Введение к работе
Актуальность темы. По литературным данным мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности среди всех заболеваний почек, составляя от 3% до 22%, и имеет тенденцию к неуклонному росту. (Ramello A., 2000; WHO 2012; Аляев Ю.Г., 2006; Аполихин О.И., 2011).
Камни верхних мочевых путей, в зависимости от их размеров, расположения, плотности, степени нарушения уродинамики, функциональных показателей почечной паренхимы, наличия и выраженности воспалительных изменений могут удаляться различными методами, такими как дистанционной литотрипсией, эндоскопическими и открытыми операциями, вплоть до нефрэктомии (Дутов В.В., 2001; Яненко Э.К., 2004; Лопаткин Н.А., 2009; Turk C., 2011). Однако все эти виды вмешательств сопряжены с риском развития осложнений, которые наблюдаются в 22-28% наблюдений, в 11% наблюдений заканчиваются нефрэктомией и в 1,3-3% летальным исходом (Мартов А.Г., 1993; Лопаткин Н.А., 2009; Preminger G., 2010; Turk C., 2011). При этом также следует учитывать, что в 35-75% уролитиаз носит упорный, рецидивирующий характер.
Особенные сложности в лечении возникают при наличии крупных (по классификации Европейской ассоциации урологов более 2 см) и коралловидных камнях. Коралловидный нефролитиаз является одной из наиболее тяжелых форм мочекаменной болезни и наблюдается у 6-7% пациентов (Яненко Э.К., 2004; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2011; El-Nahas A., 2011). Крупные камни выявляются у 20-30% от всех больных нефролитиазом и также требуют особенных лечебных подходов в связи с частым осложненным течением (Дутов В.В., 2001; Дзеранов Н.К., 2006; Борисов В.В., 2011).
В последнее время, перкутанная нефролитолапаксия прочно зарекомендовала себя в лечении подобных камней, обеспечивая клиническую эффективность в 73-91% наблюдений. Однако сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему несет в себе потенциальный риск развития жизненно опасных осложнений, таких как кровотечение (3-10%), повреждение соседних органов и структур (1-3%), ранение плевральной полости (4-8%) (Мартов А.Г. и соавт. 1993, 2011; Turk C., 2011; De la Rosette J., 2011).
Комбинированные методы лечения, в виде сочетания перкутанной нефролитолапаксии и открытых оперативных вмешательств с дистанционной нефролитотрипсией, на сегодняшний день являются общепризнанными, позволяя максимально полно удалить камень из чашечно-лоханочной системы. При этом частота интра- и послеоперационных осложнений в виде кровотечения составляет от 5% до 15%, атаки пиелонефрита – от 15% до 30%, обострения хронической почечной недостаточности – от 3,8% до 22,5%. В результате средняя длительность пребывания в стационаре составляет от 44 до 58 суток, а общее время нетрудоспособности пациента – от 58 до 109 дней (Трапезникова М.Ф., 2003; Яненко Э.К., Камынина С.А., 2004; Лопаткин Н.А., 2009; Assimos D., 2001; Desai M., 2008).
Трансуретральный метод, преимуществом которого служит использование естественных мочевых путей, в основном применяется при локализации камней в мочеточнике. С появлением современных полуригидных мини-уретероскопов и фиброуретеропиелоскопов, мочеточниковых кожухов и активным внедрением лазерных литотриптеров технология ретроградной интраренальной хирургии становится наиболее инновационным и перспективным направлением в малоинвазивном лечении крупных и коралловидных камней почек. В литературе имеются сообщения об успешном лечении данным методом камней почек размером до 2-х см (Мартов А.Г., Фатихов Р.Р., 2006; Fuchs G., 1990; Geavlete P., 2006,2008). Также имеются единичные публикации, посвященные ретроградной интраренальной хирургии в лечении сложных форм нефролитиаза (Олефир Ю.В., 2006; Меринов Д.С., 2011; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2013; Breda A., 2009). Однако в этих работах методика трансуретральных вмешательств выполняется без использования мочеточникового кожуха, что само по себе связано с трудностями извлечения фрагментов конкремента и большим риском развития воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Кроме того, в литературе отсутствуют публикации, посвященные исследованию прогностического значения отдельных клинических факторов на течение и исход заболевания у больных мочекаменной болезнью. В то время как, всестороннее изучение прогноза осложнений оперативного лечения и исхода заболевания, основанное на комплексной оценке прогностических факторов, позволит клиницисту заранее предвидеть результативность операции у каждого конкретного больного.
Цель работы: улучшение результатов оперативного лечения больных с крупными (более 2-х см) и коралловидными камнями почек.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую эффективность оперативных методов лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.
-
Проанализировать осложнения оперативных методов лечения крупных и коралловидных камней почек, выявить их факторы прогноза на основе полученных данных.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после различных методов оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.
-
Изучить с помощью однофакторного и корреляционного анализов факторы прогноза клинической эффективности оперативных вмешательств у больных с крупными и коралловидными камнями почек.
-
На основе полученных данных разработать алгоритм лечения больных с крупными камнями почек и страдающих коралловидным нефролитиазом с учетом прогностических факторов.
Научная новизна
Доказано, что клиническая эффективность перкутанной нефролитолапаксии и метода ретроградной интраренальной хирургии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии статистически сопоставима (91,3% и 82,5% соответственно, р=0,21172).
Выявлено, что наиболее значимыми факторами прогноза клинической эффективности оперативных вмешательств у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек являются физические характеристики камня, наличие и степень бактериурии, функциональное состояние почки на стороне операции и вид оперативного вмешательства в анамнезе.
Разработаны и математически обоснованы алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек на основе факторов прогноза клинической эффективности каждого вмешательства.
Практическая значимость
Сравнительный анализ результатов оперативных методов позволяет прогнозировать вероятные исходы лечения у каждого конкретного больного, страдающего крупными камнями почек и коралловидным нефролитиазом.
Ретроградная интраренальная хирургия может быть альтернативным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями 1 и 2 стадии почек при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению перкутанной нефролитолапаксии таких как, заболевания системы крови и при нарушениях свертывающей системы крови (коагулопатии).
Выделенные факторы прогноза клинической эффективности и разработанные на их основе алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек позволяют практикующим врачам повысить эффективность лечения данных пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными факторами прогноза клинической эффективности у больных с крупными и коралловидными камнями почек являются: размер камня, степень бактериурии, дефицит секреторной функции почки на стороне операции, метод оперативного вмешательства в анамнезе.
2. Метод ретроградной интраренальной хирургии является альтернативным перкутанной нефролитолапаксии методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии с сопоставимым уровнем клинической эффективности, сопровождаясь минимальным количеством интра- и послеоперационных кровотечений, и сопряжена с меньшими сроками пребывания больного в стационаре.
3. Время до наступления рецидива камнеобразования не зависит от выбранного метода оперативного лечения.
Связь с планом научных исследований.
Работа выполнена по плану научных работ научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и утверждена на заседании Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 7 от 22 сентября 2011).
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в урологическое отделение ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, ГБУЗ Калужской области «Калужская областная больница».
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на 1091 заседании Московского общества урологов (от 29.11.2011), на III Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (13-15.06.2012, Ростов-на-Дону), на XII Съезде Российского общества урологов (18-21.09.2012, Москва), на заседании Координационного Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 11 от 14.05.2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из которых 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах компьютерного набора, содержит 40 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3 – 4), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 168 источник (54 отечественных и 114 иностранных).
