Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-34
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика обследованных больных 35-39
2.2 Методы исследования 40-45
Глава 3. Результаты
3.1. Химический состав камня 46-49
3.1.1. Взаимосвязь между химическим составом и количеством и формой камней 49-51
3.1.2. Взаимосвязь длительности заболевания и возраста пациента с химическим составом камней 51-53
3.2. Бактериологические исследования мочи и удаленных камней 54-57
3.2.1. Виды возбудителей 5 8-60
3.2.2 Взаимосвязь инфицированности камня с его химическим составом 61 -62
3.2.3. Взаимосвязь способности микроорганизмов к продукции уреазы и химической структуры почечных камней 62-64
3.2.4. Взаимосвязь микробного числа в моче и химического состава почечных камней 64-68
3.2.5. Взаимосвязь способности микроорганизмов к продукции уреазы с размерами и формой камней 68-71
3.3. Послеоперационные результаты 72
3.3.1. Взаимосвязь инфекционно - воспалительных осложнений в зависимости от результатов предоперационного бактериологического анализа мочи 72-74
3.3.2. Взаимосвязь воспалительных осложнений от посева мочи и посева камня 74-75
3.3.3. Определение зависимости длительности операции и возраста на развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде 76-77
3.3.4. Взаимосвязь развития инфекционно-воспалительных осложнений от вида операции 77-78
3.4. Рецидив камней после операции 79
3.4.1 Влияние мочевой инфекции на рецидив камнеобразования 79-88
3.4.2 Взаимосвязь рецидива камнеобразования с другими факторами 88-99
3.5. Множественный регрессионный анализ 100-102
Глава 4. Заключение 103-113
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Методы исследования
- Взаимосвязь длительности заболевания и возраста пациента с химическим составом камней
- Взаимосвязь способности микроорганизмов к продукции уреазы с размерами и формой камней
- Определение зависимости длительности операции и возраста на развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность:
Мочекаменная болезнь и в настоящее время является одним из самых распространённых урологических заболеваний. До 2-3% населения планеты страдают от уролитиаза, который наиболее часто поражает людей в самый активный период их жизни – 20-50 лет. (Тиктинский О.Л., 2000; Дзеранов Н.К., 2004; Tiselius H.-G., 2002). В 2002 году в России заболеваемость мочекаменной болезнью составила 535,8 на 100 000 населения (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003) и наблюдается дальнейший рост числа зарегистрированных больных мочекаменной болезнью: в период с 2002 по 2009 гг. он увеличился на 17,3%: с 629 453 до 738 130 (Аполихин О.И. 2009).
Несмотря на широкое распространение данного заболевания, имеются пробелы в важнейших фундаментальных вопросах патогенеза камнеобразования. Так, если верна теория о необходимости наличия якорных мест для первичной агрегации из метастабильного продукта, то остается не вполне ясной роль микроорганизмов. В литературе есть указания на то, что наличие микроорганизмов либо их фрагментов может служить основным механизмом гетерогенного пути кристаллизации (Umekawa et al, 200, Fasano et al, 2001).
В ускорении процесса кристаллизации определенную роль играют и входящие в состав клеточной стенки бактерий полисахариды, которые связывают ионы Ca2+ и Mg2+ – компоненты выше названных камней. (Torzewska A, Staczek P, Rzalski A. 1994; Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljegren A, Beauchemin D, McLean RJ. 1987).
Уреазопродуцирующие бактерии, к которым относятся Ureaplasma urealyticum, Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., расщепляя мочевину мочи, повышают рН мочи, а для минерализации камня необходимо щелочное окружение. (Marshall L Stoller, 2008).
Биопленки в развитии почечных камней играют определенную роль, поскольку именно биопленка совмещает в едином структурном образовании и экзополисахаридный матрикс и бактерии. Ряд авторов считают, что биопленка является резервуаром персистирующей инфекции и именно с ней связывают наличие осложнений (развитие септицемии и уросепсиса) при нефролитиазе. (Marcus RJ, Post JC, Stoodley P, Hall-Stoodley L, McGill RL, Sureshkumar KK, Gahlot VJ. 2003)
В пользу инфекционного характера патогенеза ряда почечных камней могут свидетельствовать также внутриклеточные нанобактерии, обнаруживаемые в мочевых камнях человека, которые способны образовывать фосфатную оболочку и, таким образом, служить центрами кристаллизации и последующего роста конкрементов (Dykstra M., Hackett R.L. 1979; Ebisuno S., Nishihata M., Inagaki Т., Umehara M., Kohjimoto Y. 1999; Trinchieri A., Coppi F., Montanari E., Del Nero A., Zanetti G., Pisani E. 2000). Также остается неизученной роль так называемого матрикса почечных камней, который может составлять до 65% объема камня, в сочетании с хронической инфекцией мочевыводящих путей. (Boyce WH and Garvey FK, 1956; Allen TD and Spence HM, 1966). Известно, что после операций по удалению камней, проведенных при стерильной моче и в стерильных условиях нередко развиваются инфекционно-воспалительные осложнения.
Хорошо известно, что наиболее частым послеоперационным осложнением мало инвазивных операций является острый пиелонефрит. Ретроспективный анализ показал, что в 87,5% наблюдений острый пиелонефрит развивается у пациентов, имевших не диагностированную бактериурию. (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Серебряный С.А., Шадури В.Р. 2011). В тоже время есть указания отдельных авторов, что результаты бактериологического анализа мочи могут не отражать истинного наличия инфекции, т.к. сами камни могут служить резервуаром скрытой инфекции за счет формирования биопленок (скоплений микроорганизмов).
Таким образом, роль скрытой мочевой инфекции в развитии, как воспалительных послеоперационных осложнений, так и в образовании и рецидивировании камней требует изучения. Все вышеперечисленное отражает актуальность выбранной темы.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения мочекаменной болезни за счет определения роли мочевой инфекции в генезе камней почек.
Задачи исследования:
1. Изучить микробный пейзаж мочи и камней у пациентов с уролитиазом.
2. Оценить адгезию уропатогенов к мочевым камням, в зависимости от их химического состава
3. Определить значение уреазопродукции уропатогенов и бактериальных биопленок в патогенезе камней почек
4. Выявить факторы риска инфекционно-воспалительных осложнений после разных видов оперативного лечения
5. Выявить факторы риска рецидива камнеобразования после различных видов оперативного вмешательства у пациентов с мочекаменной болезнью.
Научная новизна
-
Выявлено несоответствие результатов бактериологического исследования мочи и камней у пациентов с камнями почек.
-
Показана способность к уреазопродукции у различных уропатогенов.
-
Определена способность к биопленкообразованию у всех выделенных уропатогенов.
-
Адгезия уропатогенов к мочевым камням зависит от химического состава камня.
-
Определены факторы риска инфекционно-воспалительных осложнений и рецидивов камней почек после разных видов оперативного лечения.
-
Предложена гипотеза о роли бактериальных биопленок в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после проведения оперативного лечения, а также в развитии рецидива камней.
Практическая значимость
Положительное культуральное исследование мочи в сочетании с высокой частотой встречаемости инфекции в камнях указывает на необходимость курации каждого больного с рецидивными камнями почек как с потенциально инфицированной мочевой системой и важность антибактериальной профилактики перед вмешательствами на почке по поводу камней. Доказана необходимость широкого внедрения бактериологического анализа удаленных камней для профилактики дальнейшего камнеобразования.
Подтвержденное наличие мочевой инфекции у пациента с мочекаменной болезнью может быть использовано как критерий для стратификации таких пациентов в повышенные группы риска по рецидивированию определенных видов камней, требующие диспансерного наблюдения и антимикробной терапии.
Положения выносимые на защиту:
1. Отрицательный результат культурального исследования мочи не отражает наличия уропатогенов в камнях у пациентов с мочевыми камнями.
2. Способность уропатогенов к уреазопродукции и биопленкообразованию на слизистых оболочках и на камнях свидетельствует об их роли в генезе камней почек.
3. Разрушение бактериальных биопленок в мочевых камнях во время эндоскопических вмешательств является фактором риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений
4. Значимыми факторами риска для развития рецидива камней являются наличие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и сохранение бактериурии после операции.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику 3-го урологического отделения городской клинической урологической больницы №47 г.Москвы, а также в урологические отделения ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России.
Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава России Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, № гос.регистрации 01201166047.
Апробация диссертации Результаты диссертационной работы доложены на:
Российских научно-практических конференциях с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии», Москва, Дом ученых, февраль 2011, 2012 и 2013гг;
на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 26.04.2012г
на московской междисциплинарной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению мочекаменной болезни в амбулаторной практике» (диагностика, метафилактика и реабилитация больных МКБ) в Научно-исследовательском центре, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова МЗ РФ
6 ноября 2012 года
на научно-практической конференции «Мочекаменная болезнь: профилактика, метафилактика» в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 23.11.12.
на научно-координационном совете ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 12.02.2013 года
Объем и структура диссертации
Методы исследования
Каким образом индуцированные оксалатом повреждения способствуют накоплению кристаллов, неизвестно. Еще в 1937 г. Randall обнаружил на сосочках субэпителиальные бляшки, ассоциированные с участками повреждений (Randall (1937). Позднее при структурном анализе у крыс с гипероксалурией было выявлено, что кристаллы прикрепляются к поврежденному эпителию вдоль собирательных трубочек (Khan, 1991).
Исследования «in vitro» подтвердили повышение связывания оксалата кальция к поврежденным эпителиальным клеткам культуры (Verkoelen et al, 1998). Неизвестно также, где появляются первичные места образования камней, либо это тубулярные клетки, либо интерстиций. Доказательства эндоцитоза кристаллов оксалата кальция в тубулярных клетках демонстрируют пациенты с нарушениями метаболизма оксалата (Saxon et al, 1974; Mandell et al, 1980; Lieske et al, 1992). Внутриклеточные депозиты кристаллов могут приводить либо к смерти клеток с последующим отложением кристаллов в интерстиций, либо к перемещению кристаллов к базальной мембране с последующим повреждением клеток и появлению эрозий на папиллярной поверхности.
Так, Knoll с соавторами (2004) продемонстрировали, что оксалат-индуцированные повреждения в культуре клеток были более явными в нетубулярной части, по сравнению с тубулярной линией клеток, и более того, почечный эпителий был более подвержен воздействию токсических эффектов оксалатов на базальной стороне, по сравнению с апикальной, вовлекая интерстиций, как возможное место первичного образования камней.
В свете этих недавних данных, ряд исследователей вернулись к вопросу о роли бляшек Рандала (минеральные отложения в области почечных сосочков) в патогенезе камнеобразования. Так, Low and Stoller выполнили картирование почечных сосочков у пациентов перенесших эндоскопическое удаление камней и у пациентов, перенесших эндоскопию по другим причинам, и выявили, что папиллярные бляшки встречаются у 74% и 43% в первой и во второй группах соответственно (Low and Stoller (1997)). Stoller с соавторами (2004) выдвинули теорию, что образование камней инициируется повреждением прямых сосудов в области сосочков. По их версии, восстановление поврежденной сосудистой стенки может приводить к атеросклерозо - подобной реакции, что приводит к кальцификации эндотелиальной стенки, что сопровождается эрозированием в интерстиции сосочка и собирательных трубочках, где эрозии могут служить местом для дальнейшего формирования камней.
Evan с коллегами (2003) на основе расширенного анализа биопсийного материала из папиллярных бляшек, полученных во время перкутанной нефролитолапаксии у пациентов с идиопатическим образованием оксалатов сформировали альтернативную точку зрения на патогенез камнеобразования. Авторы выявили, что процесс образования бляшек начинается в области базальной мембраны нисходящей части петли Генле и затем распространяется сквозь медуллярный интерстиции субэпителиально. Предполагается, что после того, как бляшка «инвазирует» эпителий, эта эрозивная поверхность превращается в якорное место, где происходит дальнейшая абсорбция оксалатов кальция с образованием фиксированных камней. Среди пациентов с идиопатическим формированием оксалатов, размер площади сосочков, покрытых бляшками, не имел взаимосвязи с объемом мочи, а ассоциировался с гиперкальциурией (Kuo et al, 2003 а, 2003b), а также с количеством сформированных камней (Kim et al, 2005а).
Более того, Matlaga and colleagues (2006) выявили, что приблизительно в половине случаев среди пациентов с оксалатами, камни были фиксированы к почечным сосочкам, что подтверждает теорию о формировании фиксированных камней как раннего этапа камнеобразования. При исследовании бляшек посредством инфракрасной микроспектрометрии (анализ Фурнье) в высоком разрешении, было выявлено, что кристаллический компонент бляшек представляет собой апатит кальция (Evan, 2003). Дальнейший анализ выявил, что отложения состоят из отдельных слоистых частиц, имеющих как минеральные, так и органические слои. Все кристаллы были покрыты, причем на поверхностях в местах соединения с прилежащими органическими молекулярными слоями был выявлен остеопонтин, что свидетельствует о его потенциальной роли в биологии бляшек (Evan et al, 2005). Daudon с коллегами при анализе более чем 5000 камней, ассоциированных с бляшками Рандалла также выявили, что карбаппатит представляет главный компонент практически во всех случаях (Daudon et al, 2007).
Патогенез камнеобразования для других кальций-содержащих камней и безкальциевых камней может отличаться от описанного выше типичного для идиопатического оксалатобразования механизма. Например, в отличие от пациентов с идиопатическим оксалатобразованием, пациенты с энтеральной гипероксалурией вследствие обходного анастомоза, выполненного для лечения ожирения, не имеют бляшек, но у них отмечаются отложения кристаллов апатита, закупоривающие внутренний просвет собирательных трубочек в медуллярном слое, ассоциированные с повреждением эпителия вследствие интерстициального воспаления и фиброза (Evan et al, 2003). Интересно что, несмотря на кислую рН мочи, обычную для этих пациентов, кристаллы представлены апатитом, хотя апатиты нестабильны при низком рН мочи. Может быть имеется несоответствие между значением рН в собирательных трубочках и рН, определяемой в конечной моче (Evan и др., 2006).
Взаимосвязь длительности заболевания и возраста пациента с химическим составом камней
После перкутанной нефролитолапаксии от 15% до 30%) пациентов отмечается гипертермия (Лопаткин Н. А., Яненко Э.К., Мартов А.Г., Дзеранов Н.К., 2007). Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после операций и манипуляций включают в себя наличие возбудителей в камнях, предоперационную мочевую инфекцию, обструктивную уропатию, длительно находящиеся в организме пациента стенты или дренажи (Charton et al, 1986; Troxel and Low, 2002; Aghdas et al, 2006). Большинство пациентов с лихорадкой после перкутанной нефролитотрипсии при наличии соответствующей антибактериальной профилактики, не имеют инфекции мочевыводящих путей (Cadeddu et al, 1998). Тем не менее, нужно учитывать, что отрицательные результаты культурального анализа выпущенной мочи могут не отражать состояние внутрипочечной мочи (Rao., Дзеранов et al, 1991). Сепсис встречается у 1-2% пациентов после этой операции (Dogan et al, 2007; Gonen et al, 2008b).
По данным последних исследований общий процент осложнений контактной уретеролитотрипсии составил от 5 до 9%, а осложнения тяжелого характера - 1%. По данным Ситдыковой М.Э.(2011), острый пиелонефрит развивался в 12% случаев после контактной уретеролитотрипсии.
Инфекционные осложнения при контактной уретролитотрипсии, особенно у больных с рецидивным уролитиазом, значительно отягощают течение основного заболевания, увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения и ухудшают прогноз (Лопаткин, Н.А., Дзеранов Н.К. 2003). Предрасполагающим фактором развития инфекционно-воспалительных осложнений в первую очередь является нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей. Также, большое число больных мочекаменной болезнью страдает хронической почечной недостаточностью, способствующей прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса (Лопаткин Н.А., Страчунский Л.С, Рафальский В.В. и др. 2000; Деревянко, И.И. 1998) Широкое использование антибиотиков способствует селекции и распространению полирезистентных штаммов бактерий и изменению видового состава патогенных возбудителей (Деревянко, И.И. 1998; Перепанова Т.С. 1996; Яковлев СВ. 2006; Hooton Т.М., Besser R., Foxman В. et al. 2004). Так, по данным отечественных авторов, процент послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений различается, в зависимости от метода лечения.
Таким образом, острый пиелонефрит (обострение хронического пиелонефрита), встречаемый в 4.6 - 17%, является основным инфекционно-воспалительным осложнением при различных видах оперативного лечения уролитиаза: дистанционной ударноволновой литотрипсии, эндоскопических и открытых операциях. Процент осложнений варьирует в зависимости от количества перенесенных повторных сеансов дистанционной литотрипсии, оперативного доступа и объема вмешательства (Бешлиев Д.А., 2003; Фатихов P.P., 2009; Акулин СМ., 2010).
Внедрение эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни увеличило возможные пути инфицирования: нестерильные инструменты, катетеры и дренажи, руки медицинского персонала и самих пациентов, кожа пациента, что может привести к развитию госпитальной инфекции мочевых путей и развитию острого эпидидимоорхита, простатита, периуретральных абсцессов, пиелонефрита, бактериемии и сепсису (Камалов А.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. и др. 2003; Лопаткин, Н.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. 2000; Перепанова Т.С., Мартов А.Г., Хазан П.Л. и др. 2003; Теодорович, О.В., Забродина Н.Б., Гаджиев А.Н. 2003; Урываев, Ю.М., Назарько Ю.Г., Морозов А.А. 2003; Кауе, D., Faunier G.R. 1987; Naber, K.G., Bergman В., Bishop М.С. etal. 2001)
В последние годы до 20-30% увеличилось число больных пиелонефритом, этиологическим фактором которого являются "госпитальные штаммы" синегнойной палочки, часто приводящей к упорному течению пиелонефрита после удаления камня и, как следствие, - рецидивам камнеобразования (Перепанова Т.С., 1998; Тиктинский О.Л., 1984; Wall J., 1988).
Микробные ассоциации в период широкого применения антибактериальных препаратов стали нередким явлением при калькулезном пиелонефрите и выявляются у 3-20% больных. Смешанная микробная флора обуславливает наиболее тяжелое течение пиелонефрита с частыми обострениями и возможностью перехода серозного воспаления в гнойно-деструктивные формы. Тяжелое течение хронического пиелонефрита и его осложнения объясняются также присутствием микроорганизмов, резистентных к большинству применяемых антибактериальных препаратов (Деревянко И.И., 1998; Лоран О.Б., Рафальский Ш. 2002). Формированию устойчивых штаммов бактерий могут способствовать низкий уровень защитных реакций организма и не рациональная антибиотикотерапия (Страчунский Л.С., Богданович Т.М., 2002). Однако широкое распространение резистентных штаммов возбудителей пиелонефрита не исключает возможность их лечения путем подбора и применения в терапии заболевания адекватных антибактериальных препаратов или бактериофагов (Деревянко И.И., 1998; Перепанова Т.С., 1996; Страчунский Л.С. и соавт., 2002 и др.).
Взаимосвязь способности микроорганизмов к продукции уреазы с размерами и формой камней
Всего обследовано 177 камней, полученных от пациентов во время выполнения различных оперативных вмешательств: перкутанной нефролитотрипсия 77 (59,7%), контактной уретеролитотрипсии 16 (12,4%) и после дистанционной литотрипсии 31 (24%) и 5 (3,9%) после открытых операций. Наиболее часто встречались фосфатные камни - их доля составила 51,4%) [ДИ 0,95 (44,1-58,8)], на втором месте по частоте оказались оксалатные камни с долей в 34,5 % [ДИ 0,95 (27,7-41,2)]. Доля уратных камней была относительно небольшой и составила 10,7 % [ДИ 0,95 (6,2-15,8)]. Меньше всего было цистиновых камней - 3,4%) [ДИ 0,95 (1,1 - 6,2)]. Как видно, границы доверительных интервалов для их долей не перекрываются, что свидетельствует о статистически значимых различиях (таб.4).
Мы провели анализ формы и количества камней почек у 129 пациентов, которых наблюдали в предоперационном и послеоперационном периодах. Как указывалось в главе 2, камни были представлены по рейтинговой 3-х балльной шкале, где 0 баллов соответствовало одиночным камням, 1 балл -множественным камням и 2 балла - коралловидным камням. По нашим данным одиночные камни были в 69 наблюдениях - 53% [ДИ 95% (45,0-62,0)], множественные камни в 23 наблюдениях - 18% [ДИ 95% (10,9-24,8)] и коралловидные в 37 наблюдениях 29% [ДИ 95% (20,9-37,2)] (таб.2).
Интересные данные были получены по структуре камней в зависимости от возраста и пола. Как видно из рис.4, фосфатные, и особенно, струвитные камни чаще встречаются у женщин в возрасте старше 20 лет; оксалатные камни в молодом возрасте встречались чаще у мужчин, а в возрасте старше 50 лет примерно поровну у мужчин и женщин. Уратные камни отмечены только в возрасте 50-70 лет одинаково часто у мужчин и женщин. И наконец, немногочисленная группа цистиновых камней характерна была только для мальчиков.
При определении взаимосвязи между химическим составом камня и его количественными характеристиками было выявлено, что среди 69 одиночных камней - фосфатных камней было 28 (40,6%), оксалатных 26 (37,7%), уратных 8 (11,6%), цистиновых 4 (5,8%) и струвитный состав оказался только в 3 случаях (4,4%). Среди 23 множественных камней оксалатный состав имели 9 (39,1%)), фосфатный 7 (30,4%), струвитный 5 (21,7%), уратный - 2 камня (8,7%), а цистиновых камней не оказалось вовсе.
И, наконец, в группе из 37 коралловидных камней струвитный состав имели 4 камня (10,8%), фосфатных камней было 22 (59,5%), оксалатных 6 (16,2%)), уратных 4 (10,8%), и цистиновый камень был один (2,7%) Рис. 5. Таблица 6 Взаимосвязь между химическим составом камня и его формой и числом
Вид камня Фосфат ный оксалати ый уратны й цистино вый струвитн ый Всего (строка) одиночный 28 26 8 4 3 40.58% 37.68% 11.59% 5.80% 4.35% множествен ный 7 9 2 0 5 30.43% 39.13% 8.70% 0.00% 21.74% Коралловидный 22 6 4 1 4 59.46% 16.22% 10.81% 2.70% 10.81% All Grps 57 41 14 5 12 129 Таким образом, у пациентов, госпитализированных в НИИ Урологии, наиболее часто встречались одиночные фосфатные и оксалатные камни, а также фосфатные коралловидные камни (рис. 5, таб. 6). Ої Nr
При проведении анализа взаимосвязи химического состава камня от длительности заболевания (от первых клинических симптомов заболевания), выявлено, что у пациентов с более длительным сроком заболевания чаще выявляются струвитные камни - со средним сроком болезни в 17 месяцев. Для фосфатных, уратных и оксалатных камней медиана длительности заболевания составила соответственно 7, 5 и 4 месяцев, а для цистиновых камней отмечался наиболее короткий срок длительности заболевания - 2 месяца. Полученное различие оказалось статистически значимым (р =,0196.) таб. 7 рис. 6.).
Также выявлено, что возраст пациентов, имевших камни различного состава, отличался. Струвитные камни чаще наблюдались в более зрелом возрасте, в среднем - 53 года. Для уратного, оксалатного и фосфатного нефролитиаза средний возраст пациентов составил 50,5; 47 и 39 лет соответственно. Цистиновые камни чаще встречались у детей (6 лет). Полученные различия оказались статистически значимыми со значением критерия Kruskal-Wallis Н=(4, N= 129) =13,6 при р =,0087 (рис.7).
В целях более детального анализа мы исключили из общей группы небольшую подгруппу пациентов детского возраста, которые имели цистиновые камни, наличие которых может быть расценено как своего рода статистический выброс. В результате, в группе взрослых пациентов не было выявлено статистически значимых различий по возрасту в зависимости от химического состава камня. Значение критерия Kruskal-Wallis составило: Н (3, N= 124) =6,84 при р = 0771 цистиновыи оксалатный струвитный уратный фосфатный
Вместе с тем, в группе взрослых пациентов имеется значимое различие по длительности заболевания в зависимости от состава камней: как указывалось выше, средний срок заболевания составил 17, 7, 5 и 4 месяцев при струвитном, фосфатном, уратном и оксалатном нефролитиазе соответственно при значении критерия Kruskal-Wallis Н (3, N= 124) =8,077506 и значении р =,0444 3.2 Бактериологические исследования мочи и удаленных камней
Проведен анализ результатов бактериологического исследования мочи до операции и бактериологического исследования удаленных почечных камней. Всего из 177 пациентов уропатогены были выявлены у 96 пациентов, что составило 54,2 % [ДИ 95% (46,89 - 61,41%)]. При этом у 57 пациентов при стерильной моче мы выделяли микроорганизмы из камня; у 32 пациентов уропатогены были обнаружены и в моче и в камне одновременно и у 7 пациентов выявлена инфицированная моча при стерильном камне.
Очень важной находкой стало то, что микроорганизмы в камне при стерильной моче были обнаружены в 57 из 138 случаях, т.е. в 41,3% [ДИ 95% (33,4-49,7)]. И, напротив, при стерильном камне микроорганизмы в моче были обнаружены только в 7 случаях из 88 - 8,0% [ДИ 95% (3,7- 15,8)]. Таким образом, по нашим данным рутинный бактериологический анализ мочи и стерильная моча не могут быть показателем отсутствия инфекции в мочевыводящей системе при наличии
Определение зависимости длительности операции и возраста на развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде
Таким образом, уровень микробного числа в моче, выраженный по предложенной шкале, может служить предиктором инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений. Соответственно, всех пациентов, имеющих титр микроорганизмов в моче более чем 10 степени, можно рассматривать как группу риска для развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Также нами был выполнен анализ, как влияет наличие уреазопродуцирующей микрофлоры в моче и в камне на развитие инфекционно-воспалительных осложнений. Для проведения этого анализа все пациенты в зависимости от вида микрофлоры, выделенной из мочи и из камня были разделены на 3 группы: 0 баллов - стерильно, 1 балл - наличие не уреазопродуцирующей микрофлоры и 2 балла - наличие уреазопродуцирующей микрофлоры. Т.к. количественные данные о концентрации микроорганизмов в камнях отсутствовали, микробный титр в моче также не учитывали.
Было выявлено, что воспалительные осложнения чаще встречаются при инфицированной уреазопродуцирующей микрофлоре в мочевыделительной системе: при ранговом корреляционном анализе по методу Спирмена была выявлена сильная статистически значимая взаимосвязь R=0,74 при р=0,000. Данные были подтверждены при использовании критерия Kruskal-Wallis test: Н ( 2, N= 129) =71,72 при р = 000. (рис.21).
Распределение воспалительных осложнений в зависимости от уреазопродуцирующих микроорганизмов в мочевыводящей системы. По оси X - 0 баллов - стерильно, 1 балл - наличие неуреазопродуцирующей микрофлоры и 2 балла - наличие уреазопродуцирующей микрофлоры. Причем, при проведении анализа внутри подгруппы выявлено, что явные статистически значимые различия в частоте развития воспалительных осложнений имеются между группами пациентов со стерильной и инфицированной мочой: критерий Манна-Уитни со значением р=0,0000. Но в то же время, нет различий по частоте воспалительных осложнений между группой пациентов, имеющих микрофлору без способности образовывать уреазу и группой пациентов с уреазопродуцирующей микрофлорой: критерий Манна-Уитни со значением р=0,142
Определение зависимости длительности операции и возраста на развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. При анализе зависимости частоты и тяжести инфекционно-воспалительных осложнений с длительностью операции при помощи рангового корреляционного анализа по Спирмену была выявлена средней силы корреляция: R= 0,5 при р = 0,000. Эти данные были подтверждены при сравнении групп: 0 (отсутствие данных за воспалительный процесс), 1 (субфебрильная температура тела) и 2 (острый пиелонефрит) в зависимости от времени операции: Kruskal-Wallis test: Н (2, N=129) =31,72 при р =,0000 (Рис.22 таб.21).
Взаимосвязь длительности операции и степени выраженности воспалительного процесса. По оси X -Группа 0 (отсутствие данных за воспалительный процесс) соответствует практически стерильная моча с медианой 0 и верхним квартилем 0. Причем при попарном сравнении по методу Манна-Уитни длительность операции статистически значимо различалась как между группами, имеющими уровни воспалительных осложнений 0 и 1, так и между группами 1 и 2 со значениями р = 0,000 и 0,000 соответственно.
Таким образом, доказано, что нарастание длительности операции при выраженной бактериурии способствует возникновению послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Влияние возраста на частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных осложнений было изучено при помощи рангового корреляционного анализа по Спирмену, при этом статистически значимых различий выявлено не было (р=0,71)
При анализе полученных данных были получены следующие результаты для пиелонефрита и отсутствия осложнений (промежуточный вариант в виде кратковременной гипертермии не учитывался). В группе перкутанной нефролитотрипсии пиелонефрит развился в 8 из 43 случаев, что составило 18,6%, тогда как в группе для всех прочих операций пиелонефрит развился в 4 из 41 случаев (9,8%). Несмотря на то, что пиелонефрит чаще встречался после перкутанной нефролитотрипсии, чем в других группах, это различие не было статистически значимым (сравнивались группа ПНЛ и суммарно все другие операции): значение р=0,35 для двустороннего теста точного критерия Фишера и значение р=0,39 для у! с поправкой Иетса
Также не было выявлено статистически значимых различий в частоте развития пиелонефрита после перкутанной нефролитотрипсии с одной стороны и после контактной уретеролитотрипсии и дистанционной литотрипсии с другой стороны. Анализ с группой больных перенесенных открытые операции не проводился в виду ее малочисленности.
