Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Недержание мочи у женщин (обзор литературы) 12
1.1. Классификация недержания мочи у женщин 12
1.2. Эпидемиология недержания мочи у женщин 15
1.3. Этиология и патогенез недержания мочи у женщин 17
1.4. Диагностика недержания мочи у женщин 26
1.5. Лечение недержания мочи у женщин 34
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Общая характеристика и структура проведенного исследования 49
2.1.1. Характеристика пациенток с императивным недержанием мочи 52
2.1.2. Характеристика пациенток со стрессовым недержанием мочи 53
2.1.3. Характеристика пациенток со смешанным недержанием мочи 55
2.2. Методы обследования 56
2.2.1. Клинико-анамнестические методы обследования 56
2.2.2. Осмотр больных
2.3. Лабораторные исследования 61
2.4. Инструментальные методы обследования
2.4.1. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры 62
2.4.2. Исследование уродинамики (урофлоуметрия, цистометрия) 64
2.4.3. Сфинктерометрия 68
2.4.4. Лазерная допплеровская флоуметрия мочевого пузыря 70
2.4.5. Исследование мышц тазового дна 76
2.4.6. Электромиография мочевого пузыря и его замыкательного аппарата 79
2.4.7. Морфологическое изучение образцов парауретральной ткани 82
2.5. Характеристика методов лечения 83
2.5.1. Методы лечения больных с различными формами недержания мочи 83
2.6. Методы статистического анализа
Глава 3. Комплексное исследование различных форм недержания мочи у женщин 99
3.1. Клиническая характеристика пациенток с различными формами недержания мочи 99
3.2. Результаты инструментальных методов обследования у пациенток с различными формами недержания мочи 105
Глава 4. Влияние комплексной консервативной терапии на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток с императивным недержанием мочи 118
Глава 5. Влияние различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со стрессовым недержанием мочи 142
Глава 6. Влияние консервативной терапии и различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со смешанным недержанием мочи 166
Глава 7. Обсуждение собственных результатов 192
Выводы 215
Практические рекомендации 217
Список сокращений
- Этиология и патогенез недержания мочи у женщин
- Клинико-анамнестические методы обследования
- Результаты инструментальных методов обследования у пациенток с различными формами недержания мочи
- Влияние различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со стрессовым недержанием мочи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из значимых и до сих пор не решенных проблем, затрагивающих смежные дисциплины – урологию и гинекологию, является недержание мочи у женщин (Пушкарь Д.Ю.,1996; Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Петрова В.Д., 2005; Буянова С.Н. и соавт., 2005; Лоран О.Б., 2006; Аполихина И.А., 2006; McGuire E.J. et al., 1996; Cheater F.M. et al., 2000; Abrams P. et al., 2004; Deutchman M.M. et al., 2005; Scheiner D. et al., 2012). Повышенный интерес к этому весьма сложному и недостаточно изученному вопросу вызван высокой частотой распространения различных форм недержания мочи и то, что все большее количество больных не хотят мириться с этим заболеванием (Аполихина И.А. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Cardozo L.А. et al., 1993; Bump R.C. et al., 2003; Cardozo L.А. et al., 1993; Boone T.B. et al., 2000; Bump R.C. et al., 2003; Corcoles M.B. et al., 2008).
Недержание мочи не представляет смертельной угрозы, однако отрицательно сказывается на качестве жизни пациенток (Отт Д.О., 1914; Мажбиц А.М., 1936; Тетрадов А.Н., 1968; Кан Д.В., 1986; Пушкарь Д.Ю., 1996; Аполихина И.А., 2006; Сорока П.Г., 2009; Стеняева Н.Н. и соавт., 2011; Hampel C. et al., 1997; Ko Y.J. et al., 2005; Pons M.D. et al., 2007; Hendriks E.J. et al., 2008; Pons E.M. et al., 2008; Scheiner D. et al., 2012). Расстройства мочеиспускания возникают независимо от условий жизни, характера труда и в любом возрасте, но в большей степени им подвержены женщины старше 50 лет (Тихомирова Е.В., 2004; Буянова С.Н. и соавт., 2005; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Смольнова Т.Ю., 2009; Серов В.Н., 2010; Ермакова Е.И. и соавт., 2011; Перепанова Т.С. и соавт., 2011; Samsioe G. et al., 1999; Grady D. еt al., 2000; Tadic S.D. et al., 2012). Недержание мочи по данным авторов встречается у 30% женщин, а в старшей возрастной группе достигает 50% и более (Балан В.Е. и соавт., 2004; Аполихина И.А., 2006; Семенюк А.А. и соавт., 2010). При этом в первые 10 лет менопаузы преобладает стрессовое недержание мочи, с течением времени появляется императивная симптоматика и на первое место выходит смешанная форма недержания мочи (Хайруллина Д.М., 2007; Березовская Ю.А. и соавт., 2008; Абдеева Д.М. и соавт., 2012).
Ведущими урологами и гинекологами мира обсуждается объём необходимых диагностических манипуляций у пациенток с недержанием мочи, нет единых алгоритмов обследования и лечения (Пушкарь Д.Ю., 2006; Лоран О.Б., 2006; Аполихина И.А., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Миронов В.Н., 2010; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2012; Ибинаева Е.С. и соавт., 2012; Blaivas J.G. et al., 1997; Abrams P.J. et al., 2003). Наибольшие трудности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со сложными и смешанными формами недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Аль-Шукри и соавт., 2007; Гаджиева З.К., 2010; Данилов В.В. и соавт., 2012; Саидова А.С., 2011; Русина Е.И. и соавт., 2012; Blaivas J.G. et al., 1997; Rovner E.S., 2000; Abrams P. et al., 2003; Schiotz H.A., 2007; Santiagu S.K. et al., 2008; Wijma J.D. et al., 2008; Mastoroudes H. et al., 2012). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Ромих В.В. и соавт., 2004; Марилова Н.А., 2007; Колонтарев Е.Б., 2009; Гаджиева З.К., 2009; Неймарк А.И. и соавт., 2010; Казихинуров А.А., 2011; Савицкий Г.А. и соавт., 2011; Bump R.S. et al., 2003; Castro N.M. et al., 2007; Dalenz S.V. et al., 2008; Jeong S.J. et al., 2012; Salinas J. et al., 2012). Необходимость оперативного вмешательства у пациенток со смешанными и сложными формами недержания мочи трактуется неоднозначно (Пушкарь Д.Ю., 1996; Вольных И.Ю., 2005; Зиятдинова Г.М. и соавт., 2006; Евсюкова Л.В., 2006; Данилов В.В., 2006; Петрова В.Д. и соавт., 2009). Эффективность коррекции симптомов недержания мочи у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60% (Пушкарь Д.Ю., 1996; Лоран О.Б., 2006; Данилов В.В., 2006; Хайруллина Д.М., 2007; Чунаева Е.А., 2008). Научно-технические достижения привели к созданию так называемых «новых» оперативных пособий, отличающихся низкой травматичностью, минимальным объёмом хирургического вмешательства при сохранении высокой эффективности (Шамов Д.А., 2002; Козаченко И.Ф., 2004; Хелая А.В., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Куренков А.В. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Кудрякова Н.А., 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2012; Даренков С.П. и соавт., 2012; Камоева С.В., 2012; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2012; Ulmsten U. et al., 1995; Quicios Dorado C. et al., 2005; Diallo S. et al., 2012; Petri E. еt al., 2012; Serati M. et al., 2012; Song P.H. et al., 2012). Однако, применение предложенных ранее хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи, на протяжении длительного времени доказали свою безопасность и эффективность. Совершенствование техники оперативных вмешательств и поиск новых, наиболее рациональных вариантов этих операций, является вполне оправданным (Горский С.Л., 2000; Максютов Р.Р. и соавт., 2005; Евсюкова Л.В., 2006; Иванов А.Г., 2006; Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2009; Дремин Д.И. и соавт., 2012; Almeida M.N. et al., 2004; Bezerra C.A. et al., 2004; Aniuliene R.S. et al., 2006; McKertich K., 2008).
Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Евсюкова Л.В., 2006; Сорока П.Г., 2009). Лечение недержания мочи у женщин продолжает оставаться во многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи (Тевлин К.П., 1997; Дьяков В.В., 2000; Кривобородов Г.Г. и соавт., 2003; Вишневский Е.Л. и соавт., 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Савицкий Г.А. и соавт., 2008; Гаджиева З.К., 2009; Колонтарев К.Б., 2009; De Lancey J.O.L., 1988; Defreitas G. et al., 2003; Madersbacher H., 2004; Jeong S.J. et al., 2012).
Цель исследования
Разработать и обосновать комплексные подходы к дифференциальной диагностике и лечению различных форм недержания мочи у женщин.
Задачи исследования
1. Разработать комплекс методов обследования для диагностики императивного, стрессового и смешанного недержания мочи у женщин.
2. Оценить эффективность консервативного лечения у пациенток с императивным недержанием мочи при помощи клинико-анамнестических методов, урофлоуметрии, цистометрии, лазерной допплеровской флоуметрии мочевого пузыря, ультразвукового исследования мышц-леваторов с допплером, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.
3. Разработать метод оперативного лечения недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища путем комбинации трансвагинального и позадилонного доступов, направленных на коррекцию тазового дна, укрепление сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры.
4. Изучить отдаленные результаты и эффективность комбинированного метода оперативного лечения и слинговых операций (TVT и IVS) у женщин со стрессовым недержанием мочи по данным клинико-анамнестических методов, урофлоуметрии, сфинктерометрии, ультразвукового исследования мочевого пузыря и уретры, электромиографии мочевого пузыря и его замыкательного аппарата.
5. Выяснить причины рецидивов недержания мочи у женщин после комбинированного метода оперативного лечения путем морфологического изучения парауретральной ткани и разработать дальнейшую тактику ведения пациенток.
6. Определить тактику лечения пациенток со смешанным недержанием мочи с учетом клинико-анатомических особенностей и оценить эффективность по результатам комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические методы, урофлоуметрию, цистометрию, лазерную допплеровскую флоуметрию мочевого пузыря, ультразвуковое исследование мышц-леваторов с допплером, электромиографию мочевого пузыря и его замыкательного аппарата, сфинктерометрию, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры.
7. Разработать алгоритм диагностики и лечения различных форм недержания мочи у женщин.
Научная новизна исследования
Впервые разработан комплекс методов обследования, включающий: УЗИ мочевого пузыря и уретры, урофлоуметрию, цистометрию, сфинктерометрию, УЗИ мышц-леваторов с допплером, ЭМГ мочевого пузыря и его замыкательного аппарата, ЛДФ мочевого пузыря для дифференциальной диагностики различных форм недержания мочи у женщин. Оценена информативность и значимость методов обследования для каждой формы недержания мочи.
Разработан комбинированный метод оперативного лечения женщин со стрессовым недержанием мочи, несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища – комбинация и модификация ранее существующих методов, включающий в себя переднюю кольпорафию с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексию к апоневрозу и прямым мышцам живота, заднюю кольпорафию с перинеолеваторопластикой.
Впервые на основании комплекса инструментальных методов обследования произведена оценка отдаленных (более 10 лет) результатов комбинированного метода оперативного лечения, а также слинговых операций (TVT или IVS) у пациенток со стрессовым недержанием мочи и доказана их эффективность.
Впервые изучены морфологические аспекты рецидивов стрессового недержания мочи у женщин путем исследования парауретральных тканей, выявлены: фрагментация, дегенеративные изменения, утолщение с формированием полей склероза коллагеновых волокон и зернистый распад, фрагментация, снижение количества эластических волокон, что свидетельствует о несостоятельности соединительной ткани и является возможной причиной неэффективности оперативного лечения или рецидива стрессового недержания мочи у женщин.
При помощи морфологического изучения парауретральной ткани обнаружен фиброз, свидетельствующий об утрате эластических свойств исследуемых тканей и нарушении микроциркуляции, обоснована необходимость назначения местной гормонозаместительной терапии у пациенток в менопаузе с рецидивом стрессового недержания мочи. При отсутствии эффекта от лечения показано проведение слинговой операции (TVT или IVS).
Впервые доказано при помощи УЗИ мышц-леваторов с допплером, что оперативное лечение стрессового недержания мочи не влияет на ширину мышц-леваторов и кровоток, поэтому женщинам в менопаузе, в послеоперационном периоде показано назначение местной гормонозаместительной терапии.
Впервые доказано при помощи сфинктерометрии и ЭМГ мочевого пузыря с проведением пробы с сокращением мышц тазового дна у пациенток со стрессовым недержанием мочи, что произвольная мускулатура тазового дна, оказывающая неотъемлемую роль в генезе удержания мочи, слинговыми операциями не корригируется, поэтому операция TVT или IVS показана пациенткам без анатомических изменений, т.е. несостоятельности тазового дна и опущения стенок влагалища.
Практическая значимость исследования
Разработанный алгоритм диагностики и лечения позволил оптимизировать лечебную тактику на основании дифференцированного подхода к пациенткам с различными формами недержания мочи, что повысило эффективность лечения по данным клинико-анамнестических и инструментальных методов исследования.
Разработан комплекс консервативного лечения женщин с императивным недержанием мочи, состоящий из медикаментозной терапии, включающей антимускариновый препарат, 1-адреноблокатор, метаболическую терапию; упражнений для укрепления мышц тазового дна; магнитолазеротерапии на область мочевого пузыря. Это способствовало стабилизации состояния у 87% пациенток по данным клинико-анамнестических и инструментальных методов исследования, полученным через 3 месяца лечения.
Одномоментная коррекция стрессового недержания мочи и опущения стенок влагалища комбинированным методом позволила повысить эффективность лечения, снизить количество рецидивов и улучшить качество жизни женщин. Хороший результат достигнут у 94% женщин через 1 год после операции, у 83% через 5 лет и у 76% женщин через 10 и более лет после операции. Рецидив опущения стенок влагалища через 5 лет составил 12%, через 10 лет – 19%.
Разработан способ профилактики осложнений при оперативном лечении больных стрессовым недержанием мочи посредством использования медицинского клея «Сульфакрилат» путем введения его в позадилонное пространство. Это позволяет избежать кровотечений в позадилонное пространство во время и после операции, что исключает необходимость установки дренажа и способствует ускорению заживления.
Результаты исследования позволили получить значительный
медико-социальный эффект – снижение частоты неоправданных
оперативных вмешательств у пациенток со смешанным недержанием мочи. Комплексное консервативное лечение на первом этапе устраняет императивную симптоматику, улучшает качество жизни и позволяет отказаться от оперативного лечения у 55% пациенток.
Назначение местной гормонозаместительной терапии у женщин в менопаузе с рецидивами стрессового недержания мочи снижает количество теряемой мочи, что улучшает качество жизни и позволяет избежать оперативного лечения у 40% пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения урологии КГБУЗ «Городская клиническая больница №11» г. Барнаула, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», ООО Клиника пластической и лазерной хирургии «Антуриум» г. Барнаула, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Рациональное сочетание клинико-анамнестических и инструментальных методов обследования дает возможность оценить анатомо-функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин с недержанием мочи. Позволяет выбрать адекватный метод консервативного или оперативного лечения, либо их комбинацию, и оценить результаты.
2. Тактика ведения больных с недержанием мочи требует индивидуального подбора лечения с учетом выраженности клинико-анатомических изменений: при императивном недержании мочи – комплексное консервативное лечение; при стрессовом недержании мочи – различные методики оперативного лечения; при смешанном недержании мочи – «золотым» стандартом является медикаментозная терапия, длительность которой определяется ее эффективностью в предоперационном и послеоперационном периодах.
3. Разработан новый метод оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища путем комбинации и модификации ранее существующих, позволивший повысить эффективность лечения и снизить количество рецидивов недержания мочи и опущения стенок влагалища.
4. Слинговая операция (TVT или IVS) у женщин со стрессовым недержанием мочи без анатомических изменений, а также при рецидивах стрессового недержания мочи и отсутствии эффекта от местной гормонозаместительной терапии является операцией выбора.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции (Томск, 2003); научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003; 2007; 2011); итоговой научной конференции, посвящённой 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004); научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004); 7-й, 8-й, 9-й, 11-й, 12-й и 13-й итоговых научных конференциях «Молодежь Барнаулу» (2007, 2008, 2009, 2011, 2012, 2013); на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); Сибирской межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010); 11-й региональной научно-практическая конференция урологов Сибири (Барнаул, 2011); Urological Society of Australia and New Zealand 65th Annual Scientific Meeting (Darwin, Australia, 2012); 1-м конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); 12-м съезде Российского общества урологов (Москва, 2012).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии №1, общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ 11 марта 2013 года.
Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в оперативном и консервативном лечении всех больных, курации, в статистической обработке и интерпретации данных, полученных при проведении клинических и инструментальных методов исследования.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 22 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации, изданы 2 монографии, получен патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 250 страницах компьютерного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 324 источника, из них 182 отечественных и 142 зарубежных публикаций. Работа содержит 66 таблиц и иллюстрирована 75 рисунками.
Этиология и патогенез недержания мочи у женщин
Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом внутрибрюшного и внутрипузырного давления до значения, достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов, необходимо (Карманов О.Г., 2004; Петрова В.Д., 2005; Федорова И.А., 2006; Балан В.Е. и соавт., 2009): - полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете мочеиспускательного канала; - эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной ткани мочеиспускательного канала; - сохранённый тонус гладкой мускулатуры стенки мочеиспускательного канала; - полноценная васкуляризация и иннервация мочеиспускательного канала.
Все описанные выше структуры - эстрогензависимые, они подвергаются развитию атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефицита. Эстрогенный дефицит в климактерии является важнейшим фактором, влияющим на состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики (Смольнова Т.Ю. и соавт., 2001; Петрова В.Д., 2005; Федорова И.А., 2006; Хай-руллина Д.М., 2007). В составе парауретральной ткани доминируют коллагены I и III типа наряду с протеогликаном декорином, что определяет его сходство с соединительной тканью шейки матки и кожи. Наличие коллагенов I и III типа, а также декорина создает основу для образования фибрилл, являющихся основой прочности соединительной ткани (Смольнова Т.Ю., 2009; Строни Р., 2011; Камо-ева СВ., 2013). Прогрессирующее снижение уровня эстрогенов в климактерии приводит к образованию ткани, имеющей в 1,6 раза более высокую концентрацию коллагена, чем в пременопаузе. При этом снижается растворимость коллагена пепсином, являющегося показателем увеличения количества поперечных соединений и отдельных фибрилл. Полагают, что эти изменения обусловлены снижением обменных процессов коллагена и вызывают снижение эластичности соединительной ткани (Петрова В.Д., 2005; Федорова И.А., 2006; Смольнова Т.Ю., 2009; Камоева СВ., 2012; Лоран О.Б. и соавт., 2012; Keane D.P. et al., 1997; Jackson S. et al., 2002).
Эстрогенный дефицит при старении вызывает ускоренные дегенеративные процессы в соединительной ткани, что влияет на механизм уретральной поддержки и может способствовать развитию в климактерии СНМ (Буянова СН. и соавт., 2005; Петрова В.Д., 2005; Федорова И.А., 2006; Березовская Ю.А. и соавт., 2008; Keane D.P. et al., 1997; Jackson S. et al., 2002).
Следует отметить, что в женском организме потенцирование эффектов симпатической нервной системы на функцию сфинктерного аппарата мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла (Балан В.Е., 2006; Ермакова Е.И. и соавт., 2011). Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоид-ных гормонов и их опосредованному влиянию на а и Р-адренорецепторы. Оно состоит в потенцировании эффектов симпатической нервной системы путём сенсибилизации а-адренорецепторов эстрогенами и р-адренорецепторов - прогестероном (Гаджиева З.К., 2010).
Часто этот недуг возникает у многорожавших и сочетается с нарушениями связочного аппарата тазовых органов и промежности, с опущением стенок влагалища и дна мочевого пузыря (Нечипоренко Н.А. и соавт., 2006; Марилова НА., 2007). Повреждение тканей мочевого пузыря во время влагалищных родов считается ключевым фактором в развитии СНМ, а также других аномалий поддерживающего аппарата таза (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Аполихина И.А., 2006). Влагалищные роды могут вызвать повреждение нервов вследствие растяжения или компрессии, что ведет к нарушению нервного проведения в тазовом дне, хотя оно разрешается у 80% женщин (Марилова Н.А., 2007). СНМ чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер, сопровождавшихся акушерскими операциями или, наоборот, стремительных, во время которых разрываются мышцы тазового дна. В дальнейшем мышечные волокна замещаются соединительной тканью, которая не обеспечивает герметичного закрытия просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала. Следствием является несостоятельность тазового дна, опущение стенок влагалища (Кулаков В.И. и соавт., 2005, Петрова В.Д., 2005; Беженарь В.Ф., 2009; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2010; Зиганшин A.M., 2011; Chi T.W. et al., 2007). Женщины после кесарева сечения имеют большую силу мышц тазового дна после родов по сравнению с женщинами, рожавшими через естественные родовые пути (Зиганшин A.M., 2011). Тем не менее, кесарево сечение не является абсолютной защитой, так как беременность сама по себе может оказывать повреждающее действие на тазовое дно вне зависимости от пути родоразрешения (Петрова В.Д., 2005; Аполихина И.А., 2006; Евсюкова Л.В., 2006). Возможно, большее значение для развития НМ имеют биохимические изменения, происходящие в соединительной ткани при беременности, к которым относится повышение синтеза релаксина и простагландинов, что может влиять на обменные процессы коллагена, входящего в структуру соединительной ткани связочного аппарата, участвующего в процессе удержания мочи (Петрова В.Д., 2005; Федорова И.А., 2006; Строни Р., 2011). Однако возникновение СНМ у нерожавших женщин, отсутствие эффекта после применения кольпоперинеорафии заставили пересмотреть вопросы патогенеза этого заболевания. НМ встречается и у нерожавших, и даже не живших половой жизнью, от общего числа больных они составляют 1,5%, что связано с неполноценностью соединительной ткани (Карманов О.Г., 2004; Петрова В.Д., 2005). В своих исследованиях СВ. Камоева и соавт. (2013) уделяют особое внимание генетическим аспектам пролапса тазовых органов. Исследования ряда авторов подтверждают связь между заболеваниями соединительной ткани, или дисплазией соединительной ткани (ДСТ), и СНМ (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Аполихина И.А., 2006; Пискунова Е.В., 2006). Женщины с грыжами живота, варикозом вен нижних конечностей, опущением матки составляют группу риска по развитию НМ (Беженарь В.Ф. и соавт., 2009; Нечи-поренко А.Н. и соавт., 2010; Абдеева Д.М. и соавт., 2012). До настоящего времени остается неясным, когда при СНМ нарушения соединительной ткани являются неотъемлемой составляющей конгенитально обусловленного процесса, а когда -приобретенным состоянием; происходит ли при этом растяжение или разрыв ткани, является ли деструкция соединительной ткани системным проявлением или изолированным. Не выяснена связь между нейромышечными нарушениями и поражением соединительной ткани. Определение этой связи в дальнейших исследованиях открывает новые возможности в профилактике и лечении СНМ (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Абдеева Д.М. и соавт., 2012).
Различные длительные заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшно-го давления, такие как ожирение, запоры или хронические обструктивные легочные заболевания, сопровождающиеся кашлем, приводят к нейромышечному повреждению в тазовом дне и являются факторами риска в развитии СНМ (Пискунова Е.В., 2006; Миронов В.Н., 2010; Нечипоренко А.Н. и соавт., 2012). Наличие неоднократных хирургических вмешательств в малом тазу, изменяющих анатомию и нормальное функционирование органов, также является причиной СНМ (Пушкарь Д.Ю., 1996; Лоран О.Б., 2006).
Клинико-анамнестические методы обследования
М. levator ani треугольная. Она состоит из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц и образует вместе с фасциями воронкообразную мышечную пластину, нисходящую к заднему проходу. В В-режиме (серая шкала) мышечная ткань выглядит так: мышцы определяются под поверхностной фасцией в виде структуры с отражениями средней интенсивности - с мелкими точечными или штриховыми вкраплениями в поперечной плоскости и линейной формы отражениями в продольной плоскости. Среди мышечного массива соответственно топографии располагаются сосуды, которые в различных плоскостях выглядят как округлые или трубчатые структуры (Клыжина Е.А., 2005; Федорова И.А., 2006). Целью исследования была оценка состояния мышц тазового дна как анатомической структуры у пациенток с НМ, уточнение характера кровотока в мышцах-леваторах с помощью классической серой шкалы в В-режиме с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования.
Противопоказаниями к проведению этого метода являлись: - выраженный стеноз анального сфинктера; - наличие ущемленных геморроидальных узлов; - анальные трещины, осложненные кровотечением; - значительные болевые ощущения в области сфинктера. Обследование проводилось в положении больной лежа на левом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. Датчик вводился в прямую кишку на глу 78 бину около 10 см. При его поворотах вправо и влево по вертикальной оси в поперечной плоскости можно визуализировать 2 образования в виде симметричных полосок (или лент-тяжей) не резко повышенной эхогенности, направляющихся от анального сфинктера вверх веерообразно. Для дифференциации леваторов больной необходимо натужиться. На экране заметно утолщение мышц, снижение их эхогенности, нечеткость контуров. После расслабления мышц проводилась оценка правых и левых леваторов в режиме серой шкалы, а затем - допплерометрия питающих их сосудов.
Анализ в В-режиме включал: - ширину (в проксимальном отделе, на 10 мм, на 20 мм дистальнее); - контуры; - эхоструктуру; - эхогенность. Допплеровский анализ определял: - пиковую скорость кровотока, Vps; - конечную диастолическую скорость, Ved; - индекс резистентности, RI; У 80 женщин контрольной группы полученные параметры мышц-леваторов представлены в таблице 10. Таблица 10 Ультразвуковая характеристика мышц-леваторов с допплером в группе контроля(п=80) Параметры (X±m) Ширина мышцы, мм В проксимальном отделе 11,07±1,1 На 10 мм дистальнее 10,9±1,5 На 20 мм дистальнее 11,4±1,3 Показатели допплерометрии Vps, см/сек 14,7±0,84 Ved, см/сек 4,6±0,5 RI, y.e. 0,68±0,03 Ультрасонограмма мышц-леваторов и их кровоснабжение в норме представлены на рисунках 12 и 13. Рисунок 12. УЗИ мышц-леваторов в В-режиме. Метками указана ширина мышцы в проксимальном отделе, на 10 мм и 20 мм дистальнее
Диагностика проводилась на приборе «ЭМГ-Микро» (компания «Нейрософт», Россия). Пациентка находилась в положении лежа на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Заземляющий электрод накладывался отдельно на нижнюю треть голени. Для отведения биопотенциалов использовалось монополярное отведение, осуществлявшееся посредством специальных электродов - катетеров различных калибров по шкале Шарьера (с 8 по 12 номер). Референтный (неактивный) электрод размещался в области надколенника. Отведение биопотенциалов детрузора производили путём непосредственного контакта электродов с его стенкой. Перед исследованием больной предлагали самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Вначале исследовали электрическую активность сфинктера уретры, шейки мочевого пузыря, затем дна мочевого пузыря.
Величину колебаний биопотенциалов после усиления фиксировали по среднему значению напряжения и частоте следования импульсов. При оценке полученных результатов проводилась общая характеристика кривой, определение частоты суммарной электрической активности мышц, максимальной амплитуды колебаний и отнесение электромиограммы (ЭМГ) к тому или иному классу. Анализ ЭМГ разработан Ю.С. Юсевичем (1958). Применительно к мочевому пузырю Г.Ф. Колесников (1977) выделил по результатам ЭМГ 4 типа нарушений:
1. Со снижением тонуса детрузора, его шейки и сфинктера уретры. Эти нарушения одинаково выражены во всех названных структурах или превалируют в одной из них - паретический тип.
2. С повышением тонуса детрузора при нормальной, пониженной или незначительно повышенной электрической активности сфинктеров. При этом характерны частые позывы к мочеиспусканию с императивным компонентом и НМ - спастический тип.
3. С асимметрией уровней электрической активности (соответственно - тонуса) сфинктера уретры правой и левой зон иннервации. Расстройства мочеиспускания при этом - не резко асимметричный тип.
4. С сочетанием изменений, характерных для первой, второй и третьей групп. Клинические и миографические особенности многообразны, причём преобладают признаки первой и второй групп - смешанный тип.
Для диагностики СНМ мы использовали методику, предложенную А.И. Неймарком и соавт. (2007). Проводят запись интерференционной кривой на указанных выше уровнях. Затем проводится проба с сокращением мышц тазового дна. После регистрации исходных параметров интерференционной кривой на указанных уровнях пациенток просили сжать мышцы тазового дна как при попытке задержки мочеиспускания при возникновении позыва к нему. В группе здоровых женщин прирост максимальной амплитуды интерференционной кривой на всех трех уровнях - в среднем на 30±2,5%, а у женщин с СНМ этот показатель -10±1,3%, что и является диагностическим признаком СНМ. Для оценки эффективности оперативного лечения по поводу СНМ мы также пользовались вышеуказанной методикой. 2.4.7. Морфологическое изучение образцов парауретральной ткани
Морфологическое изучение парауретральной ткани проводилось нами у 20 пациенток с рецидивом СНМ после открытых операций по поводу НМ во время повторного оперативного вмешательства - слинговои операции TVT или IVS. Для световой микроскопии материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, за-буференном по Лили. Далее проводили стандартным способом и заливали в парафин. Впоследствии делали срезы толщиной 4-5 мкм. Приготовленные стекло-препараты окрашивали гематоксилином и эозином, затем для выявления коллаге-новых волокон - пикрофуксином по Ван Гизону и резорцин-фуксином по Вейгерту для выявления эластических волокон. Парафиновые срезы изучали в универсальном микроскопе Leica DM 4000В, фотографировали с помощью цифровой камеры Leica DFC320 и компьютерной программы Leica QWinV3.
Результаты инструментальных методов обследования у пациенток с различными формами недержания мочи
У пациенток трех групп до лечения отмечалось достоверное уменьшение показателей ширины мышц-леваторов на всех трех уровнях, но более выраженное уменьшение регистрировалось в I группе женщин, что связано с изотоническим сокращением мышц. Так, показатели ширины мышцы в проксимальном и ди-стальном отделе в 1,6 и 1,8 раза были ниже по сравнению с группой контроля на 21,9% и 14,6% соответственно и на 31,4% и 17,3% ниже по сравнению со II и III группами больных (во всех случаях р 0,05).
При оценке кровотока в I группе регистрировалось достоверное увеличение показателей Vps и RI на 48,9% и 45,6% соответственно в сравнении с группой контроля (в обоих случаях р 0,05), что свидетельствует об усилении кровотока и является диагностическим признаком ГАМП. У пациенток II группы отмечалось снижение показателей Vps и RI на 25,9% и 36,8% соответственно по сравнению с контрольными (в обоих случаях р 0,05), что свидетельствует о снижении кровотока и эстрогенодефиците, учитывая возраст пациенток. В III группе больных наблюдалось также снижение показателей Vps и RI на 19,7% и 23,5% по сравнению с группой контроля (в обоих случаях р 0,05). Данные изменения происходили в результате снижения тонуса и истончения мышц, связанных с нарастающим дефицитом эстрогенов в менопаузе, учитывая возраст пациенток.
Таким образом, по данным УЗИ мышц-леваторов с допплером, у пациенток всех трех групп отмечалось уменьшение ширины мышц-леваторов, однако показатели кровотока у пациенток с императивным НМ (I группа) были повышены, а у пациенток с СНМ и смешанным НМ (II и III группа) снижены.
Показатели биоэлектрической активности у пациенток с НМ, полученные при проведении ЭМГ, представлены в таблице 26.
У пациенток I группы до лечения выявлялось достоверное увеличение показателей максимальной амплитуды интерференционной кривой в сравнении с показателями контрольной группы: на уровне детрузора - в 2,6 раза и на уровне сфинктера уретры - в 1,5 раза (в обоих случаях р 0,05). На уровне сфинктера шейки мочевого пузыря исследуемые параметры не отличались от контрольных величин. У пациенток II группы показатели максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне детрузора, сфинктера уретры и шейки мочевого пузыря не отличались от группы контроля.
У больных III группы наблюдалось достоверное увеличение показателей максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне детрузора в 2,6 раза и сфинктера уретры - в 1,2 раза в сравнении с показателями контрольной группы (в обоих случаях р 0,05). На уровне сфинктера шейки мочевого пузыря показатели не отличались от группы контроля.
Таким образом, полученные данные указывают на то, что у пациенток с императивным и смешанным НМ (I и III группа) по данным ЭМГ регистрировался спастический тип интерференционной кривой с характерным увеличением биоэлектрической активности на уровне детрузора и сфинктера уретры, у больных СНМ (II группа) показатели соответствовали контрольным.
Таким образом, у пациенток с императивным НМ пик заболеваемости приходился на возраст 30-40 лет, т.е. период жизни с максимальной сексуальной, физической и трудовой активностью. СНМ выявлялось у пациенток в возрасте от 50 до 60 лет, т.е. в перименопаузальный период, когда состояние усугублялось наслоившимся в это время эстрогенодефицитом. Смешанное НМ встречалось у пациенток старшей возрастной категории 60-70 лет.
У пациенток с императивным НМ начало болезни связано с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, у больных СНМ - с родами и наступлением менопаузы, а у женщин со смешанным НМ - с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей и менопаузой. Давность появления первых симп 116 томов НМ у обследованных женщин варьировала от 3-х месяцев до 36 лет. При этом женщины с императивным и смешанным НМ с появлением первых симптомов быстрее обращались к врачу, из чего можно сделать вывод, что качество жизни при этих расстройствах страдает в большей степени, чем при СНМ. При изучении гинекологического анамнеза женщин с различными формами НМ выявлено, что чаще других диагностировались заболевания шейки матки и хронические воспалительные заболевания гениталий, при этом наиболее высокая частота оперативных вмешательств регистрировалась у пациенток с СНМ. Наряду с этим у больных СНМ во время родов отмечена более высокая частота травм промежности, шейки матки и влагалища, а также родов крупным плодом или быстрых родов, что является одной из причин нарушения иннервации и архитектоники тазового дна.
У пациенток со стрессовым и смешанным НМ (по данным УЗИ мочевого пузыря и уретры) имелись анатомические изменения в виде увеличения заднего пу-зырно-уретрального угла и укорочения уретры, у пациенток с императивным НМ исследуемые показатели были в пределах нормальных величин. По результатам урофлоуметрии у пациенток с императивной и смешанной формами НМ наблюдалось снижение показателей Vcomp, Qmax и увеличение показателя TQ, а у больных с СНМ на фоне нормального показателя Vcomp - увеличение показателя Qmax и снижение показателя TQ с характерным стремительным типом кривой мочеиспускания. По данным цистометрии у больных императивным и смешанным НМ определялись признаки гиперактивности детрузора, а у пациенток с СНМ показатели не отличались от контрольных. По результатам сфинктеромет-рии у пациенток с СНМ имелись выраженные нарушения сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры, у больных со смешанным НМ данные нарушения менее выражены, а у женщин с императивным НМ изменения отсутствовали. По данным ЛДФ у пациенток с императивным и смешанным НМ имелись микро-циркуляторные нарушения, характерные для стазического типа, у больных с СНМ наблюдался физиологический тип микроциркуляции. По данным УЗИ мышц-леваторов с допплером у пациенток всех трех групп отмечалось уменьше 117 ниє ширины мышц-леваторов, однако показатели кровотока у пациенток с императивным НМ были повышены, что свидетельствует об изотоническом сокращении мышц, а у пациенток с СНМ и смешанным НМ - снижены, что характерно для менопаузы и эстрогенодефицита, учитывая возраст пациенток. У пациенток с императивным и смешанным НМ по данным ЭМГ регистрировался спастический тип интерференционной кривой с характерным увеличением биоэлектрической активности на уровне детрузора и сфинктера уретры, у больных с СНМ показатели соответствовали контрольным.
Влияние различных методов оперативного лечения на результаты клинических и инструментальных методов обследования у пациенток со стрессовым недержанием мочи
Для оценки влияния комбинированной терапии на течение заболевания у пациенток со смешанным ЫМ (III группа) проведено комплексное клиническое и инструментальное обследование 200 женщин в среднем возрасте 63,1 ±3,8 года. В данной группе на 1-м этапе пациентки получали базисную терапию по поводу императивного НМ, при сохранении симптомов СНМ и желании от них избавиться проводился 2 этап — оперативное лечение с последующим назначением местной гормонозаместительнои терапии, с продолжением приема антимускариновых препаратов в послеоперационном периоде при необходимости.
1-ю подгруппу составили ПО (55%) женщин со смешанным НМ, которые отметили значительное улучшение состояния после базисной терапии по поводу императивной симптоматики и отказались от оперативного лечения;
2-я подгруппа - 90 (45%) пациенток, были прооперированы по поводу СНМ, из них 60 (67%) женщинам с несостоятельностью тазового дна и опущением стенок влагалища была произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры и цистоуретропексия, при этом 20 (22%) больным операция дополнялась задней кольпорафией и перинеолеваторопластикой. 30 (33%) пациенткам без опущения стенок влагалища при наличии СНМ была произведена слинговая операция (TVT или IVS) по стандартной методике.
При анализе частоты встречаемости жалоб у пациенток III группы было выявлено, что самыми частыми симптомами являются: поллакиурия, императивный позыв, императивное НМ и СНМ - в 100%, что и свидетельствует о смешанном НМ.
После проведенного комплексного консервативного лечения поллакиурия сохранялась у 40 (20%) женщин, при этом количество мочеиспусканий днем не превышало 10-12 раз, никтурия была устранена у 65 (33%) пациенток, при этом у 89 (45%) женщин ночное мочеиспускание не превышало двух раз. Императивные позывы к мочеиспусканию были купированы у 160 (80%) больных, императивное НМ - у 170 (85% ). Симптомы СНМ сохранялись у 200 (100%) пациенток, дискомфорт, сухость во влагалище и диспареуния оставались у 37%) женщин, а ощущение инородного тела во влагалище испытывали 21%) больных.
Исходя из полученных данных опросников для пациенток со смешанной формой НМ до лечения, клинические проявления расстройств мочеиспускания - 0-7 баллов регистрировались у 30 (15%) пациенток и оценивались как незначительное негативное влияние на качество жизни, 7-14 баллов наблюдалось у 100 (50%) пациенток и оценивалось как негативное влияние симптомов заболевания на качество жизни пациентки, 14-21 балл встречался у 70 (35%) женщин и оценивался как выраженное негативное влияние на качество жизни.
Через 3 месяца после лечения клинические проявления расстройств мочеиспускания - 0-7 баллов наблюдались у ПО (55%) пациенток, 7-14 баллов - у 70 (35% ) больных, 14-21 балл - у 20 (10% ) женщин.
Таким образом, после комплексного консервативного лечения пациентки отмечали значительное улучшение качества жизни, что свидетельствует о большем негативном влиянии непредсказуемого императивного компонента, чем предсказуемого стрессового.
Все пациентки заполняли дневник мочеиспусканий на протяжении 24 часов, эффективность проводимого лечения оценивалась при сравнении показателей дневника мочеиспусканий до, во время и после лечения. Полученные данные представлены в таблице 52.
У исследуемых пациенток до лечения регистрировались клинические проявления императивных нарушений мочеиспускания, при этом количество мочеиспусканий за сутки в 3,7 раза превышало данный показатель в группе контроля, количество императивных позывов и эпизодов императивного НМ - в 10,7 и 5,6 раза соответственно (во всех случаях р 0,05). Отмечалось снижение функциональной емкости мочевого пузыря в 2,5 раза. Наряду с клиническими проявлениями императивных нарушений мочеиспускания регистрировались признаки СНМ. Так, количество эпизодов СНМ на 5,3% превосходило в группе контроля (р 0,05).
Проводимое консервативное лечение у пациенток данной группы через 3 месяца терапии способствовало снижению императивных позывов и императивного НМ на 66,4 и 78,6%» соответственно, увеличению среднего объема мочеиспускания в 2,6 раза и снижению количества мочеиспусканий за сутки в 2,1 раза (во всех случаях р 0,05). При этом количество эпизодов СНМ до и после лечения не менялось.
Влагалищное исследование выявило у 60 (67% ) пациенток несостоятельность тазового дна и опущение стенок влагалища, при этом опущение только передней стенки влагалища - у 40 (67%) из них, опущение передней и задней стенок влагалища - у 20 (33% ) пациенток. Анатомических изменений при осмотре на кресле не было выявлено у 30 (33%) пациенток, при этом кашлевой тест был положительным у всех пациенток.
Таким образом, у пациенток со смешанным НМ проведение консервативной терапии способствовало устранению императивных симптомов заболевания и не влияло на проявления СНМ.
Оценка эффективности консервативного лечения проводилась при помощи инструментальных методов обследования через 3 месяца после лечения.
Динамика показателей урофлоуметрии у пациенток со смешанным НМ до и после лечения представлена в таблице 53.
После лечения у пациенток со смешанным НМ регистрировалось снижение показателя TQ на 43,1%, увеличение показателей Qmax и Vcomp на 17,9 и 54,6% соответственно (во всех случаях р 0,05), данные показатели достигли контрольных величин. При качественной оценке урофлоуграмм до лечения у 70 (35%) женщин регистрировался стремительный тип мочеиспускания, у 40 (20%) - обструктивный тип мочеиспускания, у 40 (20%) - прерванный и у 50 (25%) - прерывистый тип мочеиспускания. После базисной терапии стремительный тип мочеиспускания сохранялся у 70 (35%) женщин, обструктивный тип мочеиспускания - у 20 (10%) пациенток, прерывистый - у 110 (55%), прерванного мочеиспускания не наблюдалось. Таким образом, на основании результатов, полученных при проведении урофлоуметрии у пациенток со смешанным НМ, можно сделать вывод, что базисная терапия способствовала восстановлению показателей урофлоуметрии, не влияя на стремительный тип мочеиспускания. Динамика показателей цистометрии у пациенток со смешанным НМ до и после лечения представлена в таблице 54.
