Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология 11
1.2 Этиология циститов 11
1.3 Патогенез хронического рецидивирующего цистита 13
1.4 Патологическая анатомия циститов 16
1.5 Клинические особенности течения и диагностики хронического цистита у женщин 18
1.6 Лечение хронического рецидивирующего цистита у женщин 19
1.7 Иммунные нарушения у больных с хроническим рецидивирующим циститом и их иммунокоррекция 22
1.8 Озонотерапия в урологии 26
Глава 2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы обследования 32
2.2.1 Методы клинического обследования больных 32
2.2.2 Методы клинико-лабораторного исследования 33
2.2.3 Методики оценки иммунологического статуса пациенток 34
2.2.4 Методы инструментального и аппаратного обследования 38
2.2.4.1 Методика проведения цистоскопии 38
2.2.4.2 Методика морфологического исследования 38
2.2.4.3 Методика электронно-микроскопического исследования 39
2.2.4.4 Методика морфометрического анализа 40
2.3 Методика изготовления и применения озонированных растворов 41
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 42
2.4.1 Методы математической обработки 42
2.5 Методы лечения пациенток 55
Глава 3 Результаты собственных клинических наблюдений больных с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом 56
3.1 Исходный клинико-лабораторный статус больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом 56
3.2 Клинико-лабораторная эффективность антибактериальной терапии больных I группы 60
3.3 Клинико-лабораторная эффективность применения иммуномодулятора генферон у больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом 66
3.4 Клинико-лабораторная эффективность применения озонотерапии у больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом 71
3.5 Сравнительная оценка эффективности лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита разных групп 75
Глава 4 Иммунный статус больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом . 78
4.1 Исходный иммуно-лабораторный статус у больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом до лечения 78
4.2 Динамика иммуно-лабораторных показателей больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом группы сравнения 83
4.3 Динамика иммуно-лабораторных показателей больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом после лечения генфероном 88
4.4 Динамика иммуно-лабораторных показателей больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом после применения озонотерапии 93
4.5 Сравнительная эффективность комплексного лечения обострения хронического бактериального цистита с применением озонотерапии 98
Глава 5 Морфологические исследования биоптатов слизистой мочевого пузыря при различных схемах лечения 101
5.1 Описание биоптатов слизистой мочевого пузыря на 1 сутки терапии (I группа) 101
5.2 Описание биоптатов слизистой мочевого пузыря в I группе больных на 9-10 сутки 101
5.3 Описание биоптатов слизистой мочевого пузыря во П группе больных на 9-10 сутки 104
5.4 Описание биоптатов слизистой мочевого пузыря в Ш группе больных на 9-10 сутки 109
5.5 Элекронно-микроскопическое исследование биоптатов мочевого пузыря у больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом 111
5.6 Морфометрическое исследование и статистическая обработка полученных результатов. Описательная статистика 122
5.7 Дисперсионный анализ 125
5.8 Корреляционный анализ 131
Заключение 136
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы
- Патогенез хронического рецидивирующего цистита
- Методики оценки иммунологического статуса пациенток
- Клинико-лабораторная эффективность антибактериальной терапии больных I группы
- Динамика иммуно-лабораторных показателей больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом группы сравнения
Введение к работе
Актуальность исследования
Хронический рецидивирующий бактериальный цистит - одно из самых распространенных урологических заболеваний, которое встречается наиболее часто у женщин (Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., 2004). По данным отечественных (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., 2004) и зарубежных авторов (Hooton Т.М., 2004), на долю хронического рецидивирующего бактериального цистита приходится около 19% от всех урологических заболеваний. В России цистит ежегодно регистрируется у 15-20 тыс. на 1 млн. человек; у 20-25% женщин цистит возникает в той или иной форме (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., 2005). Частота выявления цистита зависит от уровня жизни, медицинской грамотности населения, доступности медицинских услуг и лекарственных средств (Воробьев А.И., 2004). В США цистит является причиной 7 млн. ежегодных обращений женщин к врачу и более 1млн. из них госпитализируются (Naber K.G.,1998).
Многие авторы признают, что восходящее инфицирование мочевого пузыря (Даниленко В.Р., 1995), ослабление локальных антибактериальных механизмов мочеполовой системы (Неймарк А.И., 2009), аномалии уретры (Stasser Н. et al., 2000), нарушения уродинамики нижних мочевых путей (Лоран О.Б.,2000), сопутствующие гинекологические заболевания - основные факторы, вызывающие и поддерживающие воспалительный процесс в нижних мочевых путях (Зайцев А.В, 2000), и приводящие к имму-носупрессии (Рафальский В.В., 2000).
Основными задачами лечения бактериальных циститов у женщин являются санация нижних мочевых путей и восстановление естественных защитных антибактериальных механизмов мочевой системы (Лоран О.Б., 2005; Неймарк А.И., 2009). В настоящее время основньши принципами лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин являются выявление и устранение причин, поддерживающих перси-стирующее течение заболевания. Терапия включает в себя антибактериальную, общую и местную противовоспалительную терапию, а также ликвидацию нарушений уродинамиїді нинсних мочевых путей, коррекцию сексуальных и гигиенических факторов, иммуностимуляцию (Лоран О.Б., Зайцев А.В., 1997). Стандартная терапия хронического цистита имеет не-
достаточную эффективность и, как следствие, рецидивы болезни (Foxman В.,1990; Пушкарь Д.Ю., 2004).
По мнению Е.И. Левина (1991) методы иммуностимуляции в лечебной программе бактериального цистита у женщин дают наиболее стабильные результаты. Назначение средств, укрепляющих иммунную защиту, актуально, так как во многих случаях воспаление вызывается патогенной флорой, длительно персистирующей в мочеполовых путях женщины (Даниленко В.Р., 1995).
Отмечено также, что изменение характера патогенной микрофлоры с прогрессивно нарастающей её устойчивостью к антибиотикам, подавление иммунитета, дисбактериозы и другие осложнения антибактериальной терапии привели к заметному снижению эффективности лечения и профилактики инфекции нижних мочевых путей (Синякова Л.А., 2009).
В современных исследованиях отмечается, что у больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом имеются нарушения иммунитета, проявляющиеся в угнетении как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, факторов неспецифической защиты (Игнатов П.Е., 2002).
Снижение эффективности стандартной терапии в лечении хронического рецидивирующего цистита у женщин обусловило необходимость разработки способов иммунокоррекции, принципов и методов ее проведения при данной нозологии (Лоран О.Б., 2000).Нерациональная терапия рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей является не только важной медицинской, социальной, экологической проблемой (рост развития резистентности микроорганизмов к антибиотикам, появление аллергических реакций), но и экономической, за счет возрастания затрат на оказание медицинской помощи и увеличение времени нетрудоспособности, поиска новых антибактериальных препаратов (Страчунский Л.С., 2000). Например, ежегодно только в США на лечение неосложненных инфекций нижних мочевых путей у молодых женщин затрачивается около 1 млрд. долларов, а прямые затраты на один эпизод острого цистита составляют 40-80 долларов (Foxman В.,2003).
Большое число методов лечения и их сочетаний, применяемых при хроническом рецидивирующем бактериальном цистите у женщин, свидетельствует об отсутствии универсального способа терапии этого распро-
страненного заболевания и диктует необходимость разработки новых способов лечения с учетом иммунной реактивности организма. Все выше сказанное позволяет считать тему данной работы актуальной.
В настоящее время отсутствуют работы по применению озоиотерапии и иммуномодулятора генферон в лечении хронического рецидивирующего цистита у женщин. Успех применения этих способов лечения в различных отраслях медицины дает возможность использования их и в урологии.
Все это определяет целесообразность и необходимость проведения исследования по изученшо эффективности применения озоиотерапии и иммуномодулятора генферон при лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита и выбора наиболее эффективного способа терапии.
Цель исследования - улучшение результатов лечения женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом путем применения в комплексной терапии иммуномодулятора интерферона (генферон) и озоиотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучить иммунный статус больных хроническим рецидивирующим
бактериальным циститом.
-
Изучить динамику иммунологических показателей при лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин им-муномодулятором генферон.
-
Изучить динамику иммунологических показателей при лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин озо-нотерапией.
-
Сравнить динамику иммунологических изменений при лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин им-муномодулятором генферон и озонотерапией.
Научная новизна. Впервые будет изучена эффективность применения иммуномодулятора генферон в комплексном лечении хронического рецидивирующего цистита. Впервые будет изучена бактерицидная эффективность озонотерапии в комплексном лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин. Впервые изучены сравнительные морфологические изменения слизистой мочевого пузыря при ле-
чении больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом иммуномодулятором генферон и озонотерапией.
Практическая значимость исследования. В результате проведенного исследования доказана эффективность применения иммуиомодулятора генферон и озонотерапии в лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин.
В клинике разработан способ лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин с помощью озонотерапии.
Определены морфологические и морфометрические характеристики слизистой мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом.
Реализация результатов работы: результаты проведенных исследований и разработанный способ лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин используются в урологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1» ОАО РЖД, в отделении урологии №1 ГУЗ ВОКБ №1, отделении урологии МУЗ ГКБСМЇШ10.
Материалы диссертационного исследования используются на лекциях кафедры урологии с курсом урологии и андрологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом отмечаются выраженные иммунологические расстройства, а стандартные методы лечения хронического бактериального цистита на фоне иммунодефицита без иммунокоррекции не обладают достаточной эффективностью.
-
Иммуномодулятор генферон в комбинации с ципрофлоксацином приводит к нормализации измененных показателей иммунологической реактивности путем местного и системного иммуномодулирующего действия.
-
Применение ципрофлоксацина и озонотерапии в комплексном лечении хронического цистита у женщин улучшает результаты терапии, позволяет добиться высокого суммарного терапевтического эффекта за короткий промежуток времени, что улучшает качество жизни пациентов.
4. Разработанный метод выявления возбудителя хронического цистита путем бактериологического посева биоптатов стенки мочевого пузыря позволяет диагностировать возбудителя и контролировать эффективность терапии.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 73 рисунками. Список литературы содержит 218 источников, из них 154 отечественных и 64 зарубежных.
Патогенез хронического рецидивирующего цистита
В 20-30 % случаев цистита микробные агенты не определяются при бакте-риологическом посеве мочи (Береговая О.В., Неймарк Б.А., 2003). В таких случаях причиной заболевания могут быть вирусы, хламидии, микоплазмы, анаэробные микроорганизмы, для подтверждения роли которых, нужно использовать специальные диагностические среды и методы исследования (Султанова Е.А., Григорян В.А., Атуллаханов Р.И.,,2000; Кира Е.Ф., 2000):
На сегодняшний день в этиологии уретритов и циститов у женщин общепризнанной. является роль урогенитальной инфекции, передаваемой половым путем. Данный вид инфекций играет роль предрасполагающего фактора в развитии бактериального цистита (Теплов С.А., Назаорва Л.С., Елисеева И.П., 2000; R.W. Schrier, 2007).
К воспалению мочевого пузыря могут привести микроскопические грибы (кандиды, аспергиллы, актиномицеты). Наиболее широко распространен кан-дидомикозный цистит, который чаще всего являет собой проявление общего кандидомикоза и, как правило, встречается у иммуноскомпенсированных пациентов, больных с метаболическим синдромом (Шах Д., 2000; S. Raz, L. Rodriguez, 2008).
Причиной развития циститов могут стать и неинфекционные факторы: хо-лодовой, химический, лучевой, аллергический, обменный, нервно-психический, паразитарный (Лоран О.Б. и соавт., 2000). Длительные эмоциональные переживания, отрицательные эмоции, стрессы, нервное перевозбуждение, сексуальные конфликты могут приводить к возникновению поллакиурии, дизурии (Клочи-хин О.З. и соавт., 2004).
Патогенез хронического рецидивирующего цистита P.P. Вреден в 1893 году установил, что инфекция является ключевым фактором для возникновения цистита. Для возникновения ИНМП недостаточно присутствия только инфекционного агента — необходимо наличие структурных, морфологических и функциональных изменений в стенке детрузора.
Слизистая оболочка мочевого пузыря имеет механизмы, защищающие ее от проникновения инфекции. К ним относятся фагоцитарная активность слизистой мочевого пузыря, гидродинамическая защита, ночное концентрирование мочи, антиадгезивное действие слоя гликозаминогликанов (ГАГ) уротелия, слизь периуретральных желез с ее бактерицидными свойствами, высокая осмо-лярность мочи, слущивание клеток уротелия, антибактериальная активность мочи. При определенных условиях (гиповитаминозы, иммуносупрессия, эндок-ринопатии, переохлаждения, стресс и пр. факторы, ведущие к снижению реактивности макроорганизма) первичных защитных механизмов слизистой оболочки мочевого пузыря недостаточно и вирулентность инфекционного агента доминирует, вызывая воспаление (Зуев Н.Н., 2005).
Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь из мочеиспускательного канала, из почки и верхних мочевых путей, лимфогенным - из тазовых органов; возможно также проникновение инфекционных агентов из расположенных рядом очагов воспаления — per continuitatem. Преобладающим является восходящий путь инфицирования (Лопаткин Н.А., 1998 г.; Неймарк А.И. и соавт., 2003).
К патогенетическим механизмам развития цистита относятся анатомо-физиологические особенности мочеиспускательного канала женщин - короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции; способность микроорганизмов, вызывающих цистит, к адгезии с клетками уротелия; анатомические варианты и аномалии строения уретры. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь не всегда приводит к развитию воспаления в нем, так как уротелий обладает значительной резистентностью к бактериальной инвазии, вырабатывая на поверхности клеток защитный слой ГАГ. Образование защитного слоя мукополисахаридов является гормонозависимым процессом. Эстрогены влияют на синтез, а прогестерон - на выделение его эпителиальными клетками (Лопаткин Н.А. и соавт., 2000). При нарушении целостности слоя ГАГ, адгезия микроорганизмов и последующая инвазия может быть реализована. Этому способствует и нарушение уродинамики (Неймарк Б.А., 2003).
Уретра у женщин считается стерильной проксимальнее поперечного сфинктера, а дистальнее заселена микроорганизмами, идентичными флоре ин-троитуса. Микрофлора влагалища представляет собой динамически сбалансированную систему, включающую как облигатную (резистентную), так и факультативную (транзиторную) флору. Представителями облигатной микрофлоры являются микроорганизмы, постоянно входящие в состав вагинального микроценоза и имеющие важное значение в сохранении антибактериальной резистентности (Корсунская И.Л., 2000).
Микрофлора влагалища является интегрированным показателем суммарных влияний эндокринной, иммунной и сосудистой систем организма и выполняет антагонистическую роль, препятствуя вторжению патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища, являясь при этом одним из факторов, приводящих к развитию инфекции нижних мочевых путей (Никонов А.П. и со-авт., 2005). По данным ряда авторов, у 60-80% пациенток с хроническим рецидивирующим циститом выявляется идентичность флоры интроитуса и дистального отдела уретры (Забиров К.И., 2001; Бабурина Б.В., 2008). Одним из факто- ров, предрасполагающих к рецидиву инфекции, являются гипермобильность и влагалищная эктопия уретры. В обоих случаях во время полового акта происходит смещение наружного отдела уретры во влагалище с одновременным его открытием, что создает условия для ретроградного инфицирования влагалищной флорой (Гвоздев М.Ю., 2000). Особое значение в развитии ИНМП имеет и функциональное состояние дистального сфинктера уретры, которое подвержено периодическому гормональному воздействию, а так же изменениям во время беременности и родов, которые приводят к снижению тонуса сфинктера, что способствует его инфицированию (Бутырина Е.А., 2005).
Гинекологические заболевания, хронические воспалительные процессы во влагалище и его преддверии, депонирование возбудителей в парауретральных железах приводят к нарушению микроэкосистемы интроитуса, размножению в нем патогенной и условно-патогенной микрофлоры (Зайцев А.В., 1999; Пере-панова Т.С. и соавт., 2004; Гридина С.А., 2005). Важное значение может иметь нарушение первичных защитных механизмов слизистой влагалища (наличие секреторного IgA, антагонистическое действие сапрофитной флоры, низкий рН влагалищного секрета в результате ферментации гликогена в эпителии влагалища до молочной кислоты) повышающее вероятность адгезии и размножения кишечной микрофлоры (Левина Е.Г. и соавт., 2001).
Многие исследователи считают, что на частоту возникновения рецидивов влияют сексуальная активность, возраст женщин, гигиенические привычки и методы контрацепции (Астапов А.И., 2003; Савицкая К.И., Воробьев А.А., Мо-лочков В.А., 2003; Григорьева К.М., 2004).
Одним из существующих факторов, приводящих к рецидивированию цистита, относится нарушение уродинамики нижних мочевых путей вследствие инфравезикальной обструкции (Астапов А.И.,2003; G.T.MacLennan, L.Cheng, 2011). Инфравезикальная обструкция у женщин может быть как органического, так и функционального происхождения (Аляев Ю.Г., 2000; Горохов А.В., Кутин А.А., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2006).
Изменение гидродинамических характеристик потока мочи, появление его турбулентности приводит к мобилизации бактерий со стенок мочеиспускательного канала и их ретроградному транспорту в мочевой пузырь (уретровези-кальный рефлюкс) (Пушкарь Д.Ю., Корсунская И.Л., Тевлин К.П., 2004). При нарушении контрадгезивных бактериальных факторов, влияющих на элиминацию микроорганизмов из мочевого пузыря, происходит его восходящее инфицирование (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Кульчавеня Е.В., 2004).
Методики оценки иммунологического статуса пациенток
Для определения типовых изменений клинико-лабораторного статуса у пациентов с диагнозом: хронический цистит в стадии обострения, провели мониторинг суммарной группы больных при поступлении в стационар и сравнили полученные данные с нормативными параметрами здоровых лиц.
Учету подлежали статистически достоверные отличия средних значений параметров от заданного уровня и риск индукции патологии лабораторных тестов значимой (2-3 степени) в популяции больных по частотному и результирующему частотному анализам (А.М.Земсков и соавт., 1999).
Все это характеризовало количественные-критерии динамики иммунологических показателей. У пациентов в период обострения хронического цистита наблюдаются достоверные отличия от нормы средних значений 17 показателей из 30 изученных. При этом вариации рутинных гематологических параметров -лейкоцитов, лимфоцитов, незрелых и зрелых гранулоцитов, эозинофилов и моноцитов оказались несущественными, что, говорит об отсутствии реакции этих параметров на хроническое воспаление (рис. 4.1).
Однако, при частотном анализе, определяющем риск формирования патологии иммунного статуса 2-3 степени, установлена математически значимая гиперфункция по лейкоцитам, сегментоядерным клеткам, гипофункция. — по недифференцированным лимфоцитам, что сочеталось с недостоверными, но в ряде случаев, значительными разнонаправленными вариациями указанных показателей. Все это в целом уравнивало итоговую динамику тестов при анализе средних значений параметров и создавало иллюзию интактности гематологических показателей при обострении ХБЦ. ИЛ4 НСТак
Иммунный статус у больных ХБЦ до лечения. Окружность - нормализованные параметры здоровых людей, а «звездочка» - достоверность различий при р 0,05 Имела место и существенная вариация 18 иммунологических тестов со стимулирующим и супрессирующим векторами (рис. 4.2).
Иммунный статус у больных ХБЦ на 1 сутки лечения по частотному анализу Применение частотного результирующего анализа установило отличия уровня лейкоцитов, Т-клеток, Т-супрессоров, Т-регуляторов, цитотоксичных НК-клеток, носителей маркера апоптоза, Ig А и G, циркулирующих иммунных комплексов, молекул средней массы, фагоцитарного показателя спонтанного и активированного тестов, интерлейкина 4, фактора некроза опухолей альфа от нормативного (рис. 4.3). . Иммунный статус у больных ХБЦ до лечения по результирующему частотному анализу
Общая динамика отдельных звеньев иммунитета в целом с выявлением определяющей стимулирующей или супрессирующей тенденции продемонстрирована на рисунке 4.4.
Исходя из вышеуказанных данных следует, что в период обострения хронического цистита Т-зависимые параметры оказались подавленными на 80%, вариации киллерных и цитокиновых тестов были разнонаправленными на 65-68%, В-параметры - активированными на 80%, фагоцитарные - сниженными на 60%.
Таким образом, значимые разнонаправленные изменения у больных с данной патологией наблюдались практически во всех звеньях иммунитета.
В качественном плане у пациентов с обострением хронического бактериального цистита при использовании различных методов анализа регистрировалась лимфопения, прямая и опосредованная супрессия клеточных защитных реакций и активация гуморальных, включая накопление факторов индуцирующих аутоагрессивные и токсические реакции. Дисбаланс поглотительной и метаболической способности фагоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов, накопление цитотоксических и Т-зависимых киллеров, носителей маркеров апоптоза.
С помощью коэффициента диагностической ценности были выявлены ключевые параметры нарушений иммунологической реактивности по формуле расстройств иммунной системы - Ig G+3 НСТак-3 ФНО+3. Полученные данные трактовались как гипериммуноглобулинемия по основному классу иммунных белков третьей степени, запредельная активация резервной кислородпродуци рующей способности нейтрофилов на фоне избыточного содержания провоспа-лительного цитокина - фактора некроза опухолей альфа третьей степени во всех случаях.
С помощью коэффициента корреляции с модульной величиной более 0,6 были определены связи ключевых слагаемых ФРИС с другими лабораторными параметрами. Так, IgG были положительно ассоциированы с тяжелыми иммунными белками класса М и отрицательно с Т-регуляторами. Значение активированного теста с нитросиним тетразолием сформировало позитивную связь с концентрацией молекул средней массы и негативную - с НСТ-спонтанным.
Образование провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей альфа, как выяснилось, находилось под положительным контролем Т-супрессоров и под отрицательным влиянием противовоспалительных интер-лейкинов 4 и Т-хелперов.
Корреляционные связи ключевых параметров ФРЕ[С у больных ХБЦ до лечения Обозначения: А — показатели больных лиц, В - здоровых лиц Общее число сильных связей 7 было значительно меньшим, чем у тех же иммунологических параметров здоровых лиц. В их числе значились Т- и В-клетки, их регуляторная субпопуляция, IgM, ЦИК, тесты, характеризующие поглотительную и метаболическую способность фагоцитов, интерлейкин 4, общие недифференцированные лимфоциты (рис. 4.5).
Динамика иммуно-лабораторных показателей больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом группы сравнения
Итоги определения мобильного эффекта монотерапии ципрофлоксацином по динамике средних величин параметров от исходного уровня отображены в рисунке 4.6.
Динамика иммунологического статуса от исходного уровня у больных ХБЦ после традиционного лечения
Полученные данные свидетельствуют от том, что из 24 изученных показателей лишь 3 (IgA, провоспалительные интерлейкины 6 и 8) достоверно увеличились от фоновых значений, а по 19 лабораторным тестам (лимфоцитам, зре лым гранулоцитам, Т-хелперам, Т-супрессорам, Т-активным, Т-регулирующим клеткам, цитотоксическим натуральным киллерам, носителям маркера апопото-за, иммунным глобулинам основных трех классов, циркулирующим иммунным комплексам, молекулам среднем массы, фагоцитарному показателю, спонтанному НСТ-тесту, интерлейкинам 4, 6, 8, фактору некроза опухолей альфа) имелись математически значимые отличия от нормативного уровня здоровых лиц. Напомним, что таких показателей до лечения было 17. Налицо некое отягощение изменений слагаемых иммуно-лабораторного статуса в процессе традиционного лечения (рис. 4.7).
Клинико-лабораторная эффективность антибактериальной терапии больных I группы
Помимо сравнения опытных групп с контрольной, был проведен дисперсионный анализ между группами для разных методов терапии (см. приложение 3, таб. П.7-П.9). При сравнении группы традиционной терапии и группы с использованием генферона для средних площадей эпителия и стромы F было равно 78,53, диагностическая значимость составила 0,88±1,02х10"3. Сосудистые структуры выявили несколько меньший коэффициент F - 69,29, диагностическая значимость составила немногим отличалась от предыдущего значения-0,89±8,53х10"3. Для средней площади зон склероза значение F снова уменьшилось до 48,54, но все же было значительно больше РтабЛ, диагностическая значимость составила 0,88±9,62 10"3. Для средней площади воспалительного инфильтрата значение F относительно высоким 46, 63, сила влияния составила 0,85±1,21хЮ"2. Для всех значений (р 0,001).
При сравнении традиционной терапии и лечения с помощью озона показатели достоверности и силы влияния были следующие: для эпителия и стромы F был равен 79,94, при величине диагностической значимости О іІДІхЮ"4. Для средней площади сосудов изученные критерии были несколько ниже: F был равен 49,1, а диагностическая значимость 0,97±1,92хЮ"3. Для средней площади зон склероза изучаемые величины имели небольшие отличия, так F составил 35,93, в то время как диагностическая значимость была равна 0,75±2,08хЮ". Площадь воспалительного инфильтрата традиционно выявила достаточно низкую величину F - 20,49, относительно высокое значение коэффициента диагностической значимости - 0,94±4,61хЮ"3. Для всех значений р 0,001.
При сравнении группы озонотерапии с группой с применением генферона средние площади эпителия и стромы выявили относительно низкие величины F — 22,96, р 0,001, а сила влияния была достаточно высокой для этих видов структур и составил 0,94±3,8х1(Г3. Для сосудистых структур аналогичные показатели несколько возросли: F - был равен 45,91, р 0,001, .а сила влияния составил 0,97±2,01хЮ 3. Для средней площади зон склероза значение F еще более увеличилось и достигло 58,15, р 0,001, а коэффициент диагностической зна-чимости несколько уменьшился и составил 0,79±1,28хЮ . Площадь воспалительных изменений имело значение F, близкое к предыдущему-53,16, р 0,001,. а коэффициент диагностической значимости равнялся 0,97±1,72х Ю"3.
Сходным образом было проанализировано влияние перехода от одной схемы лечения к другой на изменения количества различных типов клеток, входящих в состав воспалительного инфильтрата (см. приложение 3, таб. П.10-П.15).
При сравнении группы до лечения с традиционной терапией FTO6 составила 4,39. Для нейтрофилов величина имперического F была равна 38,17. Диагностическая значимость при этом была равна 0,97±1,67x10"3. Для плазматических клеток F уменьшился до 16,76, п2 достигала величины 0,95±3,71хЮ 3. В группе лимфоидных элементов эти же показатели соответственно были равны 21,18, и 0,96±2,96хЮ"3. Количественные изменения моноцитов имели сходный F , но более низкую диагностическую значимость: F=21,16, g - 0,73±2,24хЮ . Для вех значений р 0,001.
Так, при переходе от традиционных методов лечения к озонотерапии для нейтрофилов F=, что значительно больше Fraen. (р 0,001). Диагностическая значимость при этом была равна 0,99±6,77хЮ"5. Количественные изменения макрофагов показали достаточную диагностическую ценность: F=79,08 (р 0,001); п2=0,93±6,19х10"3. Аналогично менялись указанные показатели для плазмати-ческих клеток и лимфоцитов. В первом случае F=255,48 (р 0,001), a rj достигала величины 0,76±0,0029. В группе лимфоидных элементов эти же показатели соответственно были равны 248,93 и 0,94±0,0007. Количественные изменения моноцитов под действием озонотерапии, наоборот, имели низкую диагностическую значимость: F=2,88, что меньше РТОбЛ. (р 0,005). Столь же низким было значение критерия л2- 0,03±0,0119, что значительно меньше 0,25, являющейся граничной величиной. Количественные изменения макрофагов вновь показали достаточную диагностическую ценность: F=30,22 (р 0,001); rj2=0,89±0,0013. Прочие клеточные элементы проявили более низкую величину F=16,46, а диаг-ностическая значимость достигла 0,95 ±3,77x10". Для всех видов клеток р 0,001.
При анализе различий между группами до начала лечения и с озонотера-пией нейтрофилы показали следующее значение F=48,12, а диагностическая значимость достигла 0,99 ±5,99x10"4. Для плазмоцитов показатели были сходны с предыдущими: F равнялся 42,91, а сила влияния, 0,98 ±1,52 ДО"3. Для лимфоцитов значение F возросло до 66,94, a rj2= 0,99±7,71хЮ"4. Для моноцитов величина F была существенно ниже:22,76, но все же превышало табличную, п2= 0,74±2,17x10". Макрофаги вновь выявили рост значения коэффициента F до 54,76, при rj2= 0,97±2,86х10"3. Прочие клеточные элементы проявили близкое к предыдущему значению F - 53 42, rj2= 0,99±1,23хЮ"3. Для всех видов клеток р 0,001.
Изучение величин показателей дисперсионного анализа в группах до начала лечения и получавших генферон показало, что для нейтрофилов значение F составило 36,21 при достаточно высоком rj — 0,99±5,61хДО-. Для плазматических клеток аналогичные значения несколько уменьшились: F равнялся 27,82, а диагностическая значимость 0,97±2,23хЮ". Лимфоидные клетки показали су-щественное увеличение коэффициента F и величины rj , они были равны соответственно 48,03 и 0,99±5,32хЮ"4. Моноциты выявили тенденцию к уменьшению величины F и степени диагностической значимости: их значения состави-ли 39,42 и 0,84±1,35хЮ". Для макрофагальных элементов исследуемые показатели снова возросли и составили F =54,45, a rj2= 0,96±3,28хЮ"3. Прочие клеточные элементы проявили значение F близкое к предыдущему: 48,11, а диагностическая значимость была выше, чем для макрофагов- 0,99±5,19х10"4. Для всех видов клеток р 0,001.
Динамика иммуно-лабораторных показателей больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом группы сравнения
В биохимических анализах крови всем женщинам определялся уровень глюкозы, мочевины и креатинина. По полученным данным, выраженных изменений по указанным выше показателям не было отмечено ни у одной пациентки.
Проведенное всем женщинам ультрасонографическое исследование верхних и нижних мочевых путей с определением объема остаточной мочи грубой патологии, влияющей на течение основного заболевания, не выявило. У 24 (20%) женщин был выявлен микронефролитиаз с одно- или двусторонней локализацией.
По результатам бактериологического исследования проб мочи, которое выполнено всем 120 больным. В 100 случаях (83,3%) наблюдался рост урокуль-туры, в остальных 20 (16,7%) - моча была стерильна. Микробное число (степень бактериурии) определено во всех 100 случаях, его значение колебалось от 102доЮ7КОЕ/мл.
Таким образом, в посевах проб мочи преобладают грамотрицательные микроорганизмы, что составило 69 (57,5%) посевов, а на грамположительную флору пришлось 32 (26,6%) случая, наиболее частым возбудителем была Es-cherihia Coli. Степень бактериурии составила 103доЮ8КОЕ/мл.
Всем пациенткам проводилась цистосокпия. Емкость мочевого пузыря находилась в пределах 250-470 мл. В 100% случаев были выявлены патологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, чаще локализовавшиеся в области его шейки и треугольника Льето.
В 87 (72,5%) биоптатах слизистой мочевого пузыря выделялась грамотри-цательная флора, и лишь в 24 (20%) случаях - грамположительные бактерии. В 42 (35%) случаях микроорганизмы, выделенные из проб мочи и биоптатов мо 139 чевого пузыря совпали. В 48 (40%) — совпадения не отмечено. В 9 (7,5%) эпизодах уропатогены были выделены в пробах мочи, но отсзггствовали в слизистой мочевого пузыря. В 20 (16,7%) эпизодах бактерии отсутствовали в моче, но определялись в слизистой мочевого пузыря. Не отмечено случаев отсутствия возбудителя одновременно и в пробах мочи и в слизистой мочевого пузыря, что позволяет сделать вывод о бактериальной природе цистита у исследуемых групп пациентов. Только 9 (7,5%) посевов биоптатов были стерильны.
У пациенток с обострением с хронического бактериального цистита при использовании различных методов анализа регистрировалась лимфопения, прямая и опосредованная супрессия клеточных, активация гуморальных защитных реакций, включая накопление факторов индуцирующих аутоагрессивные и токсические реакции, дисбаланс поглотительной и метаболической способности фагоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов, накопление цитоток-сических и Т-зависимых киллеров, носителей маркеров апоптоза, гиперимму-ноглобулинемия по основному классу иммунных белков третьей степени, запредельная активация резервной кислородпродуцирующей способности ней-трофилов на фоне избыточного содержания провоспалительного цитокина -фактора некроза опухолей альфа.
На фоне комплексного лечения больных первой группы, произошли следующие изменения: на 9-10-е сутки терапии болевой синдром был купирован у 24 (60%) больных; интенсивные боли продолжали беспокоить 1 (2,5%) пациентку, боли средней интенсивности сохранились у 2 (5%) женщин, чувство тяжести над лоном у 7 (17,5%) человек. После монотерапии ципрофлоксацином частота мочеиспусканий более 10 раз в сутки сохранялась у 6 (15%) больных, ни у одной пациентки количество мочеиспусканий в сутки не составляло более 30. Ноктурия более 5раз сохранялась у 1-й (2,5%) пациентки, менее 5-ти раз - у 3-х женщин (7,5%);
По окончании терапии больным первой клинической группы было повторно проведено бактериологическое исследование проб мочи, цистоскопия с гис 140 тологическим и бактериологическим исследованием биоптатов. В результате чего было установлено, что полной эрадикации микроорганизмов удалось добиться у 10 (25%) пациенток, возбудитель не был обнаружен ни в пробах мочи, ни в посевах слизистой мочевого пузыря. У 30 (75%) пациентов выявлены следующие вариации: у 16 (40%) пациентов микроорганизмы присутствовали и в пробах мочи и в биоптате слизистой мочевого пузыря. У 5 (12,5%) пациенток уропатогены присутствовали только в биоптатах. В 2 (5%) случаях бактерии были выделены в моче и отсутствовали в слизистой.
Что касается биоптатов слизистой мочевого пузыря, то после лечения у 15 (37,5%) человек выделилась Escherihia Coli, у 2 (5%) пациенток Staphylococcus saprophiticus, у 1 (2,5%) - Entefococcus faecalis, у 1 (2,5%) Proteus mirabilis, у 2 (5%) - Enterobacter cloace. Первоначально биоптаты мочевого пузыря были стерильны в 4 (10%).
По итогам динамики средних значений параметров иммунограммы у больных с хроническим рецидивирующим циститом по окончании терапии, регистрируется воспаление, сенсибилизация, накопление цитотоксических естественных киллеров, супрессия» Т-, активация В-, дисбаланс фагоцитоза и цитокиново-го звеньев иммунитета, накопление провоспалительных цитокинов, иммунного глобулина класса А третьей степени.
Из вышеперечисленного следует, что эффективность традиционной антибактериальной терапии была мало эффективна. Данные обстоятельства обосновывают необходимость включения в терапию хронического цистита у женщин компелкса мероприятий, которые могли бы повысить эффективность терапии путем воздействия на основные звенья этиопатогенеза.
Во второй группе больных наряду с антибактериальной терапией применялся иммуномодулятор генферон.
На 9-10-е сутки терапии в 100% случаев был купирован болевой синдром, дизурия свыше 10 мочеиспусканий в сутки сохранилось у 11 (28,9%) пациенток, ночная поллакиурия не беспокоила ни одну пациентку.
На 9-10 сутки всем пациенткам второй группы проводилась цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием. Из полученных данных следует, что полная эрадикация уропатогена наблюдалась в 28 (73,7%) случаях. В оставшихся 4 (10,5%) наблюдениях, микроорганизмы присутствовали и в биоптате и в моче у 2 (6,25%) пациенток, уропатогены были выделены только в моче и отсутствовали в слизистой в 1 (2,6%) случае. Возбудители после лечения были обнаружены только в слизистой мочевого пузыря при отсутствии роста в моче в 1 (2,6%). Резидуальный пейзаж мочи выглядел следующим образом: Staphylococcus saprophiticus у 1 (3,1%) пациенток, Escherihia Coli в 3 (9,4%) наблюдениях, Proteus mirabilis в 1 (3,1%) случае. Изначально бактериологический посев мочи был стерилен у 6 (15,7%) больных. Микробный пейзаж слизистой мочевого пузыря после проведенного лечения следующий: Staphylococcus saprophiticus присутствовал у 2 (5,7%) пациенток, Escherihia Coli у 4 (11,4%), Enterobacter cloace у 1 (2,8%). Напомним, что изначально посев слизистой мочевого пузыря в данной группе был стерилен у 3 (7,8%) пациенток.
Под влиянием генферона на 18-20% стимулировались гематологические, фагоцитарные, цитокиновые параметры, на 30% - киллерные, на эту же величину снизились гуморальные показатели.
Определение нормализующего эффекта выявило отклонение от нормы по большинству звеньев в среднем в 22 - 31 %.
При этом цитокиновые тесты у больных нормализовались полностью, гематологические - в 85%, Т-зависимые, киллерные, фагоцитарные - примерно в 80 %, гуморальные - в 70%. Иначе говоря позитивный эффект воздействия генферона на лабораторный статус больных с обострением ХБЦ оказался весьма высоким.
