристики пересаженных лоскутов 73
3.3 Результаты клинической части 81
ГЛАВА 4.Обсуждение полученных результатов
4.1 Обсуждение результатов экспериментальной части 99
4.2 Обсуждение результатов клинической части 104
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- История развития уретральной хирургии
- Противопоказания к использованию слизистой оболочки ротовой полости
- Характеристика пациентов клинической части
- Гистологические характеристики пересаженных лоскутов
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование и
внедрение новейших медицинских технологий в современную пластическую и реконструктивную хирургию, лечение протяженных стриктур уретры остается одной из наиболее сложных проблем, являясь предметом продолжающихся дискуссий и исследований. С 1950-60-х гг. формируются два основных принципа - выполнение анастомотической пластики при коротких стриктурах и заместительной пластики при протяженных стриктурах. Протяженность Рубцовых изменений как самого мочеиспускательного канала, так и окружающей ткани спонгиозного тела, лимитирует использование анастомотической пластики уретры конец в конец и диктует необходимость использования аугментационной пластики. Однако, вне зависимости от вида и свойств свободного лоскута, приживаемость последнего полностью зависит от характеристик питающего ложа. Следовательно, выбор ложа является основополагающим фактором успеха выполнения аугментационных пластик уретры.
В условиях имеющейся разрозненности данных и отсутствии доказательной базы с позиций морфологических исследований, все перечисленное объясняет необходимость проведения клинико-морфологической оценки приживления различных типов свободных лоскутов на различных типах питающего ложа.
Цель исследования: Оптимизация хирургического лечения пациентов с протяженными стриктурами уретры.
Задачи исследования:
-
Оценить стадийность процессов приживления свободных лоскутов.
-
Сравнить характеристики различных типов свободных лоскутов слизистой оболочки ротовой полости.
-
Сравнить эффективность приживления лоскутов в зависимости от типа питающего ложа.
-
Определить оптимальный тип уретропластики при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала.
-
Выявить прогностические факторы рецидива стриктуры после уретропластики.
Научная новизна результатов исследования.
Выполнен сравнительный анализ гистоморфологических характеристик лоскутов буккальной и лингвальной слизистой, а также впервые изучена приживляемость различных лоскутов в зависимости от типа питающего ложа. Выделены и охарактеризованы стадии приживления свободного слизистого лоскута. Выявлены прогностические факторы рецидива стриктуры в послеоперационном периоде. Вышеизложенные результаты проведенной работы могут быть полезны при выборе метода лечения, для прогнозирования его клинического течения, выборе тактики послеоперационного ведения и дальнейшего режима наблюдения.
Практическая значимость работы.
Результаты данного исследования могут способствовать выбору оптимального материала для аугментационной пластики мочеиспускательного канала, а также выбору варианта оперативного вмешательства с учетом характеристик различных типов питающего ложа. Полученные данные позволят стандартизировать подходы к периоперационному ведению больных данной нозологической единицы.
Внедрение в практику.
Разработанные в диссертации положения внедрены в работу урологических отделений ГКБ им С.П.Боткина, в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования. Апробация работы.
Основные положения и материалы диссертации апробированы на следующих научно-практических конференциях: Десятой московской ассамблее
«Здоровье столицы» (2011г.); Научной конференции, посвященной 100-летию ГКБ имени С.П.Боткина (2011г.); Заседании Московского урологического общества (2011г.), на расширенном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и врачей-урологов урологических отделений № 14, № 20, № 21, № 41 ГКБ им. СП. Боткина 7 декабря 2011 года, на заседании Американского общества урологов (2012г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Аугментационная уретропластика с использованием свободных слизистых лоскутов является эффективным методом лечения пациентов с протяженными стриктурами уретры.
-
Оптимальным материалом для увеличительной пластики уретры является свободный слизистый лоскут с внутренней поверхности щеки.
-
Белочная оболочка полового члена должна использоваться в качестве питающего ложа при аугментационных пластиках. Показатель приживляемости слизистых лоскутов на белочной оболочке выше и составляет 93,4% для буккального и 88,9% для лингвального.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства науки и образования РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 69 отечественных и 109 иностранных источников. Работа содержит 12 таблиц и 48 рисунков.
История развития уретральной хирургии
Реконструкция уретры является одной из самых старых проблем в восстановительной хирургии. О существовании стриктур мочеиспускательного канала человечеству известно давно. Так в гробницах фараонов были найдены некоторые подобия бужей, а упоминания о стриктурах уретры можно найти в трудах Гиппократа, Авиценны и многих других. Ранее пациенты, которым выполнение бужирования или уретротомии не представлялось возможным, имели лишь три альтернативы. Во-первых, надеяться на естественное формирование мочевого свища, через который возможно самостоятельное отхождение мочи. Две другие возможности: наружная уретротомия - рассечение промежности вслепую, с целью пересечь уретру проксимальнее стриктуры, или цистостомия, надлобковая или трансректальная [Русанов А.А., 1953]. В 1806 году вышло руководство Я.В.Виллие, в котором целая глава посвящена лечению «сжатий и свищей мочевого ствола» [Виллие Я.В., 1806].
В данном руководстве впервые выполнять вмешательства по поводу стриктуры уретры рекомендуется «вырезавши все то, что окрепло и изменено», то есть впервые предпринята попытка радикального лечения стриктур. В 1860г. русским хирургом Э.Э.Клином была высказана мысль о необходимости радикального оперирования больных со стриктурами уретры, а в 1884г. А.Г.Подрез установил, что под влиянием повторных повреждений стриктур (бужирование) рубцовый процесс прогрессирует. Таким образом, с 80-х годов XIX века появляется большое количество русских и зарубежных работ о радикальной резекции уретры с наложением циркулярных швов [Хольцов Б.Н., 1909, ХольцовБ.Н., 1928]. Только в 1950-60-е гг. появляются руководства по уретропластике, предлагающие два основных принципа - выполнение анастомотической пластики при коротких стриктурах и заместительной пластики при протяженных стриктурах [Русаков В.И., 1962, Фронштейн P.M., 1953]. Анастомотическая уретропластика стала успешной при использовании техники, позволяющей избежать натяжения анастомоза. [Turner-Warwick R.,1988]. Заместительная уретропластика первоначально подразумевала использование свободных кожных лоскутов или лоскутов с сохраненным кровообращением для восстановления просвета уретры и имела значительные технические требования [Turner-Warwick R., 1988; Devine Jr CJ, Horton CE., 1961; Quartey JKM., 1982; Gardiner RA, Flynn JT, 1978; Коган М.И., 2010], но с началом использования лоскутов слизистой оболочки щеки [Burger RA, Muller SC, 1992] и ее широкого распространения в последние лет, заместительная уретропластика стала эффективнее и доступнее для обоих - и хирурга и пациента. Другое (и не менее важное) изменение - смена популяции пациентов, подвергающихся уретропластике.
Тридцать лет назад уретропластика выполнялась при невозможности инструментальных вмешательств, а также после неудачных манипуляций, осложнившихся кровотечением или септицемией. Почти все пациенты имели цистостому, наложенную по поводу задержки мочи, а также были старше нынешних пациентов. С развитием медицинской техники, методов анестезии, антибактериальной терапии и прочими достижениями медицины, улучшилась ранняя выявляемость стриктур, уретропластика стала выполняться раньше и становится все более популярной. Такая доступность и популярность метода, при эффективности превышающей бужирование и внутреннюю уретротомию, подразумевает нецелесообразность выполнения более 1 уретротомии перед выполнением открытого вмешательства [Rourke KF, Jordan GH., 2005; Greenwell TJ, Castle C, 2004]. Более того, процент успешного лечения выше, если при выявлении стриктуры сразу выполняется уретропластика [Rourke KF, Jordan GH., 2005]. Тем не менее, многие, если не большинство, урологов уверены в целесообразности так называемой «реконструктивной лестницы», предполагающей начинать лечение стриктур уретры с малоинвазивных манипуляций (бужирование, внутренняя уретротомия), и только при неэффективности последних - выполнение уретропластики [Bullock TL, Brandes SB., 2007]. Это нонсенс. Уже в 1900 году ученики Гюйона, Albarran и Janet, насчитывавшие тысячами операцию внутренней уретротомии, признавали ее как предварительный акт к последующему методическому бужированию [Русаков В.И., 1962]. Если только пациент имеет единичную, ранее не леченую, короткую стриктуру бульбозного отдела уретры, выполнение бужирования или уретротомии уместно с 50% успехом [Barbagli G, Palminteri Е, 2001]. Постоянное использование бужирования и внутренней оптической уретротомии рядом урологов, может быть объяснено лишь незнанием современной литературы и отсутствием опыта уретропластик [Wright JL, Wessells Н, 2006].
Более того, Rourke и Jordan в своей работе показали, что выполнение анастомотическои пластики конец в конец при стриктурах бульбозного отдела уретры протяженностью около 2 см является менее дорогостоящим лечением, чем внутренняя оптическая уретротомия. [Rourke KF, Jordan GH, 2005] Однако протяженность Рубцовых изменений как самого мочеиспускательного канала, так и окружающей ткани спонгиозного тела, лимитирует использование анастомотическои пластики уретры конец в конец и диктует необходимость использования аугментационной пластики уретры.
Противопоказания к использованию слизистой оболочки ротовой полости
Осложнения, связанные с забором лоскута, немногочисленны и зависят от топографии выбранного лоскута. Наиболее частыми местами забора оральной слизистой, описанными в литературе, являются внутренняя поверхность щеки и альвеолярная поверхность нижней губы, несколько реже встречается описание использования слизистых лоскутов языка, впервые использованной Simonato для уретропластики. В литературе описан ряд осложнений, связанных с местом забора лоскута - интраоперационное кровотечение, послеоперационные инфекционные осложнения, боль, отек, повреждение околоушного протока, ограничения открытия рта, потеря или изменения чувствительности щеки или нижней губы, повреждение нервных стволов и формирование контрактуры [Fichtner J, Filipas D, 2004; Wood DN, Allen SE, 2004; Kamp S, Knoll T, 2005; Jang TL, Erickson B, 2005]. Большинство из указанных осложнений редки и в литературе встречаются единичные случаи. Преходящая парестезия нижней губы после нейропраксии подбородочного нерва наблюдалась чаще всего (до 57%) [Dublin N, Stewart LH., 2005]. В большинстве исследований указывают на ассоциацию забора оральной слизистой с такими осложнениями как потеря чувствительности, уплотнение стенок ротовой полости, и двигательный дефицит. Общее число осложнений забора лоскутов не имеет статистически значимой разницы между забором слизистой внутренней поверхности щеки и альвеолярной поверхности нижней губы и составляет от 3% до 4% для обоих донорских мест. Однако, выделение лоскута с внутренней поверхности губы чревато возможным повреждением подбородочного нерва, что сопровождается потерей периоральной чувствительности и другими осложнениями. Ранними (развившимися в течение 3 суток после операции) послеоперационными осложнениями являлись кровотечение, боль и отек тканей различной степени выраженности.
К поздним осложнениям относят нарушение чувствительности в зоне ушитого дефекта слизистой, трудность открытия рта, проблемы с улыбкой, слюнотечение, и отек тканей ротовой полости после еды. Greenwell и соавторы оценили морбидность после забора лоскутов слизистой оболочки ротовой полости в зависимости от ушивания дефекта слизистой и пришли к заключению, что ушивание ведет к усилению болевых ощущений [Greenwell TJ, Venn SN, 1999]. Однако, по мнению Barbagli, на выраженность болевого синдрома и процент осложнений влияет не закрытие дефекта донорской слизистой, а размеры и форма лоскута. Рекомендованные размеры лоскута 4 х 2,5см, овальной формы. При необходимости закрытия дефекта, размеры которого превышают указанные размеры лоскута, автор рекомендует выполнять забор 2 лоскутов с обеих щек. [Barbagli G, Vallasciani S, 2010] По данным Barbagli при анкетировании пациентов, перенесших заместительную пластику уретры с использованием слизистой полости рта, при ответе на вопрос "согласились бы Вы на повторную операцию с забором слизистой полости рта" 98% ответили "да". [Barbagli G, Vallasciani S, 2010] Аугментационная уретропластика с использованием слизистой оболочки полости рта рутинно вошла в практику урологов менее двадцати лет назад.
Наиболее новым методом является уретропластика с использованием слизистой языка и большинство работ, посвященных данной методике имеют короткий период наблюдения и представляют только ранние результаты. Использование слизистой полости рта, продемонстрировало высокие положительные результаты уретропластики, которые неоднократно сравнивались с методиками, использующими как свободные кожные лоскуты, так и лоскуты с сохраненным собственным кровообращением. [Barbagli G, Palminteri Е, 2005] Большинство работ, анализирующие использование слизистой полости рта, оценивают результаты аугментационной уретропластики бульбозного отдела. В 1996 году McAninch была описана аугментационная пластика уретры с использованием свободного слизистого лоскута по методу «вентральной накладки» - "ventral onlay". Эта методика подразумевает продольное вскрытие спонгиозного тела и просвета уретры на уровне стриктуры по вентральной поверхности бульбозного отдела. Свободный лоскут слизистой полости рта фиксируется к краям вскрытого просвета уретры, являясь, по сути, «заплаткой», приводя к закрытию дефекта слизистой уретры и увеличению просвета мочеиспускательного канала. Далее спонгиозное тело ушивается над буккальным графтом, создавая для него хорошо кровоснабжаемое ложе, а также, вместе с восстанавливаемыми бульбоспонгиозной мышцей и мягкими тканями, препятствует формированию дивертикула уретры. «Дорзальная накладка» - dorsal onlay - пластика, получившая широкое распространение, после ее описания Barbagli и соавторами в 1996г [Barbagli G, Selli С, 1996]. Метод, конкурентно применяемый при стриктуре бульбозного отдела, сегодня является операцией выбора с использованием
Характеристика пациентов клинической части
Клиническая часть диссертационной работы проведена на базе кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Набор тематических больных осуществлялся в урологических отделениях ГКБ им С.П.Боткина. Критериями включения было выполнение больному пластики уретры с использованием слизистой оболочки ротовой полости. Критериями исключения являлись: выполнение другого типа реконструктивных операций на уретре, наличие злокачественных новообразований уретры, отсутствие дооперационных клинических данных о протяженности и локализации стриктуры уретры. На кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО в период с 2006 по 2011гг. выполнено 146 открытых уретропластик по поводу протяженных стриктур уретры. Данных пациентов можно условно разделить на три группы в зависимости от типа оперативного пособия: 1 группа - пациенты, перенесшие анастомотическую пластику уретры (65%), 2 группа - увеличительная пластика уретры (одно- и двухэтапные) (28%), 3 группа - наложение перинеостомы (7%). Согласно указанным критериям, в клиническую часть работы включены 41 пациент возрастом от 15 до 71 года, перенесшие увеличительные пластики мочеиспускательного канала с использованием слизистой оболочки ротовой полости в период с марта 2006 по май 2011 года. На этапе предоперационного обследования с целью определения локализации и протяженности стриктуры, выбора оптимального оперативного вмешательства все пациенты подвергались обследованию: сбор анамнеза, физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, урофлоуметрия с оценкой количества остаточной мочи, ретроградная и микционная (или встречная) уретрограммы, ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, соноуретрография, в рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пациентам старше 45 лет определялся сывороточный уровень общего ПСА. При повышении возрастных показателей ПСА пациентам предлагалась трансректальная биопсия предстательной железы с целью исключения рака предстательной железы.
Не считаем целесообразным останавливаться подробнее на всех диагностических методах. Наиболее специфичными для данной группы пациентов являются уретрография и соноуретрография. Обязательным и основополагающим исследованием для диагностики стриктур мочеиспускательного канала является уретрография. Выполнение уретрограмм производилось врачами-урологами нарентгеновском аппарате с возможностью выполнения рентгеноскопии. Выполнение уретрограммы производилось в положении больного на спине с согнутой в виде цифры «4» и супинированной нижней конечностью так, чтобы тень контрастированной уретры накладывалась на мягкие ткани бедра (положение Lauenstein). После обработки наружных половых органов раствором антисептика в мочеиспускательный канал вводился контрастный препарат до его тугого наполнения. В случае сохраненной проходимости уретры производилось ретроградное заполнение мочевого пузыря контрастным веществом до ощущения позыва к мочеиспусканию, после чего выполнялась микционная уретрограмма. В случае облитерации уретры, мочевой пузырь заполнялся контрастным веществом через цистостомический дренаж и производилась встречная уретрограмма - попытка микции с одновременным ретроградным введением контрастного вещества в уретру. Особенно следует подчеркнуть необходимость выполнения не только ретроградной, но и микционной уретрограммы [Пытель А .Я., Пытель Ю.А., 1966.].
Возможные ошибки при невыполнении данного простого исследования хорошо иллюстрирует рисунок 46, где при попытке микции становится ясно, что при ретроградной уретрограмме был контрастирован ложный ход. Сочетание ретроградной и микционной/встречной уретрограммы позволяет более точно оценить протяженность дефекта и анатомию нижних мочевых путей. Важным фактором при выполнении уретрограммы является возможность динамического исследования (рентгеноскопии), что позволяет лучше понимать локализацию патологического процесса, функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Также следует отдельно отметить, что даже при аккуратно выполненной уретрограмме,возможна экстравазация контрастного вещества с попаданием последнего в сосудистое русло (вплоть до уровня нижней полой вены [ShreiterF., JordanG.H., 2006]). Причиной данного явления чаще всего служит уретрит, который сопровождается повышением проницаемости как уротелия, так и сосудистой стенки. В подобном случае пациенту показано проведение курса терапии, направленной на лечение уретрита, при необходимости сочетая данное лечение с наложением цистостомического свища. Повторную ретроградную уретрограмму возможно выполнить спустя 6-8 недель. Из вышеизложенного следует вывод о необходимости использовать только стерильный контрастный раствор. Важным фактором адекватного выполнения пластики уретры является иссечение всех рубцовых тканей [Фрумкин, А.П., 1963, Малетин А.Г., Неймарк А.И., 1992]. В связи с этим становится понятной важная диагностическая роль соноуретрографии, выполнение которой позволяет оценить не только протяженность стриктуры, но и степень спонгиофиброза. Методика выполнения исследования достаточна проста и неинвазивна. После ирригации стерильного раствора (нами использовался физиологический раствор) в мочеиспускательный канал, линейным ультразвуковым датчиком оценивался диаметр уретры, оценивалась локализация и протяженность уретры, а также состояние спонгиозного тела
Гистологические характеристики пересаженных лоскутов
Забор лоскутов для гистологического исследования осуществлялся на определенные сутки послеоперационного периода. На диаграмме (рисунок 20) показано количество забранных лоскутов в зависимости от сроков пересадки лоскутов. Учитывая схожесть полученных результатов при заборе различных лоскутов на 2 сутки, а также на 14 сутки, превалирующее количество пересаженных графтов было исследовано на 4 и 7 сутки, где были выявлены наиболее важные различия в процессах приживления. ——Лингвальный лоскут Буккальный лоскут На вторые сутки после трансплантации для гистологического исследования было забрано 13 лоскутов буккальной слизистой и 12 лингвальных лоскутов. При визуальной макроскопической оценке лоскута и ложа при всех вариантах трансплантации отмечается гиперемия питающего ложа, его отечность. Пересаженный лоскут бледный, без признаков кровотока, несколько холоднее окружающих тканей, в ряде случаев покрыт фибрином. Спустя 48 часов после пересадки, при гистологическом исследовании, пересаженный лоскут слизистой оболочки покрыт истонченным, подвергающимся атрофии эпителием. Вошедшие в состав лоскута поперечнополосатые мышечные волокна большей частью некротизированы. Подлежащая субэпителиальная ткань лоскута инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, в ряде лоскутов наблюдается распространение инфильтрата на питающее ложе. Строма верхних слоев последнего отечна, с рассеянной воспалительной инфильтрацией. В 3 из 5 (60%) лоскутов буккальной слизистой пересаженных на белочную оболочку полового члена определяется активация фибробластов и эндотелиоцитов и в 1 (20%) буккальном лоскуте, пересаженном на скелетную мышцу.
При других сочетаниях «лоскут-реципиент» признаков репаративных процессов не было выявлено. Указанные явления альтерации отмечаются во всех препаратах данного временного интервала, вне зависимости от характера ложа и лоскута. При оценке лоскутов на 4-е сутки после трансплантации обращает на себя внимание изменение цвета лоскута - большая часть лоскутов приближается по цвету к ткани-реципиенту, температура лоскута соответствует таковой окружающей ткани. Сохраняется отечность ложа, отмечается отечность лоскута. При незначительной тракции за лоскут, последний достаточно легко отделяется от ложа. Часть лоскутов мало отличается от описанных на 2-е сутки. Подобные изменения более характерны для лоскутов, пересаженных на подкожно-жировую клетчатку. Гистологически на 4 сутки (рис.22) определяется формирование капилляров в подслизистом слое лоскута, увеличение плотности капилляров в тканях ложа. Мышечная часть лоскутов большей частью некротизирована. Сохраняется воспалительная инфильтрация, выраженная фибробластическая реакция. На 7 сутки (рис.23) представляется возможным судить о жизнеспособности лоскута, в большинстве случаев воспалительная реакция отсутствует, эпителиальный слой восстанавливается и достигает исходной толщины, определяется хорошо выраженная капиллярная сеть в подслизистом слое. Указанные изменения говорят о хорошем приживлении лоскута. В случае отторжения лоскута, при визуальной оценке лоскут атрофичен, бледен, покрыт фибрином.
При микроскопии определяется выраженная атрофия не только эпителиального, но и подслизистого слоя лоскута, а также фибротические изменения или грануляционная ткань поверхностных отделов питающего ложа. При заборе материала через две недели после трансплантации, в случае успешного приживления, отмечается значительная схожесть тканей графта с тканью-реципиентом - лоскут не гиперемирован, плотно фиксирован к подлежащей ткани, попытка отделения последнего требует значительной тракции и часто безуспешна. В случае гибели лоскута - на месте пересадки -рубцовая ткань, лоскут практически не визуализируется. Следует отметить большую роль, как ориентира нерассасывающихся нитей, которыми фиксирован лоскут. К 14 суткам прижившийся лоскут при гистологической оценке мало отличается от картины на 7 сутки исследования (рис.24). Лингвальныйлоскутна скелетной мышце В случае гибели лоскута - на месте имплантации созревающая грануляционная ткань, инфильтрированная рассеянными лимфогистиоцитарными элементами. Стадийность процессов взаимодействия различных лоскутов и типов питающего ложа одинакова и заключаются в некровоспалительных изменениях лоскута на 2-4 сутки, с последующим неоангиогенезом и приживлением лоскута или, напротив, атрофии лоскута и развитии грануляций. Однако интенсивность клеточного ответа, сроки указанных стадий и сам исход трансплантации различны. При пересадке лоскута на белочную оболочку, уже на 2 сутки отмечается активация эндотелиоцитов, а на жировой клетчатке на 4 сутки лоскут без признаков неоангиогенеза, с фибринозными наложениями. Оценка приживления лоскута производилась в препаратах, исследованных на 7, 14 сутки после трансплантации. Нами были определены следующие показатели успешной трансплантации: отсутствие выраженной лейкоцитарной инфильтрации, сохранная эпителиальная выстилка,
